硬皮病

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系統性硬化症(硬皮病)是一種以皮膚各系統膠原纖維硬化為特徵的結締組織疾病。累及內臟器官系統性硬皮病又稱系統性硬化症本病結締組織病中僅次於紅斑狼瘡而居第二位。患者以女性較多,女性與男性之比約為3∶1。發病年齡以20~50歲多見。

     病因:   尚不清楚,歸納起來涉及以下幾個方面:   (一)遺傳因素:根據部分患者有明顯家族史。   (二)感染因素:不少患者發病前常有急性感染,包括咽峽炎扁桃體炎肺炎猩紅熱麻疹、鼻竇炎等。   (三)結締組織代謝異常:患者顯示廣泛的結締組織病變。對患者的成纖維細胞培養顯示膠原合成的活性明顯增高。   (四)血管異常:患者多有雷諾現象,不僅限於肢端,也發生於內臟血管。   (五)免疫異常。   癥狀:   起病隱襲,常先有雷諾現象,手指腫脹僵硬關節痛、關節炎。雷諾現象可先於皮膚病變幾個月或幾年出現,表現為寒冷或情緒緊張誘發血管痙攣,引起手指發白或紫紺發作,通常累及雙側手指,有時是足趾。   皮膚病變一般先見於雙側手指及面部,然後向軀于蔓延。初為水腫期,可有或無壓痕。繼之為硬化期,皮膚增厚變硬如皮革,緊貼于皮下組織,不能提起,呈蠟樣光澤。最後為萎縮期,皮膚光滑而細薄,緊貼于皮下骨面,皮紋消失,毛髮脫落。硬皮部位常有色素沉著,間以脫色白斑,也可有毛細管擴張,以及皮下組織鈣化,面部皮膚受損造成正常面紋消失使面容刻板,張口困難。   食管下端功能失調引起咽下困難,由於擴約肌受損常發生反流性食道,引起燒灼感,久之可引起狹窄十二指腸空腸受累,腸段擴張,蠕動緩慢,腸內容物淤滯有利於細菌繁殖,形成吸收不良綜合征結腸受累可導致便秘。   肺部病變主要表現為間質纖維化。   心臟受累表現為心臟XX,心力衰竭心律失常肺動脈高壓導致肺心病。   指端由於缺血發生指墊組織喪失,指端有下陷區、潰瘍瘢痕。   關節炎與腱鞘炎可發生於早期。晚期由於皮膚和腱鞘纖維化,發生攣縮使關節僵直固定畸形位置。主要表現在手指關節,但大關節也可發病。   肌病:除發生廢用性肌萎縮外,有兩種肌病:①近端肌無力,肌酶輕度增高,活檢肌纖維為纖維組織代替,炎症細胞浸潤;②典型多發性肌炎。   腎病:一般僅表現輕微尿變化。有時可突然出現硬皮病腎危象,表現急進性極度高血壓頭痛、視物模物、蛋白尿血尿、少尿尿閉腎功能衰竭。個別患者血壓不高,僅表現急進性腎功能衰竭。腎危象是瀰漫型SSc的重要死亡原因。   其他:可合併在乾燥等綜合征,甲狀腺炎,膽汁性肝硬化,腦神經病。   檢查:   無論局限型或系統型,受累或未受累皮膚的感覺時值測定均較正常明顯延長(延長5~12倍)。   血沉多數加快。   X線檢查:系統型患者往往顯示:①牙周膜增寬;②食管、胃腸道蠕動消失,下端狹窄,近側增寬,小腸蠕動減少,近側小腸擴張,結腸袋球形改變;③指端骨質吸收;④兩肺紋理增粗,或見小看囊狀改變;⑤軟組織內有鈣鹽沉積陰影。   診斷:   根據1980年美國風濕病學會關於系統性硬化症的診斷標準   (1) 主要條件   肢端硬化:從指端到掌指關節或趾端到跖趾關節的皮膚呈對稱性增厚、繃緊,此變化也可累及整個肢體、面部、頸部軀幹胸部腹部)。   (2) 次要條件   ①指端硬化:以上皮膚改變僅出現在手指末端;   ②指端凹陷性瘢痕或指墊(指腹)組織消失:這種改變是由於缺血引起;   ③兩側肺基底纖維化:標準的胸X片提示雙肺底網狀的紋理或結節密度增高影,可以是彌散性斑點或「蜂窩肺」的外觀,這些改變非原發性肺部病變而致;   當患者具有以上主要條件或至少兩項次要條件時,可以診斷為系統性硬化症。但對於早期患者,癥狀表現不典型時,臨床醫師經驗判斷及密切隨訪十分重要。   治療:   本病目前尚無特效療法,部分病例治療后可停止發展緩解。兩型在治療上無大的差別。   (一)一般治療。去除感染病灶,加強營養注意保暖和避免劇烈精神刺激。   (二)血管活性劑。主要用於以擴張血管,降低血粘度改善微循環。   (三)結締組織形成抑製劑。   (四)抗炎劑。   (五)免疫抑製劑。   (六)物理療法:包括音頻電療按摩和熱浴等。   輔助檢查   硬皮病的輔助檢查包含多項內容,與該病的臨床類型有密切關係。局限性硬皮病約有50%左右患者血清ANA陽性,其中以泛發性硬皮病患者陽性率較高,系統性硬皮病的實驗室檢查有以下幾方面: 1.血常規檢查患者血沉增快紅細胞減少,血小板減少,呈現輕度貧血嗜酸性粒細胞增多2.尿常規檢查:可有蛋白尿,鏡下可見紅細胞和管型3.生化檢查:患者呈現血清白蛋白降低,球蛋白增高,血中纖維蛋白原含量增高;部分患者血中肌酸磷酸激酶乳酸脫氫酶穀草轉氨酶升高;血清鉀、氯、尿素氮肌酐可有不同程度的異常。 上述血、尿常規和生化檢查均為硬皮病非特異性的檢查指標,但對判斷病情變化、療效預后仍有一定的參考意義。 4.免疫學檢查:硬皮病屬自身免疫性疾病範疇,它同其他的結締組織性疾病一樣,需要作一些自身抗體的檢查,主要是通過血清學化驗來完成。就像抗Sm抗體與抗雙鏈DNA同紅斑狼瘡的關係較密切,而抗SS-A抗體和抗SS-B抗體與乾燥綜合症的關係密切一樣,硬皮病也有它關係密切的抗體。其主要是抗著絲點抗體和抗SCL-70抗體,它們都是硬皮病的特異性抗體,可出現于硬皮病患者的血清中。另外,抗RNP抗體也可見於硬皮病患者。因此,凡具有硬皮病臨床表現而又在血清學檢查中查到上述自身抗體的患者,即可確切地診斷為硬皮病。 硬皮病患者其他的輔助檢查還有當患者出現食道蠕動功能障礙時,作一個食道吞鋇試驗,其對明確食道有無累及以及累及的程度是很有價值的。肺間質性炎症也是硬皮病常見癥狀之一,胸部X線片和肺部高解析度的CT檢查可明確肺間質性炎症的範圍和程度,再輔以肺功能的測定,對指導治療和判斷預后是很有意義的。部分患者還可出現骨髂方面的變化,早期雙手X線攝片可見手指骨質疏鬆;隨著病情增劇可出現不規則的骨質缺損,關節間隙變窄、局限性硬皮病的特徵不同於系統性硬皮病,為了確診,有時不得不通過局部組織活檢來明確診斷。 硬皮病的患者在使用青黴胺治療后,少數患者可出現腎臟損害,既可能是疾病本身引起,也可能是藥物因素,這時需要作腎穿刺活檢,以明確診斷。 總之根據病員的臨床癥狀,然後檢測血清自身抗體,再根據不同的病情,進行必要的其他輔助檢查,是有助於疾病的診斷和治療的。

硬皮症併發症

  (一)關節損壞;   (二)胃腸道平滑肌的損壞;   (三)營養不良;   (四)心肌形成纖維組織這可能導致永久性損害和/或功能退化;   (五)腎臟損壞和/或腎功能障礙;   (六)甲狀腺形成纖維組織。

診斷標準

  局限性硬皮病根據典型皮膚改變即可診斷。   系統硬化症:美國風濕病學會(ARA)1998年標準:   A主要標準:掌指關節近端的硬皮變化,可累及整個肢體、面部、全身及驅干。   B次要標準:①手指硬皮病:上述皮膚改變僅限於手指;   ②手指尖有凹陷性瘢痕和指墊消失;   ③雙肺基底纖維化。   凡是1項主要標準或2項次要標準可診斷,其他有助於診斷的表現:雷諾現象,多發XX節炎或關節痛,食管蠕動異常,皮膚病理學膠原纖維腫脹和纖維化,免疫檢查ANA,抗Scl-70抗體、和著絲點抗體(ACA)陽性。   CREST綜合征,具體其中5條癥狀的3條,或3條以上加著絲點抗體陽性可診斷。