胰腺癌

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胰腺分泌和外分泌兩種功能,也就有內分泌和外分泌兩種細胞。這兩種細胞都會發生癌變,來源自內分泌細胞的癌,叫神經內分泌癌,就是蘋果公司總裁喬布斯得的那種癌,比較少見,多數情況下惡性程度比較低,病程比較長,治療方式與常見的胰腺癌也有所不同。來自外分泌細胞的癌,就是我們常說的胰腺癌,是一種惡性程度比較高的腫瘤。多發生於中老年人,發達國家發病率高於發展中國家。隨著我國生活水平提高飲食結構的改變,近年來胰腺癌的發病率呈現上升的趨勢,並且有年輕化的傾向

發病原因

  關於胰腺癌的致病因素,目前可以說還不明確,但隨著研究的進行,大家還是有了一些傾向性的看法,比如慢性胰腺炎糖尿病的人群中發生胰腺癌的比例比正常人群高一些。但糖尿病與胰腺癌的關係,孰因孰果,目前還有爭議。因為確實有些胰腺癌病人,在早期是以糖尿病的形式表現出來的。   生活習慣、飲食結構方面,唯一得到共識的是吸煙,煙民患胰腺癌的風險是不吸煙者的3倍以上。其他方面,比如所謂的「三高」飲食,即高蛋白、高脂肪、高熱量食品會對胰腺癌的發生起到一些不好的影響,這裡面典型的例子就是義大利的男高音歌唱家帕瓦羅蒂和香港的藝人沈殿霞。[1]

高危人群

  高危人群是流行病學調查以及預防工作的重點。但目前胰腺癌高危人群的定義還沒有達成共識,而且由於近年來發病情況的變化,比如發病人群的年輕化趨勢,使得一些傳統上認為的高危人群範圍應該擴大。50歲以上,長期吸煙、飲酒,有「三高」飲食習慣,以及慢性胰腺炎等傳統上認為的高危人群應該高度重視,但這些人群以外者並不意味著可以高枕無憂。如果出現以下情況,應該警惕第一,腰背部疼痛消化不良,甚至出現黃疸;第二,非糖尿病患者出現的血糖異常升高,或反覆發作的胰腺炎;第三,短期內不明原因的體重明顯下降。有上述癥狀者,應該到專科醫院重點檢查。   這裡要著重強調的是,檢查最好是在大的專科醫院並由有經驗醫生進行。由於檢查醫生的技術、經驗以及設備等原因導致有問題沒能及時發現而延誤診治的情況並不罕見。

臨床表現

  多數惡性腫瘤有一個共同的特點,即早期的臨床表現往往不典型。對於胰腺癌來說,大多數患者的主要癥狀是上腹部不舒服。有些病人可能會出現消化不良,食慾不好,或者一段時間內不明原因地出現體重明顯下降。部分病人會有疼痛,疼痛與否和腫瘤的位置以及大小有關係,這種疼痛可能是腹痛,也可能是腰背部痛。另外,部分病人會出現黃疸,黃疸更多見於壺腹部和膽管下段腫瘤。但需要指出的是,黃疸的出現並不意味著腫瘤到了晚期,有些情況下正是由於黃疸才使得腫瘤得以較早期的發現。1990到2000年,我國做了一個八省兩市14家三甲醫院的統計。2340例胰腺癌患者的臨床資料表明,胰腺癌的首發癥狀中,黃疸和腹痛最為常見,後面依次是消瘦、上腹飽脹、腰背疼痛、乏力,個別還有發燒的。   從解剖結構上,胰腺可分為胰頭、胰體和胰尾。胰頭和胰體之間的部分稱作胰頸。胰頭的腫瘤由於靠近膽總管下段,更容易出現由於膽道梗阻造成的黃疸。胰腺體尾部的腫瘤靠近身體的左側,和脾鄰近,很少發生黃疸。所以有黃疸應該及早就醫,沒有黃疸也不能疏忽。

診斷鑒別

  1、超聲檢查:   腹部超聲是胰腺癌普查和診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放XX性、可多軸面觀察,並能較好地顯示胰腺內部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位。超聲的局限性是視野小,容易受胃、腸道內氣體以及體型的影響。同時還應強調,超聲受檢查醫生的水平、經驗、觀念以及所用設備的影響較大,有一定的主觀性,必要時要結合增強CT、磁共振(MRI)以及化驗檢查等綜合考慮。   2、CT:   CT是目前檢查胰腺最佳的無創性影像檢查方法,主要用於胰腺癌的診斷和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位,但不能準確定性診斷,也不利於顯示腫瘤與周圍結構的關係。增強掃描則能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關係。CT能夠較準確地判斷有無肝轉移及腫大淋巴結。   PET-CT檢查是近年來腫瘤診療領域中應用漸廣的一種手段,可以較為準確的評估病變的性質及範圍,對惡性腫瘤的分期診斷和恰當治療方案的選擇有較高的價值。但費用較高且多數情況下屬自費檢查項目,是限制其應用的一大瓶頸。   3、磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查:   目前不作為診斷胰腺癌的首選方法,但當患者對CT增強造影過敏時,可進行MRI掃描以代替增強CT進行診斷和臨床分期;另外,當有些病變難以定性時,可在CT檢查的基礎上加做MRI檢查以補充CT影像的不足。MRCP對確定膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優勢,且與內鏡下的逆行胰膽管造影(ERCP)、經肝穿刺膽管造影(PTC)等有創檢查手段相比,安全性高。   4、血液生化免疫學檢查:   (1)、生化檢查:   早期無特異性血生化改變,腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高,伴有谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)等酶學改變。胰腺癌患者中有40%會出現出現血糖升高和糖耐量異常。   (2)、血液腫瘤標誌物檢查:   胰腺癌血清中CEA、CA19-9等腫瘤標誌物可能升高,但這種改變並不絕對。   5、穿刺病理學檢查:   在體表超聲或超聲內鏡的引導下,對病變部位行穿刺活檢,取得的標本做組織病理學或細胞學檢查,可有助於確定胰腺癌的診斷。但針吸檢查陰性,並不能完全否定惡性的診斷,還需結合影像、化驗等檢查來綜合考慮,必要時可能需要重複穿刺。在此需要強調的是,準備接受手術治療的患者,術前並不要求一定有針吸病理學的診斷。

疾病治療

  胰腺癌的治療主要包括手術、放療化療以及介入治療等。胰腺癌的治療強調綜合治療及多學科協作,對每一個病例需採取個體處理的原則,根據不同患者的身體狀況、腫瘤部位、侵及範圍、有無黃疸、肝腎及心肺功能狀況,有計劃、合理的綜合應用現有的診療手段,以期取得治療效果的最佳化和對身體損傷的最小化。   胰腺癌早期缺乏明顯癥狀,大多數病例確診時已失去根治性手術的機會。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的程度,採取不同的手術方式。

手術治療

  (1)、術前準備   如果有重度黃疸肝功能異常,又不能及時接受手術者,可先做膽道引流,降低黃疸及改善肝功能。過去多先行膽囊造瘺術,然後再行二期手術,現在可以先行經皮經肝膽道穿刺引流術(PTCD),根據肝功能等的改善情況,限期行根治性手術。對於每天引流膽汁量較大者,應鼓勵患者分次喝下引流出的膽汁,並輔以高營養飲食,以更好地改善營養狀況,為進一步治療做準備。   (2)、手術方式   a.根治性手術   依據腫瘤部位的不同,大致可分為胰十二指腸切除術、胰體尾切除術及全胰切除術。總體來講,胰腺手術都屬於較大型手術,對手術醫生的技術水平、經驗,以及手術前後的處理等要求較高。可能的情況下,應在胰腺手術量較大的醫院進行。   b.合併血管切除的胰腺癌手術   過去認為,腫瘤侵犯靜脈腸系膜上靜脈是手術切除禁忌,導致手術切除率較低。近年來,隨著術前、術后處理的加強和手術技術的提高,此種情況已不再成為手術切除的禁忌證,可通過血管切除及重建達到完整切除腫瘤的目的。這些患者的手術治療效果,與血管沒有受累的患者相同。   c.不能切除的胰腺癌的手術療法   由於腫瘤或者身體原因而不適於根治性手術切除的患者,適當的外科干預可能會對延長患者的生存及改善生存質量起到明顯的效果。這種情況下,常見的外科干預措施包括胃腸吻合術、膽腸吻合術等。應當強調的是,隨著醫學的發展,管道支架技術應用日趨廣泛,單純由於膽道梗阻而開腹行姑息性膽腸吻合術者較前已明顯減少。

藥物治療

  (1)、化學治療   化學治療的目的是延長生存期、改善生活質量及提高手術等其他治療的效果,包括手術后的輔助化療以及針對未接受根治XX患者的姑息化療。近年來,在一些大的胰腺中心,術前以改善手術治療效果或提高手術切除率為目的的新輔助化療也有較多的應用。   對於胰腺癌,常用化療藥物吉西他濱或替吉奧(S1)為主的方案,如吉西他濱單葯,或與5-Fu、替吉奧、奧沙利鉑等聯合應用。   輔助化療注意事項:胰腺癌的輔助化療應當在根治術1月左右後開始;輔助化療前準備包括腹部盆腔增強CT掃描,胸部側位片,外周血常規、肝腎功能、心電圖及腫瘤標誌物CEA,CA19-9等。化療中應及時觀察並處理化療相關不良反應。   (2)、靶向藥物治療   隨著對胰腺癌相關基因、信號通路的研究,靶向治療已成為治療胰腺癌新的方法。目前報道的可用於胰腺癌的靶向藥物主要有埃洛替尼、西妥昔單抗、貝伐單抗等,但療效遠不盡人意,仍然需要進一步探索。   (3)、中醫藥治療   中醫中藥治療對於促進腫瘤病人術后康復、對放化療減毒增效、減輕晚期腫瘤痛苦、改善生存質量、延長生存等均有一定作用和優勢。需要特別指出的是,對於較早期的能通過根治性手術獲得治愈機會的患者,千萬不要由於單純採用中醫藥治療而貽誤病情。在確定最終治療方案前,多方咨詢有經驗的醫生,總結歸納各方面的意見,根據個人的情況慎重選擇,是非常重要的。

放XX治療

  放XX治療主要用於不可手術的局部進展期胰腺癌的綜合治療、術后腫瘤殘存或複發病例的綜合治療,以及晚期胰腺癌的姑息減症治療。近年來,術前以改善手術治療效果或提高手術切除率為目的的新輔助放療也有較多的應用。

生物治療

  生物治療包括細胞因子治療、生物反應調節劑、細胞過激免疫治療腫瘤疫苗基因治療等。目前大多數生物治療仍處於實驗研究階段。

支持治療

  支持治療的目的是減輕癥狀,提高生活質量。   (1)、控制疼痛   疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。根據WHO疼痛控制三階梯原則給葯,在給葯過程中注意及時處理口服止痛藥物的不良反應如噁心嘔吐便秘頭暈頭痛等。在大的腫瘤中心都有疼痛治療科,那裡的醫生可以提供專業的止痛幫助。   (2)、改善惡液質   可用甲羥孕酮甲地孕酮以改善食慾,注意營養支持,及時發現和糾正肝腎功能不全和水、電解質紊亂。對於營養吸收障礙患者給予要素飲食,對於不能進食患者可給予腸外營養支持治療。

治療進展

  胰腺癌的治療,近年來在外科手術以及綜合治療方面的進展還是很大的。在我國,北京上海、廣州等大城市治療胰腺癌的水平已經接近國際先進水平。迄今為止,外科手術仍然是最有可能為胰腺癌帶來治愈希望的治療手段。但是只有外科是不夠的,綜合治療必不可少。近年來,胰腺癌的化療、靶向治療以及放療等領域也有很大的進展,一些新葯和新的治療方式不斷湧現,給患者帶來了新的希望,使得這種腫瘤的治愈率、總生存率明顯改提高,生活質量也大有改善。   治療方面最大的進展在於治療模式的轉變,即現在更強調多學科合作在治療中的地位。總的趨勢是治療方案越來越合理,越來越人性化、個體化。在最大限度地提高療效的同時,更多地關注患者的生活質量。多學科合作可以有效打破學科之間的壁壘,充分發揮各學科優勢,有利於制定更加合理的治療方案。英文有一個片語縮寫,叫MDT。M是多的意思,D是學科的意思,T是團隊的意思。由各個相關學科組成的醫學專家團隊來治療某一個疾病,優勢不是顯而易見嗎?[2-3]

疾病預后

  與其他一些常見的惡性腫瘤相比,如乳腺癌甲狀腺癌以及結直腸癌,胰腺癌的治療效果確實差一些。但隨著醫療水平的提高、外科手術的進步以及新藥物的出現,總的治療效果已經有了明顯的提高。在一些大的胰腺中心,接受根治性手術患者的5年生存率已超過20%,長期生存者越來越多,而且生存質量較前明顯改善。

疾病預防

  每個人都應該關注自己的健康,30歲以上者至少要堅持每年一次的例行體檢。一旦出現腹脹、腹痛、發熱,甚至有糖尿病、胰腺炎、體重下降等癥狀,應該馬上去專科醫院檢查。爭取早期發現,早期治療。此外,應該努力戒掉不良生活方式,提倡健康的飲食習慣和身體鍛煉,保持積極樂觀的心態,這些都能明顯降低包括胰腺癌在內的多種腫瘤性及非腫瘤性疾病的發生。

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