脈絡膜黑色素瘤

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[介紹]

概述:  脈絡膜色素瘤(choroidal melanoma)像虹膜睫狀體黑色素瘤一樣,是由惡性黑色素性瘤細胞組成的腫瘤,其組織發生於脈絡膜基質內的黑色素細胞。脈絡膜是葡萄膜黑色素瘤最常發生的部位,也是成人最常見的眼內惡性腫瘤。多見於40~60歲,與性別或左右眼無關,可以發生於脈絡膜的任何部位,但常見於眼的后極部。

[病因]

脈絡膜黑色素瘤是由什麼原因引起的?

  臨床上其生長有二種方式:

  局限性:在鞏膜與脈絡膜之玻璃膜間局限性生長,呈扁平橢圓形。因受鞏膜和玻璃膜的限制,生長較慢,如穿破玻璃膜,則在視網膜下腔內迅速擴大,形成基底大,頸細頭園的蘑茹狀腫瘤。

  瀰漫性:特點是廣泛瀰漫性浸潤,瘤細胞循血管及淋巴管鞘浸潤,並沿脈絡膜平面擴展,所以病程較局限性者長,發展慢。眼底除有不規則色素散布外,余無顯著的高起。

  (一)發病原因

  尚不明了,可能與種族、家族及內分泌因素等有關。Shields隨訪17年的3706例葡萄膜黑色素瘤有16例(0.4%)為孕婦年齡為30歲左右,均在妊娠半個月發現患病,其發病與妊娠及內分泌的關係尚不確定。遺傳因素:Singh對4500例葡萄膜黑色素瘤患者進行家族調查,發現有27個家族共56人患本病,0.6%有家族史。其他因素:陽光照XX,某些病毒感染,接觸某些致癌化學物質等可能與本病發病有關。

  (二)發病機制

  腫瘤大多數始發於脈絡膜大血管層。關於瘤細胞的起源,一般認為有2種可能,一種來自睫狀神經鞘膜細胞,即Schwann細胞;另一種來自葡萄膜基質內成黑色素細胞(stromal melanoblast),也就是一般所稱的色素攜帶小胞(chromatophore)。前者的發生率高,約占全部葡萄膜惡性黑色素瘤的4/5,後者則僅為1/5。在致瘤因素作用下導致脈絡膜內黑色素細胞產生惡性轉變而形成瘤樣結節

[癥狀]

脈絡膜黑色素瘤早期癥狀有哪些?

  1.臨床癥狀 脈絡膜黑色素瘤如位於眼底周邊部,早期常無自覺癥狀。如位於后極部,患者早期常主訴視力減退,視野缺損,視物變形眼前黑影,色覺改變,持續性遠視屈光度數增加等。腫瘤XX並繼發視網膜脫離時可出現嚴重視力下降。

  2.臨床檢查

  眼底改變:局限性者早期可以看到眼底有局部隆起,視網膜上可看到灰白色~青灰色~棕黃色~黑褐色的扁平形腫塊。一旦腫瘤突破玻璃膜XX視網膜下將出現視網膜脫離,最初為實性脫離,呈半球狀,蘑茹狀,周圍境界清楚,周圍視網膜有皺紋出現,晚期視網膜脫離顯著擴大。瀰漫性者早期眼底無明顯高起,由於玻璃膜大多完整,視網膜很少受影響,所以眼底有時僅有數個陳舊性視網膜脈絡膜病灶,很易被忽略。

  視網膜脫離的程度與腫瘤的大小及發育時期不一定平行,而原則上沒有裂孔。

  眼壓:開始時正常或偏低,隨著腫瘤的XX,晶狀體、虹膜被腫瘤推向前,阻塞前房角,引起房水循環障礙,眼壓升高,發生繼發性青光眼

  炎症:因腫瘤組織毒素的刺激,可以發生葡萄膜炎視神經炎等。

  血管:在XX的腫瘤頭部有時可以隱約地看見瘤組織內有擴大的血管。有時可以出現自發性球內出血

  眼外轉移:由於腫瘤XX可侵蝕鞏膜之薄弱處,如沿鞏膜上的血管、神經導管等向球外轉移到眼眶內致眼球突出,進而侵犯鄰近組織。

  全身轉移:多為血行轉移,常見於肝臟皮下組織中樞神經系統肺臟、胃、骨髓等。

  整個病程大體上可分成眼內期、繼發性青光眼期、眼外蔓延及全身轉移期4個階段,但四期演變不一定循序漸進。如有的病例未經青光眼期而已有眼外蔓延或全身轉移。臨床檢查所見與病程的不同,表現也不一樣。

  (1)眼內期:腫瘤的生長有結節型和瀰漫型擴展2種形式,因此眼底也有不同所見。

  ①結節型生長:腫瘤起始於脈絡膜大、中血管層。外受鞏膜、內受Bruch膜限制,初期只能沿脈絡膜平面向四周緩慢擴展,隆起度不高,呈圓形或類圓形灰黃色乃至灰黑色斑塊,覆蓋其上的視網膜無明顯改變。此後,腫瘤處脈絡膜不斷增厚,隆起度不斷增高,從後面將視網膜頂起。該處色素上皮層陷於部分萎縮及部分增生,使腫瘤表面的視網膜顯得凹凸不平和色素紊亂。一旦Bruch膜與色素上皮層被突破,腫瘤失去原有限制,在視網膜神經上皮層下迅速生長,形成一個頭大、頸窄、底部寬廣的蘑菇狀團塊。視網膜隨之隆起,在腫瘤頸部斜坡處則因液體積聚而形成漿液性脫離。視網膜下液體受重力影響可向下沉積,在距離腫瘤遠處出現低位視網膜脫離(dependent detachment of the retina)(圖1)。

  

  少數早期病例,腫瘤雖小,卻已在對側鋸齒緣處出現視網膜脫離。Fuchs稱之為鋸齒緣脫離(ora serrate detachment),認為此情況在診斷上頗有意義,鋸齒緣脫離的發生機制現在尚不清楚。

  由於腫瘤生長迅速,血液供應障礙而發生腫瘤組織的大量壞死,可誘發劇烈眼內炎症或眼壓升高,部分合併玻璃體積,此時眼底已無法透見。

  少數腫瘤起于睫狀神經尚在鞏膜導水管內的一段,或是腫瘤始發處和渦靜脈在鞏膜上的通路十分接近,此時腫瘤可很快向眼外蔓延,不引起上述眼底改變。

  ②瀰漫型生長:此型少見。Shields報道3500例脈絡膜黑色素瘤中,瀰漫型生長的111例占3%。腫瘤沿脈絡膜平面發展,增長緩慢,病程冗長。外層開始逐漸佔據脈絡膜全層,呈瀰漫性扁平腫塊,厚度一般為3~5mm,不超過7mm。Bruch膜大多完整,視網膜很少累及,僅在個別病例發現視網膜脫離。在腫瘤未損及黃斑時,尚保持較好視力

  該型腫瘤易於發生眼外轉移,可能為腫瘤早期XX脈絡膜上腔,範圍寬廣,破壞鞏膜或沿鞏膜神經、血管孔道向外蔓延的機會較多所致。預后差,3年和5年的腫瘤轉移率為16%和24%。眼球摘除術后5年病死率為73%。

  (2)青光眼期:早期時,眼壓不僅不高,有時反而降低。當腫瘤不斷XX佔據了球內一定空間后,眼壓增高是易於理解的。但也有一部分病例,腫瘤體積不大,眼壓卻顯著升高,其原因很可能與腫瘤位於靜脈附近(特別是渦靜脈),導致靜脈迴流障礙有關,也可能因腫瘤組織壞死激起的炎症反應或瘤細胞播散於虹膜角膜所引起。Shields對2111例葡萄膜黑色素瘤患者進行研究,2%的脈絡膜黑色素瘤發生繼發性青光眼,新生血管性青光眼最常見,其次是晶狀體虹膜隔前移所致的閉角型青光眼。此外,黑色素溶解性青光眼、溶血性青光眼也可發生。

  (3)眼外蔓延期:經鞏膜導血管擴散,即渦靜脈和其他穿通鞏膜併為腫瘤擴散提供通道的血管和神經稱為鞏膜導血管。渦靜脈是脈絡膜黑色素瘤眼外擴散最重要的途經。腫瘤直接侵入並穿破鞏膜,向球外蔓延。假如在赤道部后穿破,向眶內增長,表現為眼球突出及球結膜水腫。並可在短期內破壞眶壁及鼻竇而侵入顱內,經視神經篩板沿血管神經、導管向後蔓延者極為少見。假如穿破在眼球前段球壁,則穿破常在睫狀體平坦部相應處。脈絡膜黑色素瘤眼外擴散並非少見,文獻報道發生率為10%~23%。

  (4)全身轉移期:主要是經血行轉移,肝臟轉移最早而且也最多見,心、肺次之;中樞神經系統罕見。

  整個病程中,均可因腫瘤全身轉移而導致死亡。愈到晚期,全身轉移率愈高。據統計,早期腫瘤有全身轉移者占33%,青光眼期為44%,眼外蔓延期劇增為91%。手術后如有複發,病死率為100%。

  隨著臨床技術的不斷提高,脈絡膜黑色素瘤正確診斷率明確提高,應綜合所有的臨床資料,綜合分析,謹慎判斷

  除詳細詢問病史和臨床癥狀,詳細進行臨床檢查,特別是檢眼鏡檢查可作診斷根據外,還必須注意下列情況。

  1.腫瘤早期 部分病例可有視物變形、變色,個別病例表現遠視度數持續增加,提示后極部脈絡膜有佔位XX變,將視網膜向前推移。

  2.視野檢查 惡性黑色素瘤的視野缺損大於腫瘤的實際面積藍色視野缺損大於紅色視野缺損。

  3.眼前段檢查 脈絡膜黑色素瘤鄰近處的角膜知覺可以減退。鄰近處鞏膜、虹膜血管可以擴張。虹膜可合併有虹膜痣,虹膜新生血管,瞳孔緣色素XX。腫瘤壞死時,可合併有虹膜睫狀體炎前房積膿前房色素沉積前房積血等。

  4.鞏膜透照 鞏膜透照的診斷價值,並不可靠。例如視網膜色素上皮層下積血亦可將光線遮蓋,體積很小或囊腫性色素甚少的腫瘤,光線也可透出。

  5.FFA 綜合分析造影早期、動靜脈期和晚期整個過程,注意和脈絡膜血管瘤脈絡膜轉移癌相鑒別。

  6.超聲探查 可檢出腫瘤實體性聲像圖。當屈光間質混濁檢眼鏡無法檢查時,或伴有嚴重的視網膜脫離、腫瘤被其掩蓋時,則更有價值。但面積<2mm2、隆起度<1.5mm的小腫瘤,有時也難於檢出。

  7.CT掃描及磁共振成像(MRI) CT掃描可見眼環的局限性增厚,向球內或球外突出。增強檢查時由於瘤血管豐富,血-視網膜屏障破壞,渦靜脈受累而出現強化。但與超聲探查相同,無論CT掃描或磁共振,一是無法定性,二是對於體積過小的腫瘤,應用受到限制。

  8.眼壓 與腫瘤的位置、大小及各種併發症的不同,眼壓可以正常、減低或升高。前部脈絡膜黑色素瘤瘤體擠壓晶狀體和虹膜,可關閉房角產生繼發青光眼。腫瘤壞死,巨噬細胞吞噬瘤細胞、色素顆粒或壞死殘渣等遊離到前房導致眼壓升高。也可因虹膜新生血管而致新生血管性青光眼或前房積血致眼壓升高。

  9.全身體檢 因脈絡膜惡性黑色素瘤最易經血循環向肝臟轉移,肝臟超聲探查和肝臟閃爍掃描可以檢查有無腫瘤轉移。同樣,胸部X線攝片或CT掃描等,也是必要的。

[食療]

脈絡膜黑色素瘤吃什麼好?

[預防]

脈絡膜黑色素瘤應該如何預防?

  脈絡膜惡性黑色素瘤總的說來是一種高度惡性的腫瘤,早期診斷,及早摘除眼球是最主要的治療。並無特殊預防措施。

[治療]

脈絡膜黑色素瘤治療前的注意事項?

  (一)治療

  1.一般治療原則 傳統的患眼摘除術,在國內仍為治療葡萄膜惡性黑色素瘤的主要手段。但國內外不少學者對眼球摘除術的有效性產生了懷疑,認為眼球摘除不能免除轉移的可能性,甚至可能有助於腫瘤的播散。定期觀察,光凝治療、放XX治療(如鞏膜表面敷貼放療,電荷粒子束放療,伽瑪刀治療等)、局部切除術等方法在不少國家已成為主要的治療手段。在選擇治療方法時應考慮到以下一些因素。

  手術療法:最主要是早期診斷,及時摘除眼球,摘除時,視神經要盡可能剪長一些,因腫瘤有可能沿視神經蔓延,如眶內組織被腫瘤波及則應作眶內容剜除術。對位於虹膜及睫狀體者,可行虹膜切除術及虹膜狀體切除術。近年來有人統計行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉移,而且隨訪結果顯示,不手術者的生存率並不低於手術者,因此主張對一眼因其他原因已失明時,建議暫不手術,給於免疫治療。

  (1)視力:在不影響生命預后的前提下,盡可能保存患眼的視力,採取保守療法。如果腫瘤生長迅速,視力喪失已不可逆轉,或腫瘤較大,已經喪失視力者,一般需摘除患眼。當患眼是患者惟一有視力的眼,對側眼視力差時,在不改變生命預后的前提下,盡可能避免摘除眼球,以挽救有用的視力。

  (2)腫瘤大小及部位:直徑<10mm、厚度<3mm的較小的脈絡膜黑色素瘤,通過超聲波、眼底照相等檢查,生長並不活躍者,應進行定期觀察。直徑10~15mm、厚度3~5mm中等大小的腫瘤,可選擇定期觀察,放XX治療,局部切除或眼球摘除。直徑超過15mm、厚度5~10mm的較大的腫瘤,可以選擇放XX治療,局部切除或眼球摘除。對於厚度超過10mm的大腫瘤,最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生長活躍的小的或中等大的黑色素瘤,可以採取放XX治療或局部切除術;而同樣大小的腫瘤如位於后極部,通常採用放XX治療。視盤附近的黑色素瘤可以放療,但包繞視神經的腫瘤應行眼球摘除術。

  (3)腫瘤的生長特徵:脈絡膜黑色素瘤大多數呈結節狀,腫瘤的基底直徑比厚度大2倍左右,可選擇局部切除或放XX治療。瀰漫性生長的黑色素瘤其基底直徑比厚度大許多倍,甚至呈環繞眼球生長,致葡萄膜普遍增厚,容易發生廣泛性視網膜脫離、視神經浸潤及眼外蔓延,保守治療效果差,最好選擇眼球摘除術。鞏膜外輕度蔓延且有完整包膜者亦不是放療或局部切除的禁忌證。對於鞏膜外大範圍的蔓延、邊界不清者宜眼球摘除,大塊的眶內轉移宜選擇眶內容摘除術。

  (4)患者全身狀況:全身狀況好的,瘤體較大且視力已經喪失者,宜選擇眼球摘除術。有嚴重全身病患者宜採取保守治療。已經發生全身轉移的患者亦不強調眼球摘除。對於心理素質較好者,即使是中等大小的腫瘤,亦可選擇放療或局部切除術,對於恐懼或憂慮症患者,即使是小的腫瘤亦常採取眼球摘除術。

  2.定期觀察:對於部分生長緩慢的脈絡膜惡性黑色素瘤或疑為惡性者,暫不採取其他治療方法而定期觀察是合適的。

  初診患者的較小的脈絡膜黑色素瘤表現為靜止狀態,通過眼底照相及超聲波檢查未發現其生長者;大部分靜止狀態的中等大的脈絡膜黑色素瘤;表現出緩慢生長跡象的大部分小的或中等的腫瘤;高齡患者或患有全身疾患者;患者惟一有視力的眼所患的小的或中等大的緩慢生長的脈絡膜黑色素瘤均可定期隨訪,每3~4個月檢查1次,包括熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超聲波、視野、視力等眼部檢查及全身體檢,注意腫瘤大小、厚度、色素多少及分佈,有無視網膜脫離等。如無變化每半年複查1次,隨訪中發現腫瘤生長者應採取其他治療措施。對於視盤及黃斑區附近的腫瘤,更應密切觀察。對於初診時疑為脈絡膜黑色素瘤者也應密切隨訪觀察4~6個月,如病情無變化改為6個月~1年隨訪1次。臨床上亦發現少數小的腫瘤,其厚度不超過2mm,而在短期內迅速生長和轉移者,對於這些生長迅速者不能長期觀察,宜早做眼球摘除術。

  3.光凝治療 激光光凝適用於高度≤5D、範圍≤30º、表面無視網膜脫離的脈絡膜惡性黑色素瘤,腫瘤部位必須易被光凝包繞,腫瘤不鄰近視盤或視網膜中央血管之內,屈光間質清晰,瞳孔能充分散大,患者同意的情況下可光凝治療。對於局部切除術中,腫瘤周圍的組織切除不夠充分,可能遺留的殘餘腫瘤,或術后複發的小腫瘤亦可採取光凝治療。

  光凝方法採用「先包圍后殲滅法」,在腫瘤外圍正常組織作2排完整光凝包圍,激光參數為:功率500mw,光斑大小500µm,時間0.5s,以強濃白色光斑為宜,5周后可在色素瘢痕處重複光凝1~2次,以確實阻斷其血液供應,而後再光凝腫瘤本身。光凝后需長期密切隨訪觀察,每3個月檢查1次,至少2~10年,有光凝8年後複發者。隨訪檢查包括眼底照相、超聲波、視力、視野、熒光素眼底血管造影檢查等。如治療成功者,腫瘤區域無血管,無熒光滲漏。

  4.經瞳孔溫熱治療(TTT) 溫熱治療(themotherapy,TT)一直被用於治療全身性癌症,如皮膚黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields採用經瞳孔溫熱治療脈絡膜黑色素瘤,14個月隨訪顯示,正確地應用溫熱治療可以使94%、厚度<4.0mm的脈絡膜黑色素瘤得到控制,對於中度大和大的腫瘤,溫熱治療聯合鞏膜表面敷貼放療,86%的患者腫瘤完全變平。

  5.光動力學治療 眼部腫瘤的光動力學治療(photo dynamic therapy,PDT)是光敏劑在較低能量、特定波長的光激發下通過光化學反應(非熱效應)造成血管的阻塞,使得腫瘤組織缺血缺氧,間接破壞腫瘤細胞。光敏劑與生長較快的組織如腫瘤、胚胎、新生血管組織等具有較強的親和力,可在腫瘤組織形成高濃度的聚集。目前國內外光化學療法主要應用於表淺的腫瘤,如膀胱癌、支氣管肺癌、消化道腫瘤、女性XX器腫瘤及皮膚、皮下組織腫瘤,被證實有效。近年來國內外在光敏劑研究方面有了重大進展,新一代光敏劑克服了代謝慢的缺點,避光時間大大縮短為1~2天,激光以紅光為主。國外Verteporfin用於脈絡膜新生血管膜已通過FDA批准用於臨床。國內卟啉甲醚用於膀胱癌、血紅斑痣等已取得較好成績。選用進口、國產光敏劑進行較小、部位近黃斑區的脈絡膜黑色素瘤進行治療有望獲得進展。

  6.眼球摘除術 患眼眼球摘除是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統方法。但20世紀70年代末及80年代初許多學者發現眼球摘除治療后2年患者病死率比定期觀察的患者高,並分析了眼球摘除手術可能促使腫瘤轉移,提高病死率。由於局部切除及放XX治療等保守療法的改進,既可保留眼球保存部分視力,亦不改變生命預后。多數較小的腫瘤通過觀察,發現其生長及轉移的傾向性很小。由於以上原因,目前歐美國家已不再把眼球摘除作為治療脈絡膜黑色素瘤的首選方法。

  適應證:腫瘤大,患眼已失明,不宜放療或局部切除的病例;已有視網膜全脫離或繼發青光眼的後部腫瘤;隨訪證實小的或中等大小的腫瘤,繼續長大並侵犯視神經者。

  Joenson對眼球摘除的病例隨訪25年,術后1年腫瘤轉移的發生人數形成高峰,半數以上在3年內轉移。國外文獻報道,20%~50%死亡于轉移性疾患。多數學者認為眼球摘除之前就已存在不易發現的亞臨床轉移灶,術前、術中及術后採取化療、免疫治療等輔助XX措施以提高眼球摘除術後患者的存活率。

  7.放XX治療 Stallard用鐳針以及相繼發展的鈷(Co)、碘(I)、釕(Ru)、銥(Ir)、金(Au)、鈀(Pa) 等敷貼放療,利用放XX線損傷腫瘤細胞的DNA來破壞腫瘤細胞,損傷腫瘤血管使腫瘤組織發生缺血壞死。目前用於治療脈絡膜黑色素瘤的放XX療法包括鞏膜表面敷貼放療、電荷粒子束放療、伽瑪刀治療。經過幾十年的臨床觀察,放XX治療已取得令人鼓舞的效果,在不少國家已成為治療脈絡膜黑色素瘤的最主要治療方法之一。

  適應證:生長活躍的體積小的脈絡膜黑色素瘤,或經過隨訪發現腫瘤增長者;中等大小或一部分大的腫瘤,但遠離視盤及黃斑區,經治療尚能保持一定視力者;患眼為惟一有視力的眼,另一眼已經失明者均可考慮選擇放XX治療。

  8.局部切除 自1914年Raubitschek首先提出手術治療葡萄膜惡性黑色素瘤以來,僅有少數報道採取局部腫瘤切除以替代傳統的眼球摘除術。1961年Stallard提出對獨眼葡萄膜惡性黑色素瘤如放療失敗時可採用局部手術切除,以保留患眼,挽救視力。1972年Peyman在動物實驗研究眼球壁切除的可行性之後,對手術方法進行改進,採用全厚層或部分板層鞏膜葡萄膜切除術取得一定的效果。1988年Shields等提出局部板層鞏膜葡萄膜切除術式,減少了手術併發症,已成為治療葡萄膜惡性黑色素瘤較為理想的方法之一。

  9.免疫療法:本病與免疫有關,可用特異性黑色素瘤轉移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導彈,細胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK細胞等進行攻擊;也可通過提高機體的免疫力使腫瘤局限,甚至消失。其他免疫增強劑,如卡介苗、短小棒狀桿菌,酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強免疫作用。

  (二)預后

  影響脈絡膜或睫狀體黑色素瘤預后的因素較多,其中最重要的是腫瘤體積、瘤細胞類型、鞏膜外有無擴散及腫瘤前緣位置。

  1.腫瘤體積 體積較小的腫瘤預后較好;體積愈大,預后愈差。瘤體基底部與鞏膜接觸範圍的寬度比瘤體隆起高度更為重要。與鞏膜接觸面愈廣,愈容易向眼外擴散或發生全身轉移。

  2.瘤細胞類型 梭形細胞型黑色素瘤預后較好,5年存活率為84%;混合細胞型和壞死型黑色素瘤預后較差,5年存活率為50%左右;上皮樣瘤細胞型黑色素瘤預后最差,5年存活率低於30%。

  3.鞏膜外擴散 脈絡膜或睫狀體黑色素瘤經鞏膜或角鞏膜侵犯至鞏膜外者預后較差。此類病例易局部複發或全身轉移,病死率高。

  4.腫瘤前緣位置 當瘤體前緣靠近睫狀體部位時,其預后較差。這可能因為睫狀體血管豐富,睫狀肌運動亦會增加瘤細胞經血管轉移的機會。此外,由於睫狀體和脈絡膜周邊部的腫瘤部位比較隱蔽,且早期無明顯癥狀,早期診斷比較困難。

  瘤體內黑色素含量多寡、病理性核分裂數量、視神經有無侵犯及生長方式等因素均與預後有關。因此,評估預后受上述多種因素影響,不能單憑某一點做出判斷。例如,由上皮樣瘤細胞組成的黑色素瘤,雖然體積很小,亦會導致全身轉移或死亡。反之,由梭形細胞組成的體積較大的黑色素瘤也可不發生轉移。而且在腫瘤生長過程中,瘤細胞自發性突變,梭形瘤細胞也可轉變為上皮樣瘤細胞。一般情況下,體積較大的黑色素瘤多為上皮樣瘤細胞或混合細胞型,容易導致鞏膜外侵犯。此外,年齡較大的患者眼球摘出后容易發生轉移XX變,這可能與其免疫功能降低有關。摘除眼球的手術過程中,過分擠壓眼球可能會促使瘤細胞經血行轉移。

脈絡膜黑色素瘤中醫治療方法

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脈絡膜黑色素瘤西醫治療方法

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[檢查]

脈絡膜黑色素瘤應該做哪些檢查?

  1.病理學檢查:根據瘤細胞的不同形態,葡萄膜黑色素瘤可有5種病理類型:

  (1)梭形細胞型:最常見,由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤細胞組成(圖2)。單純由梭形A型細胞組成的葡萄膜黑色素瘤非常少見。完全由梭形A型細胞組成的黑色素性腫物很可能屬於色素痣。一般認為瘤體內梭形A型瘤細胞比例越高,預后越好。虹膜黑色素瘤多屬此類。有些腫瘤內瘤細胞圍繞血管排列呈束狀,或類似神經鞘瘤,呈柵欄狀排列,故將此種排列形態的黑色素瘤稱為「束狀型黑色素瘤」(fascicular type melanoma)(圖3)。由於此種排列的瘤細胞主要是梭形A或B型瘤細胞組成,故其可能屬於梭形細胞型黑色素瘤的一種特殊排列方式,預后亦相同。

  

  

  (2)混合細胞型:由不同比例的梭形和上皮樣黑色素瘤細胞組成(圖4)。這2型瘤細胞比例的多寡與預后關係密切。梭形瘤細胞成分比例較大的腫瘤預后較好;反之,預后較差。因此,臨床病理檢查可將此型分為梭形細胞為主型,梭形-上皮樣瘤細胞均等混合型及上皮樣瘤細胞為主型3種亞型。

  

  (3)上皮樣瘤細胞型:一般將絕大部分由上皮樣黑色素瘤細胞組成的黑色素瘤歸入此型(圖5)。單純由上皮樣瘤細胞組成黑色素瘤的比較少見,故當瘤體中上皮樣瘤細胞比例>80%時,應考慮為上皮樣瘤細胞型黑色素瘤。此型預后較差。瀰漫性扁平狀生長的脈絡膜黑色素瘤多屬上皮樣瘤細胞型。

  

  (4)壞死型:較少見,特點為瘤體內有大量壞死的瘤細胞。瘤細胞壞死的原因可能與供血不足或自身免疫XX有關。壞死的瘤細胞可引起眼內炎XX,易被誤診為葡萄膜炎或眼內炎。

  (5)氣球狀細胞型:很少見,腫瘤大部分由「氣球狀」瘤細胞組成(圖6)。其可能為瘤細胞轉變為變性瘤細胞的一種過渡形態。

  

  此外,葡萄膜黑色素瘤瘤細胞之間的間質成分稀少。除含有大量血管外,一般無明顯的纖維性成分。在梭形細胞型黑色素瘤細胞間含有較豐富的網狀纖維,而上皮樣瘤細胞之間網狀纖維含量較少。

  2.超微結構和免疫組織化學 電鏡下觀察梭形A型瘤細胞中含豐富胞質細絲,而上皮樣瘤細胞內僅含有少量胞質細絲。梭形B型細胞中粗面內質網較為豐富。從梭形A→B型細胞→上皮樣瘤細胞中,遊離型核糖體和線粒體數目逐漸增加。少數腫瘤內可找到病毒顆粒,其意義尚不完全清楚。

  使用單克隆抗體S-100蛋白染色,黑色素瘤細胞常顯陽性結果。利用流式細胞儀(flow cytometry)可測定瘤細胞內脫氧核糖核酸(DNA)的成分。結果證實非整倍體細胞越多,惡性程度越高。

  1.熒光素眼底血管造影(FFA) 造影早期,腫瘤處以無熒光為主要表現,少數病例在無熒光的背景下出現迂曲盤旋的異常血管形態。動靜脈期有的腫瘤血管與視網膜血管同時顯現,呈雙循環現象。隨熒光造影時間延長,多數病例出現高熒光亮點及毛細血管擴張。造影晚期呈現高低熒光混雜的斑駁狀熒光,染料向外擴散,有的在腫瘤外圍形成一高熒光暈或高熒光弧。

  2.脈絡膜血管造影 也稱吲哚青綠血管造影(ICGA)。脈絡膜黑色素瘤的ICGA可有多種熒光表現。在它的生長過程中,因為毒素、壞死、機械性推擠對其周圍組織可造成損害,也影響血管通透性;瘤體的色素、厚度、內在血管的多少和滲漏的程度都可影響它的熒光強弱。如將血管和色素兩種因素相比較,前者更為重要,血管多而色素少的腫物熒光顯強,反之顯弱。厚的腫物常有大口徑血管存在,熒光可偏強。

  非色素性黑色素瘤病例的ICGA熒光,與周圍脈絡膜熒光相比,瘤體可呈現弱熒光、強熒光或等熒光。大部分病例可顯示內在瘤體血管,這是診斷此病的特徵之一。這些滋養血管常于染料注XX后20s內就顯影,有大、中、小3種不同管徑及不規則的血管分支,在造影早期數分鐘內就可出現血管壁染色,造影中、晚期染料逐漸滲漏致使腫瘤組織染色。有些腫瘤血管的管徑和分支形態與周圍正常脈絡膜血管很相似,但腫瘤血管的以下幾個特徵有助於兩者的鑒別:①腫瘤血管的隨機分佈性;②較大血管旁有不規則的細小分支;③腫瘤血管壁有染色;④腫瘤血管可呈現斑駁狀不規則染料滲漏,滲漏的染料可積存于腫瘤內及其下的視網膜脫離腔內。輕度隆起的非色素性脈絡膜黑色素瘤,由於其內在血管較少,ICGA難以顯示或僅發現少量的血管結構。腫瘤越厚,腫瘤血管的特徵就越明顯,可表現為血管明顯擴張。一旦ICGA發現這些特徵性的異常血管,就可確診為脈絡膜黑色素瘤。輕度隆起的非色素性脈絡膜黑色素瘤,由於其內在血管較少,ICGA難以顯示或僅發現少量的血管結構。

  大多數輕度隆起的色素性脈絡膜黑色素瘤于ICGA早期和晚期表現為邊界清楚的弱熒光。這種弱熒光是由瘤體色素、緻密的腫瘤細胞或缺乏明顯的腫瘤內血管所引起,但也有一些病例晚期表現為邊界模糊的輕微強熒光。這種晚期強熒光一般均勻一致。當色素性脈絡膜黑色素瘤進一步XX、隆起度增高,此時由於瘤體內含有較多的腫瘤血管,瘤體色素的遮蔽作用相對減弱,因此腫瘤內的熒光強度增強,類似於無色素性脈絡膜黑色素瘤的熒光表現。腫瘤血管的管徑、走行和血管的染色、滲出情況以及血管的異常形態如髮夾樣彎曲、螺旋狀或剪刀形改變等也類似於無色素性脈絡膜黑色素瘤,單從ICGA上難以區分是色素性的還是非色素性的脈絡膜黑色素瘤。

  3.超聲檢查

  (1)A型超聲:Ossoinig利用標準化A超探查脈絡膜黑色素瘤,其表現為:①實體性;②腫瘤表面波突然升起;③內部低反XX性;④病理波快速自發的運動。脈絡膜黑色素瘤的超聲衰減顯著,A超掃描病理波峰峰頂連線與基線成45º~60 º,而其他眼內腫瘤則缺乏此超聲特徵。

  (2)B型超聲:隆起2mm的腫物即可顯示,有以下特徵:①形狀呈半球形或蘑菇狀;②邊界:在腫瘤表面有視網膜時,在聲像圖上前緣連續光滑,接近眼球壁時消失;③內回聲:黑色素瘤的邊緣血管呈竇樣擴張,故聲像圖上前緣回聲光點多而強,向後光點漸少,接近球壁形成無回聲區,即所謂「挖空現象」;④脈絡膜凹:腫瘤部位的脈絡膜被瘤細胞浸潤,與前部之「挖空」區連接,形成局部脈絡膜無回聲,與軸位眼球壁相對比,有一盤狀凹陷帶,約65%患者可發現此征。前部的脈絡膜黑色素瘤此征不明顯;⑤聲影:因聲衰減較著,腫瘤較高時,眼球壁及球后脂肪回聲較低或缺乏回聲區,用低靈敏度檢查,聲影更易發現;⑥繼發改變:可顯示玻璃體混濁及繼發視網膜脫離。腫瘤穿破鞏膜后,可見相鄰眶脂肪內出現低或無回聲區(圖7)。

  

  脈絡膜黑素瘤繼發視網膜脫離的特點:①遠距離的視網膜脫離:當脈絡膜黑色素瘤較小其周圍及表面視網膜脫離還不明顯時,常在它的對側或對側的周邊部發現視網膜脫離,所以應充分散瞳查眼底,B超檢查時不要漏掉對側的視網膜脫離。②泡狀視網膜脫離:呈多個大泡甚至達晶狀體後方而掩蓋了藏在「谷中」的瘤體,常發生於起自XX旁的脈絡膜黑色素瘤。

  而腫瘤的組織分型與超聲圖像的關係國內外學者有過很多的研究,Coleman提出半球形挖空明顯的多為上皮樣細胞型,Flnd 1對33只有組織病理資料的脈絡膜黑色素瘤的分析認為內回聲在梭形細胞型和混合型、上皮細胞型定量A超是類似的,因此通過內回聲信號高度不能區別細胞類型,在超聲內回聲與可見病理組織的色素沉著程度之間無相關性。

  (3)彩色超聲多普勒檢查(CDI):顯示腫瘤內出現異常血流信號。表現為睫狀后動脈直接供血,頻譜分析表現為中高的收縮期和較高的舒張期低速低阻型血流頻譜。Leib首先研究28例脈絡膜黑色素瘤的患者,其中26例的病變內部可以發現血流信號,25例在腫瘤的基底部發現明顯的血流信號,且為靜脈型血流。在其中2例患者的腫瘤的后極部可以看到睫狀后動脈直接供養之。Guthoff對62例脈絡膜黑色素瘤患者的檢查獲得了與Leib相似的結論,並且計算出異常血管的血流速度:PSV (18.8±7.6)cm/s,TAMX (12.3±5.3)。這一結果較正常的眼動脈血流速度低,較正常的視網膜中央動脈血流速度高,且血流速度的高低與瘤體體積大小無明顯的相關性(圖8)。

  

  4.CT 多表現為向眼內突出的半球形或蘑菇狀均質的實XX變,邊界清晰,強化后呈較明顯的均質強化。較大腫瘤內可出現壞死,呈不均質強化,需與脈絡膜血管瘤及脈絡膜轉移瘤鑒別。

  5.磁共振(MRI) 脈絡膜黑色素瘤組織內含有的黑色素物質具有順磁作用;在T1WI玻璃體為低信號,腫瘤為高信號;T2WI玻璃體為高信號,腫瘤為低信號。無色素性脈絡膜黑色素瘤T1WI及T2WI均為低信號。MRI可發現腫瘤侵犯鞏膜及眶內組織。視網膜和脈絡膜出血,由於出血后血紅蛋白分解產物正鐵血紅蛋白的鐵具有順磁作用,會造成假象,需警惕避免誤診。強化掃描可有助於鑒別。還有組織壞死,囊樣變性等因素對結果也有影響。

  6.鞏膜透照 有主覺法(Wheeler法)及他覺法2種。前者用透照器的亮點置於腫瘤相應處的鞏膜面,如果亮點完全位於腫瘤區患者無光感,如光點落在腫瘤區以外,便有光感。後者將亮點置於可疑腫瘤鞏膜面,輕輕滑動,並自充分擴大后的瞳孔觀察其光亮度,如亮點恰在腫瘤處,瞳孔內無光線透出,反之則可見到眼底紅光。

  7.放XX性核素試驗 32P吸收試驗對鑒別脈絡膜黑色素瘤和眼內其他良性腫瘤有重要意義。因該試驗有創傷性,一般很少應用。

  8.針吸細胞學檢查 對疑難病例的診斷有價值,但需考慮到是否會促使腫瘤擴散。

[混淆]

脈絡膜黑色素瘤容易與哪些疾病混淆?

  1.脈絡膜痣 一般來說,良性黑色素瘤是靜止性的,不隆起或微微隆起,表面視網膜及其血管無異常,裂隙燈顯微鏡光切面檢查易於證明;視野如有缺損,應與腫瘤實際面積相符;超聲波探查和CT掃描均屬陰性,與惡性者不同。

  2.脈絡膜出血和視網膜色素上皮層下出血 眼底像與本病十分相似。FFA在鑒別診斷上極為重要。出血灶處脈絡膜熒光被遮蔽而呈境界清楚的無熒光區,動脈及靜脈期也只能見到視網膜動靜脈爬行於無熒光區表面,與本病的多湖狀熒光斑及腫瘤面有新生血管滲漏不同(圖9)。

  

  3.脈絡膜血管瘤 多發生於眼底后極部的橘紅色實性佔位病變,隆起度不高,表面可有色素。超聲檢查孤立型在玻璃體內可探及扁平或半圓形實性隆起,與球壁回聲緊密相連,內回聲均勻,為中強回聲,聲衰減不明顯。病變邊緣整齊,界限清晰,沒有脈絡膜凹陷和聲衰減。部分病例可同時伴有視網膜脫離。瀰漫型在玻璃體內可探及平實XX變,病變範圍較大。內回聲與孤立型基本相同。彩色多普勒超聲檢查:瘤體的內部發現斑點狀的血流信號,頻譜分析為高收縮期高舒張期低阻力的動脈型血流。FFA顯示瘤體于動脈前期或動脈早期出現不規則網狀熒光,至動靜脈期染料滲漏呈強熒光區,其間夾雜弱熒光斑點,晚期染料滲漏更明顯;而ICGA于脈絡膜熒光剛開始出現的1~5s內可清晰顯示瘤體由脈絡膜血管團所組成,隨後染料滲漏,熒光增強、融合,呈強熒光灶。通過眼底檢查,超聲檢查,FFA和ICGA檢查,兩者不難鑒別(圖10~13)。

  

  

  

  

  4.滲出性年齡相關性黃斑變性 極易與本病混淆。兩者的熒光造影有時不一定有太多差異。CT掃描及超聲檢查則有助於鑒別。

  5.脈絡膜轉移癌 一般沿脈絡膜水平方向蔓延,隆起度不高,邊緣無明顯分界,腫瘤顏色黃色、黃白色,很少呈局部隆起,和本病相反;轉移癌起病急,且發展迅速。本病則在突破Bruch膜前生長緩慢。另外如能發現原發病灶(如乳腺癌、肺癌等),當然是鑒別診斷上最有力的根據。如伴有視網膜脫離時,僅憑檢眼鏡檢查難與本病鑒別,需借助超聲、FFA和ICGA檢查(圖14~17)。

  

  

  

  

  6.脈絡膜黑色素細胞瘤 為良性腫瘤,極少見。臨床無法與脈絡膜黑色素瘤鑒別。可以靠組織病理檢查鑒別。


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