肝移植

来源:www.uuuwell.com

   

所謂肝移植手術,是指通過手術植入一個健康肝臟患者體內,使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復的一種外科治療手段。

手術介紹

  按照供肝種植部位不同,可分為原位肝移植術和異位肝移植術。原位肝移植按照供肝的靜脈受體下腔靜脈的吻合方式不同,可分為經典肝移植和背馱式肝移植。為解決供肝短缺和兒童肝移植的問題,又相繼出現了活體部分肝移植、減體積肝移植、劈裂式(劈離式)肝移植、多米諾骨牌式肝移植等。此外,還有輔助性肝移植、肝臟與心臟腎臟等其他器官聯合移植等。目前全球開展最多的是同種異體原位肝移植術,即通常意義上的肝移植。簡言之,就是切除患者病肝后,按照人體正常的解剖結構將供體肝臟植入受體(患者)原來肝臟所處的部位。   自1963年,現代肝移植之父美國醫生Starzl 施行世界上第1 例人體原位肝移植以來,歷經40余年的蓬勃發展,肝移植已在全世界步入成熟時期。迄今全世界已累積實施肝移植手術超過10萬餘例,每年以8000-10000例次的速度前進。目前肝移植術后一年存活率>90%,5年存活率在70~85%,也就是說大部分患者均能長期健康的存活,最長的一名患者移植術后已存活36年,並育有1子。   與國外相比,我國的肝移植起步較晚。1977年我國開展了人體肝移植的嘗試,從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經驗積累,尤其是近10年的飛速發展,我國的肝移植已躋身於國際先進行列。截止2011 年10月,全國累計施行肝移植手術約20900例,術后療效已接近國際先進水平。全國有80家醫院開展肝移植,其中規模較大的有20余家。

手術適應症

  以上我們了解了國內外肝移植的現狀,那麼,到底什麼樣的病人需要做肝移植呢?原則上,當各種急性或慢性肝病用其他內外科方法無法治愈,預計在短期內(6-12個月)無法避免死亡者均是肝移植的適應症。起初肝移植僅是一個挽救生命的過程,而現在,隨著外科技術的不斷發展、新型免疫抑製劑的應用和臨床經驗的不斷積累,肝移植圍手術期併發症和死亡率顯著下降,術后存活率和存活時間不斷提高。因此,肝臟病變所產生的癥狀導致患者的生存質量嚴重下降時,也成為肝移植的主要適應症之一。   近年來原位肝移植所治療的疾病病種不斷擴大,迄今為止,據不完全統計肝移植已被成功用於60多種肝臟疾病的治療,依據疾病的性質,可概括分為:終末期肝硬化疾病、肝臟惡性疾病、先天代謝疾病和急性或亞急性肝功能衰竭。隨著肝移植經驗的增加,移植的禁忌證也在不斷地減少。許多原先認為的絕對禁忌證現在變成了相對禁忌證,而許多相對禁忌證,現在反而成了適應證。[1]

手術禁忌症

絕對禁忌證

  一般來說,有以下情況的患者不宜做肝移植:肝外存在難以根治惡性腫瘤;存在難於控制的感染;難以戒除的酗酒吸毒者;患有嚴重心、肺、腦、腎等重要臟器器質XX變;有難以控制的心理變態或精神疾病。

相對禁忌證

  此外,有以下情況的患者目前一般來說做肝移植還要慎重考慮:年齡65 歲以上者;門靜脈腸系膜上靜脈血栓者;來自於膽道系統的敗血症;以往有精神病史或藥物濫用史。

術前準備

  所以,當患者首次前往移植中心求診還未被列入肝移植受者名單之前,必須接受全面的醫學評估。對肝移植候選受者的評估涉及到患者的社會心理、經濟狀況、全身情況、其他疾病對肝移植受體的影響、患者肝臟病變程度及對機體的影響等諸多方面。肝移植候選受者除了要有肝移植的指征,同時也要具備良好的社會心理素質和經濟保障,此外,還需要對那些可能在圍手術期以及肝移植后影響患者預后的一些疾病和併發症進行重點評估,如食道胃底靜脈曲張肝細胞肝癌、門靜脈血栓、心肺腎疾病等等。

術前檢查

  肝移植術前全身性系統檢查主要是對心、肺、腎等重要臟器功能的評估,心理精神狀態的評估,營養狀況評估以及感染性疾病評估。具體來說可以分為常規檢查、特殊檢查個體化檢查這三類。   常規檢查主要有血液尿液糞便、痰液檢查,以及胸部X線平片、心電圖腹部B超檢查。   特殊檢查主要有肝臟彩色超聲和腹部磁共振或CT血管成像(了解門靜脈、肝動脈肝靜脈和下腔靜脈的解剖和血流情況),以及膽道系統的磁共振成像(了解肝內外膽道的解剖結構)。   個體化檢查主要是根據初步檢查的結果決定是否進行更深入的檢查,如乙肝患者加作HBV-DNA病毒耐葯變異株的檢查;原有心肺疾患者選擇性加作肺功能測定、超聲心動圖、冠脈造影24小時動態心電圖等。   肝癌患者肝移植需要的檢查:   此外對於肝癌患者,肝移植是最佳的治療手段,因為肝移植能最大限度的切除腫瘤及硬化的肝臟,從根本上消除肝癌產生的土壤;同時可避免出現肝切除術后肝功能衰竭等嚴重的併發症。但其面臨的最大問題仍是移植術后的腫瘤複發。一般認為移植后腫瘤複發的原因是手術時肝外已存在常規方法檢查不出的轉移灶或手術操作造成的腫瘤細胞XX血循環。因此,肝腫瘤患者在肝移植前必須進行系統全面的檢查,排除肝外轉移灶的存在以及多原發腫瘤的可能。   首先是全面的體格檢查和包括 AFP、CA19-9等的血清腫瘤標誌物檢查;其次是全面的影像學檢查,如胸部平片及CT 掃描排除肺轉移及肺部原發腫瘤,頭顱CT或MRI掃描排除腦轉移及腦原發腫瘤,同位素骨掃描排除腫瘤骨轉移,腹部CT、MRI掃描觀察有無腹腔淋巴結轉移及血管受侵犯;最後根據病史及檢查結果選擇進一步檢查。此外,PET-CT可以一次性完成全身掃描,使患者在一次檢查過程中對全身各個組織器官進行詳細的篩查,有助於發現除了原發腫瘤之外全身其他部位的轉移,較 CT 及MRI 有更高的敏感性和準確性,也克服了全身核素骨掃描圖像對除了骨組織以外的其他組織無法提供病變信息的不足,在肝移植術前評估中起著越來越重要的作用,部分患者因此改變了診斷分期及相應的治療計劃。[2-3]

手術時間

  肝移植其手術時間遠遠超過常規外科手術。隨著外科技術的突飛猛進,在許多肝移植中心,一台經典的原位肝移植手術現在一般只需4~6個小時就能順利完成。當然,手術時間的長短取決於很多因素,包括病人是否有過上腹部手術史、醫師的熟練程度、手術的方式、是否進行體外靜脈-靜脈轉流等,手術的複雜程度越高,時間也相對越長。手術時間越短,對患者的術后恢復也越有利。術后的住院時間往往因人而異。大多數病人在術后的3周到一個月左右的時間內身體狀況就能得到恢復,可以順利出院。但也有少部分病人由於術后早期的併發症或需要調整免疫抑製藥物,會適當延長住院時間,一旦情況穩定,就能安排出院了。

術后複查

  肝移植術后圍手術期中,完善的檢查必不可少,能使醫生對患者術后各階段恢復情況作出全面深入的了解並正確指導治療。通常術后的化驗和檢查包括如下一些內容:   生命體征包括體溫血壓脈搏呼吸的定時測定,必要時還會測定中心靜脈壓、肺動脈壓等,隨著患者病情恢復逐漸簡化。   尿、糞常規和培養:每周測定1~2次。   血常規電解質和肝、腎功能至少每日檢查1次,恢復正常后每周檢查2次。   凝血功能檢查:治療早期每天檢查1次,恢復正常后可每周檢查1~2次。   免疫抑製劑血葯濃度監測每日早晨測定1次。待血葯濃度基本穩定且達到理想水平后,可每周檢查1次。   肝炎病毒檢測:常規測定乙肝二對半,丙肝病毒抗體,以及乙肝、丙肝病毒DNA 複製情況。術后1周內進行首次檢查,以後根據情況定期複查。   巨細胞病毒、EB 病毒檢測:免疫抑制治療期間每2~4周測定1次。   血氨檢查:患者出現神志和精神改變時及時測定並連續觀察,平時每周1次。血培養:當懷疑全身感染時檢查並進行抗生素藥物敏感試驗,指導抗生素應用。   引流物、分泌細菌培養真菌檢測:每周1次,當懷疑感染應隨時複查。   胸部X線片早期每周1~2次床旁胸片,呼吸功能穩定后每2周1次,當懷疑肺部病變時隨時檢查。   超聲檢查術后一周內每日1次床旁彩超,連續多次結果正常后可改為每2~4周複查1次。超聲檢查可以在病人完全沒有痛苦的情況下幫助移植醫生了解患者有無胸水腹水、新肝大小和質地、血管和膽道吻合口是否通暢。手術后一周內往往是出血、血栓和排異反應等併發症高發的時段,利用彩超往往可以在病人出現不適癥狀之前及時發現異常,並及時處理。   肝穿刺活檢:若懷疑肝臟發生排斥反應可能,應做肝穿刺病理學活組織檢查。它是診斷移植肝臟是否發生排斥的金標準,以便及時發現和治療。正常情況下,患者肝功能的各項生化指標平行下降, 術后3~4周左右可以恢復到正常,這是移植成功的表現。一旦發生感染、排異、血管和膽道併發症時,肝功能的恢復往往需要更長的時間。

術后護理

  患者康復出院后,需要依靠自我護理,應嚴格按照醫囑服藥,絕不可輕信他人的勸告更改或停葯;掌握服藥的劑量、時間、次數、方法。另外患者應該保持生活規律,避免勞累,但這並不意味著只讓患者整天卧床休息,適當的活動是有益的,隨著身體的日漸康復,患者完全可以恢復正常的學習和工作。

術后隨訪

手術隨訪頻率

  患者在移植術后的前半年,每月隨訪1次。術后3~6個月,患者需要服用大劑量的免疫抑製劑和激素,這時往往抵抗力較低,容易發生感染等;另一方面,在這個時期,患者機體對移植XX體內的肝髒的免疫反應最強,易發生急性排斥。術后3~6個月是影響移植肝臟長期存活和患者生活質量的關鍵時刻。移植術后後半年,每 2月隨訪1次。移植術后第二年,每3月隨訪1次;移植術后第三年,每年隨訪1~2次。

手術隨訪的檢查項目

  隨訪進行檢查的主要項目有:血常規、肝功能、FK506、雷帕霉素或者環孢素血濃度等。   當然,一旦感覺有異常,不要心存僥倖,應立即到醫院看醫生,必要時複查胸片、肝臟B超、電解質、血脂、凝血功能等。肝癌肝移植患者還需嚴密監測腫瘤複發情況,隨訪各項腫瘤指標來及時發現腫瘤的複發和轉移,如定期作胸腹部CT、B超、檢查血清甲胎蛋白(AFP)等。另外,有些肝癌患者需在移植術后需定期作全身化療和其他輔助治療來預防腫瘤的複發,進一步殺滅身體中可能存留的癌細胞

前沿

  遺憾的是,由於供肝的相對短缺,仍有部分患者最終喪失了得救的機會。為了解決這一矛盾,發展了活體肝移植技術,即將健康捐贈者的部分肝臟移植于患者體內。自 1989 年首次成功應用以來,該技術在全球得到推廣,並取得較好的效果,與屍體供肝肝移植相比,由於供者術前肝功能正常,血流動力學穩定,而且器官保存時間短,移植物具有更好的活力。高質量的肝臟保證了手術的高成功率以及手術后功能正常。活體肝移植的供者多來自父、母、兄弟姊妹、成人子女及配偶,他們因為拯救了一個自己所關愛的家庭成員而得到很大滿足,同時也得到了社會的尊重。供者的安全性問題是一個令許多人擔心的事情,事實上迄今2000余例活體肝移植中,僅發生了2例供體死亡的事情,所以供體的風險性還是很低的。   不難看出,肝移植在國內的成功開展為許多終末期肝病患者帶來了生的希望。