肝硬變

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一種常見的慢性肝臟疾病,可由多種病因所引起。其病理改變是肝細胞變性壞死,繼之以瀰漫的纖維化,肝實質細胞形成再生結節,肝小葉結構改建,由纖維間隔分成若干假小葉。肝組織內纖維組織增生,肝質地變硬,故稱肝硬變。早期多無明顯癥狀晚期可發生門脈高壓症、肝功能衰竭以及多系統受累的表現。

簡介

  cirrhosis   一種常見的慢性肝臟疾病。可由多種病因所引起。其病理改變是肝細胞的變性和壞死,繼之以瀰漫的纖維化,肝實質細胞形成再生結節,肝小葉結構改建,由纖維間隔分成若干假小葉。肝組織內纖維組織增生,肝質地變硬,故稱肝硬變。早期多無明顯癥狀,晚期可發生門脈高壓症、肝功能衰竭以及多系統受累的表現。   分類 肝硬變的病因很多,病理特點也不一致,尚無滿意的統一分類。20世紀70年代,幾次國際會議建議將肝硬變分為:①小結節性。即大部分硬變結節的直徑小於3毫米,比較均勻,常見的病因是長期酗酒營養不良。②大結節性。結節大小不一,最大可達3~5厘米,間隔也粗細不一,由於慢性肝炎后所致者多屬此型。③混合型。大小結節混合存在。④不完全分隔性。纖維組織包圍多個小葉,並向小葉內伸展,但不完全形成分隔,一般因慢性充血性心力衰竭血吸蟲引起的肝硬變多屬此型。這種分類主要是基於大體的病理形態,靠臨床肝穿刺難以完全判斷,故臨床上不實用。單憑臨床表現,要明確引起肝硬變的病因,也非常不易。因而,仍然有人按病因進行分類。

病因

  病毒性肝炎主要是乙型肝炎丙型肝炎所致。甲型肝炎不引起肝硬變。乙型肝炎一般經過慢性活動性肝炎階段發展至肝硬變。中國上海報道,追蹤424例急慢性肝炎發展為肝硬變者占2.5%~13.2%。乙型肝炎是中國肝硬變的主因,許多研究表明丙型肝炎也是重要原因。   慢性酒精中毒 乙醇作為肝硬變的病因,在西方國家中占首位,在歐洲為42%,美洲為66%。亞洲僅占11.9% ,在中國也非主要原因,僅占肝硬變患者的5%左右。飲酒的量和時限同肝硬變的發病率有直接關係,長期飲酒者,首先肝細胞代謝受損,繼之肝組織內纖維組織增生,而後發展為酒精性肝硬變。   血吸蟲病血吸蟲排卵于肝臟內的匯管區,造成局部阻塞而繼發匯管區炎症肉芽腫,並導致廣泛纖維化,終於使肝臟硬變。   在非洲特別是安哥拉區域的馬來蚊蟲,被他們咬了之後需要用買來蚊蟲藥物解毒治療,因為這種藥物具有損壞肝的作用,會產生肝病及肝硬變,這種病非洲人身上很少出現甚至沒有,他們已經習慣並有了免疫力,而亞洲的人特意去非洲時被蚊子咬了所以用馬來蚊蟲藥物治療后容易得肝病,嚴重的話就是肝硬變,當然有些人沒事。   膽汁性肝硬變 在中國多繼發於肝外膽管狹窄梗阻原發性膽汁性肝硬變為一種原因未明的肝內膽汁鬱積而引起,在中國非常少見。

食療

  (1)治療肝硬變必須有充足的蛋白質,以保護肝細胞,並修復與再生肝細胞,因而每日應供給蛋白質100-130克,或者按每公斤體重1.5-2克計算供給量。當肝功能衰竭或肝性昏迷征出現時,肝髒的去氨作用減弱,為減輕肝臟負擔和減少血氨升高,蛋白質的攝入量應嚴格限制,可視病情而定量。   (2)每日供給量350-450克高碳水化合物,可防止毒素對肝細胞的損害。   (3)多進食富含維生素B族、維生素C、A、D、E、K、B12及葉酸食物,當飲食中不能滿足需要時,也可以用維生素製劑對維生素進行補充。   (4)脂肪能增加食物味道,過少了則有礙食慾,所以不能過分限制,但也不宜過高。所以,肝硬變患者應每日供給50克左右的適量脂肪,但膽汁性肝硬變應採用低脂肪、低膽固醇的飲食。   (5)肝硬變患者血清鋅水平降低,尿鋅排出量增加,肝中含鋅量減少,而微量元素鋅對肝細胞有保護作用,故必須注意鋅的供給量,每日飲食中不應低於15毫克。宜多吃瘦豬肉牛肉羊肉、魚、蝦等富含鋅的食物,增強鋅的供給量。   (6)肝硬變患者每日食鹽的供給量應以不超過7-8克為宜。一旦合併腹水水腫,應少用或禁用食鹽以及其他含鈉多的食物,食鹽攝入量以不超過2克為宜。進水量應限制在1000毫升以內。嚴重腹水患者每日攝入鈉量應控制在500毫克以內。   (7)肝硬變患者應食用細軟易消化、少纖維、少刺激性的半流質或軟飯等食物,並實行少量多餐的原則。   肝硬變的維生素治療   肝硬變時由於肝細胞發生了不同程度的變性、壞死及纖維組織增生代替了正常的肝細胞,使肝髒的功能降低。由於肝功能的障礙,使原來體內吸收的多種維生京不能吸收了,其它臟器合成的維生素也不能在肝臟加工利用。當肝硬變肝功能代償期時維生素的補充主要來源於各種新鮮蔬菜水果。如各種綠葉蔬菜,蘿蔔胡蘿蔔、豆角,各種水果如蘋果、桃、梨、橘子香蕉等。這些蔬菜水果只要每日吃一些,就可以滿足需要。當肝硬變失代償期時,肝臟對上述原料的加工、合成、吸收、消化比較困難,因而只靠多吃蔬菜、水果可能遠遠不能滿足身體生理的需要。故此時應適當補充些維生素片劉或針劑。如維生素B1、B2、B6、B12、維生素C、葉酸、維生素K以及維生素AD、維生素E等。最好在醫生的具體指導下使用這些葯。   值得注意的是維生素C是肝臟正常生物化學中不可缺少的主要成分,是細胞代謝的氧化劑,特別是參與糖的代謝和氧化還原過程,能促進組織產生細胞間質,減少毛細血管的通透性,加速血液的凝固,刺激造血系統,加強造血功能,促使維生素B12和鐵在腸內的吸收,並有降低血脂、治療脂肪肝、增加對感染的抵抗力及抗組織胺的作用。同時還可阻止致癌物質亞硝胺生成,並在人體的三羧酸循環中組成氧化還原系統,參加眾多的生化反應。大劑量應用可增加肝細胞的抵抗力,促進肝細胞的再生與肝糖原的合成,改善新陳代謝,促進膽紅質的排泄,並有軟化血管、利尿功能,從而起到解毒、消除黃疸、降低轉氨酶恢復肝功能的作用。動物實驗和臨床實踐中發現維生素C還有改善腎上腺皮質的功能。在機體各種應激狀態下大量補充維生素C並配合其它藥物,能使病情儘快轉危為安。

分類

  肝硬變的病因很多,病理特點也不一致,目前尚無滿意的統一分類。1970年代,幾次國際會議建議將肝硬變分為:①小結節性。即大部分硬變結節的直徑小於3mm,比較均勻,常見的病因是長期酗酒或營養不良。②大結節性。結節大小不一,最大可達3~5cm,間隔也粗細不一,由於慢性肝炎后所致者多屬此型。③混合型。大小結節混合存在。④不完全分隔性。纖維組織包圍多個小葉,並向小葉內伸展,但不完全形成分隔,一般因慢性充血性心力衰竭或血吸蟲引起的肝硬變多屬此型。這種分類主要是基於大體的病理形態,靠臨床或肝穿刺難以完全判斷,故臨床上不實用。單憑臨床表現,要明確引起肝硬變的病因,也非常不易。因而,仍然有人按病因進行分類。

病因

  病毒性肝炎 主要是乙型肝炎及丙型肝炎所致。甲型肝炎不引起肝硬變。乙型肝炎一般經過慢性活動性肝炎階段發展至肝硬變。上海報道,追蹤424例急慢性肝炎發展為肝硬變者占2.5~13.2%乙型肝炎是中國肝硬變的主因,許多研究表明丙型肝炎也是重要原因。   慢性酒精中毒 乙醇作為肝硬變的病因,在西方國家中占首位,在歐洲為42%,美洲為66%亞洲僅占11.9%,在中國也非主要原因,僅占肝硬變患者的5%左右。飲酒的量和時限同肝硬變的發病率有直接關係,長期飲酒者,首先肝細胞代謝受損,繼之肝組織內纖維組織增生,而後發展為酒精性肝硬變。

血吸蟲病

  血吸蟲排卵于肝臟內的匯管區,造成局部阻塞而繼發匯管區炎症及肉芽腫,並導致廣泛纖維化,終於使肝臟硬變。   膽汁性肝硬變 在中國多繼發於肝外膽管狹窄梗阻。原發性膽汁性肝硬變為一種原因未明的肝內膽汁鬱積而引起,在中國非常少見。

其他病因

  藥物誤用或中毒、長期肝鬱血(如慢性心功能不全)、代謝紊亂(如血色病)、肝豆狀核變性時銅沉積于肝臟、-胰蛋白酶缺乏症等。營養失調與肝硬變的關係尚不十分明了。有些原因不明的,稱之為穩原性肝硬變。   肝硬變形成的機理,近年來雖然研究頗多,但仍未完全了解。   臨床表現 差異很大。

癥狀

  中國多數病人常從慢性活動性肝炎演變而來,故可有慢性活動性肝炎的癥狀及體征。早期患者可無明顯癥狀,或僅有一般的食慾減退乏力上腹不適等非特徵性癥狀。有時甚至一直無癥狀,直到手術或屍體解剖時才發現有肝硬變。在病程晚期時,由於肝硬變的進展,肝功能明顯受損,逐漸出現失代償的癥狀,此時主要有:①食慾減退、噁心嘔吐。②體重下降、疲倦乏力。由於肝功能不全、各種代謝障礙所致,尤其是蛋白質合成不足。③上腹或肝區疼痛腹瀉腹脹。④肝功能減退,影響凝血因子合成,致有出血癥狀,如牙齦鼻腔皮膚出血等。

體征

  主要有:①臉色黝黑,面容消瘦憔悴。②皮膚可有小血管擴張、蜘蛛痣、手掌發紅等。有的患者可有輕度黃疸。由於凝血因子合成障礙及脾功能亢進皮膚粘膜可有瘀點及新鮮出血。③肝臟XX,質地中等XX,有觸痛或叩痛;晚期因肝臟硬變萎縮而不易觸及;脾臟一般也出現腫大、質硬。④當門脈高壓形成時,可出現腹壁靜脈曲張,靜脈流向臍上或臍下,明顯者呈海蛇頭狀。有時在上腹壁曲張靜脈上可聽到靜脈雜音,肝硬變的腹壁靜脈曲張應與下腔靜脈阻塞引起者相區別,後者靜脈流向由下向上。⑤晚期可出現腹水,有時伴有胸水。⑥由於內分泌失調,可致男性乳房XX、XX萎縮,女性經閉、不孕等。

實驗室檢查

  主要有以下兩項:

血常規

  脾臟明顯XX者常有貧血白細胞血小板減少。   肝功能試驗 主要表現為血清白蛋白下降,球蛋白增加,白蛋白與球蛋白的比例倒置。血清蛋白電泳顯示白蛋白下降,γ-球蛋白升高,β-脂蛋白也可升高。血清凝血酶時間延長。肝細胞的排泄功能異常而致溴磺肽鈉(BSP)及吲哚氰綠試驗(ICG)不正常。肝硬變患者的血清轉氨酶常為正常,若血清轉氨酶增高,則多提示患者肝臟有活動XX理改變,此時血清膽紅質也可輕度或中度增高。

合併症

  肝臟受損硬變后,由於肝髒的生理功能受損和肝內血管分佈失去正常形態,因而發生一系列的合併症,主要有七種。   門靜脈高壓 肝硬變時,門靜脈血流不能順利地經過肝靜脈而受阻,加之肝動脈與門脈分支間短路形成,使門靜脈壓力增加,可超過200mm水柱(見門靜脈高壓)。   腹水 是晚期肝硬變患者常見的臨床表現之一(見腹水)。   上消化道大出血 由於食管、胃底曲張靜脈XX,引起上消化道出血,並可導致休克、腹水或肝性昏迷。不過,肝硬變患者發生上消化道出血時,其原因除上述曲張靜脈XX外,也要考慮其他合併症,大約有25~30%肝硬變患者,其出血原因是併發胃或十二指腸潰瘍或急性胃腸粘膜損傷所致。鑒別出血原因,對於正確治療具有重要意義。

肝性腦病

  是肝功能衰竭的終末期表現。肝性腦病一般分四期:1期,輕度意識障礙表情淡漠易激惹;2期,昏迷前期,表現嗜睡定向力及理解力減退,性格明顯改變,雙手有撲翼樣震顫;3期,昏睡期,患者昏睡或嚴重精神錯亂,但對刺激尚有反應;4期,昏迷期,患者處於昏迷狀態。誘發肝性腦病的原因有:①上消化道大出血,加重肝組織缺氧;②感染,尤其是陰性桿菌敗血症;③大量放腹水或利尿,導致體內水和電解質紊亂;④攝取含氮量高的食物,致氨中毒加重;⑤其他還有手術、麻醉、使用安定鎮靜藥物。引起肝性腦病的病理機制主要有:①氨中毒肝硬變時有內源性及外源性的血氨生成過多,同時又因肝功能衰竭及門體靜脈分流而使血循環中的氨含量增高。血氨過高可干擾腦組織能量代謝,影響大腦功能。②假性神經遞質。由於肝功能障礙,由酪氨酸苯丙氨酸形成的胺(β-羥酪胺)及苯乙醇胺不能被肝分解清除而XX腦組織,與正常的兒茶酚胺類神經遞質競爭而將其取代,以致影響大腦功能,出現神志變態,及至昏迷。③血漿氨基酸代謝異常。主要表現為三種支鏈氨基酸(纈、亮、異亮氨酸)含量降低,而芳香氨基酸(色、酪、苯丙氨酸)升高以致支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值由正常的3.0~4.0下降至1.0或更低,因而芳香氨基酸XX腦組織增多,形成假性神經遞質,干擾腦功能。④血中硫醇衍生物增加。此為肝臭味的來源。此外,短鏈脂肪酸增加,電解質紊亂,若引起低血鈉症、低血鎂症也可能有一定關係。

肝腎綜合征

  系肝硬變晚期突發的腎臟功能障礙,出現少尿無尿氮質血症,伴有低鈉血症。其發病機制尚不明了,可能與有效循環血量降低及腎血管收縮有關,腎臟組織學並無異常病變,預后嚴重。

感染

  包括腹水感染、敗血症及結核病等。

肝癌

  常常在肝硬變基礎上發生。據統計,肝癌同時合併肝硬變者約占84%,肝硬變續發肝癌者約有14%。

診斷

  除注意肝炎病史、癥狀及體征外,肝功能化驗可出現異常。還可應用鋇餐 XXX線檢查或胃鏡觀察有否食管靜脈曲張腹腔鏡可直接觀察肝臟形態及表面有否結節。並可用一般肝臟穿刺或腹腔鏡下肝臟穿刺作病理組織學檢查。核素檢查、 B型超聲波檢查及CT掃描等也有一定參考意義。

治療

  包括一般治療及合併症的治療。   一般治療 首先是對病人的休息和勞動作出妥善安排。肝功能代償者可參加輕工作;有慢性肝炎活動者按肝炎治療處理,肝功能喪失代償或發生合併症者應卧床休息予以治療。病人飲食,原則上應高熱量、高蛋白質、低脂肪和富含維生素;忌煙酒;有肝性腦病趨勢者應限制蛋白質攝入;有腹水者應限制鈉鹽或進無鹽飲食;食管靜脈曲張者應避免堅硬能損傷食道的食物。

藥物治療

  目前尚無特效藥,凡治療慢性活動性肝炎的藥物均可試用。應補充維生素,對熱量攝入不足者給予葡萄糖液靜脈注XX或點滴,可同時加用胰島素氯化鉀;對患者需要而病情又許可者,可靜脈給氨基酸液血漿白蛋白製劑。

合併症的治療

  腹水不多者,只要卧床休息、限制鈉鹽攝入,即可自發性利尿而消退腹水。同時應用利尿葯也可。對中等量腹水患者,除限制鈉鹽攝入外,應加服適量利尿葯,如噻嗪類(雙氫氯噻嗪等)並用氨苯喋啶安體舒通,以減少鉀的丟失,無效者可口服或靜脈注XX速尿。也可同時加用中藥。對頑固性重症腹水,更須嚴格限鈉及水攝入,口服利尿葯,如安體舒通、氨苯喋啶、噻嗪類、速尿或利尿酸鈉等。使用利尿葯時,需注意血清鉀鈉的改變,以防止電解質紊亂。對有腹水患者不宜反覆多次引流放出腹水,因為單純放出腹水,會丟失較多蛋白質,結果反而使腹水加重,而且也可發生體內電解質紊亂。近年來,採用腹水濃縮回輸入患者體內的辦法,可以防止蛋白質丟失的弊端。   因食管胃底靜脈XX所致上消化道大出血是嚴重的合併症,若搶救得當,可降低病死率。首先應輸血輸液搶救失血性休克,恢復血容量,同時給予非手術的止血措施,如靜脈滴注垂體後葉素、三腔管氣囊壓迫胃底部和食管的曲張靜脈、局部灌注5%蒙塞爾氏液等一般止血藥也可應用,但對大出血效果不顯著。各國倡用內窺鏡直視下食管靜脈注XX硬化栓塞治療,既可進行擇期注XX,也可作為急診應用。硬化劑類型有5%油酸乙醇胺、魚肝油酸鈉、乙氧基硬化醇、硫酸四癸鈉以及一些復方製劑。經內科治療后仍出血不止者,治療,首先是消除誘發因素。飲食以碳水化合物為主,宜禁蛋白質,待病情改善後,可漸增加蛋白質30g/d。宜補充維生素,但維生素B可影響多巴XX腦部,故宜不用或少用。注意恰當糾正水電解質平衡及酸鹼平衡,如缺鉀、低鈉血症及酸中毒等。有時肝硬變有稀釋性低鈉血症及消耗性低鈉血症,注意不宜過多補鈉。為了移除腸內積存血液或蛋白,可服導瀉藥或灌腸,灌腸液宜偏酸,以減少NH的吸收。為了抑制腸內細菌,促使乳酸桿菌增殖,有利於減少遊離氨形成,可服用乳酶生及其他尿素酶抑製劑。服用半乳糖甙-果糖可增加腸腔內酸度。新霉素口服與抗厭氧菌製劑甲硝唑滅滴靈)合用,可提高療效。為了降低血氨,可應用谷氨酸鈉谷氨酸鉀溶液靜滴,輕症者口服谷氨酸鈉片劑。γ-氨酪酸亦可應用,精氨酸靜滴有助尿素合成而去氨,但酸中毒時不宜用。   針對假性神經遞質,可應用左旋多巴溴隱亭多巴胺受體促效劑,可試用,效果待核。   鑒於肝性腦病的支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例失常,自1975年用支鏈氨基酸的復方治療肝性腦病以來,現在中國已有數種此類製劑,可口服或靜注,有一定效果。   對於肝腎綜合征,重在預防,避免誘發因素。若早期發現,予以擴張血容量及利尿藥物。治療主要在於糾正低血壓和水電解質紊亂,控制感染;腹水採用濃縮回輸以及血透析等。有人主張用八肽加壓素以擴張血管,並給予利尿葯治療。

預防

  鑒於中國肝硬變患者多數由病毒性肝炎繼發而來,故對病毒性肝炎的防治是預防肝硬變的關鍵。另外如節制飲酒、防治血吸蟲病等也是重要的預防措施。