肌張力

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簡單地說就是肌細胞相互牽引產生的力量。肌肉靜止鬆弛狀態下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎,並表現為多種形式。如人在靜卧休息時,身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時,雖不見肌肉顯著收縮,但軀體前後肌肉亦保持一定張力,以維持站立姿勢和身體穩定,稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力,稱為運動性肌張力,是保證肌肉運動連續、平滑(無顫抖抽搐痙攣)的重要因素

基本概述

  肌張力的產生與維持是一種複雜的反XX活動,其反XX弧叫做「r-袢「,包括r-袢的傳入部分(肌張力反

肌張力

XX的感受器是神經肌梭和神經健梭)和r-袢的傳出部分(脊髓前角細胞及腦幹運動性神經核內的a運動神經元支配梭外肌、r運動神經元發出Ar纖維到達並支配梭內肌)。其反XX弧任何部位的病變均可引起肌張力改變。

分級

被動活動(PROM)肌張力分級標準

Ⅰ 輕度

  在PROM的后1/4時候,即肌肉處於最長位置時出現阻力.

Ⅱ 中度

  在PROM的1/2是出現阻力.

Ⅲ 重度

  在PROM的后1/4,即肌肉處於最短位置時出現阻力.

改良的Ashworth分級標準

0級

  正常肌張力.

1級

  肌張力略微增加:受累部分被動屈伸時,在關節活動範圍之末時呈現最小的阻力,或出現突然卡住和突然釋放.

1+級

  肌張力輕度增加:在關節活動后50%範圍內出現突然卡住,然後在關節活動範圍后50%均呈現最小阻力.

2級

  肌張力較明顯地增加:通過關節活動範圍的大部分時,肌張力均較明顯地增加,但受累部分仍能較容易地被移動.

3級

  肌張力嚴重增加:被動活動困難.

4級

  僵直:受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態,不能活動.

病因和機理

  各種肌病、重症肌無力、末梢神經病神經根炎或小腦損害等出現肌張力減低,脊髓傳導本體感受的神經纖維阻斷時也可使肌張力下降。小兒急性偏癱時在癱瘓早期可有肌張力低下,數日或數周后出現肌張力增高,腱反XX增強。家族性周期性麻痹、狹倒症、癲癇失張力性發作出現陣發性或間隙性肌張低下。錐體系疾病出現肌張力增高。錐體外系、底節病變肌張力可降低或增高,有時表現為齒輪樣肌張力增高。大腦強直時肌張力明顯增高,四肢強直,下肢伸直位,上肢屈曲頭向後背。

臨床表現

1.肌張力減低:

  肌肉鬆弛時被活動肌體所遇到的阻力減退,肌內缺乏膨脹的肌腹和正常的韌性而鬆弛。可因損害部位不同而臨床表現有異。脊髓前角損害時伴按節段性分佈肌無力萎縮、無感覺障礙、有肌纖維震顫周圍神經損害時伴肌無力、萎縮、感覺障礙、腱反XX常減退或消失。某些肌肉和神經接頭病變肌張力降低,肌無力、伴或不伴肌萎縮,無肌纖維震顫及感覺障礙。脊髓后索或周圍神經的本體感覺纖維損害時常伴有感覺及深反XX消失,步行呈感覺性共濟失調步態。小腦系統損害時伴運動性共濟失調,步行呈蹣跚步態。新紋狀體病變時伴舞蹈樣運動

2.肌張力增高:

  表現為肌肉較硬,被動運動阻力增加,關節活動範圍縮小,見於錐體系和錐體外系病變。   錐體系病變表現為痙攣性肌張力增高,特點是其肌張力增高有選擇性,上肢以內收肌、屈肌與旋前肌為主,下肢以伸肌肌張力增高佔優勢,上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明顯,被動運動患者關節開始時阻力較大,終了時變小即所謂摺刀樣肌張力增高。痙攣性肌張力增高和「痙攣」無關,後者單指一種不自主的肌收縮。   錐體外系病變表現為強直性肌張力增高,特點是肌張力的大小與肌肉當時的長度即收縮形態並無關係,在伸肌和屈肌間也沒有區別。無論動作的速度、幅度、方向如何,都遇到均等的阻力。這種肌張力增高稱為鉛管樣強直(不伴震顫),如因伴發震顫而產生交替性的松、緊變化,稱為齒輪樣強直(伴震顫)。

3.肌張力障礙

  肌張力障礙(dystonia)是指由於肌張力的改變引起的持續的異常的姿勢與正在進行中的動作的阻斷,分為全身性,局灶性或節段性肌張力障礙。   肌張力障礙(dystonia)是一種不隨意運動。是一組由身體骨骼肌的協同肌和拮抗肌的不協調且間歇持續收縮所造成的部分軀體重複不自主運和異常位置姿勢的癥狀群。又稱為肌張力障礙綜合征(DystoniaSyndrome)。可由中樞神經系統功能障礙(如基底核病變)或引起原因不明,前者稱為繼發性肌張力障礙,後者稱為原發性肌張力障礙。主要包括以下幾種疾病:   1.扭轉痙攣(TorsionSpasm)又名扭轉性肌張力障礙(TorsionDystonia)或變形性肌張力障礙(dystoniamusculorundeformans)。臨床上以肌張力障礙和四肢、軀幹甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉為特徵。肌張力在肢體扭轉時增高,扭轉停止時則正常。   2.痙攣性斜頸(Spasmodictorticollis)是由於頸部肌肉痙攣性或強直性收縮造成的一種頭部旋轉性姿勢,頸部的深淺肌肉均可受累,但以胸鎖XX肌、斜方肌三角肌及頸夾肌的收縮最為常見。起病緩慢,可發生於任何年齡,中年人起病多見。多見於錐體外系器質性損害。 3.麥傑綜合征(Meigesyndrome)由法國HeuryMeige(1910)首先描述,又稱特發性眼瞼痙攣——口下頜肌張力障礙綜合征,以雙眼瞼痙攣和(或)口面部肌肉對稱不規則痙攣性收縮為臨床特徵。多見於中老年人,平均發病年齡為50歲,男女比例為1:2~3,30歲以前發病者少見。 4.手足徐動症(athetosis)又稱指划運動、易變性痙攣(Mobilespasm),它是一個綜合征,為多種神經系統疾患的一種表現,是一種由不自主運動和異常姿勢複合在一起的一種異常運動,臨床以肌強直和手足發生緩慢不規則的徐動為特徵表現。根據其受累部位可分為偏側性和雙側性。

鑒別診斷

一、肌張力減低

  (一)肌原性疾病   1.進行性肌營養不良症(progressive muscular dystrophy):是一組由遺傳因素所致的肌肉急性疾病,表現為不同程度和分佈的骨骼肌進行性加重的無力和萎縮。其肌張力減低與肌萎縮平行,往往在肌萎縮部位伴有肌張力減低。由於肌肉萎縮、力弱及肌張力減低,臨床表現站立和步行時特殊姿態,站立時腹部前凸與腰椎前彎,行走時呈「鴨步」,這是由於脊柱旁肌肉張力減低與萎縮,臀肌受損骨盆固定不良引起。前鋸的萎縮、力弱與張力減低,站立與坐位肩胛骨向上外方移位,同時胸廓和脊柱分離,呈翼狀肩,檢查者能將手指深入至肩胛骨與胸骨之間,系斜方肌、菱形肌肌張力減低所致。   2.肌病同樣于肌萎縮部伴有肌張力減低,與肌萎縮呈平關係,實驗室檢查有助於診斷,如多發性肌炎在急性期可見血清中CPK和免疫球蛋白增高,尿中肌蛋白出現,肌酸增加,肌電圖可出現纖顫和XX活動增加。   (二)神經原性疾病   1.周圍神經病變:多發性神經炎的肌萎縮主要分佈于肢體的遠端,與肌張力減低有平等關係。由於肌張力減低腕關節、指與踝關節動幅XX,呈過伸過屈的異常姿勢。根據多發性神經炎的病因,受損肌亦有選擇,如酒精中毒性多發性神經炎,脛骨前肌麻痹最明顯,肌張力減低也最突出,故往往表現為足下垂。   單神經病(mononeruopathy)主要由外傷缺血浸潤、物理性損傷等引起,如上肢尺神經正中神經損害明顯時,上肢的屈肌群張力減低明顯,上肢伸肌群(拮抗肌)張力佔優勢,因而掌握背屈。撓神經高位損傷時,因肱三頭肌癱瘓和張力減低而出現肘關節不能伸直及垂腕征,並因肱撓肌力弱和張力減低而使前臂在半旋前位不能屈曲肘關節。   2.后根后索病變:脊髓后根、后索病變時肌張力減低是突出癥狀之一,以脊髓旁(tabes dorsalis)為代表有靜止性肌張力減低,同時也伴有姿勢性與運動性肌張力異常。患者仰卧位時脛骨甚至可貼床面,站立時膝關節部張力低,不能保持膝關節固定而出現「反張膝」,下肢肌張力低下較上肢明顯。   3.脊髓疾患 ①肌萎縮性側索硬化(amgotrophic lateral sclerosis)多見於40歲以後,脊髓前角細胞(和腦幹運動神經核)及錐體束均受累,因此有上、下運動神經元損害並存的特徵。上肢有肌萎縮、無力、肌束顫動和腱反XX亢進。頸膨大的前角細胞嚴重損害時,錐體束癥狀被掩蓋,此時上肢出現肌萎縮,肌張力減退,腱反XX減低或消失,被動運動肢體時動幅XX。②Charcot-Marie-Tooth氏病:早期在大腿下1/3以下出現肌萎縮,晚期肌萎縮可擴展到上肢的前臂下1/3以下,兩側對稱。在肌萎縮部伴有肌張力減低。③急性脊髓前角炎:于肌萎縮部位肌張力減低,由於急性脊髓前角灰質炎癱瘓與肌萎縮的範圍較小,故萎縮的拮抗肌保存,而且它的肌張力佔優勢,因而經常伴有異常體位,如馬蹄內翻足足下垂等。受累肢體被動運動幅度XX,呈過度屈伸姿勢。   4.小腦性疾患:肌張力減低是小腦病變的常見癥狀,由於肌張力減低,使肢體產生姿勢異常,如處於過伸過屈位,除了靜止時肌張力表現低下之外,被動運動時也可見到明顯的肌張減低,主運動開始與終止時緩慢,自覺無力,容易疲勞,由於肌張減低,腱反XX也減低或消失,可見到鐘擺動樣腱反XX。亦因肌張力減低和拮抗肌作用不足而出現「反擊征」。   5.錐體疾患:錐體束損害的急性期由於產生錐體束體克,在錐體束休克期內肌張減低,癱瘓的肌肉鬆弛,被動運動時無阻抗感。

二、肌張力增高

  (一)錐體束病變 錐體束病變于休克期后,或隱襲起病的錐體束損害,在癱瘓側出現肌張力增高,例如偏癱時表現的Wernicke-Mann氏體位就是代表。明顯的錐本束損害出現三重屈曲:如下肢的髖關節、膝關節與掌關節痙攣性屈曲。錐體束病變時肌張力增高的部位與癱瘓部位一致,靜止狀態下肌張力也增高,觸診肌肉較硬,被動運動時有摺刀樣的阻抗感。   (二)錐體外系疾患   1.Parkinson病:本病引起的肌張力增高叫肌硬直。促動肌和拮抗肌的張力都有增高,在關節作被動運動時,增高的肌張力始終保持一致,感到均勻的阻力而呈「鉛管樣強直」,如患者合併有震顫,則在屈伸肢體時感到均勻阻力出現斷續的停頓,如齒輪在轉動一樣,即:「齒輪樣強直」。顏面表情肌肌僵直則呈無表情的「面具臉」,吞咽肌肌僵直不能很好地作吞咽動作而流涎眼肌肌強直表現眼球運動減慢,出現注視運動「粘稠現象。頸肌和軀幹肌肌強直形成屈曲狀態,即頭與軀幹前變,上肌輕度外旋,肘關節屈曲,掌指關節屈曲、拇指內收,下肢輕度內收,膝關節屈曲。旋頸和旋體動作緩慢。   2.Huntington舞蹈病:肌張力多為正常,但少數患者出現以Porkinson病樣的肌僵直突出癥狀,而舞蹈癥狀甚徽或完全缺少。此型最後呈姿勢性肌張力障礙,上肢屈曲,兩下肢伸直。這種肌僵直型的慢性進行性舞蹈癥狀被認為是蒼白球受損的結果。   3.扭轉痙攣(torsion spasm):又名變形性肌張力障礙(dystonia musculorum defoumans)是軀幹的徐動症,為一少見的基底節病變。在臨床上以肌張力增高和四肢軀幹甚至全身的劇烈而不自主的扭轉為特徵。肌張力在肢體扭轉時增高,扭轉停止時則正常。   4.藥物性肌張力異常:   (1)急性肌張力障礙(acute dystonia):發病急,用藥后不久即出現,多見於青年人,以奇異的肌痙攣為特點。主要是頸、頭部肌肉受累,最常見的是舌和口腔肌肉的不隨意痙攣,以致咀嚼肌緊張地收縮,嘴張不開,講話、吞咽困難,面部作怪相,或伴發痙攣性斜頸,這種反應個體的敏感性有關,應用抗震顫麻痹葯、抗組織胺類葯或巴比妥類藥物有效。   (2)遲發性運動障礙(tardive dykinesia):發病慢,在服有神經安定劑數周、數月或數年後發生,甚至停葯后出現。表現為刻板的、重複的咀唇、舌的不自主運動,有時伴有肢體或軀幹的舞蹈樣動作,體軸性運動。應用抗震顫麻痹藥物非但無效,有時反而使癥狀加重。亦可有肌張力低下一麻痹性,可涉及頸肌、腰肌等,如腰不能直起、凸腹、頸軟、不能抬頭、行走時邁步不開、提不起腿、足跟拖地而行。   (三)小腦疾患 兩側廣泛小腦病變時,有時可見肌張力增高,被動運動肢體時有阻抗感,站立時軀幹、四肢呈僵直狀態。橄欖小腦萎縮症有時呈現Parkinson型肌僵直,提示與大腦基底核有關結構損害。   (四)腦幹疾患 腦幹病變引起的肌張力增高以中腦最為明顯,中腦病損時表現肌僵直,屬於去大腦強直的一種,四肢的近端明顯,苦苦在伸肌群。上肢伸直,腕屈曲並內收。下肢伸直,內旋內收,稱之為去中腦強直。大腦皮質白質瀰漫XX變,如腦炎、重度腦外傷、腦出血時也可出現四肢僵直,與去中腦強直的區別點在於前臂屈曲位,其他表現完全與去中腦強直相同,稱之為「去皮質強直」。   (五)周圍神經疾患 周圍神經疾病表現為下運動神經元損害的特點,表現為肌張力減低。但在面神經麻痹恢復不全的情況下,可以出現面肌肌張力增高,即表現為面肌痙攣。此外周圍神經的附近炎症腫瘤等病變,對周圍神經產生刺激現象時,出現肌張力增高,這種肌張力增高大多屬於防禦性肌張力增高。   (六)肌原XX變 肌肉疾患雖可有肌張力增高,但腱反XX正常或減低,絕不出現腱反XX亢進。   1.先天性肌強直症(congenital paramyotonia):又稱Eulenberg病。本病僅在運動情況下出現肌張力增高,靜止時肌張力正常。此病的肌張力增高,肌強直收縮見於運動之初,當反覆運動后即恢復正常。觸診時肌肉有特殊硬韌感,似膠皮樣硬,于機械刺激后肌肉強直收縮時益為明顯。   2.僵人綜合征(stiffmansyndrome):為一種病因不明的癇性痙攣。頸肌、軀幹、背骨、腹肌肌張力增高明顯,外界刺激時疼痛。叩擊、聲光、精神緊張等可誘發而加重,常見四肢近端開始向身發展,肌力和腱反XX正常。睡眠僵硬癥狀消失。   (七)其他   1.破傷風(tetanus):早期局部肌張力增高,常見的是兩側咀嚼肌痙攣性收縮,同時伴有頸肌強直,繼之面肌痙攣;口角向外牽引,鼻翼上縮,眼裂大呈所謂「猥笑顏貌」。隨病情的發展引起全身性肌張力增高。如軀幹伸張肌肌張力增高佔優勢時呈角弓反張,屈肌肌張力增高佔優勢時呈前弓反張,患者的體位似胎兒的宮內位:頭前屈、膝與齶緊貼,踵靠近臀部。軀幹一側肌張力增高佔優勢時身體呈現側方彎曲,謂之側弓反張:頭肩向一側傾斜,該側肩下垂,身體彎向月牙形。   2.手足搐搦症(tetany):血鈣低是本病的主要原因。肌張力增高主要見於四肢遠端,偶可波及到軀幹。有的學者將手足搐搦症分為三型:   (1)良性型:主要在四肢遠端出現強直發作,拇指強烈內收及半屈貢狀態,與其他諸指併攏,手指的中指指節屈曲明顯,手的尺側緣與撓側緣相近貼,有時末指較其他手指屈曲更明顯,末指常折入其餘手指之下,或拇指折入手套之內,即呈所謂「助產士手」。下肢是趾屈曲,呈馬蹄內翻足,小腿伸直,隨意運動不能,被動運動時有阻抗感。   (2)中度型:早期上肢先出現肌張力增高,肌強直,斷之擴延到軀幹、面肌與下肢,有時腹直肌、胸鎖突肌、胸大肌均可表現強直發作。當面肌出現肌強直時,呈現特殊的面容:眼外斜或內斜,牙關緊閉,舌僵,構音不良,吞咽困難,如喉肌痙攣時可發生呼吸困難窒息。   (3)重症型:短時間內反覆的發作,表現全身肌強直,伴有喉肌痙攣。