胃穿孔

胃穿孔最多見於胃潰瘍，是潰瘍病最嚴重的併發症，是普通外科最常見的急腹症之一，常發生胃竇前壁小彎側。潰瘍穿孔發病率為所有潰瘍病例的5%~10%，約占潰瘍病住院病例的20%~30%，穿孔並出血約占10%。臨床上急性穿孔多見，十二指腸潰瘍急性穿孔發病率要多於胃穿孔，約占所有潰瘍急性穿孔的90%，青壯年多見，多發生十二指腸前壁。胃穿孔多見於50歲以上的中老年，有少量病人為胃癌穿孔。穿孔發生具有季節性，冬季發生穿孔者最多。

疾病介紹

　　胃穿孔是胃部病變向深度發展，胃壁變薄，或加上胃腔內壓力突然增加，可向腹腔穿破，食物、胃酸、十二指腸液、膽汁、胰液等具有化學性刺激的胃腸內容物流入腹腔，導致劇烈腹痛，引起急性瀰漫性腹膜炎。

疾病分類

　　潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位，其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。潰瘍位於胃或十二指腸的遊離面，前壁或上下緣，往往產生急性穿孔，胃與十二指腸內容物流入遊離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時發生，腹腔污染僅限於右上腹部，這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位於胃或十二指腸的後壁，在向深部發展時，多逐漸與周圍組織形成粘連，表現為慢性穿透性潰瘍，屬於慢性穿孔。急性穿孔臨床多見，其次是亞急性穿孔。^[1]

發病原因

　　胃穿孔主要見於胃潰瘍穿孔，還有少量胃癌穿孔，偶見於洗胃、胃鏡檢查、腹部撞擊等情況。

發病機制及病理生理

　　急性潰瘍穿孔主要原因是活動性潰瘍基底組織壞死，穿透漿膜層，致胃腔與腹腔相通。潰瘍穿孔后，含有食物、胃液、膽汁、胰液等胃十二指腸內容物流入腹腔，首先胃酸、膽汁等刺激引起化學性腹膜炎，產生劇烈的持續性腹痛。數小時后，胃腸內容物流出減少，而腹膜刺激所致滲出液增加，胃腸流出物被稀釋，腹痛可暫時減輕。一般于8~12小時后，由於腹腔內細菌的生長和繁殖，形成細菌性腹膜炎，引起腸麻痹、敗血症及中毒性休克。慢性穿孔時因潰瘍在向深部發展時，多逐漸與周圍組織形成粘連，表現為慢性穿透性潰瘍、胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺。

臨床表現

　　多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史。飲食不當、情緒變化等可誘其發生。潰瘍穿孔臨床經過可分為三個階段： 　　第一階段（初期） 驟發性劇烈腹痛，如刀割樣，呈持續性或陣發性加重。疼痛初始位於上腹部或劍突下，很快波及全腹，仍以上腹部為重，有時伴有肩背部放XX。如胃內容物沿右結腸旁溝流至右下腹，可發生右下腹痛。因腹痛劇烈，可出現面色蒼白、四肢冰涼、冷汗、脈搏快、呼吸淺等，常伴有噁心嘔吐，可出現休克。 　　查體可見病人急性痛苦面容，仰卧拒動，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈「木板樣」強直，肝濁音界減小或消失提示氣腹存在。腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃腸內容物。 　　第二階段（反應期） 穿孔后1~5小時，因患者腹腔滲出液增多，流入腹腔的胃腸內容物被稀釋，腹痛可暫時減輕，患者自覺好轉，脈搏、血壓、面色與呼吸也恢復常態。但仍不能做牽涉腹肌的動作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激徵象仍繼續存在。 　　第三階段（腹膜炎期） 在穿孔8~12小時后，多轉變成細菌性腹膜炎，臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容，可出現發熱、口乾、乏力、呼吸脈搏加快，血壓下降等全身感染中毒癥狀。腹脹、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體。病情嚴重，搶救不及者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血症或敗血症、感染中毒性休克而死亡。

診斷鑒別

　　X線檢查，約75%~80%的病例可見膈下新月形遊離氣體。膈下遊離氣體是胃穿孔診斷的重要證據，結合患者既往潰瘍病史和潰瘍病近期活動病史，穿孔后的劇烈腹痛和急性瀰漫性腹膜炎的表現，腹腔穿刺抽出含胃腸內容物的消化液，不難診斷。

鑒別診斷

　　（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位於上腹部偏左並向背部放XX，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液澱粉酶升高明顯，X線檢查膈下無遊離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。 　　（2）急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續性痛陣發性加劇，伴畏寒發熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結石性或非結石性膽囊炎。 　　（3）急性闌尾炎 潰瘍穿孔后消化液沿右結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，易與急性闌尾炎混淆。但急性闌尾炎一般癥狀較輕，發作時無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹為主，一般局限在右下腹，X線檢查無膈下遊離氣體。 　　此外，還需與腸系膜缺血性疾病、宮外孕XX、卵巢囊腫扭轉、急性心肌梗死等鑒別。

疾病治療

　　胃穿孔的治療原則上應儘快外科手術治療。治療延遲，尤其超過24小時者，死亡率和合併症發生率明顯增加，住院時間延長。 　　空腹小穿孔、穿孔時間短、臨床表現輕、腹膜炎體征局限或診斷尚未明確時，可先行非手術治療密切觀察。應該嚴格掌握非手術治療的適應症，必須嚴密觀察病人的癥狀和腹部體征的變化，如治療6~8小時病情無好轉或加重，應及時手術治療。

一般治療

　　禁食、止痛、吸氧、靜脈輸液、持續胃腸減壓、應用抗生素、抑酸葯等。

手術治療

　　手術方式選擇要根據患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時間、腹腔污染程度和冰凍切片結果是否惡性來進行選擇。 　　（1）胃穿孔周邊活檢后單純穿孔修補術 一般狀態差，伴心肺肝腎等臟器嚴重疾病，穿孔時間超過8~12小時，腹腔內炎症重及胃十二指腸嚴重水腫等估計行根治手術風險較大的病人，胃穿孔周邊活檢后陰性后，適合選擇單純穿孔修補術。修補分為開腹修補和經腹腔鏡修補兩種方式。 　　（2）根治性手術 根治性手術的優點在於手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題。適用於病人一般情況較好，穿孔在8~12小時一捏，腹腔內感染和胃十二指腸水腫較輕，且無重要器官並存病者可考慮行根治手術。 　　其具體適應症為：①病史長、反覆發作；②曾有潰瘍穿孔或出血病史；③此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補后易致狹窄；④疑有癌變。 　　根治性手術包括：①胃大部切除術；②穿孔修補加壁細胞迷走神經切斷術；③穿孔修補、迷走神經切斷加胃竇部切除或幽門成形術。其中前兩種術式效果較好。^[2-3]

疾病預后

　　如診斷治療及時，病人一般預后較好。若年老體弱且合併嚴重心肺肝腎疾病，穿孔時間較長、腹腔污染嚴重者，預后差，死亡率較高。

疾病預防

　　（1）胃十二指腸潰瘍患者，應早期胃鏡普查明確潰瘍性質、發病部位和嚴重程度，及時系統內科治療。 　　（2）系統內科治療無效或者潰瘍愈合后複發者，應早期外科手術治療。 　　（3）規律飲食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒煙限酒，緩解精神緊張。 　　（4）禁用損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林、消炎痛等非甾體類抗炎葯、激素藥物等。若必須應用時，應加用保護胃粘膜藥物及抑酸藥物。

飲食注意

　　1.少吃油炸食物：因為這類食物不容易消化，會加重消化道負擔，多吃會引起消化不良， 還會使血脂增高，對健康不利； 　　2.少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃； 　　3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎症； 　　4.規律飲食：研究表明，有規律地進餐，定時定量，可形成條件反XX，有助於消化腺的分泌，更利於消化； 　　5.定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規定時間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過飢或過飽； 　　6.溫度適宜：飲食的溫度應以「不燙不涼」為度； 　　7.細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃粘膜有保護作用； 　　8.飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化； 　　9.注意防寒：胃部受涼後會使胃的功能受損，故要注意胃部保暖不要受寒； 　　10.避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細胞的血液供應，使胃黏膜抵抗力降低而誘發胃病。應少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物； 　　11.補充維生素C：維生素C對胃有保護作用，胃液中保持正常的維生素C的含量，能有效發揮胃的功能，保護胃部和增強胃的抗病能力。因此，要多吃富含維生素C的蔬菜和水果。

專家觀點

　　（1）胃穿孔一經診斷，應積極外科手術治療，治療延遲，尤其超過24小時者，死亡率和合併症發生率明顯增加，後果嚴重。 　　（2）因胃潰瘍有惡變可能，穿孔時包含潰瘍在內的胃大部切除術仍是公認的首選術式。