胃穿孔

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穿孔最多見於胃潰瘍,是潰瘍病最嚴重的併發症,是普通外科最常見的急腹症之一,常發生胃竇前壁小彎側。潰瘍穿孔發病率為所有潰瘍病例的5%~10%,約占潰瘍病住院病例的20%~30%,穿孔並出血約占10%。臨床上急性穿孔多見,十二指腸潰瘍急性穿孔發病率要多於胃穿孔,約占所有潰瘍急性穿孔的90%,青壯年多見,多發生十二指腸前壁。胃穿孔多見於50歲以上的中老年,有少量病人胃癌穿孔。穿孔發生具有季節性,冬季發生穿孔者最多。

疾病介紹

  胃穿孔是胃部病變向深度發展胃壁變薄,或加上胃腔內壓力突然增加,可向腹腔穿破,食物胃酸、十二指腸液、膽汁胰液等具有化學性刺激的胃腸內容物流入腹腔,導致劇烈腹痛,引起急性瀰漫性腹膜

疾病分類

  潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位,其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。潰瘍位於胃或十二指腸的遊離面,前壁或上下緣,往往產生急性穿孔,胃與十二指腸內容物流入遊離腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹時發生,腹腔污染僅限於右上腹部,這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位於胃或十二指腸的後壁,在向深部發展時,多逐漸與周圍組織形成粘連,表現為慢性穿透性潰瘍,屬於慢性穿孔。急性穿孔臨床多見,其次是亞急性穿孔。[1]

發病原因

  胃穿孔主要見於胃潰瘍穿孔,還有少量胃癌穿孔,偶見於洗胃胃鏡檢查、腹部撞擊等情況。

發病機制及病理生理

  急性潰瘍穿孔主要原因是活動性潰瘍基底組織壞死,穿透漿膜層,致胃腔與腹腔相通。潰瘍穿孔后,含有食物、胃液、膽汁、胰液等胃十二指腸內容物流入腹腔,首先胃酸、膽汁等刺激引起化學性腹膜炎,產生劇烈的持續性腹痛。數小時后,胃腸內容物流出減少,而腹膜刺激所致滲出液增加,胃腸流出物被稀釋,腹痛可暫時減輕。一般于8~12小時后,由於腹腔內細菌生長和繁殖,形成細菌性腹膜炎,引起腸麻痹敗血症中毒性休克。慢性穿孔時因潰瘍在向深部發展時,多逐漸與周圍組織形成粘連,表現為慢性穿透性潰瘍、胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺。

臨床表現

  多有長期潰瘍病史和近期加重病史,但約10%病人無明確潰瘍病史。飲食不當、情緒變化等可誘其發生。潰瘍穿孔臨床經過可分為三個階段:   第一階段(初期 驟發性劇烈腹痛,如刀割樣,呈持續性或陣發性加重。疼痛初始位於上腹部或劍突下,很快波及全腹,仍以上腹部為重,有時伴有肩背部放XX。如胃內容物沿右結腸旁溝流至右下腹,可發生右下腹痛。因腹痛劇烈,可出現面色蒼白、四肢冰涼、冷汗脈搏快、呼吸淺等,常伴有噁心嘔吐,可出現休克。   查體可見病人急性痛苦面容,仰卧拒動,腹式呼吸減弱,全腹有壓痛反跳痛腹肌緊張可呈「木板樣」強直,肝濁音界減小或消失提示氣腹存在腸鳴音減弱或消失,腹腔穿刺可抽出胃腸內容物。   第二階段(反應期) 穿孔后1~5小時,因患者腹腔滲出液增多,流入腹腔的胃腸內容物被稀釋,腹痛可暫時減輕,患者自覺好轉,脈搏、血壓、面色與呼吸也恢復常態。但仍不能做牽涉腹肌的動作,腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激徵象仍繼續存在。   第三階段(腹膜炎期) 在穿孔8~12小時后,多轉變成細菌性腹膜炎,臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容,可出現發熱口乾乏力、呼吸脈搏加快,血壓下降全身感染中毒癥狀腹脹、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛,移動性濁音陽性。腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體病情嚴重,搶救不及者常因麻痹性腸梗阻膿毒血症或敗血症、感染中毒性休克而死亡。

診斷鑒別

  X線檢查,約75%~80%的病例可見膈下新月形遊離氣體。膈下遊離氣體是胃穿孔診斷的重要證據,結合患者既往潰瘍病史和潰瘍病近期活動病史,穿孔后的劇烈腹痛和急性瀰漫性腹膜炎的表現,腹腔穿刺抽出含胃腸內容物的消化液,不難診斷。

鑒別診斷

  (1)急性胰腺 腹痛部位多位於上腹部偏左並向背部放XX,腹肌緊張程度較輕,血清和腹腔穿刺液澱粉酶升高明顯,X線檢查膈下無遊離氣體,CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。   (2)急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續性痛陣發性加劇,伴畏寒發熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛,有時可觸及腫大的膽囊,莫非征陽性。超聲提示結石性或非結石性膽囊炎。   (3)急性闌尾炎 潰瘍穿孔后消化液沿右結腸旁溝流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎體征,易與急性闌尾炎混淆。但急性闌尾炎一般癥狀較輕,發作時無上腹部劇烈疼痛,腹部體征也不以上腹為主,一般局限在右下腹,X線檢查無膈下遊離氣體。   此外,還需與腸系膜缺血性疾病、宮外孕XX、卵巢囊腫扭轉急性心肌梗死等鑒別。

疾病治療

  胃穿孔的治療原則上應儘快外科手術治療。治療延遲,尤其超過24小時者,死亡率和合併症發生率明顯增加,住院時間延長。   空腹小穿孔、穿孔時間短、臨床表現輕、腹膜炎體征局限或診斷尚未明確時,可先行非手術治療密切觀察。應該嚴格掌握非手術治療的適應症,必須嚴密觀察病人的癥狀和腹部體征的變化,如治療6~8小時病情無好轉或加重,應及時手術治療。

一般治療

  禁食止痛吸氧靜脈輸液、持續胃腸減壓、應用抗生素、抑酸葯等。

手術治療

  手術方式選擇要根據患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時間、腹腔污染程度和冰凍切片結果是否惡性來進行選擇。   (1)胃穿孔周邊活檢后單純穿孔修補術 一般狀態差,伴心肺肝腎等臟器嚴重疾病,穿孔時間超過8~12小時,腹腔內炎症重及胃十二指腸嚴重水腫估計根治手術風險較大的病人,胃穿孔周邊活檢后陰性后,適合選擇單純穿孔修補術。修補分為開腹修補和經腹腔鏡修補兩種方式。   (2)根治性手術 根治性手術的優點在於手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題。適用於病人一般情況較好,穿孔在8~12小時一捏,腹腔內感染和胃十二指腸水腫較輕,且無重要器官並存病者可考慮行根治手術。   其具體適應症為:①病史長、反覆發作;②曾有潰瘍穿孔或出血病史;③此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補后易致狹窄;④疑有癌變。   根治性手術包括:①胃大部切除術;②穿孔修補加壁細胞迷走神經切斷術;③穿孔修補、迷走神經切斷加胃竇部切除或幽門成形術。其中前兩種術式效果較好。[2-3]

疾病預后

  如診斷治療及時,病人一般預后較好。若年老體弱且合併嚴重心肺肝腎疾病,穿孔時間較長、腹腔污染嚴重者,預后差,死亡率較高。

疾病預防

  (1)胃十二指腸潰瘍患者,應早期胃鏡普查明確潰瘍性質、發病部位和嚴重程度,及時系統內科治療。   (2)系統內科治療無效或者潰瘍愈合后複發者,應早期外科手術治療。   (3)規律飲食,少食多餐,避免冷糙辛辣等刺激性食物,戒煙限酒,緩解精神緊張。   (4)禁用損傷胃粘膜藥物阿司匹林消炎痛非甾體類抗炎葯激素藥物等。若必須應用時,應加用保護胃粘膜藥物及抑酸藥物。

飲食注意

  1.少吃油炸食物:因為這類食物不容易消化,會加重消化道負擔,多吃會引起消化不良, 還會使血脂增高,對健康不利;   2.少吃腌制食物:這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物,不宜多吃;   3.少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用,容易引起腹瀉或消化道炎症;   4.規律飲食:研究表明,有規律地進餐,定時定量,可形成條件反XX,有助於消化腺分泌,更利於消化;   5.定時定量:要做到每餐食量適度,每日3餐定時,到了規定時間,不管肚子餓不餓,都應主動進食,避免過飢或過飽;   6.溫度適宜:飲食的溫度應以「不燙不涼」為度;   7.細嚼慢咽:以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數愈多,隨之分泌的唾液也愈多,對胃粘膜有保護作用;   8.飲水擇時:最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時,餐后立即飲水會稀釋胃液,用湯泡飯也會影響食物的消化;   9.注意防寒:胃部受涼後會使胃的功能受損,故要注意胃部保暖不要受寒;   10.避免刺激:不吸煙,因為吸煙使胃部血管收縮,影響胃壁細胞的血液供應,使胃黏膜抵抗力降低而誘發胃病。應少飲酒,少吃辣椒胡椒等辛辣食物;   11.補充維生素C:維生素C對胃有保護作用,胃液中保持正常的維生素C的含量,能有效發揮胃的功能,保護胃部和增強胃的抗病能力。因此,要多吃富含維生素C的蔬菜水果

專家觀點

  (1)胃穿孔一經診斷,應積極外科手術治療,治療延遲,尤其超過24小時者,死亡率和合併症發生率明顯增加,後果嚴重。   (2)因胃潰瘍有惡變可能,穿孔時包含潰瘍在內的胃大部切除術仍是公認的首選術式。