腦損傷

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損傷是由暴力作用於頭部所造成的一種嚴重創傷,死亡率在4%—7%之間,重度腦損傷的死亡率更高達50%—60%。腦損傷可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類,前者指腦組織與外界不相交通的損傷,通常屬於閉合性腦損傷;後者指腦組織與外界相交通的損傷,有頭皮顱骨開裂,並有腦脊液和(或)腦組織外溢時,屬於開放性腦損作。另外,當頭部被高速的槍彈擊中時,彈頭或彈片可擊穿頭皮與顱骨,並造成腦損傷,這類損傷稱火器傷,通常也屬於開放性腦損傷

腦損傷的分類

閉合性腦損傷

  閉合性腦損傷按損傷程度與損傷部位不同,可分為腦震蕩腦挫裂傷腦幹損傷。腦震蕩指頭部外傷后短暫的腦功能障礙,傷后昏迷短暫,一般于數分鐘或30分鐘內恢復清醒,傷后數日內可有輕度頭痛噁心嘔吐,無神經系統陽性體征。腦挫裂傷是暴力造成腦組織形態上的破損,患者昏迷時間較長;根據腦組織破損的部位不同,可產生不同的神經系統癥狀與體征,如四肢癱瘓口眼歪斜失語等;伴發顱底骨折時,易出現相應部位的顱神經損傷,如嗅神經動眼神經和面、聽神經損傷等;存在蛛網膜下腔出血時有頭痛和腦膜刺激征;損傷引起腦水腫、導致急性顱內壓增高時患者頭痛加劇,昏迷加深,甚至出現生命使體征改變,嚴重者也可引發腦疝形成。腦幹損傷又可分為原發性繼發性兩種,前者由外力直接引起,傷后立即出現癥狀,後者是由於腦疝時發生移位的腦組織壓迫腦幹所致,腦幹損傷患者表現為傷后持續昏迷、強直、瞳孔大小多變、雙眼同向凝視或眼球分離、多數腦神經麻痹和雙側錐體束征等。

開放性腦損傷

  開放性腦損傷的臨床表現與閉合性腦損傷類同,但有以下特點:原發意識障礙較輕;傷道出血,有腦組織和腦脊液外溢;顱內壓增高癥狀較輕,腦局灶癥狀較重,顱內可有異物存留,易發生顱內感染;遠期癲癇發生率較高。

腦損傷的診斷

  通過神經系統檢查和嚴密觀察后的動態分析,可初步判斷腦損傷的類型與程度。頭顱CT更能簡便、快速和正確地判斷傷情,特別是對於診斷顱內血腫最有幫助,從而有利於制定正確的治療方案和選擇手術入路。但需要指出的是,顱外傷後患者的傷情是不斷變化的,故對傷情的判斷,不能固定於某次CT檢查的結果。對於診斷等密度慢性硬腦膜下血腫,則MRI檢查優於CT檢查。

腦損傷的分類

  目前許多國家的神經外科採用格拉斯哥昏迷分級分法來確定,顱腦損傷的類型分三型:   (1)輕度腦損傷13~15分,傷后昏迷20 min以內。   (2)中度腦損傷8~12分,傷后昏迷20 min~6 h。   (3)重度腦損傷3~8分,傷后昏迷或再次昏迷6 h以上。

放XX學檢查

  CT檢查快速診斷腦損傷有無腦內併發症。MRI對腦實質病變更敏感,但對腦損傷的急性檢查CT更實用。

腦損傷的處理

顱內血腫患者處理

  腦部血管受傷XX、引起顱內血腫時,患者出現意識障礙加深,顱內壓增高癥狀加劇,腦局灶癥狀加重、增多,甚至出現腦疝癥狀;幕上顱內血腫常引起顳葉鉤回疝,患者表現為昏迷,同側瞳孔散大和對側肢體偏癱;幕下血腫時多引起小腦扁桃體疝,患者出現枕下疼痛頸項強直,甚至發生呼吸驟停。大多數外傷性顱內血腫患者在急性期出現癥狀,但少數患者在傷后1-3個月內逐漸發展精神異常、對側肢體輕癱和顱內壓增高的癥狀,由於傷力多較輕微,易被患者遺忘,故常被誤診顱內腫瘤,作顱CT或MRI便可明確診斷。

腦震蕩患者處理

  主要依靠解釋、寬慰等心理治療和必要的觀察。對於腦挫裂傷和腦幹損傷患者,除了嚴密觀察意識狀態、肢體活動情況、血壓脈搏血氧飽和度外,還應給於必要的處理,限制攝水量和注XX脫水劑,以降低顱內壓力;應用止血藥物,預防顱內血腫形成;給於抗癲癇藥物,控制癲癇發作;應用神經營養藥物,促進神經功能恢復;

對於昏迷患者

  應及時作氣管切開,以保證呼吸道通暢;當腦水腫嚴重,存在明顯佔位效應,且不能用藥物改善並危及生命時,可行減壓手術,以清除挫傷而無生機的腦組織和部分無重要功能的腦組織,並行去骨瓣減壓。在觀察過程中懷疑顱內血腫、並經顱CT或MRI證實時,需即刻開顱清除血腫和無生機的受損腦組織。對於開放性腦損傷的處理原則是清創止血,變開放傷為閉合傷,然後再按閉合傷處理,並儘早使用抗生素破傷風抗毒素。另外,腦損傷常為複合損傷中的一種損傷,在診治腦損傷時,不要疏漏了身體其他部位損傷的診斷與治療。

腦損傷治療誤區

  腦損傷常常引致多種多樣的功能障礙,如運動障礙、腦神經功能障礙、認知障礙性格障礙、行為情緒障礙言語吞咽障礙、社會技能障礙等。而且其康復時間多數漫長,給家庭和社會造成沉重的負擔。為了減輕病人的痛苦以及社會和家庭的負擔,使患者能最大限度地恢復正常生活和工作,康復治療很重要。一些腦損傷引起的偏癱患者,如果及時進行康復治療,洗臉、吃飯、走路等方面有可能恢復正常,生活質量將大大提高。   腦損傷康復治療在上世紀80年代引進我國,90年代中期以後開始發展並引起重視,整個系統逐漸成熟,但由於各方面因素,人們對其了解不夠,耽誤了治療。其中常見的誤區有:   誤區一:腦損傷后的病人,可能出現出現吞咽功能障礙,為保證患者的營養供給及水、電解質平衡,需要插胃管食物進去。由於認識不夠,很多病人選擇從咽喉處插胃管,不選擇從胃部插胃管,大部分人認為從胃部插胃管太危險,其實這種選擇有弊無利。從咽喉處插胃管影響吞咽,阻礙了吞咽功能的恢復,而且胃管刺激喉嚨產生的分泌物容易XX肺里引起肺炎,影響康復治療的進行。   誤區二:由於認識和經濟方面的原因,很多患者家屬認為,腦損傷后能保住性命就萬事大吉,沒必要進行康復治療,只要回家照顧好就行了。國內治療腦損傷的權威醫院上海天壇普華醫院指出其實腦損傷后還有一個至關重要的階段:最佳康復期,即病情穩定以後一個月內,最遲三個月至半年以前,還有康復的機會。很多患者家屬因不知道有這個階段,而耽誤了病情的恢復。在腦卒中后存活者中,進行積極的康復治療,可使90%的患者能重新步行和自理生活,可使30%的患者恢復一些較輕的工作。相反,不進行康復治療者,相對應比例分別是60%和5%。

嚴重顱腦損傷的非手術治療

血壓和氧飽和度的復甦

  大量資料表明損傷后低血壓[收縮壓(12 kPa)]和缺氧[窒息紫紺或PAO2(8 kPa)] 早期發生極大地提高了嚴重顱腦損傷後繼發性腦幹損傷的發生率和死亡率。

顱內壓增高的控制

  1、甘露醇的使用 20%甘露醇注XX液可排出正常腦和腦水腫部分的水分有效降低顱內壓是顱腦損傷病人處理的主要方法。通過開始的次數量為0.5 g/kg。根據顱內壓和腦灌注壓的效果調整。   2、過度換氣療法 嚴重顱腦損傷有40%的病人有腦水腫和進行性顱內壓增高且難控制的顱內壓增高是傷殘和死亡的最常見原因。過度換氣是通過引起血管收縮和隨後腦血流減少而降低顱內壓。過度換氣在嚴重顱腦損傷處理中佔有一定地位,因為它能快速地降低顱內壓。

神經保護藥物治療

  顱腦損傷中許多藥物被應用的目的在於干擾顱腦損傷中分子、生化、細胞和微血管過程。對外傷性和局部缺血性腦損害增加了認識已注意到作用機制的嚴重性如細胞內鈣離子增加氧自由基過多的谷氨酸和其他XX性氨基酸的XX毒性的脂過氧化物。   尼莫地平在顱腦損傷急性期應用至今尚存在爭議。有學者認為尼莫地平針急性期應用可使腦血管擴張有加重腦水腫和引起腦出血的危險。最近的研究認為尼莫地平針通過鈣拮抗作用解除腦血管痙攣減輕腦水腫從而降低了病殘率和死亡率,主張顱腦損傷后儘早(12 h)使用效果最佳。

預后估計和康復治療

  顱腦損傷的預后評價提出的格拉斯格預後分級的五級劃分:輕殘,中殘,重殘,植物人存在和死亡。嚴重顱腦損傷后10%~20%有6個月或更長的嚴重殘廢。在這個時期僅1%~3%呈植物人存在。   對顱腦損傷康復的功效有相當大的爭議。但有證據表明外傷后不久由神經病學專家提供集中的服務是有利的,某些療法如高壓氧能促進昏迷覺醒有助於神經功能恢復。對腦外傷恢復期、後遺症期、腦外傷綜合征均有一定療效