牙髓炎

牙髓炎（Pulpitis）是指發生於牙髓組織的炎XX變。牙髓是主要包含神經血管的疏鬆結締組織，位於牙齒內部的牙髓腔內。牙髓因各種原因受到病源刺激物的作用可引起牙髓炎症，即牙髓炎，主要癥狀為疼痛，甚至是劇烈的難以忍受的疼痛，常會使患者坐卧不安，飲食難進，痛苦不堪。

疾病簡介

　　牙髓炎是比較常見的牙齒疾病，以疼痛為主要癥狀，甚至是劇烈的難以忍受的疼痛，常會使患者坐卧不安，飲食難進。俗話所說「牙疼不是病，疼起來真要命」就是指的這一病程。牙髓炎主要由來自牙體的感染所致。深齲，楔狀缺損等牙體硬組織疾病如不能得到及時有效地控制和治療，均可引發牙髓炎，成為口腔中最為多發和最為常見的疾病之一。

疾病分類

急性牙髓炎

　　急性牙髓炎（acute pulpitis）可由牙髓充血發展而來，也可由慢性牙髓炎急性發作而來。 　　依炎症發展過程，急性牙髓炎又可分為漿液期和化膿期。 　　1.急性漿液性牙髓炎 　　常為牙髓充血的繼續發展。病變範圍局限在冠部牙髓為局部性漿液性牙髓炎。病變波及根髓時，則為全部性漿液性牙髓炎。 　　2.急性化膿性牙髓炎 　　急性漿液性牙髓炎病程較短，在牙髓炎短暫的漿液期中，滲出的白細胞不斷壞死、液化，形成膿腫，即為急性化膿性牙髓炎。

慢性牙髓炎

　　慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是臨床上最常見的一型，臨床癥狀不典型，有些病例可沒有自發性痛。若侵入牙髓的細菌毒力低，而機體的抵抗力較強時，牙髓組織的炎症多半表現為慢性過程。若急性炎症的滲出物得到引流，但炎症未能徹底消除時，也可轉化為慢性炎症。反之，若機體抵抗力減低，或局部引流不暢，慢性牙髓炎又會轉化為急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性發作。 　　1．慢性閉鎖性牙髓炎（chronic closed pulpitis） 　　牙髓尚未暴露，但多可查及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患，去凈腐敗壞死物質后無肉眼可見的露髓孔。如果細菌的毒力沒有增強，外界又無新的感染侵入時，被包繞的病變暫時不會向外發展，所以，慢性炎症可以維持較長時間。臨床上沒有明顯的自發痛或有偶發的鈍痛，但是幾乎所有患者都有長期的冷、熱刺激痛病史。 　　2．慢性潰瘍性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 　　牙髓組織已暴露，表面形成潰瘍。一般沒有明顯的自發痛，但當食物嵌入患牙洞內時會出現劇烈的疼痛。患者由於怕痛而長期廢用患牙，以至大量軟垢、牙石堆積。患者常有自發痛的病史，另一典型癥狀是當冷、熱刺激激惹患牙時，會產生劇痛。 　　3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis） 　　多發生於年輕人，牙髓已暴露，由於經受輕度而持久的刺激，引起增生反應。患牙大而深的齲洞中有紅色的「蘑菇」形狀的肉芽組織牙髓息肉，可充滿整個洞內並達咬合面，探之無痛但極易出血。一般無自發痛，有時進食時患牙感疼痛或有進食出血現象，因此，長期不敢用患側咀嚼食物。由於長期的廢用，常可見患牙及其鄰牙有牙石堆積。

發病原因

　　牙髓炎症最主要的病因就是感染，任何原因引起的細菌及其毒素侵入到髓腔都會引起牙髓的炎症。牙髓組織經根尖孔XX位於牙齒中央的牙髓腔內，被堅XX牙本質和牙釉質所包繞，正常情況下不會受細菌侵襲，但當牙體硬組織因各種原因遭受破壞時細菌就可侵入感染牙髓。其中齲齒是引起牙體硬組織喪失的最常見病因，當齲損破壞了牙釉質、達到牙本質深層，甚至穿通牙本質到達牙髓腔后，口腔中的細菌就會感染牙髓導致牙髓發炎。其他原因包括牙齒髮育異常造成的牙體缺損，意外事故造成的牙冠折斷牙髓暴露，也直接損害牙髓。另外，重度牙周病時，牙周袋深達根尖部，細菌還可由根尖孔或者牙根部的一些細小分支XX到髓腔引起牙髓炎症。

發病機制

　　牙髓因受到病源刺激物的作用不同以及機體抵抗力的差異，出現不同的病理變化，在臨床上會表現為一系列不同的癥狀和體征。牙髓受到刺激后，最初始的病理表現是血管擴張，血液充盈。若及時去除病源刺激，這種單純的充血狀態可以得到緩解，牙髓恢復到原來的狀況。牙髓充血狀況持續時間較長后，轉化為急性牙髓炎症。若侵入牙髓的細菌毒力低，而機體的抵抗力較強時，牙髓組織的炎症多半表現為慢性過程。若急性炎症的滲出物得到引流，但炎症未能徹底消除時，也可轉化為慢性炎症。即慢性牙髓炎，臨床上最常見的一型，臨床癥狀不典型，有些病例可沒有自發性痛。反之，若機體抵抗力減低，或局部引流不暢，慢性牙髓炎又會轉化為急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性發作。 　　由於牙髓組織是處於四壁堅硬缺乏彈性的牙髓腔中，其血液循環只能通過細小的根尖孔，缺乏側枝循環，一旦牙髓發生炎症，炎症滲出物不易引流，髓腔內壓很快增高，產生劇烈疼痛。

病理生理

　　一、急性牙髓炎（acute pulpitis） 　　可由牙髓充血發展而來，也可由慢性牙髓炎急性發作而來。依炎症發展過程分為漿液期和化膿期。漿液期時，血漿由擴張的血管壁滲出，使組織水腫。隨後，多形核白細胞亦由血管壁漏出，形成炎症細胞浸潤，成牙本質細胞壞死。在牙髓炎短暫的漿液期中，滲出的白細胞不斷壞死、液化，形成膿腫，即為急性化膿性牙髓炎。患區有大量白細胞浸潤，白細胞液化，組織壞死，形成膿液。 　　二、慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 　　1．慢性閉鎖性牙髓炎（chronic closed pulpitis） 　　牙髓中有淋巴細胞和漿細胞浸潤，成纖維細胞及新生的毛細血管增殖。有時病變部分的牙髓可被結締組織包繞局限。 　　2．慢性潰瘍性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 　　在穿髓處暴露的牙髓組織表面形成潰瘍。潰瘍表面組織已壞死，下方纖維組織增多，並可能有不完整的鈣化物沉積。 　　3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis） 　　牙髓暴露，向髓腔外方增殖，形成「蘑菇」形狀的牙髓息肉（pulp polyp）。息肉表面有鱗狀上皮覆蓋。息肉為炎症肉芽組織，含有大量炎症細胞，富於血管，但神經纖維很少。息肉下方的牙髓也多形成炎症肉芽組織。根尖周組織可能有充血或慢性炎症。

臨床表現

急性牙髓炎

　　急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發作）的主要癥狀是劇烈疼痛，具有典型的臨床特點。首先是自發性陣發性痛，在不受任何外界刺激的情況下突然發生劇烈疼痛，疼痛有持續和緩解的過程，因此具有陣發性發作或陣發性加重的特點；其次是夜間痛，患者常常因為牙痛難以入睡，或者從睡眠中痛醒；第三，溫度刺激會加劇疼痛，在進食冷熱食品時可激發疼痛或者使已有的疼痛更為加劇，往往不敢用涼水刷牙。而在牙髓炎晚期，還表現為「熱痛冷緩解」的特點，熱刺激會產生劇痛，相反冷空氣或涼水可緩解疼痛，這時患者常常通過含漱冷水來暫時止痛；最後是疼痛不能自行定位，疼痛發作時，患者大多不能明確指出患牙所在，並且疼痛常常放XX至患牙同側的上、下頜牙齒或頭、面部。

慢性牙髓炎

　　1．慢性閉鎖性牙髓炎（chronic closed pulpitis） 　　無明顯的自發痛或有偶發的鈍痛。但是，曾有過急性發作的病例或由急性牙髓炎轉化而來的病例可訴有過劇烈自發痛的病史，也有因忽略自發性隱痛而否認既往癥狀者。幾乎所有患者都有長期的冷、熱刺激痛病史。 　　2．慢性潰瘍性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 　　多無明顯的自發痛，但患者常訴有當食物嵌入患牙洞內即出現劇烈的疼痛。有時可追問出自發痛史。另一典型癥狀是當冷、熱刺激激惹患牙時，會產生劇痛。 　　3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis） 　　一般無自發痛，有時可有患者訴說每進食時患牙感疼痛或有進食出血現象，因此，長期不敢用患側咀嚼食物。

診斷鑒別

疾病診斷

　　急性牙髓炎有典型的疼痛癥狀（自發性陣發痛，冷熱痛，夜間痛，放散痛不能定位），患牙肯定可被找到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。牙髓溫度測驗結果可幫助定位患牙，對患牙的確定是診斷急性牙髓炎的關鍵。慢性牙髓炎一般沒有明顯地自發痛，但常常有長期冷、熱刺激痛病史和（或）自發痛史，同樣肯定可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。患牙對溫度測驗反應異常，叩診不適可作為很重要的參考指標。

疾病鑒別

　　1．深齲、可復性牙髓炎、慢性牙髓炎 　　（1）疼痛癥狀：均可有冷熱痛，但深齲和可復性牙髓炎患牙絕無自發痛病史；慢性牙髓炎可有自發痛史。 　　（2）溫度測驗：用冰棒冷測牙面，深齲患牙的反應與對照牙是相同的，只有當冰水入洞後方引起疼痛；可復性牙髓炎患牙在冷測牙面時即出現一過性敏感。慢性牙髓炎患牙由溫度刺激引起的疼痛反應程度重，持續時間較長久，有時還可出現輕度叩痛。 　　2．急性牙髓炎、三叉神經痛 　　三叉神經痛的發作一般有疼痛「扳機點」，患者每觸及該點即誘發疼痛。患者在訴說病史時，往往忽略此點，應特別加以詳細詢問。再者三叉神經痛較少在夜間發作，冷、熱溫度刺激也不引發疼痛；急性牙髓炎典型的疼痛，可找到痛因患牙。 　　3．急性牙髓炎、齦XX炎 　　齦XX炎也可出現自發性疼痛，但疼痛性質為持續性脹痛。患牙對溫度測驗的反應同對照牙，也可有一過性敏感的現象。患者對疼痛多可定位。檢查時可發現患者所指示的部位齦XX有充血、水腫現象，探診出血，觸痛極為明顯。患處兩鄰牙間可見有食物嵌塞的痕跡或有食物嵌塞史。一般未查及可引起牙髓炎的牙體硬組織損害及其他疾患。 　　4．急性牙髓炎、急性上頜竇炎 　　患有急性上頜竇炎時，患側的上頜后牙可出現類似牙髓炎的疼痛癥狀。但急性上頜竇炎時所出現的疼痛為持續性脹痛，患側的上頜雙尖牙和磨牙可同時受累而致二三顆牙齒均有叩痛，不能查及可引起牙髓炎的牙體組織疾患，患牙對溫度測驗的反應同對照牙。再檢查上頜竇前壁可出現壓痛，同時，患者還可能伴有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染的癥狀。 　　5．慢性牙髓炎、干槽症 　　干槽症患者近期有拔牙史。檢查可見牙槽窩空虛，骨面暴露，出現臭味。拔牙窩鄰牙雖也可有冷、熱刺激敏感及叩痛，但無明確的牙髓疾患指征。

疾病治療

　　由於缺乏充分的側枝循環，牙髓一旦發炎，不能自行消除，必須摘除牙髓才能緩解癥狀，並且需要去除牙髓腔內的感染，再用生物相容性材料充填密封根管杜絕再感染，這方面最有代表性，同時也是目前臨床上應用最廣的方法是根管治療術，也可稱為現代根管治療術。通過及時有效的治療，患牙一般都可以保存。但若治療不及時，感染會進一步擴散，引起根尖周的炎症，甚至最終導致牙器官的喪失。

療效評價

　　臨床對牙髓和根尖周疾病治療療效評定多聯合應用以下兩種指標。 　　1．臨床評定指標： 　　包括自覺癥狀（功能情況）和一般口腔檢查結果。自覺癥狀主要指有無疼痛和腫脹，包括自發持續性痛、咬合痛、觸痛，功能是否良好，有無牙齦和面部的腫脹等；一般口腔檢查包括叩診、捫診、鬆動度和有無牙齦竇道等。 　　2．X線片評定指標： 　　X線片評定指標是評定牙髓治療臨床療效一個重要的、有效的指標。評定方法是治療前後的根尖X片對比，包括根尖部的牙本質、牙骨質、牙周膜和齒槽骨影象的變化。

疾病預后

　　預后良好。

疾病預防

　　牙髓炎最常見的病因是齲病，我國齲病的發病率較高，多數患者不能及時就診，直到併發牙髓炎症、疼痛難忍時方來就診，往往需要接受根管治療。根管治療過程複雜，費用較高，給個人、社會都造成了較大的經濟壓力。因此我們應重視口腔衛生保健，減少齲病的發病率，定期檢查並及時治療齲齒和其他牙體疾病，避免進一步發展引起牙髓炎症，帶來巨大痛苦和不必要的經濟負擔。^[1]