腦外傷

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突然的頭部加速運動,與猛擊頭部一樣可引起腦組織損傷;頭部快速撞擊不能移動的硬物或突然減速運動也是常見的腦外傷原因。受撞擊的一側或相反方向的腦組織與堅硬而凸起的顱骨發生碰撞時極易受到損傷。加速-減速損傷有時也稱為對側衝擊傷

概述

  堅實的顱骨,就像一個天然的頭盔保護著我們的大腦,儘管如此,大腦仍然容易受到各種外傷。50歲以下的人中腦外傷是常見的致死和致殘原因,腦外傷也是35歲以下

腦外傷

男性死亡的第二位原因(槍傷為第一位)。大約一半的嚴重腦外傷患者不能存活。

腦外傷致命原理

  嚴重的腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內的神經血管及其他組織。神經通路受到破壞,或引起出血水腫顱內出血腦水腫使顱腔內容物XX,但顱腔本身不能相應擴大,其結果是顱內壓力升高,腦組織進一步遭到破壞。顱內壓力增加將腦向下推移,迫使上部的腦組織和腦幹XX與之相聯的孔道,這種情況稱作腦疝小腦和腦幹可從顱底的孔道向脊髓移位。因為腦幹有維持呼吸心跳的重要功能,所以腦疝常常是致命的。   有時看來很輕的頭部外傷也可能引起嚴重的腦損傷老年人頭傷后尤易引起大腦周圍的出血(硬膜下出血),服用抗凝藥物預防血栓的人也是外傷后硬膜下出血的高危人群

主要後遺症

  腦損傷常引起不同程度的永久XX障礙。這主要取決於損害是在腦組織的某個特定區域(局灶性)還是廣泛性的損害(彌散性)。不同區域的腦損害可引起不同的癥狀,這些特殊的局灶性癥狀有助於醫生確定損傷部位。局灶性癥狀包括運動、感覺言語視覺聽覺異常等癥狀。而彌散性腦損害常影響記憶睡眠或導致意識模糊和昏迷

預后

  腦外傷的預后因人而異,有的完全恢復,有的致殘,有的死亡。影響預后的因素主要取決於損傷哪些腦組織,以及損傷嚴重程度。許多大腦功能由腦組織的不同區域共同承擔,未受到傷害的腦組織可以代償部分受損的功能,因此可以部分恢復。

造成失語

  隨著年齡增長,大腦區域功能會相對固定。小孩的語言由大腦的幾個功能區控制,成年人語言功能區常局限於一側大腦半球。如果8歲以前左半球的言語中樞被破壞,右側半球幾乎可以完全代償其功能。但是在成年人,語言中樞損害以後會導致永久性失語。

視覺和肢體運動功能

  由一側大腦半球的某些區域控制,如果這些區域損害后,常引起永久的功能缺失。但通過康復治療,可以把不利的後果減至最低程度。

喪失記憶

  嚴重的腦外傷患者有時會導致遺忘,患者不能回憶意識喪失前後的事情,而一周內清醒的患者往往可以恢復記憶。有些腦外傷(即使很輕微)會引起腦外傷后綜合征,在相當長一段時間內,患者感頭痛記憶障礙等。

植物人

  慢性植物狀態是非致死性腦外傷后最嚴重的後果。長時間處於完全無意識狀態,但睡眠覺醒周期幾乎與常人無異。大腦上部的結構與複雜的精神活動有關,而下部的丘腦和腦幹控制著睡眠、體溫、呼吸和心跳。當大腦上部結構彌散性損害而丘腦和腦幹保持完好時,常會出現植物狀態。如果植物狀態長達數月,重新恢復的可能性不大,但植物人如果護理得當,可以存活達數年之久。

癥狀

腦振蕩綜合症

  腦振蕩后出現短暫意識喪失,一般30分鐘內恢復。醒后病人對受傷當時情景和傷前片刻情況不能回憶。病人可有頭痛,嘔吐眩暈易激惹情緒不穩,缺乏自信注意渙散,植物神經癥狀如皮膚蒼白冷汗血壓下降,脈搏緩慢,呼吸淺慢等。

腦外傷所致昏迷

  腦外傷後會發生久暫不一的昏迷,昏迷至恢復清醒過程,中間可有昏睡,渾濁,譫妄等。意識障礙時輕時重呈波動性。

腦外傷所致譫妄

  譫妄一般由昏迷或昏睡轉來。有些病人在譫妄時的行為反映病前職業特點。許多病人表現抵抗,吵鬧,不合作,另一些更具攻擊性。可有恐怖性幻視,嚴重的病人可有混亂XX,甚至強烈衝動性暴力行為。譫妄可被朦朧夢樣狀態等其他意識障礙所代替。

腦外傷所致遺忘綜合症

  其最顯著的特點是遺忘基礎上的虛構,病人常易激惹。其持續時間比酒精中毒性遺忘綜合征要短。

腦外傷所致硬膜下血腫

  可在受傷后很快發生,常見頭痛和嗜睡。偶爾伴有譫妄性運動XX,約半數病人有視XX水腫。慢性硬膜下血腫的特點是嗜睡,遲鈍,記憶減退,嚴重者出現全面性痴呆癥狀,部分病人腦脊液壓力輕度升高,蛋白定量增加,外觀呈黃色。

檢查診斷

  根據患者有受傷經過、全身及神經系統體檢發現上述的各種表現,顱腦外傷的診斷較易確立。

X線平片

  判斷骨折、顱縫分離、顱內積氣、顱內異物

CT

  十分重要的手段,可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及範圍,也可看到骨折、積氣等,必要時可多次動態掃描,以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾,顯像欠佳。

MRI

  雖然在急性期極少使用,但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應用。對顱內軟組織結構顯像優於CT,可用在病情穩定后判斷受傷範圍和估計預后。

腰椎穿刺

  可以測定顱內壓和化驗腦脊液。顱腦損傷伴有蛛網膜下腔出血時可以通過腰穿放血性腦脊液,同時又是一種重要的治療手段。

腦血管造影

  已較少於用顱腦損傷診斷,但當懷疑有血管病變時應及時應用該檢查。無CT機時可根據血管形態確定血腫存在。

其它檢查手段

  超聲波腦電圖、放XX性核素成像等意義不大,很少直接用於顱腦損傷的診斷。

護理方法

綜述

  1.注意居室的安靜、光線宜較暗、減少對病人的一切干擾。   2.病人記憶和智能受損時,使其表述癥狀困難,因此癥狀具有隱蔽,不典型和多病共存的特點。需要全面仔細觀察病情變化。   3.對慢性期病人不要改變原有生活習慣。例如早起、洗漱、進食、物品放置等均可順其自然。盡量鼓勵個人生活自理和做自己喜歡的事。增強病人的責任心,如負責自己居室的門窗開關、清潔床頭桌、掃地等,使其對生活保持信心。   4.保持生活起居飲食、睡眠的規律性。逐漸培養良好生活習慣。   5.對有精神癥狀的病人應注意避免激發精神癥狀的各種因素。   6.按病情需要給予充足營養和水份,必要時鼻飼靜脈高營養。   腦外傷患者的注意事項-腦外傷專題

處理腦外傷時的注意事項

  腦外傷有時伴有其他部位的外傷,如骨折、肝脾XX等內臟傷,所以處理顱腦外傷時應該格外注意。   腦外傷後有一段昏迷時間,有的在受傷后即有意識喪失,神志不清,有兩種情況:   一是昏迷時間很短,在幾分鐘到30分鐘內清醒的多是震蕩;有的無昏迷但對受傷前的事件記憶喪失,醫學上稱為逆行性遺忘。對這類傷員要絕對卧床,並嚴密觀察,因為少數傷員在這一清醒期後有顱內血腫壓迫腦組織再度昏迷時,需要急診搶救。至於一直清醒的傷員因腦水腫而有頭痛癥狀的可給脫水劑治療,輕微頭痛癥狀有時會維持一二個月,不必緊張,以後會逐步消失。   二是昏迷一直不醒,說明有腦挫傷、腦裂傷、顱內出血或腦幹損傷,要送醫院治療。

十大危象

  腦外傷病人到醫院后神志完全清醒,體格檢查無異常發現,腦CT掃描也屬正常範圍,這並不等於萬事大吉,在24-48小時內,隨時都可發生病情惡化,應引起病人及家屬的重視。腦外科專家把病情惡化的癥狀與體征稱之為危象,而常見的腦外傷十大危象有:   1、頭痛:程度較劇烈,用一般止痛劑無效,常伴有頻繁的噁心嘔吐。   2、癱瘓:受傷時肢體運動正常,逐漸出現步態不穩,或一側上肢乏力,抬起困難。   3、昏睡:如果原來清醒者變得深睡或難以喚醒,不要以為睡著了,應警惕是昏迷加深。    4、抽搐:肢體抽搐稱為癱瘓發作,是腦細胞受到刺激放電發作的一種特異表現。   5、瞳孔散大:正常時雙側瞳孔等大等圓,光線照XX后瞳孔縮小。異常時一側瞳孔比另一側大,光反應遲鈍。   6、尿床:尿床提示大腦排尿中樞受壓,成人尿床可能是顱內血腫的第一個信號。   7、心跳緩慢:正常成人每分鐘心跳減慢至40-50次以下,同時伴有血壓升高和呼吸減慢,提示顱內血腫或腦水腫已發生。   8、躁動:極度躁動不安,伴大汗淋漓,說明顱內壓升高到難以代償的程度。   9、精神異常:神志混知己精力不集中,不能像平常一樣做事。   10、眩暈:腦外傷早期病人均有頭腦暈沉的主訴,並時常伴有噁心嘔吐。如果眩暈到難以忍受的程度,也應警惕有顱內血腫的可能。   出現上述危象時,應趕緊採取急救措施。

危害

永久XX喪失

  腦損傷常引起不同程度的永久XX障礙。這主要取決於損害是在腦組織的某個特定區域(局灶性)還是廣泛性的損害(彌散性),不同區域的腦損害可引起不同的癥狀,這些特殊的局灶性癥狀有助於醫生確定損傷部位,局灶性癥狀包括運動、感覺、言語、視覺、聽覺異常等癥狀,而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或導致意識模糊和昏迷。

記憶障礙

  嚴重的腦外傷患者有時會導致遺忘,患者不能回憶意識喪失前後的事情,而一周內清醒的患者往往可以恢復記憶。有些腦外傷(即使很輕微)會引起腦外傷后綜合征,在相當長一段時間內,患者感頭痛和記憶障礙等。

造成腦疝致死

  嚴重的腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內的神經、血管及其他組織。神經通路受到破壞,或引起出血、水腫。顱內出血和腦水腫使顱腔內容物XX,但顱腔本身不能相應擴大,其結果是顱內壓力升高,腦組織進一步遭到破壞,這時,顱內壓力增加將腦向下推移,迫使上部的腦組織和腦幹XX與之相聯的孔道,這種情況稱作腦疝。小腦和腦幹可從顱底的孔道向脊髓移位,因為腦幹有維持呼吸和心跳的重要功能,所以腦疝常常是致命的。

後遺症處理辦法

心理行為療法

  關心病情,悉心開導,解除病人對「腦震蕩後遺症不能醫治」 的誤解。對患者的病痛應表示關注、耐心開導、解除憂慮,使病人樹立信心,才能認識疾病、戰勝疾病。為病人創造一個良好的醫療生活環境,避免外界的各種不良刺激。鼓勵病人下床活動,多參加戶外活動,鍛煉身體,生活規律化,糾正不良習慣和嗜好,儘早恢復力所能及的工作,學習新的知識和技能,主動參與社會交往,建立良好的人際關係,做到心情開朗、情緒穩定、工作順利、家庭和睦,則更有益於身體上、精神上和社會適應上的完全康復。

對症處理

  頭痛可給予鎮痛葯,但不宜用麻醉藥嗎啡藥品,以免成癮。如羅通定(顱痛定)、左旋千金藤立定、萘普生、腸溶阿司匹林布洛芬頭暈可給予苯海拉明、叄氯叔丁醇等;自主神經功能失調可給予谷維素異丙嗪、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、哌甲酯(哌醋甲酯)、阿托品(硫酸阿托品)、東莨菪鹼等;XX病人可給予奮乃靜地西泮(安定)、奧沙西泮(去甲羥基安定)等;抑鬱病人可給予谷氨酸、γ-氨酪酸。此外還可以採用中醫中藥治療,常用的中成藥有:安神補心丸天麻素片安宮牛黃丸腦寧糖漿、腦震寧等,也可採用理療針灸等措施。

後遺症的診斷方法

  1.X線平片:判斷骨折、顱縫分離、顱內積氣、顱內異物。   2.腰椎穿刺:可以測定顱內壓和化驗腦脊液。顱腦損傷伴有蛛網膜下腔出血時可以通過腰穿釋放血性腦脊液,同時又是一種重要的治療手段。   3.CT掃描:十分重要的手段,可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及範圍,也可看到骨折、積氣等,必要時可多次動態掃描,以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾,顯像欠佳。   4.腦血管造影:已較少於用顱腦損傷診斷,但當懷疑有血管病變時應及時應用該檢查。無CT機時可根據血管形態確定血腫存在。   5.MRI:雖然在急性期極少使用,但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應用。對顱內軟組織結構顯像優於CT,可用在病情穩定后判斷受傷範圍和估計預后。   6.其它檢查手段:超聲波、腦電圖、放XX性核素成像等意義不大,很少直接用於顱腦損傷的診斷。

救治原則

  ①在搶救現場要首先搶救昏迷的病人,因為這類病人的病情比較嚴重,需要馬上就近將其送到有條件的醫院。對於顱腦損傷的病人來說,「時間就是生命」。在轉送過程中,要讓病人平卧,並且須及時清除病人呼吸道中的分泌物以保證其呼吸道通暢,這是治療顱腦損傷的首要前提。另外,如果病人發生嘔吐,應該把病人的頭部轉向一側,以免嘔吐物堵塞其氣道,造成病人窒息或死亡。   ②注意檢查病人身體的其他部位是否也受到損傷,如有其他損傷,也要妥善處理。   ③由於頭皮的血管豐富,一旦發生顱腦損傷,頭部出血會很凶猛,這時應該就地取材,迅速包紮傷口止住出血,以防止病人因失血過多而出現失血性休克。   ④若病人出現單純性頭皮血腫,則不要揉壓受傷部位,勿使用活血藥物,而應先對其血腫部位進行冷敷,24小時后再為其熱敷或給病人使用活血化瘀藥物。較小的頭皮血腫在1—2周內可以自行吸收,較大的頭皮血腫需要4—6周才能被吸收。為避免感染,一般不應對血腫進行穿刺抽吸。   ⑤病人被送到醫院后,除做必要的處置外,應首先為其做頭顱CT掃描,以便儘快明確診斷。對於出現腦疝的患者要立即將其護送至醫院的神經外科做進一步的治療。

現場急救原則

  顱腦外傷指因交通、工礦作業等事故及其他自然災害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。臨床表現輕者疼痛、傷口出血,重者意識昏迷、意識障礙,失去自我救助的能力。顱腦外傷病人往往傷情重、情況急、變化快。因此,現場急救需及時、準確,處理注意以下幾點。

了解傷情

  如果傷情輕微,自行就醫即可。

保持呼吸道通暢

  急性顱腦損傷後由于病人失去主動清除氣道分泌物的能力,可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管,造成呼吸困難甚至窒息,應立即清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢,採取側卧位,放置口腔通氣管或氣管內插管,必要時行氣管切開。

加壓包紮止血,防止休克

  顱腦開放性損傷或身體其他部位併發傷,首先應辨明出血部位,及時給予臨時止血及包紮,對已暴露的開放性創面可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋,包紮不宜過緊,以免加重腦組織損傷[2]。如有關皮撕脫傷急救過程中應注意保護撕脫的頭皮,避免污染,用無菌敷料或乾淨布包裹,隔水放置於有冰塊的容器中,隨傷員一同送往醫院,爭取清創后再植。對出現休克的病人在送往醫院的途中應保持平卧。

轉送

  轉送前必須有初步檢查的記錄及病史,同時在病人呼吸道通暢、休克得到糾正的情況下可轉送。途中應備有必要的搶救器材及藥品,運輸工具要求迅速平穩;保持側卧位避免氣道阻塞,搬動病人時頭頸部不可過度扭曲,顱腦缺損者應注意避免局部碰撞。若系開放性顱腦損傷,高空轉送時,高度不宜超過4 000 m,以免發生腦膨出

康復治療

  1.配合中醫治療。   2.癥狀有了進步,病人可以逐漸轉入正常的生活、學習和工作。   3.急性期過後,可讓病人早期活動。   4.預防和治療同等重要。傷后急性期傷員安靜卧床休息,勿過多思考問題,暫停閱讀長篇讀物等。   5.關心體貼傷員痛苦,解除病人思想上對所謂"後遺症"不能治愈的緊張和憂慮,適當的進行一些體療氣功太極拳等。   調整病人的起居作息時間,開展個人及集體文娛生活,使病人消除悲觀失望的情緒,改變精神面貌。

護理

腦外傷的日常生活護理

  1.保持生活起居、飲食、睡眠的規律性。逐漸培養良好生活習慣。   2.對有精神癥狀的病人應注意避免激發精神癥狀的各種因素。   3.按病情需要給予充足營養和水份,必要時鼻飼或靜脈高營養。   4.注意居室的安靜、光線宜較暗、減少對病人的一切干擾。   5.病人記憶和智能受損時,使其表述癥狀困難,因此癥狀具有隱蔽,不典型和多病共存的特點。需要全面仔細觀察病情變化。   6.對慢性期病人不要改變原有生活習慣。例如早起、洗漱、進食、物品放置等均可順其自然。盡量鼓勵個人生活自理和做自己喜歡的事。增強病人的責任心,如負責自己居室的門窗開關、清潔床頭桌、掃地等,使其對生活保持信心。

腦外傷患者的心理護理

  1.對腦外傷所致人格改變病人需加強心理教育,幫助其認識存在的人格問題。逐步學會控制和克服不良行為。並注意做好家屬,和其他周圍人的工作,幫助他們正確對待病人的病態行為,妥善化解病人困難而緊張的人際關係。   2.要注意運用支持性心理護理的基本技術,尊重、關懷病人,並加強溝通。幫助病人了解疾病性質,解除顧慮,詳細了解病人以及家屬和朋友等情況,以便建立良好人際關係與解決實際問題。促使早日恢復健康

預防

  兒童腦外傷的預防   一、盡量為兒童掃清可能導致跌傷的不安全因素。   二、讓兒童一年四季都戴上通風透氣的帽子,以減少跌倒時腦組織受到的衝擊震蕩。   三、教育兒童在緊急情況下(如從高處跌下或在高速狀態下被撞倒)迅速用雙臂及雙手抱緊頭部。   四、平時加強兒童身體協調性及靈活性的訓練。

飲食

食療一:

  1、組成:栝樓18克,半夏天竺黃各12克,黃芩石菖蒲鬱金各9克,川芎3克,魚腥草15克,白芷、炙遠志、XX干各6克,羚羊粉(沖服)0.6克。   2、用法:4劑,每天1劑,水煎分2次胃飼。

食療二:

  1、組成:藿香、半夏、焦梔子車前子(包)各12克,金銀花連翹各15克,淡豆豉、XX干各6克,薏苡仁25克,鬱金、黃芩、紫蘇葉各9克,厚朴5克,羚羊粉(沖服)0.6克。   2、用法:4劑,每天1劑,水煎分2次服。

食療三:

  1、組成:大黃後下)、厚朴、芒硝(沖)各5克,人工牛黃(沖)0.3克,天竺黃、焦梔子各12克,淡豆豉6克,羚羊粉(沖)12克,栝樓18克,炒枳實、石菖蒲、鬱金各9克。   2、用法:4劑,每天1劑,水煎,分2次服。

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