胰頭癌

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胰頭癌是起源於胰腺頭部惡性程度極高的消化系統腫瘤。胰腺惡性腫瘤中我們通常所說的腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤,它約占胰腺惡性腫瘤的90%以上,占全身惡性腫瘤的1-2%,近年來國內外發病率均有明顯增加的趨勢。胰腺癌惡性程度高,發展迅速,不易早期發現、切除率低和預后差為本病的特點。可切除病人5年生存率不到5%,居惡性腫瘤死亡原因的第四位。國際上將其稱為「二十一世紀醫學的頑固堡壘」。

疾病簡介

  胰頭癌通常指位於胰頭或鉤突部的胰腺導管腺癌,患者常常因為腫瘤侵犯膽總管下端引起梗阻黃疸來就診,相對於胰體尾的胰腺癌,切除率相對高。因此重視和規範胰頭癌的診斷治療提高胰腺癌預后的重要因素

疾病分期

  根據胰腺癌國際TNM分期   A.1 原發腫瘤(T) 分期   TX 原發腫瘤無法評估   TX 原發腫瘤無法評估   T0 沒有原發腫瘤證據   Tis 原位癌*   T1 腫瘤局限於胰腺,最大直徑≤2cm   T2 腫瘤局限於胰腺,最大直徑>2cm   T3 腫瘤累及胰腺以外,但沒有累及腹腔乾和腸系膜動脈   T4 腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈(不能切除原發腫瘤)   也包括PanInIII分級   A.2 區域淋巴結(N)   NX 區域淋巴結無法評估   N0 無區域淋巴結轉移   N1 有區域淋巴結轉移   A.3 遠處轉移(M)   MX 遠處轉移無法評估   M0 無遠處轉移   M1 有遠處轉移   A.4 胰腺癌分期   胰腺癌分期採用美國癌症聯合委員會(AJCC)關於胰腺癌的TNM分期,見下表:   表3 胰腺癌的TNM分期(2002)   
分期TNM
IAT1N0M0
IBT2N0M0
IIAT3N0M0
IIBT1-T3N1M0
IIIT4任何NM0
IV任何T任何NM1

發病原因

  胰頭癌的發病原因至今仍不十分清楚,但已發現某些因素與胰腺癌的發病關係密切。大量的研究支持胰腺癌與吸煙有確切的相關性。脂肪膳食在實驗模型中被認為可能與胰腺癌有關,且更高的體重指數也和風險增高相關。對化學物質如β-萘胺及對二氨基聯苯職業暴露也和胰腺癌發生風險升高有關。患有糖尿病慢性胰腺炎膽石症的病人,胰腺癌的發病率較正常人高2-4倍。胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險性增高,約有35%的胰腺癌是通過遺傳形成的。

臨床表現

疾病癥狀

  多數胰腺癌患者缺乏特異性癥狀,最初僅表現為上腹部不適,隱痛,易與其他消化系統疾病混淆。當患者出現腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜神經叢,為晚期表現。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。胰腺癌患者常出現消化不良嘔吐腹瀉等癥狀。胰頭癌的癥狀主要包括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛脹痛噁心食慾不振飲食習慣改變;體重減輕;黃疸,皮膚搔癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣;排便習慣改變、脂肪瀉;抑鬱;胰腺炎發作;糖尿病癥狀;消化道出血;貧血發熱血栓性靜脈或動靜脈血栓形成;小關節紅、腫、熱、痛,關節周圍皮下脂肪壞死;原因不明的XX疼痛等;

體征

  大多數胰頭癌患者早期無明顯相關陽性體征。胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染肝臟膽囊脾腫大;上腹部壓痛或包塊。出現腹水腹部包塊淺表淋巴結腫大等往往提示晚期病變。

高危人群

  高危人群的概念:   1、年齡大於40歲,有上腹部非特異性不適;   2、有胰腺癌家族史;   3、突發糖尿病患者,特別是不典型糖尿病,年齡在60歲以上,缺乏家族史,無肥胖,很快形成胰島素抵抗者。   4、慢性胰腺炎患者,目前認為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個重要的癌前病變,特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎;   5、導管內XX狀黏液瘤亦屬癌前病變;   6、患有家族XX瘤息肉病者;   7、良XX變行遠端胃大部切除者,特別是術后20年以上的人群;   8、胰腺癌的高危因素有長期吸煙、大量飲酒,以及長期接觸有害化學物質等。

診斷鑒別

  對於胰頭癌的診斷,需要了解以下內容,包括高危人群的概念,臨床表現,體征,化驗檢查以及影像學檢查,必要時還需要B超或內鏡超聲引導下細針穿刺細胞學檢查或活檢針穿刺組織學診斷。

輔助檢查

  1、常規及生化檢查:   (1)血常規:由於部分病例可出現貧血,有的病例以急性膽管急性胰腺炎為主要癥狀,會出現白細胞的變化,對於手術的處理以及制定治療方案可提供有意義的信息。   (2)尿常規和尿三膽實驗:尿糖的情況可初篩糖尿病,尿膽紅素陽性,尿膽原陰性強烈提示梗阻性黃疸。   (3)糞便中出現未消化的肌肉纖維和脂肪滴說明胰腺外分泌功能受到損害潛血陽性與壺腹部病變有鑒別診斷意義或腫瘤侵及十二指腸及十二指腸XX。   (4)血清生化檢查:膽道出現梗阻時,常出現血清轉氨酶(ALT)、鹼性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)及乳酸脫氫酶(LDH)升高,血清膽紅素進行性升高,以直接膽紅素升高為主。胰酶包括澱粉酶、脂肪酶、彈性蛋白酶和胰蛋白酶等。20%~30%的胰腺癌可見胰酶的升高,認為是胰腺癌引起的胰管狹窄而產生的伴隨性胰腺炎。胰酶檢查對胰腺疾病的診斷起著重要作用,但對胰腺癌缺乏特異性。長期黃疸患者會出現腎功能損害的生化改變。患者可出現血糖升高及糖耐量異常。   (5)胰腺外分泌功能檢查:約80%胰腺癌患者可出現外分泌功能低下。   (6)腫瘤標記物檢查:   迄今為止尚未找到一種對胰腺癌的診斷敏感性和特異性都十分滿意的血清標記物。目前檢測單一腫瘤標記物對胰腺癌診斷的準確性不是很高,臨床上多採取聯合檢測的方法來提高敏感性,能提高對胰腺癌的診斷率。   (7)CA19-9 水平>100U/ml 診斷胰腺癌的準確性約90%。CA19-9同樣用來預測預后及治療過程監測。   注:CA19-9通常表達于胰腺和肝膽管疾病以及其他許多惡性腫瘤,它不是胰腺癌的特異性標記物。但CA19-9的上升水平對於胰腺癌鑒別于胰腺炎性疾病很有幫助,CA19-9水平的連續下降與手術或化療后的胰腺癌患者的生存期有關。值得提出的是梗阻性黃疸時,CA199值會明顯升高,導致假陽性結果,因此,需要減黃后再複查CA199值,如果仍有升高,具有一定意義。   (8)其他胰腺癌腫瘤標記物包括:CA242、CEA、CA50、CA125、Span-1、Dupan-2、PGGT、POA、黏蛋白(mucins,MUC)、胰癌胚抗原、胰島澱粉樣肽等。   2、影像學檢查:   (1)腹部彩超檢查:胰腺癌初步篩查的首選檢查,具有無創,操作簡單,價格便宜的優點,但早期病灶檢出率受操作醫生經驗影響較大。   (2)多層螺旋CT多期掃描檢查:胰頭癌手術前診斷和分期的常規和首選檢查,對胰腺癌的確診率可達90%以上,配合多期掃描,三維血管成像,血管灌注顯像技術,可以詳細評估腫塊大小、部位局部淋巴結浸潤,周圍血管侵犯,遠處臟器轉移情況,還可鑒別胰腺炎性腫塊和其它胰腺良XX變。CT引導下細針穿刺活檢可以取得腫瘤的病理學證據。隨著多排螺旋CT的普及,CT作為胰頭癌術前可切除性評估的首選方法,根據腫瘤與門靜脈及腸系膜上血管之間關係,判斷腫瘤切除的可能性,避免不必要的剖腹探查,開關手術。[1-2]   (3)ERCP :通常重度狹窄和近端胰管顯著擴張提示為惡XX變。當無法手術或需要推遲手術的情況下,可以行ERCP下支架植入減輕膽道梗阻。ERCP過程中可以進行胰管的刷洗或活檢,通過找到腫瘤細胞診斷胰腺癌。內鏡超聲檢查:可用於胰腺癌的分期和診斷。可以評估壺腹部周圍腫塊,區分侵潤性與非侵潤XX變。特別在胰腺囊XX變的診斷中有很好的作用。   (4)內鏡超聲引導下細針穿刺活檢可以取得腫瘤的病理學證據,與經皮穿刺相比可以減少腹膜種植的風險,所以病變可以切除時內鏡超聲引導下細針穿刺活檢優於CT引導穿刺。同時在內鏡超聲輔助下也可以進行一些治療措施(如腹腔神經叢阻滯、腹水清除等)[3]。   (5)MRI檢查:利用T2序列水成像的特點進行的MRCP檢查可以清晰的顯示胰管和肝內外膽管的情況,可用於無法耐受有創檢查或有碘過敏無法接受CT增強掃描的患者。   (6)PTCD:應用於高膽紅素血症膽道感染以及需延期外科手術的病人行外引流減黃時使用。   (7)胰管鏡:能夠對胰管進行直接的觀察,還可以收集胰液細胞學檢查,可以確診早期胰腺癌。   (8)腹腔鏡檢查:可以發現CT檢查遺漏的腹膜種植與散在的微小肝轉移病灶。也可採用腹腔鏡進行附加的分期。   (9)PET檢查:可顯示早期的胰腺癌,並可顯示肝臟和遠處器官的轉移,腹部可檢測出小至0.5cm的轉移淋巴結。   3、病理診斷術前可以進行ERCP胰管細胞刷片或活檢;超聲內鏡(首選)或CT引導下細針經皮穿刺活檢;術中細針穿刺活檢,或直接切取組織活檢。   注:施行手術前不必獲得惡性(陽性)的活檢證據。新輔助化療前必須要有組織學診斷。

鑒別診斷

  胰頭癌通常需要與以下疾病相鑒別,特別是胰頭腫塊型胰腺炎或自身免疫性胰腺炎,在鑒別診斷上有時非常困難,需要病理性證據支持。   1、慢性胰腺炎:慢性胰腺炎可以出現胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸,酷似胰腺癌,而胰腺腫瘤壓迫胰管也可以引起胰腺周圍組織的慢性炎症,胰腺癌往往伴有腫瘤標記物升高,如果影像學鑒別困難,可考慮CT、EUS引導下細針穿刺細胞學檢查明確診斷或剖腹探查組織活檢快速病理檢查明確。必須指出,部分病例即使手術探查也不易鑒別。   2、壺腹部周圍癌:壺腹部周圍癌早期可出現黃疸,此時腫瘤體積可不大,癌本身質地軟而有彈性,故引起的黃疸常呈波動性;腹痛不顯著,常併發膽道感染,反覆寒戰、發熱較多見。主要依靠影像學鑒別。ERCP在鑒別診斷上有重要價值   3、各種消化道疾病:可有腹部疼痛,但腹痛多與飲食有關,黃疸少見,利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查可作出鑒別。   4、膽囊、膽管結石其腹痛一般為陣發性,B超、ERCP、MRCP等可發現膽道病變,有助於以上2種疾病的診斷。   5、黃疸型肝炎初起兩者易混淆但肝炎有接觸史,經動態觀察,黃疸初起時血清轉氨酶增高黃疸多在2~3周后逐漸消退血清鹼性磷酸酶多不高。胰腺癌為進行性加重的黃疸,血清鹼性磷酸酶多升高。影像學檢查容易作出判斷。   6、胰腺囊性良性腫瘤 胰腺囊性腫瘤包括黏液性囊性腫瘤,實性假XX狀瘤,漿液性囊性腫瘤,導管內XX狀黏液性腫瘤等,其與胰腺癌通過影像學檢查可鑒別,但胰腺導管腺癌可發生囊性變,病理診斷為最可靠的鑒別依據。   7、其他:發生在胰腺的一些少見和罕見的良惡XX變,包括胰腺內分泌腫瘤、胰母細胞瘤、胰腺肉瘤、胰腺淋巴瘤等,多數術前難以鑒別。

疾病治療

外科治療

  1、 術前膽汁引流:圍手術期減黃手術的效果存在爭議。不強調常規進行術前膽汁引流。但在由於營養不良膿毒血症、高膽紅素血症,以及新輔助化療必須延期外科手術的病人可行內、外引流或支架等膽汁引流手術。   2、胰頭癌的合理切除範圍:唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除腫瘤及其周圍的胰腺組織。手術的方式為胰十二指腸切除術,根據手術切除範圍分為保留幽門胰十二指腸切除術,區域性根治性胰十二指腸切除術和聯合血管切除的胰十二指腸切除術。胰頭癌的合理切除範圍:a.清除下腔靜脈腹主動脈之間的淋巴、結締組織;b.清除肝門軟組織;c.在門靜脈左側斷胰頸;d.切除胰鉤;e.將腸系膜上動脈右側的軟組織連同十二指腸系膜一併切除;f.若腫瘤局部侵犯門靜脈時,在保證切緣陰性的情況下,則將門靜脈切除一段 ,進行血管重建。[4-5]   3、 姑息XX方法的選擇   (1) 姑息性胰十二指腸切除術 (肉眼下腫瘤切除乾淨,鏡下切緣陽性 )。有資料表明術后1年存活率高於姑息性雙旁路手術,圍手術期併發症發生率和死亡率並未增加,僅住院時間有所增加。雖然姑息性手術切除相對安全,但目前沒有足夠的證據表明應常規使用。   (2)採用膽管空腸Roux-en-Y吻合解除膽道梗阻,可附加胃空腸吻合解除或預防十二指腸梗阻。過去經常忽視胰管梗阻造成的腹痛和胰腺內外分泌功能障礙,在行膽腸、胃腸吻合的同時附加胰管空腸吻合,可解除胰管高壓造成的疼痛,胰腺外分泌功能不足的狀況亦有所改善。   (3)通過內鏡放置膽道內支架、胰管內支架和腸道內支架,以及腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌病人的黃疸、十二指腸梗阻等癥狀。

化療和放療

  1、化療原則:全身化療用於輔助XX和局部晚期無法切除以及有遠處轉移的胰腺癌病例;在治療前應與病人溝通化療目的;對正在化療的病人需要密切隨訪。   2、化療的途徑:推薦採用靜脈全身化療和動脈灌注化療。   3、推薦常用的化療方案:   對有遠處轉移的胰腺癌病例,吉西他濱1000mg/m^2靜脈輸注30分鐘以上,每周一次,連用三周休一周的方案是標準的一線化療方案;   對局部晚期不可切除的胰腺癌病例,吉西他濱單葯或者以吉西他濱為基礎的聯合化療不加放療可作為以5-FU為基礎的放化療的的替代方案或作為輔助性化療方案;吉西他濱為基礎的聯合化療;   吉西他濱+順鉑、吉西他濱+草酸鉑、吉西他濱+阿瓦斯汀、吉西他濱+卡培他濱;對既往未接受過化療的病人,二線化療方案以吉西他濱為基礎,其它可選擇方案有:卡培他濱或5-FU + 草酸鉑。   放療原則:胰腺癌切除術后輔助性放療和不可切除的腫瘤放療仍建議選擇以5-FU為基礎的放化療,放療方法有適形調強放療等。治療劑量應根據手術前的CT掃描和手術中留置的標記銀夾而定;治療區域包括原發腫瘤和區域淋巴結。

其它輔助治療

  包括:XX頻組織滅活,冷凍,高能聚焦超聲,γ-刀及生物治療等,目前尚沒有明確證據顯示其能夠延長生存期。

疾病預后

  胰頭癌的預后受很多因素的影響,包括腫瘤的組織學類型,分化程度,有沒有淋巴結轉移,手術切緣狀態(特別是腹膜后切緣),術中是否輸血以及手術醫生的手術例數和治療經驗。對於手術例數<60例和60例以上的手術醫生,其手術切緣,術中出血量,術后併發症以及患者的預后具有顯著性差異。對於R2切除(肉眼和鏡下病理性檢查均陽性)的患者,手術並不能延長患者的生存時間,與未行手術,僅行放化療的患者相比,生存時間上無顯著性差異。

疾病預防

  雖然胰腺癌發病的確切病因還不清楚,但可以肯定的是,其發病與生活方式關係密切。近年來,胰腺癌之所以快速增長,與人們生活條件改善,不良生活方式增多有關。所以,要預防胰腺癌,就要從生活方式上注意。   1、要避免高動物蛋白高脂肪飲食。研究顯示,這類食物攝入過多,患胰腺癌幾率明顯升高。歐美等發達國家居民胰腺癌發病率相對較高,多與此有關。   2、人們應保證飲食中肉、蛋、蔬菜水果、糧食的合理搭配,不偏食挑食,少吃煎、炸、烤制食品,適當增加粗糧和蔬菜、水果的攝入。其次,不吸煙。煙草中含多種致癌物質,會增加患胰腺癌風險。   3、堅持鍛煉身體,保持良好情緒,對抵抗癌症也有作用。   4、忌暴飲暴食酗酒。暴飲暴食和酗酒,是導致慢性胰腺炎的主要原因,而胰腺在慢性炎症的長期刺激下,也會增加致癌危險。   5、少接觸萘胺和苯胺等有害化學物質。研究顯示,長期接觸這些化學物質者,患胰腺癌風險較常人高約5倍。因工作需要長期接觸這些化學物質者,應做好防護。