肥胖病

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肥胖體內脂肪,尤其是甘油三酯(三酰甘油)積聚過多而導致的一種狀態。通常由於食物攝入過多或機體代謝的改變而導致體內脂肪積聚過多,造成體重過度增長,並引起人體病理生理的改變。 體重指數(body mass index, BMI)為體重(Kg)除以身高(m)的平方,是評估肥胖程度的指標。在歐美,BMI≥ 25 kg/m2為超重,BMI≥ 30 kg/m2為肥胖。亞太地區人群根據BMI不同可分為:健康18.5-22.9kg/m2;超重23-24.9kg/m2;1度肥胖25-29.9kg/m2;2度肥胖30-34.9 kg/m2;3度肥胖>35 kg/m2。

疾病概述

  在世界範圍內肥胖發病率逐年增加,WHO已將其定位為一種重要的疾病,它已成為世界範圍內重要的公共衛生問題。國內調查顯示,2002年我國成年人超重和肥胖發生率分別為22.8%和7.1%,超重和肥胖已經影響到2億7千萬人口[1]肥胖症及其相關疾病治療的總費用高達100億人民幣/年,這在大中城市尤其明顯,北京協和醫院2007年北京地區抽樣調查結果顯示,超重和肥胖發生率分別達36.4%和13.5%。在美國,64.5%的人群處於超重、肥胖狀態,防治肥胖症及其相關併發症的費用迅速增加,2003年花費達750億美元,2006年花費則增至907億美元,2009年報道每年花費高達1470億美元。   肥胖可引起高血壓(肥胖者發病率為25~55%)、糖尿病(肥胖者發病率為14~20%)、冠心病(肥胖者發病率為10~15%)、高脂血症(肥胖者發病率為35~53%)、睡眠呼吸暫停(肥胖者發病率為10~20%)、抑鬱症(肥胖者中發病率為70~90%)等[2],其它還包括腫瘤不育症、結石等與壽命生活質量直接相關的疾病。特別是肥胖達到病態性肥胖時(BMI超過40),其死亡率會急劇增加。肥胖及相關疾病越來越被重視,隨著科學技術進步,肥胖診治有了較大發展

發病原因

  根據肥胖病因的不同,肥胖可以分為單純性肥胖繼發性肥胖兩大類。單純性肥胖無明確病因,可能與遺傳飲食和運動習慣等因素有關。醫學上也可把它稱為原發性肥胖,在所有的肥胖中,99%以上是單純性肥胖。這種肥胖的確切發病機制還不是很清楚。任何因素只要能夠使能量攝入多於能量消耗,都有可能引起單純性肥胖,這些因素包括年齡、進食過多、體力活動過少,社會心理因素,遺傳因素、及脂肪組織特徵等。繼發性肥胖是指由於其他疾病所導致的肥胖。繼發性肥胖占肥胖的比例僅為1%。根據引起肥胖的原因,又可將繼發性肥胖分為下丘腦性肥胖、垂體性肥胖、甲狀腺功能低下性肥胖、庫欣綜合征導致的肥胖、XX功能低下性肥胖等,分別因下丘腦、垂體、甲狀腺、腎上腺和XX疾病而致。醫源性肥胖即有些患者的肥胖是服用了某些藥物引起的,一般把這種肥胖叫做醫源性肥胖。能夠引起醫源性肥胖的藥物包括糖皮質激素可的松氫化可的松地塞米松)、酚噻嗪、三環類抗抑鬱葯胰島素等。另外,如果顱腦手術損傷到下丘腦也可以引起肥胖。由於醫源性肥胖的病因很明確,所以有人把醫源性肥胖也歸入繼發性肥胖之內。

疾病分類

  根據脂肪在身體不同部位分佈,肥胖可以分為腹部型肥胖和臀部型肥胖兩種。腹部型肥胖又稱為向心性肥胖臨床規範名稱為中心性肥胖)、男性型肥胖內臟型肥胖、蘋果型肥胖,這種人脂肪主要沉積在腹部的皮下以及腹腔內,四肢則相對較細。臀部型肥胖者的脂肪主要沉積在臀部以及腿部,又稱為非向心性肥胖、女性型肥胖或者梨形肥胖。腹部型肥胖患併發症的危險性要比臀部型肥胖大得多。   另外,按照發病年齡的不同,可以把肥胖分為幼年起病型、青春期起病型及成人起病型肥胖。

病理改變

  引起單純性肥胖病理改變的主要體現在脂肪細胞數量增多、體積XX,這種體積XX是細胞內的脂滴堆積的結果。按照病理改變把單純性肥胖分為兩類:增生性肥胖和肥大性肥胖。增生性的脂肪細胞不僅僅體積變大,而且脂肪細胞的數目也有所增多;肥大性肥胖的脂肪細胞則只有體積變大,而數目變化不大。幼年起病型肥胖都是增生性肥胖,而且患兒的脂肪細胞數目一生都難以減少。幼年起病型肥胖的孩子中,有80%到成年後依舊會發胖。青春期起病的肥胖多為增生肥大性肥胖,他們的脂肪細胞數量多,體積又大,也就是說他們的脂肪細胞即長數又長個,減肥的困難程度介於幼兒和成人之間。而成年起病性肥胖多以肥大性肥胖為主,理論上講,減肥相對比較容易。也有一部分成人是增生性肥胖。

病理生理

  1、肥胖對血管系統的影響   (1)對血壓的影響: ①肥胖者的血液總量增多,心髒的輸出量增多,每分鐘排入血管的血量增多,造成肥胖者血壓高;左室肥大與循環血容量增加、負荷加重,為了適應這種狀態,心臟會相應的增加心髒的收縮力,當心臟不堪重負時,它就再也無法正常的泵血,出現心功能衰竭;②肥胖者往往伴有動脈粥樣硬化心肌脂肪堆積,心室肌可能發生代償性肥厚,而肥厚心肌的彈性就會下降,心臟本身得到的血液供應也不充足,心肌收縮力下降。造成心臟功能的進一步下降;③肥胖者經常多食,他們血液中的胰島素水平高於不胖的人,高胰島素血症能夠刺激交感神經,使得血管收縮,從而XX了血管的外周阻力,造成血壓升高,增肌心臟負荷;④肥胖者往往同時合併血脂血糖異常,更容易發生動脈硬化,而變XX血管難以隨著血液的排入而擴張,結果導致血壓升高,斑塊堵塞血管出現心肌缺血心梗腦梗,血管XX導致腦出血。   (2)對血脂的影響:肥胖者比普通人更容易表現為高膽固醇血症高甘油三酯血症、LDL、VLDL異常增高以及HDL的降低。肥胖者容易患有高脂血症的原因可能的原因有如下幾點:①進食脂肪過多;②體內脂肪存貯過多;③高胰島素血症可加重血脂異常症;④血脂的清除能力下降。血脂異常的引起主要危害是動脈粥樣硬化,可引起冠心病、腦血管疾病等。   2、肝臟病變    脂肪肝又稱為脂肪肝變性,是過多的脂肪堆積在肝內形成的一種疾病。肥胖者,甘油三酯的合成和轉運之間的平衡出現了異常,一方面肥胖者脂肪酸的攝入增多,所以肝臟合成的甘油三酯也增多;另一方面,肥胖者血液內極低密度脂蛋白濃度過高,導致肝臟合成的極低密度脂蛋白難於輸出到血液中,所以大量的甘油三酯堆積在肝臟內,結果就形成了脂肪肝。脂肪肝進一步發展為脂肪性肝炎肝硬化。   3、糖尿病    肥胖的人群中,糖尿病的患病率明顯增加,可以高達普通人群的5倍以上。在2型糖尿病人中,80%都是肥胖者,而且發生肥胖的時間越長,患糖尿病的機會就越大。腹型肥胖的患者患糖尿病的風險遠遠大於臀部型肥胖的人,腰圍/臀圍的比值與糖尿病的發病率成正比關係。肥胖者對胰島素的作用產生了「抵抗」,血液中的葡萄糖很難XX細胞,這就是胰島素抵抗現象。早期肥胖者的胰島素分泌功能雖然還能正常,為了克服胰島素抵抗,胰腺就會大量的分泌胰島素,造成肥胖者血液中的胰島素濃度大大增加,這就是所謂的「高胰島素血症」。肥胖早期還可以通過高胰島素來控制血糖的水平,但是隨後胰腺合成胰島素的功能逐漸衰竭,胰島素的生產漸漸不能維持血糖的正常範圍,於是出現了糖尿病。   4、腫瘤    肥胖者比瘦人更容易患許多癌症。根據流行病學調查的結果,肥胖婦女更容易患卵巢癌、XX內膜癌、膀胱癌絕經后的乳腺癌。男性肥胖者則更容易患攝護腺癌。肥胖者,不論男女都更容易患結直腸癌。   5、呼吸睡眠暫停    阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是以睡眠時反覆呼吸暫停及呼吸淺慢、胸腹活動增強、嚴重打鼾、白天嗜睡為特徵的一種疾患。肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停關係非常密切。在肥胖人群中阻塞性睡眠呼吸暫停發生率約為50~70%,遠遠高於普通人群發病率2~4%。主要是因為⑴肥胖可增加頸部、上氣道脂肪或軟組織的沉積,使得上氣道解剖結構狹窄,睡眠時上氣道更易塌陷、阻塞。國內外的許多研究那發現,睡眠呼吸暫停的發生與頸圍關係密切,頸部脂肪沉積越多、脖子越粗,越易發生睡眠呼吸暫停;⑵肥胖患者胸腹部脂肪沉積引起呼吸負荷增加、胸廓順應性下降、膈肌上抬,可以影響患者睡眠狀態下的呼吸功能;⑶睡眠呼吸暫停與肥胖互相加重,形成惡性循環

臨床表現

  肥胖者的早期表現僅僅是體重增加、外形改變,不同類型的肥胖,脂肪分佈也有所不同。隨著肥胖嚴重程度的加重,可能漸漸出現各種臨床異常的表現。一般而言可以分為三類:   1、心理表現:肥胖者往往對自己的肥胖自慚形穢,甚至產生自我厭棄的感覺,因而可以導致焦慮、抑鬱、負疚感等等不良心態,甚至產生對他人的敵意。有些肥胖者的心理負擔可能表現為默寫軀體癥狀,如頭痛胃痛失眠等等,但實際上他們並沒有神經或身體上的疾病。   2、軀體表現:如活動不便、氣喘吁吁、肌肉疲乏關節疼痛以及水腫等表現。   3、併發症表現:不同的併發症有各自相應的臨床表現。如合併糖尿病出現血糖升高,會有三多一少的癥狀,即多尿多飲、多食以及體力和體重的下降。合併高血壓時則自覺頭痛、眩暈心慌等。有痛風則感到關節,特別是足部關節疼痛等。肥胖患者合併冠心病可出現:心慌、胸悶情緒激動或勞累時,感到胸前區疼痛,左肩放XX性麻木或疼痛;合併睡眠呼吸暫停低通氣綜合征肥胖患者出現睡眠時響亮而不均勻的呼嚕聲,睡眠過程出現呼吸暫停、睡眠時窒息感或反覆夜間憋醒,導致晨起口乾,頭痛,頭暈睡覺不解乏;白天嗜睡、夜間睡眠不良、注意力不集中、記憶力減退等癥狀。   對於繼發性肥胖患者,還可能出現引起肥胖的原發疾病的表現:   1、皮質醇增多症:又叫庫欣綜合征,是由於皮質醇分泌過多引起的。主要表現是向心性肥胖,也就是肥胖主要集中在軀幹部位,而四肢的脂肪相對變少。除了滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊等向心性肥胖的表現外,皮質醇增多症的其他癥狀還有皮膚紫紋、多毛等等。嚴重的還會有胰島素抵抗、糖尿病、高血壓和骨質疏鬆。這種疾病大多是由於下丘腦、垂體或腎上腺腫瘤引起的。   2、下丘腦性肥胖:由於下丘腦存在調節食慾中樞,包括餓感中樞和飽感中樞,所以下丘腦的疾病可能影響這些中樞,從而導致多食性肥胖。引起下丘腦性肥胖的疾病可能有外傷、腫瘤、炎症或是顱內壓增高對下丘腦的壓迫等。下丘腦性肥胖往往伴有其他癥狀,如頭痛、視力下降、發育遲緩、XX減退、尿崩症、嗜睡以及行為改變等等。   3、多囊卵巢綜合征:患有這種疾病的多為青年婦女,主要臨床表現除了肥胖之外,還有多毛、月經稀發閉經。患者的卵巢有許多閉鎖卵泡,不能排卵。多囊卵巢綜合徵引起肥胖的機制還不清楚。   4、甲狀腺功能減退:也可以引起體重明顯增加,然而值得注意的是,大部分病人體重增加的原因是由於水腫導致的組織間積水,只有少數是真正的脂肪增多。   5、其他:肢端肥大症、假性甲狀旁腺功能低減、XX功能低減、胰島素瘤等。然而必須強調的是,只有不到1%的肥胖是由內分泌疾病引起的。

疾病治療

  1、營養治療與運動治療    對於肥胖症患者,首先應進行營養與運動治療,應該在專科醫生指導下進行規範的治療。控制飲食將攝入的能量總量限制在1000-1500kcal/天[3],減少脂肪攝入,脂肪攝入量應為總能量的25%-35%,飲食中富含水果蔬菜膳食纖維;以瘦肉和植物蛋白作為蛋白源。減肥膳食中應有充足的優質蛋白質,除了補充必要的營養物質,還需要補充必要的維生素礦物質及充足的水分。還要改變飲食習慣,在吃東西時需要細嚼慢咽,這樣可以減慢營養物質吸收,控制能量攝入。飲食控制目標是每月體重下降控制在0.5~1公斤左右,6個月體重下降7-8%。肥胖患者最好在專門的營養師指導下制定嚴格的飲食計劃。   運動治療本身可以減少大約3%的體重,聯合控制飲食,減肥效果更好。運動時,肌肉組織對脂肪酸和葡萄糖的利用大大增加,使得多餘的糖只能用來供能,而無法轉變為脂肪而貯存。同時隨著能量消耗的增多,貯存的脂肪組織被「動員」起來燃燒供能,體內的脂肪細胞縮小,因此減少了脂肪的形成和蓄積。由此可達到減肥的目的。減肥運動須強調科學性、合理性個體化,要根據自身特點掌握適當的運動量與度。   2、藥物治療    目前常用的治療肥胖症的藥物主要有兩類:一種是作用於中樞的食慾抑製劑:此類藥物又稱厭食性藥物,它是通過影響神經遞質的活性,減少5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取,從而減少食物攝入量,抑制食慾和提高基礎代謝率來減重,如西布曲明。還有一種是作用於外周的脂肪酶抑製劑:通過阻斷飲食中部分脂肪的吸收達到減肥目的,如奧利司他,在胃腸道道抑制胃脂肪酶和胰,從而減少脂肪的吸收約30%。需要藥物治療的患者BMI大於30kg/m2且無合併症,或者大於28kg/m2有其他合併症[4]。   3、外科治療    控制飲食、運動治療或藥物治療,有時候不能達到理想的減肥效果。外科手術治療是使肥胖症病人獲得長期而穩定的減重效果的唯一手段,胃腸外科手術不僅能減重,同時可能改善甚至治愈肥胖症相關的多種代謝性疾病,尤其是2型糖尿病,治療重度肥胖,預防、減緩甚至阻止肥胖併發症的發生髮[5]。   減肥手術最早始於上世紀50年代,經過外科醫生們半個多世紀的不斷探索及研究,手術方式有了進一步的改良及完善。根據減肥原理不同,減重手術可分為3類:(1)限制性手術,如:可調節胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB)、袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG);(2)吸收不良型手術,如:腹腔鏡膽胰曠置術與十二指腸轉流術(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch,LBPDDS);(3)既限制胃容積又造成吸收不良的Roux-en-Y胃旁路手術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB)。上世紀80年代腹腔鏡技術被引入肥胖外科后,更是給減肥手術的發展帶來了關鍵性的影響。近十幾年來,隨著腹腔鏡技術臨床應用的成熟與發展,腹腔鏡手術已成為治療肥胖症的標準手術方式。腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比,具有微創、手術打擊小、恢復快、住院時間短、圍手術期風險低的優點。 目前全球每年減肥手術在20萬例以上,歐美國家已有超過100萬的肥胖和糖尿病患者因接受外科手術而受益,減肥手術已成為美國最常施行的胃腸道手術。臨床研究證實減肥手術后78% 糖尿病完全緩解,87% 糖尿病部分緩解;70% 以上高脂血症緩解;61.7% 高血壓完全緩解,78.5% 部分緩解;80%以上睡眠呼吸暫停得到緩解或改善。   在歐美等西方國家,BMI≥40kg/m2或者≥35kg/m2有糖尿病等合併症的患者考慮手術治療。對於中國肥胖症人群,以下情況應考慮手術治療:(1)、確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征,如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等,且預測減重可以有效治療。(2)、腰圍:男≥90cm,女≥80cm。血脂紊亂:TG(甘油三酯)≥1.70 mmol/L;和(或)空腹血HDL-ch(高密度脂蛋白膽固醇):男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0mmol/L。(3)、連續5年以上穩定或穩定增加的體重,BM I≥32 kg/m2 (應指病人正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算的係數,而如懷孕后2年內等特殊情況不應作為挑選依據)。(4)、年齡16~65歲。65歲以上者,由於肥胖相關的併發症頑固且複雜,應根據術前各項檢查權衡手術利弊,再決定手術與否。16歲以下青少年病人要綜合考慮肥胖程度、對學習和生活的影響,以及是否有家族遺傳性肥胖病史、本人意願。(5)、經非手術治療療效不佳或不能耐受者。(6)、無酒精或藥物依賴性,無嚴重的精神障礙智力障礙。(7)、病人了解減肥手術術式,理解和接受手術潛在的併發症風險;理解術後生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性並有承受能力,能積極配合術后隨訪。有以上1~3之一者,同時具備4~7情況的,可考慮行外科手術治療。反之則不建議行手術治療[6]。   肥胖涉及全身多個系統病變,肥胖病人同時合併多系統合併症,因此需要多個學科共同合作制定更為專業規範的治療方案。北京協和醫院在重度肥胖症治療方面組建了國內最早的臨床多學科工作團隊, 由營養科、運動醫學科、內分泌科、胃腸外科、心內科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放XX科、整形科、消化科骨科婦產科等多科醫師組成。具體的運行模式為:( 1) 組建多科專家聯合門診。( 2) 術前實行多科會診討論( 3) 開展多科隨診和宣教, 對於術後患者應進行長期隨診、定期複查和宣教工作。( 4) 召開多科相關研討會, 進行經驗交流和學術研討。多學科綜合治療模式對於肥胖症手術患者提高減重療效、降低併發症具有重要意義,是肥胖症治療的優選模式。[7]

疾病預防

  我們將肥胖的預防分為三個層面:防止肥胖的發生;預防肥胖導致的合併症;防止合併症帶來的危害。因為肥胖一旦發生,再想校正就比較困難,因此預防肥胖的發生顯得尤為重要。一般來說,預防肥胖需要從肥胖的發生原因做起,因此預防肥胖應主要從以下幾個方面入手:   提高對健康的認識充分認識肥胖對人體的危害,了解人在嬰幼兒期、青春期、妊娠前後、更年期老年期各年齡階段容易發胖的知識及預防方法。父母要協助小孩控制體重,慎防日後發生肥胖。   飲食平衡合理:採用合理的飲食方法,做到每日三餐定時定量,科學安排每日飲食,如飲食不過油膩,不過甜和不過多,宜適當增食蔬菜和粗糧,少食肥甘厚味、多素食、少零食。   加強運動鍛煉:經常參加慢跑、爬山、打球等戶外活動,既能增強體質,使形體健美,又能預防肥胖的發生。減肥的人群要注意減肥速度:輕度肥胖者可每月減重0.5~1.0kg,中度以上肥胖可每周減重0.5~1.0kg。   生活規律:保持良好的生活習慣,根據年齡不同合理安排自己的睡眠時間,既要滿足生理需要,又不能睡眠太多。   保持心情舒暢:良好的情緒能使體內各系統的生理功能保持正常運行,對預防肥胖能起一定作用。