阿米巴肝膿腫

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[介紹]

概述:  阿米巴膿腫(amebic liver absces)是由於溶組織阿米巴滋養體從腸道病變處經血流XX肝臟,使肝發生壞死而形成,實為阿米巴結腸炎併發症。以長期發熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血細胞增多等為主要臨床表現,且易導致胸部併發症。回盲部和升結腸為阿米巴結腸炎的好發部位,該處原蟲可隨腸系膜靜脈回到肝右葉,加以肝右葉比左葉大,回血也多,因此,臨床上看到的病人,膿腫90%多在右葉,而且多在頂部。

[病因]

阿米巴肝膿腫是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  溶組織內阿米巴有滋養體及包囊兩期。滋養體以往將其分為小滋養體與大滋養體,前者寄生於腸腔中,稱為腸腔共棲型滋養體,在某種因素影響下,可使其侵入腸壁,吞噬紅細胞轉變為後者,稱為組織型滋養體。近年來,分子分類學研究證實,兩類蟲株的基因型和表現型各具有明顯的特異性。1993年世界衛生組織根據其同工酶譜、膜抗原毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異,正式將非致病性蟲株命名為迪斯帕內阿米巴(Entamoeba dispar),而將致病性蟲株仍稱為溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此,認為存在腸腔的大部分滋養體為迪斯帕內阿米巴滋養體,為腸腔共棲生物,並不侵入腸壁。而溶組織內阿米巴的滋養體不論其大小,均具有侵襲性,隨時可吞噬紅細胞,故將這種吞噬紅細胞或不吞噬紅細胞的溶組織內阿米巴滋養體均稱為滋養體。滋養體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中,均活動活潑,5μm/s,以二分裂法增生形態變化較大。當其在有癥狀病人組織中,常含有攝入的紅細胞,大小常在20~40μm,甚至50μm,但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養基中,則大小為10~30μm,不含紅細胞。滋養體內、外質分界極為明顯,借助單一定向的偽足運動。內質內有一個泡狀核,呈球形,直徑4~7μm,核膜邊緣有單層均勻分佈、大小一致的核周染色質粒(chromatin granule)。核仁小(僅0.5μm),常居中,周圍為纖細絲狀結構。包囊是滋養體在腸腔內形成,但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內滋養體逐漸縮小,停止活動,變成近似球形的包囊前期,以後變成一核包囊,並進行二分裂增生,發育成為四個核的成熟包囊,直徑為10~16μm,壁厚125~150nm。溶組織內阿米巴滋養體的形態,通過掃描電鏡或透視電鏡的觀察,發現其細胞膜厚約10nm,外皮為一層絨毛狀的糖萼(glycocalyx),胞質內含有無數糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體,無典型的線粒體、粗面內質網和高爾基複合體。滋養體表膜上分佈有許多絲狀突起,有直徑0.2~0.4μm圓形的孔,與微胞飲作用(micropinocytosis)有關,在偽足和微飲管口則無這類小孔,此為溶組織內阿米巴滋養體的特徵之一。溶組織內阿米巴的體外培養已從單種培養(xenic culture)XX單棲培養(monoxenic culture),現已發展到純性培養(axenic cultivation)及近在軟瓊脂培養基中的克隆化培養。無生物培養的成功,提供了對阿米巴深入研究的條件,解決了純抗原的製備問題。阿米巴肝膿腫發展緩慢,距腸阿米巴病或阿米巴感染後有較長的隱匿期。暴飲暴食足以引起腸道炎症,易於使阿米巴感染變為活動;酗酒以及其他足以使人體抵抗力降低等情況,都可為肝膿腫發生的誘因阿米巴原蟲的再感染可以激發原已存在的感染而引起肝膿腫;腎上腺皮質激素的應用,也能誘發肝膿腫的發生。

  (二)發病機制

  結腸潰瘍中阿米巴滋養體借其侵襲力XX門靜脈系統,到達肝臟;但亦可通過腸壁直接侵入肝臟,或經淋巴系統到達肝內。大多數原蟲抵達肝臟后即被消滅,僅少數可存活並在肝內進行繁殖。阿米巴滋養體在肝組織門靜脈內因栓塞、溶組織及分裂作用,造成局部液化性壞死而形成膿腫。自原蟲侵入至膿腫形成,平均需時1個月以上。膿腫所在部位深淺不定,以大的單個為多見,約80%位於肝右葉,尤以右葉頂部居多,因右葉接納血液,來自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結腸之故。因原蟲經門靜脈血行擴散,故早期以多發性小膿腫較為常見,以後才互相融合而形成單個大膿腫。膿腫中央為一大片壞死區,其膿液為液化的肝組織,呈巧克力醬樣,質黏稠或稀薄,有肝腥味,含有溶解和壞死的肝細胞、紅細胞、白細胞、脂肪、夏-雷晶體及殘餘組織。滋養體常聚集在膿腔壁,約1/3病例在膿液中可找到滋養體,但從未發現有包囊。膿腫可因不斷擴大,逐漸淺表化,以至於向鄰近體腔或臟器穿破。慢性膿腫可招致細菌繼發感染,如大腸桿菌葡萄球菌變形桿菌產氣桿菌及產鹼桿菌等。細菌感染后,膿液失去其典型特徵,呈黃色或黃綠色,有臭味,並有大量膿細胞,臨床上可出現毒血症表現。

[癥狀]

阿米巴肝膿腫早期癥狀有哪些?

  【臨床表現

  本病的發展過程一般比較緩慢,急性阿米巴肝炎期較短暫,如不及時治療,繼之為較長時期的慢性期。其發病可在腸阿米巴發病數周至數年後,甚至可長達30年後才出現阿米巴性肝膿腫的報道。過去病史中約有60%以上的病人有膿血便等痢疾病可查。

  1.急性肝炎期 在腸阿米巴過程中,可出現肝區疼痛、肝臟腫大、壓痛明顯,體溫升高(體溫持續在38~39℃)、脈速和大量出汗等癥狀,此時如能及時正確治療,炎症可得到控制,避免膿腫形成。

  2.肝膿腫期 臨床表現取決於膿腫的大小、部位、病程長短及有無併發症等,但大多數病人起病較緩慢,病程較長,此期間主要表現為發熱、肝區疼痛、肝臟腫大等。

  (1)發熱:大多數起病緩慢,持續發熱,體溫在38~39℃,常以弛張熱或間歇熱居多;慢性肝膿腫體溫可正常或僅為低熱;如繼發細菌感染或其他併發症時,體溫可高達40℃以上,常伴有畏寒寒戰;體溫大多上午低,午後上升,病人多有食慾不振腹脹噁心嘔吐,甚至腹瀉、痢疾等癥狀;體重減輕虛弱乏力消瘦精神不振、貧血等亦常見。

  (2)肝區疼痛:肝區持續性疼痛,偶有刺痛劇烈疼痛,疼痛可隨深呼吸咳嗽體位變動而加劇。如膿腫位於右膈頂部,疼痛可放XX至右肩胛部或右腰背等處;也可因壓迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而導致右下肺炎胸膜炎,此時除發熱和疼痛外,病人有氣急、咳嗽及肺底濕

[食療]

阿米巴肝膿腫吃什麼好?

  包括休息,高蛋白和高熱量飲食,供給足夠的維生素C 和B族,輸血血漿、白蛋白及復方氨基酸

  肝膿腫也是肝臟疾病的其中一種,因此,養肝護肝也是保健措施之一。

  養肝的首選的食物穀類,如糯米黑米高梁黍米;其次為紅棗桂圓核桃栗子;還有肉魚類,如牛肉豬肚、鯽魚等也對肝有保健作用 。

  1大豆豆製品 含有豐富的蛋白質、鈣、鐵、磷、維生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物對肝臟修復非常有益。

  2海鮮類 例如白帶魚、黃魚、銀魚、及甲殼類如牡蠣、蟹等,能增強免疫功能,修復破壞的組織細胞、不受病毒侵犯。但選擇、烹調要得當否則會食物中毒,蒸煮應在100度加熱半小時以上。若對海鮮過敏則忌食,可多食香菇銀耳海帶紫菜

  3西瓜清熱解毒、除煩止渴、利尿降壓之用,富含大量糖、維生素及蛋白酶等。蛋白酶可把不溶性蛋白質轉化為可溶性蛋白質。

  4含鉀豐富的食物 海帶、米糠麥麩、杏仁果、澄、葡萄乾、、香蕉李子瓜子

  5可食動物的肝、瘦肉、魚蝦、雞鴨、蛋類等高蛋白、適量脂肪的飲食

  6新鮮的蔬菜水果金針菜、大棗芝麻山楂

7綠茶 對肝臟有好處,有抗凝、防止血小板黏附聚集,減輕白細胞下降和活血化瘀作用。但飲茶應適時適量,清晨可泡一杯不宜太濃,每天茶水總量不超過1000~1500毫升。在飯前一小時暫停以免茶水沖淡胃酸,防礙食物吸收

[預防]

阿米巴肝膿腫應該如何預防?

  注意個人衛生及飲食衛生。飯前便后洗手,飲用開水,生食蔬菜瓜果必須洗乾淨,並作適當消毒處理,如用食醋高錳酸鉀浸泡。加強身體鍛煉,改善飲食結構,增強機體抗病能力。已發現患有阿米巴痢疾的患者應儘早診治,服用有抗蟲作用的藥物,如甲硝唑鹽酸吐根礆等,預防阿米巴肝膿腫的發生。中藥鴉膽子白頭翁對急慢性阿米巴腸病也有防治效果。對XX流行區內的人員,必要時可服用下列藥物之一:甲硝唑0.2~0.4g,三氯散0.5g,雙碘喹啉0.6g,1~2次/d。

[治療]

阿米巴肝膿腫治療前的注意事項?

  預防:該病主要通過阿米巴原蟲污染水、食物、蔬菜等XX人體腸道,繼而侵犯肝臟引起膿腫,因此,預防本病的關鍵是注意飲食衛生,防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑誤診為「肝癌(晚期癌腫液化)」,遇「肝癌」診斷依據不足的病例,先按阿米巴肝膿腫給予診斷XX,有時可獲意外驚喜!「先考慮可治之病,后考慮難治之症」,值得醫、患者切記。對持續發熱伴有肝區腫痛者,如抗生素治療無效,則應高度警惕「阿米巴性肝膿腫」。

阿米巴肝膿腫中醫治療方法

阿米巴肝膿腫西醫治療方法

  治療

  阿米巴性肝膿腫病程較長,患者全身情況較差,常有貧血和營養不良,應加強營養和全身支持療法,給予高碳水化合物、高蛋白質、高維生素和低脂肪飲食,必要時可補充血漿及清蛋白,同時給予抗生素治療。主要治療措施:應用抗阿米巴藥物,輔以穿刺抽膿,必要時採用外科治療。

  1.內科治療

  (1)抗阿米巴治療 選用組織內殺阿米巴葯為主,輔以腸內殺阿米巴葯以根治(見「阿米巴腸病」)。目前大多首選甲硝唑,劑量1.2g/天,療程10~30天,治愈率90%以上。無併發症者服藥后72小時內肝痛、發熱等臨床情況明顯改善,體溫于6~9天內消退肝腫大、壓痛、白細胞增多等在治療后2周左右恢復,膿腔吸收則遲至4個月左右。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力葯代動力學特點與甲硝唑相同,但半衰期長得膿腫療效優於阿米巴腸病。東南亞地區採用短程(1~3天)治療,並可取代甲湖唑。少數單硝唑療效不佳者可換用氯喹依米丁,但應注意前者有較高的複發率,後者有較多心血管和胃腸道反應。治療後期常規加用一療程腸內抗阿米巴葯,以根除復方之可能。

  (2)肝穿刺引流 早期選用有效藥物治療,不少肝膿腫已無穿刺的必要。對恰當的藥物治療5~7天、臨床情況無明顯改善,或肝局部隆起顯著、壓痛明顯,有穿破危險者採用穿刺引流。穿刺最好於抗阿米巴藥物治療2~4天後進行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間,或右中腑線上第九或十肋間或肝區隆起、壓痛最明顯處,最好在超聲波探查定位下進行。穿刺次數視病情需要而寂靜,每次穿刺應盡量將膿液抽凈,膿液量在200ml以上者常需在3~5天後重複抽吸。膿腔大者經抽吸可加速康復。近年出現的介入XX,經導針引導作持續閉合引流,可免去反覆穿刺、繼發性感染之缺點,有條件者採用。

  (3)抗生素治療 有混合感染時,視細菌種類選用適當的抗生素全身應用。

  2.外科治療 緊鑼密鼓肝膿腫需手術引流者一般<5%。其適應證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫位置特殊,貼近肝門、大血管或位置過深(>8cm),穿刺易傷及鄰近器官者;③膿腫穿破入腹腔或鄰近內臟而引流不暢者;④膿腫中有繼發細菌感染,藥物治療不能控制者;⑤多發性膿腫,使穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉肝膿腫易向心包穿破,穿刺易污染腹腔,也應考慮手術。

  肝膿腫的治愈標準尚不一致,一般以癥狀及體征消失為臨床治愈,肝膿腫的充盈缺損大多在6個月內完全吸收,而10%可持續導演至一年。少數病灶較大者可殘留肝囊腫血沉也可作為參考指標

  預后

  阿米巴肝膿腫自1913年應用依米丁治療后,病死率在10%左右,但兒童仍高達20%。近來由於甲硝唑及其衍生物的應用,病死率已下降到2%以下。溶組織內阿米巴破壞的肝組織病變,其最明顯的特徵是很少見到纖維組織增生,故在阿米巴肝膿腫治愈后,在解剖上和功能上往往能達到完全恢復。

[檢查]

阿米巴肝膿腫應該做哪些檢查?

  【實驗室檢查

  1.血象檢查 白細胞總數在早期多數增加[(13~16)×109/L],至後期常降至正常以下,中性粒細胞在80%左右,有繼發感染時更高。血紅蛋白降低,血沉可增快。

  2.糞便及十二指腸液檢查 少數患者糞便中可找到溶組織內阿米巴。十二指腸引流液丙管膽汁液中有時也能找到滋養體。

  3.肝功能檢查 ALT及其他項目多數正常範圍,但血清膽鹼酯酶活力降低較為突出。

  4.血清學檢查 應用阿米巴純培養抗原作血清學反應,其特異性甚高,如間接血凝試驗、間接熒光抗體試驗及ELISA試驗等陽性率可達95%~100%。因而對阿米巴肝膿腫有較大的輔助診斷價值陰性者基本可以排除本病。

  5.基因檢測 用溶組織內阿米巴分子量為30×103蛋白編碼基因引物,以PCR法可從膿液中檢測到其基因片段,敏感性和特異性均為100%。

  【其他檢查】

  1.超聲檢查 B型超聲顯像的診斷正確率可達90%以上,顯示肝區液性暗區,同時能了解膿腫的大小、範圍、數目,有助於引導穿刺定性診斷與治療。

  2.X線檢查 右膈肌抬高、運動受限、局部隆起;有時可見胸膜反應或積液,右下肺炎或盤狀肺不張等;偶可見平片上顯示膿腔內有氣液面;肝區不規則透光液氣影,則具有特殊征性診斷意義,注入造影劑可顯示膿腔大小。

  3.CT肝膿腫區域呈不均或均勻低密度區,造影劑強化后膿腫周圍呈環形密度增高帶影,膿腔內可有氣液面。囊腫的密度與膿腫相似,但邊緣光滑,周邊無充血帶;肝腫瘤的CT值為35~50Hu,明顯高於肝膿腫。

  4.放XX性核素掃描 可見肝內有佔位XX變,即放XX性缺損區,但直徑小於2cm的膿腫或多發性小膿腫易被漏診或誤診為轉移瘤或囊腫,因此僅對定位診斷有幫助。

  5.診斷性肝穿刺 可抽得巧克力樣咖啡色無臭、黏稠的膿液,離心沉澱物內可能找到阿米巴滋養體,但因阿米巴多存在於膿腔壁上,陽性率較低,若將膿液按每毫升加入鏈激酶10單位,在37℃條件下,孵育30min后檢查,可提高陽性率。

[混淆]

阿米巴肝膿腫容易與哪些疾病混淆?

  1.原發性肝癌 一般無明顯發熱、肝大迅速,質硬而表面不平,甲胎蛋白陽性。B型超聲波、CT掃描、肝動脈造影、磁共振檢查及肝穿刺活組織檢查均有診斷價值。

  2.細菌性肝膿腫 鑒別要點見表1。

  

  3.膈下膿腫 常發生於腹腔化膿性感染,如潰瘍病穿孔,闌尾炎穿孔或腹部手術之後。本病特徵是全身癥狀明顯,但腹部體征輕;X線檢查橫膈普遍抬高和活動受限,但無局限性隆起,可見膈下有氣液面;B超提示膈下液性暗區而肝內則無液性區;核素肝掃描不顯示肝內有缺損區;MRI檢查時,在冠狀切面上能顯示位於膈與肝間隙內有液性區,而肝內正常。

  4.局限性膿胸 不同點是本病曾有肺感染或胸腔損傷之病史,語音或觸覺震顫減低或消失,患部叩診實音。肝不XX,但可能稍向下移位亦無觸痛。胸部X線檢查可見膈肌未升高。胸腔穿刺可抽出膿液,並可查到病菌

  5.胰腺膿腫 本病早期為急性胰腺炎病象,膿毒癥狀之外可有胰腺功能不良,如糖尿、糞便有未分解的脂肪和未消化肌纖維。肝如XX亦甚輕,無觸痛。胰腺膿腫時膨脹的胃在病變部前面。肝掃描無異常所見。如有條件CT可幫助定位。

  6.肝棘球蚴病 本病合併感染可誤診為細菌性肝膿腫,應詳細問病史如畜牧地區或畜牧業。病人先有腹部腫塊而後出現膿毒癥狀,X線攝片或可見鈣化囊壁。包蟲皮內試驗陽性。

  7.血吸蟲病 在血吸蟲病流行區,易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發熱、腹瀉、肝腫大等表現,但後者肝痛較輕,脾腫大較顯著,血象中嗜酸粒細胞顯著增加,大例孵化、乙狀結腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助於鑒別。

  8.膽囊炎 起病急,右上腹痛陣發性加劇,且常有反覆發作史。黃疸多見且較深,肝腫大不顯著,膽囊區壓痛明顯,可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別。