溶血病

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新生兒溶血病又稱母子血型不合溶血病,是母親對胎兒細胞發生同種免疫反應引起的溶血性疾病,是新生兒病理性黃疸最常見的原因,也是引起新生兒膽紅素的最重疾病,目前已發現26個血型系統,160種血型抗原,在中國以ABO血型不合溶血病發生率最高,Rh血型不合溶血病發生較少,但Rh溶血臨床表現比 ABO血型不合溶血病重。MN溶血最為罕見。

病因

  本病主要是母嬰間血型不合而產生同族血型免疫反應遺傳性疾病。胎兒由父母新方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少,此抗原侵入母體,產生免疫抗體,通過胎盤絨毛膜XX胎兒血循環與胎兒紅細胞凝集、使之破壞而出現溶血,引起貧血水腫肝脾腫大和生后短時間內出現進行性重度黃疸,甚至發生膽紅素腦病。目前已發現人類有26個血型系統、400多種血型。每個血型系統在遺傳上都是獨立的,並按孟德爾法則遺傳。引起新生兒溶血病以的ABO系統為最多,次為Rh系統,其它如MN、Kell、Duffy系統等血型不合引起的本病較少見。在上海前 18年所見的835例中ABO不合的占85.3%,Rh不合占15.6%,MN不合占0.1%。   附一:ABO血型不合多數發病于男方A或B或AB、女方O 型,前者顯性成為抗原,後者隱性無抗原;少數發病于女方A或B型的雜合子,由男方血型中的顯性抗原XX缺少該顯性抗原的雜合子女孩與O基因的XX結合,同樣可以發病。至於以後幾胎的發病與否、取決於男方的該基因屬於純合子還是雜合子。由於女方血液中可以存在天然的抗體(α或β凝集素),所以第一胎亦可發病。因為A(B)抗原性較弱,抗A(B)抗體XX胎兒體內,部分被血型物質中和以及組織細胞吸附處理掉,故發病僅占母嬰ABO血型不合的少數。   附二:Rh血型不合Rh血型系統中共有6種抗原,分成3組:Cc、Dd和Ee。每組任意一個抗原,共3個抗原、組成一基因複合體。每人有兩組基因複合體,一組來自父方,一組來自母方。兩組基因複合體中均無D抗體者稱Rh陰性;有D抗原者稱Rh陽性,雜合子只有一個D抗原,純合子有兩個D抗原。上海市中心血站檢查5萬漢族人,Rh陰性者占0.34%,維吾爾族人約4.96%為Rh陰性。d抗原純屬理論性,因至今尚未發現過抗d抗體。Rh系統中D抗原最強。從上表中也可看出Rh溶血病的母親多數是Rh陰性,引起死胎和新生兒死亡的也最多。但Rh陽性母親的孩子同樣也可以得病,只有其血型類別不同而已,其中以抗E較多見。Rh溶血病在第一胎因抗體濃度不高,發病甚少。初次免疫反應產生的IgM抗體需要2~6個月,且較弱,不能通透胎盤XX胎兒體內。不久后才產生的少量IgG抗體,經過一段時間后即停止並減弱。故第一胎常處於初次免疫反應的潛伏階段。當再次妊娠第二次發生次發免疫反應時,僅需數日就可出現主要為IgG能通過胎盤的抗體,並迅速增多。故往往第二胎才發病。Rh系統的抗體只能由人類紅細胞引起,若母親有過受血史、且Rh血型又不合,或母親(Rh陰性)出生時被Rh陽性外祖母的D抗原致敏,則第一胎也可發病,後者即所所謂「外祖母」學說。母嬰血型不合時,母親雖有被免疫可能,但並非必有可免。Woodrow複習文獻后稱,分娩一個Rh陽性ABO配合的第一個嬰兒后6個月內,有明顯Rh免疫危險的約為 8%。在第二次Rh陽性妊娠(已被第一次敏感化的)時,發生Rh抗體的亦為8%。故第一次ABO配合、Rh陽性的妊娠后,發生Rh免疫的總危險性約為 16%。ABO不合、Rh陽性的妊娠,發生Rh免疫的危險性甚小,只及ABO配合、Rh陽性妊娠的10%~20%,亦即只有2%原因不明。可能由於ABO 不合時,紅細胞XX母體血管內就溶血,其Rh抗原物南在肝臟被破壞有關。

發病機理

  新生兒同族免疫性溶血是由於母體存在與胎兒血型不相容的血型抗體(1gG)引起。因胎兒紅細胞XX母體循環,當母體缺乏胎兒紅細胞所具有的抗原時,母體就產生相應的血型抗體,此抗體通過胎盤XX胎兒循環,則引起胎兒紅細胞凝集、破壞。   ABO血型不合引起的溶血,多發生於O型血產婦所生的A型或B型血的嬰兒。因為O型血孕婦中的抗A、抗B抗體IgG,可通過胎盤屏障XX胎兒血循壞。理論上母A型血,胎兒B型或AB型血,或母B,型血,胎兒A型或AB型血也可發病。但臨床少見。主要是由於A型或B型血的產婦,其抗B、抗A的"天然"抗體主要為IgM,不易通過胎盤屏障XX胎兒血循環。   由於A,B抗原因子在自然界廣泛存在,O型血婦女在孕前可能受血型物質的刺激,如寄生蟲、感染、注XX疫苗及進食某些含有A,B抗原的植物等,使機體產生抗A、抗B的IgG,妊娠期間這些抗體可通過胎盤XX胎兒體內而引起溶血。故本病約一半可發生在第一胎。   Rh血型不合引起的溶血,在Rh血型系統中有6種抗原(C,c;D,d;E,e)。其中以D抗原的抗原性最強。E,e,C,c次之,d目前尚未發現。中國國內多見於少數民族,因為少數民族婦女中Rh陰性較多。當Rh陰性婦女所懷胎兒為Rh陽性時,其D抗原通過胎盤XX母體血循環,刺激母體產生抗D抗體,此抗體通過胎盤XX胎兒,而發生抗原抗體反應,使胎兒紅細胞發生凝集、破壞,出現溶血。

治療概述

  一旦疑有輸血引起的溶血,應立即停止輸血。搶救重點在抗休克,維持循環功能,糾正血容量,保護腎臟,早期發現、及時糾正DIC等。新生兒同族免疫性溶血治療原則為降低血中的膽紅素和改善貧血,方法包括:①光線療法:使存在於皮膚間接膽紅素發生光分解作用,可用藍色熒光燈或白色熒光燈,在不斷轉變體位的情況下連續照XX24~72 h,直至黃疸消退;②苯巴比妥,用於降低血清膽紅素含量,但作用發揮較慢,口服一般3~4 d後有效,劑量5~8 mg/(kg·d),或8 mg/(kg·d),分2次肌注.③白蛋白靜脈注入可與遊離膽紅素結合從而減少核黃疸的發生;④換血療法:可去除循環血中Rh抗體和抗體結合的紅細胞以減輕溶血反應,並去除膽紅素,較其他方法作用快。對重危患兒有條件者應考慮換血,換血時,患兒Rh血型應與產婦相同,ABO型應與患兒相同,換血量一般150~180 ml/kg,約相當於患兒血容量的2倍,換血過程應注意防止併發症發生,如高鉀血症低鈣血症、空氣栓塞及各種感染。

溶血病簡介

  疾病名稱: 新生兒溶血病 (母子血型不合溶血病)   發病機理: 新生兒溶血病是因胎兒紅細胞具有從父親遺傳而來,而又為母親紅細胞所缺乏的抗原,此種紅細胞血型抗原在胎兒時期XX母體,刺激母體產生相應的血型抗體,此種血型抗體中的IgG抗體透過胎盤XX胎兒體內與胎兒紅細胞抗原產生抗原抗體反應,破壞胎兒紅細胞而引起新生兒溶血病。

臨床癥狀

  本病因其溶血的嚴重程度不同差異很大。   1、胎兒水腫:由嚴重溶血所致,少數可致死胎,存活兒可全身水腫,皮膚蒼白,胸腹腔積液,並有心力衰竭表現,如心率增快心音低鈍呼吸困難等,此常發生在嚴重的Rh溶血病兒,ABO溶血發生較少。   2、黃疸:最常見,多於出生后24小時出現,尤以Rh溶血出現早,多在生后6~12小時內出現,48小時迅速加重。   3、貧血:輕者不易察覺,重者可因貧血引起心力衰竭,ABO溶血早期少有血紅蛋白低於120g/L,而Rh溶血者出生后48小時內常降至120g/L以下,大部分Rh溶血及少數ABO溶血者可在出生后3~6周出現後期貧血。   4、肝脾腫大:發生在較大量溶血時,由髓外造血增生所致,以Rh溶血較常見。   5、全身表現:溶血重者可有精神萎靡嗜睡、吃奶少、少哭。

檢查

  1. 血液生化檢查:紅細胞減少,血紅蛋白降低,網織紅細胞顯著增加,塗片中見有核紅細胞。白細胞計數時,因連同有核紅細胞一起算進而可大為增高。這些血象變化也隨溶血輕重而異。   2.血型檢查:在母嬰Rh血型不合時用馬血清來鑒定ABO血型會出現錯定ABO血型的可能。因馬在人紅細胞表面抗原刺激下,當產生抗 A(B)抗體的同時,也產生抗IgG類抗體,故發現有不可解釋的疑問時應想到本病可能而改用人血清來鑒定ABO血型。   3.特異性抗體檢查:有免疫抗體。血甭黃疸指數增加,膽紅素增高,由於操作方法的不同,結果可相差3倍以上。尿、糞中尿膽原排出增加。在膽道被膽栓阻塞時、大便可呈灰白,尿內查見膽紅素。ABO溶血病時紅細胞乙酰膽鹼脂酶活性明顯降低。血漿白蛋白凝血酶原和纖維蛋白原可能降低,這些都能促成出血癥狀。重症者可用血小板減少出血時間延長,血塊收縮不良。少數發生DIC。   4.羊水檢查膽紅素含量。   5.影像檢查。   6.其它實驗室檢查

診斷

  一、產前診斷:對以往不明原因的死胎、流產及曾分娩重度黃疸兒的孕婦均應進行產前檢查。   1、血型及血型抗體測定:先查孕婦,再查丈夫血型,如夫妻Rh血型不合成或有可能引起ABO溶血可能的ABO血型不合時,則應檢測孕婦血型抗體,必要時再做特殊性抗體。如連續檢查發現效價明顯上升,提示胎兒常受累,如妊娠後期效價明顯下降,提示胎兒已有嚴重溶血。   2、羊水檢查:測定羊水膽紅素水平估計胎兒溶血程度。   3、B型超聲檢查:了解胎兒有無水腫。   二、出生后診斷:   1、新生兒溶血檢查:外圍紅細胞、血紅蛋白下降,網織細胞及有核紅細胞增高,血清膽紅素增高,其中以未結合膽紅素為主。   2、新生兒血型及血型抗體檢查:A、新生兒血型檢查;B、新生兒血型抗體檢查;C、新生兒紅細胞致敏檢查。   3、檢查母親血中有無抗體存在:具有參考價值。   輔助檢驗: 血清膽紅素濃度上升每日超過85μmol/L(5mg/dl);Rh溶血早期常每小時超過8.5μmol/L(0.5mg/dl)。足月兒血清膽紅素>205μmol/L(12mg/dl),未成熟兒>257μmol/L(15mg/dl);結合膽紅素過高,超過26~34μmol/L(1.5~2.0mg/dl)。

治療方法

  治 療: 原則是糾正貧血,防治心力衰竭,降低血清膽紅素水平,防治膽紅素腦病的發生。   一、光照方法:未結合膽紅素在光的作用下,變成水溶性異構體,隨膽汁和尿排除體外,從而降低血清膽紅素水平,治療時嬰兒用黑布遮眼,除尿布外,全身皮膚裸露持續光照1~2天,少數可延長3~4天,可獲得滿意療效。   二、換血療法:目的:   1、換出新生兒體內致敏的紅細胞及抗體,阻止溶血進一步發展;   2、換出血清膽紅素,防止膽紅素腦病;   3、糾正貧血,防止心衰發生。   三、其他療法:補充白蛋白、糾正酸中毒可減少血中遊離的未結合膽紅素,可減少膽紅素腦病的發生。   四、糾正貧血,如貧血嚴重需輸血治療時,開始應少量輸血,確信輸血后未加重溶血,方可繼續按需要量輸入。