脾切除

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脾臟生理

脾臟位置

  中醫認為脾屬臟,位於中焦,在膈之下,和胃表裡。脾的主要功能是主動化、主升清和統攝血液

脾臟功能

切除手術

  脾主運化,是指脾具有運化水谷和運化水液的作用。運化水谷是指脾能把水谷(飲食物)化為精微,並將精微物質運輸至全身;運化水液是指脾能對被吸收水谷精微中多餘的水分,及時地轉輸至肺和腎,通過肺、腎的氣化功能化為汗和尿排出體外。脾主升清,是指脾把水谷精微等營養物質吸收,並上輸於心、肺、頭目,通過心肺作用化生氣血,以營養全身,故有「脾以升為健」之說。脾主統血,即脾有統攝血液在經脈之中流行,防止逸出脈外的功能。   脾的運化功能,不僅是脾的主要功能,而且對於整個人體的生命活動至關重要,故稱脾胃為「後天為本」「氣血生化之源」。   脾的主要功能是消化吸收,轉輸營養物質,運化水液,統攝血液。脾和肌肉四肢口唇有關。

切除影響

  一般說來,脾切除后,對日常生活及壽命影響不大,但近年來,有人從免疫學角度出發,認為脾切除後會使機體抵抗力降低,新陳代謝減弱,故主張在保證生命安全的情況下,進行脾修補或部分脾切除,以維持脾臟在體內的免疫功能。

脾切除術

簡介

  脾切除術廣泛應用於脾外傷、脾局部感染、良性的(如血管瘤)或惡性的(如淋巴肉瘤腫瘤囊腫、胃體部癌、肝內型靜脈高壓症合併脾功能亢進疾病

適應證

  1.脾外傷 左上腹或左手肋部穿透損傷及閉合性損傷引起的脾XX或包膜下XX,自發性脾XX,以及手術中損傷等,均可引起致命的大出血,須立即行脾切除術止血,挽救生命。 2.遊走脾(異位脾) 由於脾蒂過長,脾可過度活動而成遊走脾。甚至出現脾蒂扭轉,造成脾壞死。無論脾蒂扭轉與否,均應行脾切除術。 3.脾局部感染 膿腫常發生在膿毒血症后,如膿腫局限在脾內,可行脾切除術,如膿腫周圍炎症已波及脾臟四周,則僅能作引流術。局限性脾結核,也可行脾切除術。 4.腫瘤 原發性腫瘤比較少見,但不論良性的(如血管瘤)或惡性的(如淋巴肉瘤)均應行脾切除術。轉移性腫瘤較多見,大多數已廣泛轉移不適宜手術。 5.囊腫 上皮性、內皮性和真性囊腫,非寄生蟲性假性囊腫,寄生蟲性囊腫(如脾包囊蟲病),均易繼發感染、出血、XX,應予切除。 6.胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結腸脾曲部癌行根治切除術時,無論有無脾的轉移,為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結,均應行脾切除術。特別是腫瘤與脾有粘連時,更應一併切除脾臟。 7.肝內型門靜脈高壓症合併脾功能亢進者,肝外型門靜脈高壓症,如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者,均應行脾切除術。 8.其他脾功能亢進性疾病 ①原發性血小板減少性紫癜,適於年輕病人,首次發作,經藥物治療半年不愈;慢性反覆發作者;急性型,藥物治療后不能控制出血(兒童宜在1~2周內手術)和早期妊娠的病人(4~5個月內手術)。②先天溶血性貧血,適於藥物(激素)治療后1個月內不見效者;長期用藥發生嚴重副作用,無法繼續用藥者。術前應行放XX性51鉻肝脾區測定,表明脾為紅細胞主要破壞場所者則手術;如肝為紅細胞主要破壞場所時,則不宜手術。③原發性脾性中性白細胞減少症。④原發性全血球減少症。⑤再生障礙性貧血,適於藥物治療無效,骨髓檢查存在代償增生者(周圍血內網織紅細胞檢查多次為零者不宜手術)。⑥後天性溶血性貧血(選擇XX例)。

術前準備

  1.緊急手術 當脾XX時須緊急手術時,應在術前準備的同時防治失血性休克,使手術在最短的時間內施行。嚴重脾XX的病人,由於大量內出血,多伴有失血性休克,需大量快速輸血,必要時可行動脈加壓輸血,並充足備血。同時應注意其他臟器的多發性損傷,並給予處理。術前應作胃腸減壓,以免胃膨脹,妨礙顯露。還應給予足量的抗生素,以預防感染。當術前準備基本完成,手術器械備齊后,就應在抗休克治療下,儘早手術止血,不應等待休克糾正。    2.擇期手術 除XX之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況,多次少量輸血,保護肝功能,糾正凝血功能不全,進行必要的化驗檢查(包括血紅蛋白測定、紅細胞計數、白細胞總數和分類、血小板計數、血管脆性試驗出血時間凝血時間凝血酶原時間等)。術前應作胃腸減壓,對於食管靜脈曲張的病人,應選擇軟質胃管,下管前應服少量液體石蠟,要特別留意,以防大出血。術前還應適量備血,作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。

術后處理

  1.觀察有無內出血,常規測量血壓脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況,如有內出血傾向,應及時輸血補液,如確系持續性大出血,則應考慮再次手術止血。2.脾切除術對腹腔內臟器(特別是胃)的刺激較大,所以應置胃腸減壓管,防止術后發生胃擴張。術后2~3日再恢復進食。3.很多施行脾切除術的病人,肝功能較差,術后應充分補充維生素葡萄糖等,如疑有肝昏迷時,應及時採取相應的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化,警惕肝腎綜合征的發生。5.術后常規應用抗生素,以防治全身和膈下感染。6.及時測定血小板計數,如迅速上升達50×109/L以上,則可能發生脾靜脈血栓,如再出現劇烈的腹疼血便,則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中,須及時使用抗凝血治療,必要時手術治療。

術后併發症

  1.腹部併發症 ①出血:術后遲發性腹內出血常發生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對於這些病人應在術前、術后採取措施,改善凝血功能,以防治出血。②膈下感染或膿腫:多繼發於膈下積血的病人。術后3~4日後,體溫又復升高者,要高度警惕,及時詳查。如已形成膿腫,應及時切開引流。③術后急性胰腺炎:雖較少見,但病情很嚴重,常由於術中損傷引起。對於有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人,應及時測定胰澱粉酶,以明確診斷,及時處理。    2.肺部併發症 肺不張肺炎最為常見,尤其是老年人更易發生。如有左側胸腔反應性積液,應疑有膈下感染,但亦可為肺部併發症所致,應及時行胸腔穿刺抽液,進一步診治。    3.其他併發症 ①脾靜脈炎:術中結紮脾靜脈后,因近端成為盲端,故極易產生血栓,如併發感染后常出現高熱腹痛敗血症癥狀,應注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術后高熱不退的主要原因,但也須注意除外由於脾切除術后,病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術后黃疸和肝昏迷:多發生在肝硬變的病人,一般預后較差,應提高警惕,及時防治。

術后護理

  1 護理方法   1.1 術前護理 患者一到院,接診護士穩、准、快地將傷員送入搶救室,協助醫師全面檢查,儘快做出診斷。同時立即開通靜脈通道,補液、糾正電解質紊亂積極抗休克。一旦確診,快速做好各種術前檢查及術前準備、配血並做好輸血準備,及時送手術室。同時安慰患者及家屬,做好心理護理,穩定情緒,以取得配合。有合併傷者視病情給予處理。   1.2 術后護理 精心護理、嚴密觀察BP、P、R、瞳孔及腹部情況,定期翻身,預防褥瘡的發生。保護好各種留置導管,防止脫落、摺疊和感染,認真記錄出入量,有異常及時報告醫師。   1.3 結果 本組15例除1例死亡外均治愈出院。術后恢復順利,切口甲級愈合,無持續高熱、再次出血發生,無切口感染、褥瘡發生,平均住院2周。   2 護理討論   2.1 術前建立靜脈通道,止血、補液、糾正電解質紊亂 及時有效的處理是挽救患者生命的關鍵。   2.2 積極抗休克 立即中等度持續吸氧心電循環監測,密切監測生命體征,每15min測P、R、BP 1次並觀察瞳孔及意識變化。   2.3 患者麻醉清醒后及時開展心理護理 患者對突發的意外傷害毫無思想準備,難以接受這種刺激和打擊。容易產生焦慮、急躁、恐懼等一系列的心理反應,情緒波動大。在護理中,要善於和患者交談,利用溝通技巧,對其進行心理疏導,提高應對能力和患者的承受能力,使患者一直處於最佳治療狀態。   2.4 加強各項基礎護理 保持皮膚清潔,床單整潔乾燥,做好皮膚護理,定時翻身,預防褥瘡,並給予飲食指導。   2.5 引流管的護理 脾切除術後患者均帶有各種引流管,應妥善固定,防止脫落,常規護理術后引流管接好無菌引流袋,同側引流管連接到同側,保持引流管通暢,經常擠壓引流管,防止凝血塊等阻塞引流管,術后早期密切觀察各種引流管引流液的顏色及引流量,及時準確記錄24h引流量。如腹腔引流物為血性液體,顏色鮮紅而且進行性增加則高度懷疑腹腔內再次出血,應立即通知醫師及時搶救。   2.6 膀胱沖洗無菌操作下進行膀胱沖洗,沖洗液可用生理鹽水250ml加慶大霉素8萬u或甲硝唑100ml每日1次,防止尿路感染。   2.7 切口護理 注意觀察傷口是否乾燥,有無滲血滲液。切口敷料有滲血滲液情況,及時通知醫生給予處理。   2.8 疼痛的護理 手術切口大,術后切口疼痛較劇烈,肢體活動受限易使患者產生焦慮憂鬱的心理反應,我們經常和患者交談,分散患者的注意力,有時能緩解患者疼痛。對痛閾低的患者,必要時遵醫囑,適當應用鎮痛措施,如使用止痛泵等。   2.9 休息 脾切除術后應絕對卧床休息半月,避免不必要的活動。故應對患者做耐心解釋:劇烈活動會影響傷口愈合,甚至有導致大出血的可能。並協助患者在床上輕微翻身、拍背、咳嗽、排痰。   3健康指導   出院后要注意休息。加強營養,加強鍛煉,促進康復,若有腹痛、腹脹肛門停止排氣排便等不適,應及時就診。