胸腺瘤

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胸腺人體重要的免疫器官,是淋巴系統的一部分,其功能是將部分淋巴細胞分化T淋巴細胞。胸腺和人體其他器官一樣,可發生良性或惡性腫瘤,最常見的是胸腺瘤,其他腫瘤或類腫瘤疾病還有:胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。

疾病介紹

  「胸腺」英文一詞的起源有兩種說法,其一是因胸腺外觀似植物thyme,其二是thymus(胸腺)一詞源於希臘文,意為中心、心臟,因為早期解剖學認為胸腺與心臟有關(見圖1)。

圖2胸腺內各細胞分佈

胸腺位於縱隔,一般分為不對稱的兩葉,中間以峽部相連,呈「H」形狀。借甲狀腺胸腺韌帶與甲狀腺左、右兩葉相連。下極平第4~6肋間水平,覆蓋在心包和心底部大血管之上。   胸腺由纖維包膜覆蓋,包膜延伸至胸腺內部,形成纖維組織間隔,把胸腺分成0.5~2 mm大小的小葉,每個小葉由皮質髓質構成,小葉周圍部分是皮質,淋巴細胞密集;髓質位於小葉中央,色蒼白,淋巴細胞少,髓質區與相鄰小葉的髓質相連(見圖2)。   儘管胸腺是重要的免疫器官,但在成人前已基本退化,胸腺切除術后,在成人及兒童並未觀察到免疫功能改變。雖然淋巴細胞計數免疫力實驗可能有減少,但並無因此而導致的特殊臨床疾病。[1]

疾病分類

  胸腺和人體其他器官一樣,可發生良性或惡性腫瘤,最常見的是胸腺瘤,其他腫瘤或類腫瘤疾病還有:胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等(見圖3)。有多種方法用於胸腺腫瘤的分類。

圖3胸腺腫瘤分類

  以往最常用的是Rosai和Levine的分類,以胸腺瘤占80%以上的細胞成分命名,分為上皮細胞型、淋巴細胞型和上皮淋巴細胞混合型,但此種分類僅適於病理學的描述,在腫瘤的生物學特性方面並未發現明顯差異,故近來已較少採用此分類方法。   另一分類法為Muller-Hermelink法,將胸腺瘤分為皮質型、髓質型和混合型,皮質型又分為皮質為主型和「單純」皮質型2個亞型。此分類理論上有一些優點,可能不同類型的胸腺瘤,生物學特性和預後會有不同。   以上兩種分類方法均不能準確判定腫瘤的良、惡性,故臨床醫生多採用依據腫瘤生物學特性的分類方法,即:良性胸腺瘤(也稱非侵襲性胸腺瘤)和惡性胸腺瘤(侵襲性胸腺瘤)。良性胸腺瘤有包膜,不侵犯周邊組織,徹底切除后不複發、不轉移。惡性胸腺瘤的診斷:主要靠術中肉眼判斷腫瘤侵犯了周圍組織,如胸膜或心包,隨診中發現腫瘤複發或轉移。因組織病理學檢查往往不能區分腫瘤的良、惡性,故臨床提倡所有瘤體較大的胸腺瘤均按惡XX。   在1999年,世界衛生組織對胸腺瘤做出了新的組織學分型,簡述如下:A型胸腺瘤:即髓質型或梭型細胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤:即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤:被分為3個亞型;B1型胸腺瘤:即富含淋巴細胞的胸腺瘤、淋巴細胞型胸腺瘤、皮質為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤;B2型胸腺瘤:即皮質型胸腺瘤;B3型胸腺瘤:即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤:即胸腺癌,組織學上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特徵。[1-2]

臨床表現

多發人群

  胸腺瘤主要發生在成人,兒童極少見。平均診斷年齡在45~52歲(5~80歲),女性稍多見,且多伴重症肌無力

病癥

  1.50%~60%無癥狀,在查體時偶然發現。   2.25%以上患者有瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結構所引起的胸部局部癥狀,包括:咳嗽胸痛呼吸困難吞咽困難、反覆發作呼吸道感染等。聲嘶膈麻痹並不常見,但多提示惡性擴散可能。   3.惡性胸腺瘤轉移多局限在胸腔內,可伴胸水,引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等癥狀。惡性胸腺瘤僅約3%最終發生胸外遠處轉移,轉移部位骨骼系統最為常見,引起相關的轉移癥狀。   4.全身癥狀:18%的胸腺瘤患者有一般性全身癥狀,如減重、疲勞發熱、盜汗等非特異性癥狀。胸腺疾病伴隨癥狀是一組複雜的全身病癥,可能與胸腺瘤併發的疾病多達30多種疾病,最常見的四種是:重症肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血低丙種球蛋白血症、胸腺外惡性腫瘤。這些疾病可能在胸腺瘤同時、切除以後或之前很多年發生。

併發症

  1.重症肌無力:是胸腺瘤最常見的併發症,約占1/3的胸腺瘤併發重症肌無力,相反,重症肌無力患者的10%~15%伴胸腺瘤。有人認為,無MG的胸腺瘤,比伴MG胸腺瘤更趨向惡性,預后也較後者差,這可能與伴有MG的胸腺瘤常被早期發現有關。   2.單純紅細胞再生障礙性貧血:胸腺瘤和單純紅細胞再生障礙性貧血的確切關係尚不十分清楚,但大約有30%病人在胸腺瘤摘除后,經過較長時間貧血能夠得到完全緩解。胸腺瘤病人還可伴有其他血液系統疾病包括:白細胞血小板減少、T淋巴細胞增多症、淋巴細胞性白血病多發性骨髓瘤等。   3.低Υ球蛋白血症:4%~12%胸腺瘤病人合併低Υ球蛋白血症,通常有反覆發作的細菌感染病毒感染黴菌感染。胸腺瘤切除后並不能有效地提高免疫球蛋白的水平。[1][3]

診斷鑒別

  1.放XX學檢查:胸平片、胸部CT是發現、判定胸腺腫瘤最常用檢查手段(見圖4

圖4胸平片、胸部CT(2張))。80%的胸腺瘤位於前縱隔心蒂部,80%其瘤體一部分可覆蓋肺門。絕大多數位於前上或上縱隔,其餘位於頸部、肺門、肺內、后縱隔等處。   2.活檢一般認為,前縱隔腫瘤不宜有創活檢,因為:影像學結合腫瘤標記物的檢查可以基本確診前縱隔腫瘤;活檢后破壞了非侵襲性胸腺瘤的包膜,使其變成為侵襲性胸腺瘤;針吸活檢往往不能採集到足夠的標本,不能進行免疫組化檢查。但也有人認為,當不能與其他惡性腫瘤鑒別或有癥狀時,可考慮針吸或VATS活檢。   3.其他檢查:懷疑為胸腺瘤的患者,均應檢查乙酰膽鹼抗體、血常規、AFP、β-hCG及LDH等,以除外貧血、重症肌無力及胚細胞腫瘤。其他需鑒別的疾病還有:淋巴瘤主動脈瘤畸胎瘤等。

疾病分期

  多數胸腺瘤是生長緩慢、包膜完整的腫瘤,切除可治愈。文獻報告的侵襲型(惡性)胸腺瘤所占的比例差異很大,為5%~50%,惡性胸腺瘤一般從診斷到治療后複發的平均時間為6年,故認為胸腺瘤應長期隨訪。   分期:所謂的腫瘤分期,就是根據腫瘤侵犯的範圍和程度,人為地將其劃分為4期。胸腺瘤的臨床及病理分期均基於1978年Bergh的分期,1981年Masaoka改良為標準的臨床分期系統,1995進一步給予了改良:   I期:肉眼見完整包膜,無鏡下包膜外侵犯;   II期:鏡下侵出包膜或肉眼見侵犯縱隔脂肪組織縱隔胸膜;   III期:肉眼見侵犯鄰近結構(如:心包、大血管或肺);或在其餘正常胸腺組織內發現灶性瘤組織;   IVA期:胸膜腔播散(胸膜或心包轉移);   IVB期:淋巴或血源轉移,胸腔外播散(以骨轉移最為常見)。   生存期:I期即所謂的非侵襲性胸腺瘤,胸腺瘤的10年存活率為86%~100%;II期以後均為侵襲性胸腺瘤,II期胸腺瘤10年存活率為60%~84%;III期胸腺瘤10年存活率為21%~77%;IVa期胸腺瘤10年存活率為26%~47%。

疾病治療

手術治療

  手術切除為胸腺瘤首選治療方案,應發現即手術。適合於I~III期的胸腺瘤。伴有重症肌無力的病人,現在的手術死亡率已降到最低,幾乎取決於機械輔助通氣的死亡率。I期術后不需要放療,除非腫瘤切除不完整。術前發現鄰近臟器受侵(III期),可考慮術前放、化療后再行手術。

圖5手術方式對比

手術方式:傳統手術多採用正中切口,此術式缺點是創傷大、康復慢,優點是術中顯露好,故目前只用於部分III期病人。現在更多採用胸腔鏡手術,優點是:微創、美觀、康復快、切除腫瘤徹底,故適用於所有I、II期病人和部分III期病人。頸部切口、的缺點很多,如術中顯露不佳、切除不徹底,故只在配合胸腔鏡手術時偶爾使用。側開胸切口多數情況下已被胸腔鏡手術替代,僅個別情況下用於巨大腫瘤突入一側胸腔時(見圖5)。

放XX治療

  輔助放XX治療侵襲性胸腺瘤的價值已被證實,已作為術后的常規治療。

化學治療

  近10年來已明確認識到胸腺瘤是化療敏感的腫瘤,但由於胸腺瘤的發病率低,限制了大組的可信性臨床實驗,故最佳方案和化療的明確作用還不清楚。目前認為順鉑為主的聯合化療方案最為有效。激素治療也已用於臨床。

治療方式選擇

  1.IV期胸腺瘤:首選化療,IVA期胸腺瘤如果初期的化療有效,可考慮手術。也可以考慮試用胸部放療作為聯合治療,複發的、耐受化療的胸腺瘤可適當採用姑息性放療。   2.局部複發與遠處轉移:I、II期胸腺瘤也可局部複發,達12%的非侵襲性胸腺瘤複發,但也有報0%~5%。II期為13%,其中29%術后無輔助治療。也有報II期複發率為28%~33%。如果可能,均應二次切除,多數病人二次手術效果滿意,仍可長期存活,術后需加放療。而遠處轉移者採用化療較好。[1-3]