流行性出血熱

来源:www.uuuwell.com

   

[介紹]

概述:  流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever,EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndromes,HFRS)。是以發熱、出血傾向腎臟損害為主要臨床特徵的急XX毒性傳染病本病主要分佈于歐亞大陸,但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。

[病因]

流行性出血熱是由什麼原因引起的?

  (一)發病原

  流行性出血熱的病原是布尼亞病毒科(Bunyav’iridae)的漢坦病毒屬(Hanta virus,HV)病毒。能引起腎綜合征出血熱的病原包括漢坦病毒屬的漢坦病毒(Hantaan virus,HTNV)、漢城病毒(Seoul virus,SEOV)、普馬拉病毒(Puumala virus,PUUV),以及貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus,BDOV)等型。我國的流行性出血熱主要是漢坦病毒和漢城病毒所引起。普馬拉病毒主要在歐洲引起流行性腎病(nephropathic epidemica,NE)。貝爾格萊德-多布拉伐病毒在東南歐引起較重型HFRS。

  流行性出血熱病毒為單股負鏈RNA病毒,形態呈圓形或卵圓形,有雙層包膜,外膜上有纖突。平均直徑為120 nm,其基因RNA可分為大、中、小三個片段,即L、M和S。分子量分別為2.7×106,1.2×106和0.6×106。指紋圖譜分析表明病毒RNA的三個片段都是獨特的,不同病毒株有差異,其中S基因含1696個核苷酸,編碼核殼蛋白(含核蛋白NP)。M基因含3616個核苷酸,編碼包膜糖蛋白,可分為G1和G2。1基因編碼聚合酶,含6533個核苷酸。核殼蛋白(含核蛋白NP)是病毒的主要結構蛋白之一,它包裹著病毒的各基因片段。G1和G2糖蛋白構成病毒的包膜(圖1)。

  

  我國分離的漢坦病毒A9株的M和S基因片段核苷酸序列與代表株76-118株的核苷酸同源性為84.57%,氨基酸的同源性為96.83%。漢城病毒R22、HB55株與代表株Seoul。80~39株的核苷酸同源性分別為95.3%和95.6%,氨基酸的同源性分別為98.9%和99.4%。近年來我國發現HTNV至少有八個亞型,SEOV有六個亞型。甚至還發現新的基因型病毒,這可能與漢坦病毒間基因重排有關。實驗已證實漢坦病毒與漢城病毒間可以發生基因重排。

  流行性出血熱病毒的核蛋白有較強的免疫原性和穩定抗原決定簇,一般認為核蛋白中含補體結合抗原,而不含中和抗原。宿主感染后核蛋白抗體出現最早,病程第2~3天即能檢出,有利於早期診斷。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原,但組特異性中和抗原和血凝抗原主要存在於G2蛋白上。由於膜蛋白中具有血凝活性,可產生低pH依賴性細胞融合,這種功能可能對病毒顆粒黏附於受感染宿主的細胞表面及隨後病毒脫核殼XX胞質起重要作用。

  不同宿主攜帶的病毒致病力相差極大,這與宿主動物的類別有關。近年來越來越多的資料表明,每種已知的漢坦病毒都主要與單一鼠種相聯繫,有的稱之為「原始宿主"。各種漢坦病毒與其特有的原始宿主間存在著一個長期共演化的關係。Jeor等曾反覆捕捉和釋放接種漢坦病毒的同一嚙齒動物,觀察其體內的自然帶毒情況,結果發現同一株病毒在同一類嚙齒類動物中,在整個捕捉和釋放兩次或以上過程中,分離到的病毒基因不論是M片段、S片段或非編碼區片段均完全一致,但在不同種的嚙齒動物接種同一株病毒,以上基因片段的序列則有改變。Kariwa等也發現不同年代從捕獲褐家鼠中分離的Seoul病毒株,其G1和G2氨基酸同源性大於99.7%。證明漢坦病毒有其特殊的宿主動物依賴性。其次,漢坦病毒的毒力也與病毒本身的基因有關,主要是M片段編碼的產物,糖蛋白I(G1)和糖蛋白2(G2)。不同血清型的漢坦病毒,G1編碼區同源性低於G2,抗G1的McAb與各血清型病毒間的交叉反應明顯少於G2,表明G1區是編碼型特異性的抗原決定簇,而G2為組特異性抗原決定簇。在布尼亞病毒G1是決定病毒毒力和感染性的主要因素,同型病毒間基因片段經過重排(rearrangment)形成的病毒變異,病毒蛋白質糖基化方式的改變及基因突變均可引起病毒毒力的改變。此外,人的基因也在病毒和機體互相作用中起重要作用。Mustonen等檢測了NE患者的HLA分型,發現重型患者HLA-B8和DRBI0301等位基因檢出率,明顯要高於對照組。其中休克患者檢出率為100%(7/7),因急性衰竭需進行透析者13例,其中HLA-B8陽性9例(69%),DRBI0301陽性者8例(62而對照組卻為15%,漢坦病毒類等位基因可能導致感染漢坦病毒者增強或引起異常的免疫應答有關。

  流行性出血熱病毒對乙醚氯仿丙酮等脂溶劑和去氧膽鹽敏感,4~20℃溫度下相對穩定,高於37℃及pH5.0以下易滅活。56℃ 30min或100℃ 1min可滅活。對紫外線乙醇碘酒敏感。

  (二)發病機制

  1.發病機制 本病的發病機制至今仍未完全清楚,多數研究提示:漢坦病毒是本病發病的始動因子。一方面病毒感染能導致感染細胞功能和結構的損害;另一方面病毒感染誘發人體的免疫應答和各種細胞因子的釋放,既有清除感染病毒,保護機體的作用,又能引起機體組織損傷的不利作用。

  一般認為漢坦病毒XX人體后隨血流到達全身,病毒首先與血小板內皮細胞和單核細胞表面表達受體p3整聯蛋白相結合,然後XX細胞內以及肝、脾、肺、腎等組織,進一步複製后再釋放XX血流,引起病毒血症,由於病毒感染和感染后誘發的免疫反應,以及多種細胞因子的釋放,導致細胞變性壞死凋亡,因而器官功能受損。由於漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染,因而能引起多器官損害。細胞和器官損害的機制包括:

  (1)病毒直接作用:主要依據是:

  ①臨床上患者有病毒血症期,且有相應的中毒癥狀

  ②不同血清型的病毒,所引起的臨床癥狀輕重也不同。它對乳鼠的致病力也不同。說明EHF患者發病後臨床癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力強弱密切相關。

  ③EHF患者幾乎在所有臟器組織中均能檢出漢坦病毒抗原,尤其是EHF基本病變部位血管內皮細胞中。而且有抗原分佈的細胞,往往發生病變。

  ④體外培養的正常人骨髓細胞和血管內皮細胞,在排除細胞免疫體液免疫作用的情況下,感染EHF病毒后,出現細胞膜細胞器的損害,說明細胞損害是漢坦病毒直接作用的結果。

  (2)免疫作用:

  ①免疫複合物引起的損傷(Ⅲ型變態反應):本病患者早期血清補體下降,血循環中存在特異性免疫複合物。近年來還發現患者皮膚血管壁腎小球基底膜腎小管腎間質血管有免疫複合物沉積,免疫組化方法證明抗原是EHF病毒抗原,同時存在補體裂解片段,故認為免疫複合物是本病血管和腎臟損害的原因。

  ②其他免疫反應:EHF病毒侵入人體后,可引起機體一系列免疫應答,目前發現:

  A.本病早期特異性IgG抗體升高,其上升水平肥大細胞脫顆粒陽性率呈正相關,提示存在著Ⅰ型變態反應

  B.EHF患者血小板中存在免疫複合物,電鏡觀察腎組織除顆粒狀IgG沉著外,腎小管基底膜存在線狀IgG沉積,提示臨床上血小板的減少和腎小管的損害與Ⅱ型變態反應有關。

  C.電鏡觀察發現淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞,認為病毒可以通過細胞毒T細胞介導損傷機體細胞。提示存在Ⅳ型變態反應。至於以上存在的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態反應在本病發病機制中的地位,尚有待進一步研究。

  (3)各種細胞因子和介質的作用:漢坦病毒能誘發機體的巨噬細胞和淋巴細胞等釋放各種細胞因子和介質,如白細胞介素-1(IL-1)、TH1類細胞因子IFN-r、IL-2、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、TH2類細胞因子IL-10等,引起臨床癥狀和組織損害。如IL-1和TNF能引起發熱。一定量的TNF能引起休克和器官功能衰竭。此外,血漿內皮素(endotheliolysin)、血栓烷B2、血管緊張素Ⅱ等的升高能顯著減少血流量腎小球濾過率,促進腎衰竭的發生。

  2.病理生理 本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯,其次為心、肝、腦等臟器。

  EHF基本病變是小血管(包括小動脈、小靜脈毛細血管)內皮細胞腫脹、變性和壞死。管壁呈不規則收縮和擴張,最後呈纖維素樣壞死崩解。管腔內可有微血栓形成,由於廣泛性小血管病變和血漿外滲,使周圍組織水腫和出血。腎臟肉眼可見腎脂肪囊水腫、出血。腎皮質缺血而蒼白、腎髓質極度充血並有出血和水腫。鏡檢可見腎小球充血、基底膜增厚,腎近曲小管變性和腎小管受壓而變窄或閉塞,腎間質有細胞浸潤。電鏡觀察,腎小球毛細血管內皮細胞有不同程度的腫脹,少尿病例的個別腎小球見毛細血管內皮細胞壞死,管嗜中性粒細胞及血小板,內皮細胞與基底膜間充以低電子密度物質。腔內有心臟病變主要是右心房內膜下廣泛出血,心肌纖維有不同程度的變性、壞死,部分可斷裂腺垂體顯著充血、出血和凝固性壞死神經垂體無明顯變化。

  (1)休克:本病病程第3~7天常出現血壓休克稱為原發性休克。少尿期以後發生的休克稱為繼發性休克。原發性休克的原因主要由於全身小血管廣泛受損,血管通透性增加,血漿大量外滲于疏鬆組織中,如腹膜后及臟器軟組織中,使血容量下降。此外由於血漿外滲使血液濃縮,血液黏稠度升高能促進彌散性血管內凝血(DIC)的發生,導致血液循環淤滯,血流受阻,因而進一步降低有效血容量。繼發性休克的原因主要是大出血繼發感染多尿期水與電解質補充不足,導致有效血容量不足。

  (2)出血:EHF患者出血的因素較為複雜,有時是多種因素參與。一般認為發熱期皮膚、黏膜的小出血點是毛細血管損傷血小板減少血小板功能異常所致。低血壓休克期至多尿前期,主要是DIC導致凝血機制異常,此外血小板減少和功能障礙肝素類物質增加和尿毒症等亦能導致出血。

  ①小血管損傷:EH患者小血管的病變主要表現為內皮細胞腫脹和退行性變,嚴重者出現纖維蛋白樣壞死,甚至血管壁崩解。可導致大量血液滲出和出血。目前認為小血管受損的原因有三:

  A.漢坦病毒直接作用於血管內皮細胞,使之受損。

  B.漢坦病毒抗原與抗體複合物沉著于小血管,在補體參與下吸引中性粒細胞吞噬抗原抗體複合物,並釋放溶酶體中的蛋白水解酶,從而損傷內皮細胞。

  C.由於休克及其他原因所致的微循環障礙,使血管內皮細胞缺氧而導致變性壞死。

  ②血小板減少和功能障礙:正常情況下血小板沿著血管壁排列成行,具有保持毛細血管完整性,減低毛細血管脆性和通透性的作用。血小板的減少導致毛細血管脆性和通透性的增加,此外由於血小板的黏附、凝聚及釋放功能的障礙,從而影響血液凝固。EHF患者血小板減少與骨髓巨核細胞成熟障礙,血小板消耗增加和破壞增多有關。

  ③凝血機制的異常:由於DIC消耗了大量凝血因子,此外DIC引起繼發性纖溶亢進,使纖維蛋白原降解產物增多,以及肝素類物質增加等均能引起凝血異常。

  A.DIC原因:EHF患者DIC發生率可達35%~70%,除恢復期外其餘各期均可發生,尤以低血壓休克期和少尿期多見。這是EHF病毒或免疫複合物損傷了毛細血管或小血管內皮細胞,導致血管基底膜膠原的暴露,從而激活因子Ⅻ,導致連鎖反應引起內源性凝血。此外EHF患者血漿外滲,血液濃縮和黏滯性增加,以及休克和少尿期的酸中毒,均有促進DIC的作用。

  B.肝素類物質增加:80%左右EHF患者從發熱期開始血中肝素類物質增高。除體內肥大細胞等釋放增加外,因肝臟受損對肝素滅活減少、腎衰竭使肝素排泄減少以及血漿蛋白大量外滲與肝素結合減少,均促使遊離肝素增加。

  (3)急性腎衰竭:其原因包括:

  ①腎血流障礙:由於血漿外滲,血容量減少和血液濃縮,血流量不足,以致腎小球濾過率急劇下降。

  ②腎髒的免疫損傷:已證實腎小球基底膜和腎小管基底膜存在免疫複合物的沉積,經激活補體后可使腎小球基底膜和腎小管上皮細胞受損。細胞毒性T細胞亦能引起腎小管受損。

  ③間質水腫和出血:血漿外滲引起的腎間質水腫,以及腎髓質充血、出血壓迫腎小管,可使尿量減少。

  ④腎缺血性壞死低血壓休克和DIC導致腎血管微血栓形成,均能使腎實質細胞產生缺血性壞死。

  ⑤腎素、血管緊張素Ⅱ的激活:使腎動脈收縮,因而腎皮質血流減少,腎小球濾過率下降

  ⑥腎小管管腔阻塞:腎小管管腔可被蛋白、管型等阻塞,尿液排出受阻。

[癥狀]

流行性出血熱早期癥狀有哪些?

  【臨床表現

  在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重,而漢城病毒引起者次之,普馬拉病毒引起者癥狀較輕。

  1.臨床分期 本病潛伏期4~46天,一般為7~14天,以2周多見。典型病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經過。非典型和輕型病例可出現越期現象,而重症患者則出現發熱期、休克和少尿期之間的重疊。

  (1)發熱期:除發熱外主要表現有全身中毒症,毛細血管損傷和腎損害征。

  ①發熱: 少數患者起病時以低熱、胃腸不適呼吸道感染樣前驅癥狀開始。多數患者突然起病有畏冷、發熱,體溫39~40℃之間,以稽留熱和弛張熱多見,熱程多數為3~7天,少數達10天以上。一般體溫越高、熱程越長,則病情越重。輕型患者熱退後癥狀緩解,重症患者熱退後病情反而加重。

  ②全身中毒症:多數患者出現全身酸痛頭痛腰痛。少數患者出現眼眶疼痛並以眼球轉動時為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為「三痛」。頭痛為腦血管擴張充血所致;腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關;眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致,重者可伴有眼壓升高視力模糊

  多數患者可以出現胃腸中毒癥狀,如食慾減退噁心嘔吐呃逆,亦可有腹痛腹瀉。腹痛劇烈者,腹部壓痛反跳痛,易誤診急腹症而進行手術。此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血,易誤診為腸炎痢疾

  部分患者可出現嗜睡煩躁譫妄抽搐等神經精神癥狀,此類患者多數發展為重型。

  ③毛細血管損害征:主要表現為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血主要見於顏面、頸、胸等部潮紅,重者呈酒醉貌。黏膜充血見於結膜口腔軟齶和咽部。皮膚出血多見於腋下及胸背部,常呈搔抓樣,條索點狀瘀點,黏膜出血常見於軟齶呈針尖樣出血點,眼結膜呈片狀出血。少數患者有鼻出血咯血黑便血尿。如在病程第4天至第6天,腰、臀部或注XX部位出現大片瘀斑,可能為DIC所致,此是重症表現。滲出水腫征主要表現在球結膜水腫,輕者眼球轉動時球結膜似漣漪,重者球結膜呈水泡樣,甚至突出眼裂。部分患者出現眼瞼和臉部水腫,亦可出現腹水。一般滲出水腫征越重,病情越重。

  ④腎損害:主要表現尿蛋白陽性,鏡檢可發現管型等。

  (2)低血壓休克期:一般發生於第4~6病日,遲者可於第9病日左右出現。多數患者在發熱末期或熱退同時出現血壓下降。少數在熱退後發生休克,這是與細菌性感染不同之處。

  低血壓或休克持續時間,短者數小時,長者可達6天以上,一般為1~3天。其持續時間的長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。多數患者開始出現血容量不足時,能通過神經體液調節,使皮膚、內臟血管收縮,而維持正常血壓,此時由於兒茶酚胺分泌增加,可使心跳增快。當血容量繼續下降,則出現低血壓,甚至休克。此時出現臉色蒼白,四肢厥冷,脈搏細弱或不能觸及,尿量減少等。當大腦供血不足時,可出現煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發生低血壓或休克。少數頑固性休克患者,由於長期組織血流灌注不良,而出現發紺,並促使DIC、腦水腫急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發生。此時患者出現呼吸急促昏迷,抽搐和廣泛出血。

  (3)少尿期:少尿期是繼低血壓休克期而出現,部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期,由發熱期直接XX少尿期。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者,此時應和腎前性少尿相鑒別。一般認為尿量<500ml/24h為少尿,<50m1/24h為無尿。少數患者無明顯少尿而存在氮質血症,稱為無少尿型腎功能不全,這是腎小球受損而腎小管受損不嚴重,隻影響腎小球對肌酸酐和尿素氮的排泄。少尿期一般發生於第5~8病日,持續時間短者1天,長者10余天,一般為2~5天。

  尿中有膜狀物排出者為重症。少尿期的臨床表現為尿毒症、酸中毒和水、電解質紊亂。嚴重患者可出現高血容量綜合征和肺水腫

  ①尿毒症:由於尿素氮和氨類刺激作用可出現厭食、噁心、嘔吐,腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆,可出現頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄,甚至昏迷、抽搐等神經癥狀。多數患者此期由於血小板減少和功能障礙,肝素類物質增加或DIC等而使出血現象加重。表現在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和XX出血。少數患者尚可出現顱內出血或其他內臟出血。

  ②酸中毒:由於酸性代謝物質的蓄積而出現代謝性酸中毒,表現為呼吸增快或庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。

  ③水和電解質紊亂:由於水、鈉瀦留,使組織水腫加重,患者可出現顏面、四肢水腫,甚至出現腹水。此期電解質紊亂主要是高血鉀,稀釋性低血鈉和低血鈣。少數患者亦可發生低血鉀和高血鎂。由於低血鉀和高血鉀均能引起心律失常,因此宜定期檢測血清鉀和心電圖予以鑒別。低血鈉主要表現為頭昏、倦怠,嚴重者出現視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。

  ④高血容量綜合征:表現為體表靜脈充盈,收縮壓增高,脈壓XX因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。

  本期病情輕重與少尿持續時間和氮質血症的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上,為高分解型腎衰竭,預后較差。

  (4)多尿期:此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善,加以尿素氮等瀦留物質引起高滲性利尿作用,使尿量明顯增加。多數患者少尿期後XX此期,少數患者可由發熱期或低血壓期轉入此期。多尿期一般出現在病程第9~14天,持續時間短者1天,長者可達數月之久。根據尿量和氮質血症情況可分為三期。

  ①移行期:尿量由500ml/d增至2000ml/d,此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高,癥狀加重,不少患者因併發症而死於此期,宜特別注意觀察病情。

  ②多尿早期:尿量超過2000ml/d,氮質血症未見改善,癥狀仍重。

  ③多尿後期:尿量超過3000ml/d,並逐日增加,氮質血症逐步下降,精神食慾逐日好轉。此期尿量可達4000~8000ml/d,少數可達15000ml/d以上。

  此期若水和電解質補充不足或繼發感染,可發生繼發性休克,亦可發生低血鈉、低血鉀等癥狀。

  (5)恢復期:經多尿期后,尿量恢復為2000ml/d左右,精神、食慾基本恢復。一般尚需1~3個月,體力才能完全恢復。少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。

  2.臨床分型 根據發熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴重程度的不同,臨床上可分為5型。

  (1)輕型:體溫39℃以下,中毒癥狀輕,除出血點外無其他出血現象。腎損害輕,無休克和少尿;

  (2)中型:體溫39~40℃,中毒癥狀較重,有明顯球結膜水腫,病程中收縮壓低於12kPa(90mmHg)或脈壓小於3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期,尿蛋白 ;

  (3)重型:體溫≥40 ℃,中毒症及滲出征嚴重,可出現中毒性精神癥狀,並出現休克,有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續5天以內或無尿2天以內;

  (4)危重型:在重型基礎上並出現以下之一情況者。①難治性休克;②有重要臟器出血;③少尿超出5天或無尿2天以上,BUN>42.84mmol/L;④出現心力衰竭、肺水腫;⑤出現腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經合併症;⑥嚴重繼發感染;

  (5)非典型:發熱38℃以下,皮膚黏膜可有散在出血點,尿蛋白±,血、尿特異性抗原或抗體陽性者。

  【診斷】

  根據流行病學資料,臨床表現和實驗室檢查結果可作出診斷。

  (一)流行病學 包括流行地區、流行季節,與鼠類直接和間接接觸史,XX疫區或兩個月以內有疫區居住史。

  (二)臨床表現 起病急、發熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌,球結膜水腫、充血、出血,軟齶、腋下有出血點,肋椎角有叩擊痛。

  (三)實驗室檢查

  1.一般實驗室檢查 血象白細胞總數增高,分類中淋巴細胞增多,並有異常淋巴細胞,血小板數下降。尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。

  2.特異性實驗診斷 近年來應用血清學方法檢測有助於病人早期診斷,對臨床不典型的病人尤有助於診斷。檢測方法有間接免疫熒光試驗、酶聯免疫吸附試驗、酶標SPA組化試驗、血凝抑制試驗、免疫粘附血凝試驗、固相免疫血球吸附試驗及固相放XX免疫試驗等。特異性IgM陽性或發病早期和恢復期兩次血清特異性IgG抗體效價遞增4倍以上,均有確診價值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診,近有採用多聚酶鏈反應(PCR)直接檢測病毒抗原,有助於病原診斷。

[食療]

流行性出血熱吃什麼好?

[預防]

流行性出血熱應該如何預防?

  【預防】

  (一)滅鼠和防鼠 滅鼠是防止本病流行的關鍵,在流行地區要大力組織群眾,在規定的時間內同時進行滅鼠。滅鼠時機應選擇在本病流行高峰(5~6月和10~12月)前進行。春季應著重滅家鼠,初冬應著重滅野鼠。

  目前常用的有機械法和毒餌法等,機械法可用鼠夾、鼠籠等捕殺鼠類。毒餌法主要用鼠類愛吃的食物作誘餌,按一定比例摻入滅鼠藥製成毒餌,投放在鼠洞或鼠經常出沒的地方。滅家鼠常用的有敵鼠鈉、殺鼠靈,滅野鼠的有磷化鋅、毒鼠磷、萬敵鼠鈉、氯敵鼠等。毒餌法滅鼠收效高,但缺點是使用不慎可引起人、畜中毒,故在田野投放毒餌的3天內應派人看守,3天後應將多餘的毒餌收回銷毀。家庭中在晚上入睡前安放毒餌、白天收回。因鼠類的繁殖能力極強,所以滅鼠工作應持之以恆,略有放鬆,即前功盡棄。

  在滅鼠為主的前提下,同時作好防鼠工作。床鋪不靠牆,睡高鋪,屋外挖防鼠溝,防止鼠XX屋內和院內。新建和改建住宅時,要安裝防鼠設施。

  (二)滅蟎、防蟎 要保持屋內清潔、通風和乾燥,經常用滴滴畏等有機磷殺蟲劑噴灑滅蟎。清除室內外草堆。

  (三)加強食品衛生 做好食品衛生、食具消毒、食物保藏等工作,要防止鼠類排泄物污染食品和食具。剩飯菜必須加熱或蒸煮後方可食用。

  (四)做好消毒工作 對發熱病人的血、尿和宿主動物屍體及其排泄物等,均應進行消毒處理,防止污染環境。

  (五)注意個人防護 在疫區不直接用手接觸鼠類及其排泄物,不坐卧草堆,勞動時防止皮膚破傷,破傷后要消毒包紮。在野外工作時,要穿襪子,紮緊褲腿、袖口,以防蟎類叮咬。

[治療]

流行性出血熱治療前的注意事項?

  (一)治療

  本病治療以綜合療法為主,早期應用抗病毒治療,中晚期則針對病理生理進行對症治療。「三早一就地"仍然是本病治療原則。即早期發現,早期休息,早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克,腎衰竭和出血。

  1.發熱期 治療原則:抗病毒,減輕外滲,改善中毒癥狀和預防DIC。

  (1)抗病毒:發病4天以內患者,可應用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖注XX液中靜脈滴注,持續3~5天進行抗病毒治療。根據我們和西安醫科大學的經驗,利巴韋林治療組在退熱、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明顯優於對照組。此外我們還進行粒細胞內漢坦病毒抗原檢測,發現利巴韋林應用3天後,粒細胞中漢坦病毒抗原明顯低於對照組。說明利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程。

  (2)減輕外滲:應早期卧床休息,為降低血管通透性可給予蘆丁,維生素C等。輸注平衡鹽注XX液1000ml/d左右。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加。發熱後期給予20%甘露醇注XX液125~250ml,以提高血漿滲透壓,減輕外摻和織水腫。

  (3)改善中毒癥狀:高熱以物理降溫為主。忌用強烈發汗退熱葯,以防大汗而進一步喪失血容量。中毒癥狀重者可給予地塞米松5~10mg靜脈滴注。嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺注XX液10mg肌內注XX。

  (4)預防DIC:給予右旋糖酐40葡萄糖注XX液500ml或丹參注XX液40~60 g/d靜脈滴注,以降低血液黏滯性。高熱、中毒癥狀和滲出征嚴重者,應定期檢測凝血時間。試管法3min以內或活化部分凝血活酶時間(APTT)34s以內為高凝狀態,可給予小劑量肝素抗凝,一般用量0.5~1mg/kg體重,1次/6~12h緩慢靜脈注XX再次用藥前宜作凝血時間,若試管法凝血時間>25min,應暫停1次。療程1~3天。

  2.低血壓休克期 治療原則:積極補容,注意糾酸。

  (1)補充血容量:宜早期、快速和適量。即出現低血壓傾向時就應早期補充血容量。要適量,避免補液過多引起肺水腫、心力衰竭。液體應晶膠結合,以平衡鹽為主,切忌單純輸入葡萄糖注XX液。因為輸入的葡萄糖在體內氧化后即為低滲水溶液,很快透過受損的血管滲入周圍組織,不能達到補容目的。平衡鹽溶液所含電解質,酸鹼度和滲透壓與人體細胞外液相似,有利於體內電解質和酸鹼平衡。常用的復方醋酸鈉注XX液,每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12 g、氯化鉀0.3g,即含鈉145mmol/L,鉀4mmol/L,氯108.5mmol/L,鈣2.25mmoL/L 。

  根據我們的經驗,對休克較重患者,應用雙滲平衡鹽溶液(即每升各種電解質含量加1倍)能達到快速補容目的。這是由於輸入高滲液體后,使外滲于組織的體液迴流血管內,從而達到快速擴容。膠體溶液常用右旋糖酐40,甘露醇,血漿和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍,除擴容作用外尚有防止紅細胞和血小板在血管壁凝聚,達到改善微循環作用。輸入量不宜超過1000m1/d,否則易引起出血。20%甘露醇注XX液為高滲溶液,能起明顯擴容作用。對於嚴重或頑固性休克,由於血漿大量外滲,宜補充血漿或人血白蛋白。但本期存在血液濃縮,因而不宜應用全血

  補容方法:出現低血壓時可輸注等滲平衡鹽注XX液。若出現明顯休克時,宜快速靜脈滴注或推注雙滲平衡鹽注XX液或20%甘露醇注XX液,血壓上升后應用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持。嚴重休克者適量補充血製品,補容期間應密切觀察血壓變化,血壓正常后輸液仍需維持24h以上。

  (2)糾正酸中毒:休克引起組織臟器血液灌注不足,氧化過程障礙,乳酸形成增多,導致代謝性酸中毒,若不進行糾酸,易誘發DIC,且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質的反應性,不利於休克的糾正。糾酸主要用5%碳酸氫鈉注XX液,可根據二氧化碳結合力結果分次補充,或60~80ml/次,根據病情給予1~4次/d。由於5%碳酸氫鈉注XX液滲透壓為血漿的4倍,不但能糾酸尚有擴容作用。

  (3)血管活性葯和腎皮質激素的應用:經補液,糾酸后血紅蛋白已恢復正常,但血壓仍不穩定者,可應用血管活性藥物多巴胺100~200mg/L靜脈滴注,具有擴張內臟血管和增強心肌收縮作用。山莨菪鹼具有擴張微血管解除血管痙攣作用,可應用0.3~0.5mg/kg靜脈滴注。腎上腺皮質激素具有保持血管完整性,減少外滲,減低外周血管阻力,改善微循環作用,此外能穩定細胞膜及溶酶體膜,減輕休克對臟器實質細胞損害作用,常用地塞米松10~20mg,靜脈滴注。

  3.少尿期 治療原則為「穩、促、導、透」。即穩定機體內環境,促進利尿,導瀉和透析治療。

  (1)穩定機體內環境:

  ①維持水和電解質平衡:由於部分患者少尿期與休克期重疊,因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿相對密度>1.20,尿鈉<40mmol/L,尿尿素氮與血尿素氮之比>10∶1,應考慮腎前性少尿。可輸注電解質溶液500~1000ml,並觀察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注XX液100~125ml,推注,觀察3h若尿量不超過100m1,則為腎實質損害所致少尿,宜嚴格控制輸入量。每天補液量為前1天尿量和嘔吐量再加500~700ml。少尿期電解質紊亂主要是高血鉀,因此不宜補充鉀鹽,但少數患者可出現低血鉀,故應根據血鉀和心電圖的結果,適量補充。

  ②減少蛋白質分解,控制氮質血症:給予高糖類、高維生素和低蛋白質飲食。不能進食者靜脈滴注葡萄糖200~300g/d,可加入適量胰島素。由於需控制輸液量,因此葡萄糖宜用20%~25%高滲溶液。

  ③維持酸鹼平衡:本期常伴代謝性酸中毒,因此需根據二氧化碳結合力結果,應用5%碳酸氫鈉注XX液糾正酸中毒。不能作二氧化碳結合力檢測時,可給予5%碳酸氫鈉注XX液50~80ml靜脈滴注,糾酸后仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸,則需繼續糾酸。

  (2)促進利尿:本病少尿的原因之一是腎間質水腫壓迫腎小管,因此少尿初期可應用20%甘露醇注XX液125ml靜脈注XX,以減輕腎間質水腫。用后若利尿效果明顯者可重複應用1次,但不宜長期大量應用。常用利尿藥物為呋塞米,可以小量開始,逐步加大劑量至100~300mg/次,直接靜脈注XX,效果不明顯時尚可適當加大劑量,4~6h重複1次。亦可應用血管擴張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪鹼10~20mg靜脈滴注,2次/d或3次/d,少尿早期亦可應用普萘洛爾口服

  (3)導瀉和放血療法:為預防高血容量綜合征和高血鉀,可以進行導瀉,以通過腸道排出體內多餘的水分和鉀離子,但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25g,2次/d或3次/d,口服;亦可用50%硫酸鎂溶液40ml或大黃10~30g煎水,2次/d或3次/d,口服。放血療法目前已少用,對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭患者,可以放血300~400ml。

  (4)透析療法:目前常用腹透析和血液


推薦閱讀