心肌缺血

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心肌缺血,是指心髒的血液灌注減少,導致心髒的供氧減少,心肌能量代謝不正常,不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。心肌缺血嚴重危害中老年人的健康,近年來隨著生活水平提高冠狀動脈粥樣硬化呈現年輕化的趨勢,一些20-30歲的年輕人也出現心肌缺血的表現。

疾病簡介

  心肌缺血,是指心髒的血液灌注減少,導致心髒的供氧減少,心肌能量代謝不正常,不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。冠狀動脈粥樣硬化導致的冠脈狹窄或閉塞是引起心肌缺血最主要、最常見的病因,進而導致心肌缺血缺氧,由此引起的心臟病即大家常說的「冠心病」,所以冠心病是心肌缺血的「罪魁禍首」。心肌缺血嚴重危害中老年人的健康,近年來隨著生活水平的提高,冠狀動脈粥樣硬化呈現年輕化的趨勢,一些20-30歲的年輕人也出現心肌缺血的表現。

疾病分類

  一、隱匿型冠心病   是指無臨床癥狀,但有心肌缺血客觀證據(心電圖典型缺血性ST段改變、心肌血流灌注減少等)的冠心病。近年來大量的研究發現,大約25%~50%的急性猝死者中,生前無心絞痛發作史,但近90%的屍檢中,發現這些人均有嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變。即使在已發生急性心肌梗死病人中,也仍有30%的病人沒有癥狀。無癥狀心肌缺血可發生在不同類型的心絞痛中。   患者治療后癥狀消失但仍有心肌缺血存在,這是預后不良的重要指標。此類型患者也可能突然轉為心肌梗死,亦可能逐漸演變為心肌纖維化出現心臟XX,發生心力衰竭心律失常,個別患者亦可能猝死。因此,無癥狀性心肌缺血應引起人們的足夠重視,及時發現,並給以及早的診斷與治療。   二、 心絞痛型   是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧引起的臨床綜合征其特點為陣發性的前胸壓榨樣疼痛感覺,可放XX到左上肢,常發生於勞力、受寒、情緒激動、飽食等時,持續數分鐘,休息或舌下含服硝酸甘油等消失。   三、心肌梗死型   是在冠狀動脈病變的基礎上,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。心肌梗死常是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上繼發血栓形成所致。   四、缺血性心肌病   是由於動脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡而導致心肌細胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成。其特點為心臟變得僵硬,逐漸擴大,發生心律失常和心力衰竭。   五、猝死型   是自然發生、出乎意料的突然死亡。猝死型冠心病好發於隆冬季節,年齡多不大,是由於在動脈粥樣硬化的基礎上,發生冠狀動脈痙攣栓塞,導致心肌急性缺血,造成局部生理紊亂,引起暫時的嚴重心律失常(如室顫)等所致。 [1]

發病原因

  心肌缺血常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化,其次還有炎症風濕性、梅毒性、川崎病血管閉塞性脈管炎等)、痙攣、栓塞、結締組織疾病、創傷先天性畸形等多種。流行病學研究發現,與動脈粥樣硬化相關的重要危險因子高脂血症、高血壓病、糖尿病吸煙肥胖、同型半胱氨酸增高體力活動少、高齡和男性等。

臨床表現

  心肌缺血多發生在40歲以後,平均患病率約為6.49%。隨著人民生活水平的提高,目前心肌缺血在我國的患病率呈逐年上升的趨勢。心肌缺血是中老年人的常見病和多發病,處於這個年齡階段的人,在日常生活中,如果出現下列情況,要及時就醫,儘早診查。   (1)勞累或精神緊張時出現胸骨后或心前區悶痛,或緊縮樣疼痛,並向左肩、左上臂放XX,持續3—5分鐘,休息后自行緩解者,時伴有大汗。   (2)體力活動時出現胸悶心悸氣短,休息時自行緩解者。   (3)出現與運動有關的咽喉痛及燒灼感、緊縮感,牙痛等。   (4)飽餐、寒冷、飲酒後出現胸痛、胸悶者。   (5)夜晚睡眠枕頭低時,感到胸悶憋氣,需要高枕卧位方感舒適者;熟睡、或白天平卧時突然胸痛、心悸、呼吸困難,需立即坐起或站立方能緩解者。   (6)XX或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。   (7)突發的心動過緩、血壓降低或暈厥者。

診斷鑒別

  一、 冠心病相關的危險因素檢查   為儘早發現心肌缺血,40歲以上的人應定期進行相關體檢,了解有無冠心病相關的危險因素,如血脂、血壓、血糖頸部血管超聲、心臟超聲、心電圖等檢查。   二、受負荷試驗檢查   若屬於心肌缺血的高危人群,就要請醫生詢問,是否具備典型的冠心病癥狀,決定是否需要接受負荷試驗,如活動平板心電圖、腺苷負荷心臟超聲心動圖以及冠脈多排CT。   三、冠狀動脈造影檢查   通過無創檢查的評價來決定是否需要進一步採用冠心病診斷的金標準-----冠狀動脈造影來確診,以明確冠脈病變的程度及範圍。   專家觀點:由具有豐富臨床經驗的心臟科醫生判斷為典型冠心病癥狀的患者,可以考慮直接進行冠脈造影檢查,必要時植入支架治療,而沒有必要先做冠脈的多排CT。[2]

疾病治療

治療原則

  由於心肌缺血有發生心肌梗塞和猝死的危險,因此發現心肌缺血時,要及早治療。積極預防動脈粥樣硬化的發生,如已發生,應積極治療,防治病發展並爭取逆轉。已發生併發症者,應及時治療,防治惡化,延長患者壽命

藥物治療

  可以總結為ABCDENT方案:   A. 抗血小板藥物(如阿司匹林氯吡格雷)防治血栓形成,預防冠狀動脈和腦動脈血栓栓塞;   B. β-受體阻斷劑(如美托洛爾或其緩釋片),減慢心率減少心肌的秏氧,預防猝死;   C. 鈣離子拮抗劑;   D. 他汀類藥物(如阿托伐他汀瑞舒伐他汀等)降低血漿中的膽固醇穩定動脈斑塊,防止斑塊脫落形成血栓;   E. RAS系統阻斷劑(如貝那普利和纈沙坦等)預防心室重構改善功能等;   N 硝酸脂類藥物(如單硝酸異山梨脂):擴張冠狀動脈,增加心肌供血;   T. 溶栓藥物 溶解急性形成的血栓,用於急性心肌梗死

介入治療

  (經皮冠狀動脈介入治療(PCI):支架術)   冠狀動脈介入治療即PCI術,是近30年來冠心病治療史上的里程碑事件,這是一種不用外科開胸、病人無痛苦感開通冠狀動脈的微創方法。具有創傷小、恢復快、住院時間短的特點,廣為患者接受。從早期的單純球囊擴張術,到裸金屬支架時代,到現在發展為藥物塗層支架時代,已成為治療本病的重要手段。所以對於癥狀發作典型或不穩定、藥物治療理想、無創檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查,必要時行支架置入術。

手術治療

  外科冠脈搭橋術:複雜多支血管病變、無保護左主幹病變者可選擇。 [2-3]

疾病預防

預防方法

  一、心肌缺血的患者的飲食 心肌缺血的患者在飲食上掌握幾點原則,注意低鹽低脂清淡飲食,多吃紅薯、西紅柿、胡蘿蔔蔬菜,這些都是能提高患者身體抵抗能力的食物。喝些綠茶,茶葉中含有少量的茶鹼,有一定的利尿作用,對患者的心肌缺血治療有一定的幫助,茶葉中還有維生素C,能起到一個很好的防治動脈硬化的作用,但不宜過濃。每天堅持吃些黑木耳,能有助於降低血粘度,改善心肌缺血。   二、心肌缺血患者情緒上要注意不要大喜大悲,保持充足睡眠。養成良好生活習慣,定時排便,不能過度勞累。三、應該適度運動,促進心肌側枝循環的建立。   四、病情如有變化要及時就診治療。

預防藥物

  冠心病一級預防的ABCDE:冠心病的一級預防方案包括可以總結為ABCDE。   A.阿司匹林;   B.β受體阻滯劑;   C.鈣離子拮抗劑;   D. 他汀類調血脂葯;   E.血管緊張素轉換酶抑製劑[1]

專家觀點

  A、凡是心電圖有ST段或T波改變,都是心肌缺血。   心電圖上ST-T改變只是非特異性心肌復極異常的共同表現,必須結合臨床資料進行鑒別診斷。除冠心病外,其他心血管疾病如 心肌病、心肌炎瓣膜病、心包炎等均可出現類似心肌缺血的ST-T改變。另外,低鉀、高鉀等電解質紊亂、藥物(洋地黃、奎尼丁等)、自主神經調節障礙等也可引起非特異性ST-T改變。心室肥大束支傳導阻滯預激綜合征等可引起繼發性ST-T改變。   B、有心絞痛等不適癥狀,能吃藥盡量吃藥,別做手術。   如果出現心絞痛等不適癥狀,應儘早明確診斷,明確冠脈病變的嚴重程度。目前診斷的金標準仍然是冠脈造影。如果狹窄程度<50%,或者冠脈病變以痙攣為主,可以積極藥物治療加優化的生活方式。但是如果冠脈狹窄嚴重,病變支數較多,心肌的供血嚴重減少,則應該採取積極的介入手術治療,配合藥物治療和生活方式干預,以免病情惡化導致嚴重後果,如:猝死、嚴重的心力衰竭、嚴重的心律失常等。   C、關注女性冠心病的特點:癥狀典型的少,忽視漏診的多。   冠心病已經成為女性的第一位殺手,美國自1984年以來,女性死於冠心病的比例已高於男性,每年有25000名女性死於冠心病。人們發現無論是急性缺血還是慢性缺血,在病理生理、臨床表現及治療效果上,男性患者與女性患者之間存在明顯差異。除了吸煙、高齡、高血壓、高膽固醇水平、糖尿病等傳統危險因素,對於女性冠心病來說,還有相對特異的危險因素,如血漿半胱氨酸水平增高、代謝綜合征、低血紅蛋白水平(<12g/dl)、絕經等均與冠心病的發生密切相關。另外,心理因素也會增加女性患冠心病的風險。   女性冠心病的臨床特點為:發病年齡晚,臨床癥狀多不典型,心血管事件發生率高,臨床預后差,血運重建治療死亡率高。對於女性冠心病患者,介入治療仍是目前最有效的治療方式之一,同時需進行生活方式的干預及藥物治療的指導。很多女性住院患者心梗后都伴抑鬱癥狀,成為女性急性心梗后一年死亡率增高的獨立預測因素,因此還應加強對抑鬱症的治療。   D、癥狀出現時間短,說明病還不是很重。   冠心病的早期診斷很不容易,冠脈粥樣硬化的發展是逐步加重的過程,僅有當冠脈狹窄程度60-70%以上時才會出現典型的冠心病癥狀,因此當癥狀出現,說明疾病已經發展到一定的嚴重程度了,如果此時還不積極診治,就會貽誤病情,甚至發生心梗、猝死等急性事件。