胃食管反流病

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[介紹]

概述:  食管反流疾病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起臨床癥狀及(或)食管炎症的一種疾病。反流物主要是胃酸胃蛋白酶,尚可有十二指腸液、膽酸胰液等,前者臨床上多見,後者主要見於胃大部切除術后、胃腸吻合術后、食管腸吻合術后。GERD患者可僅有臨床癥狀而無食管炎症表現,有食管炎症者其臨床癥狀不一定與炎症程度呈平行關係。有生理性與病理性之分,病理性胃食管反流,輕者引起不適嘔吐,重者則可致食管炎及肺部吸入綜合征,甚至窒息死亡。

[病因]

胃食管反流病是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  造成食管損害有很多因素,可概括為(圖2)。

  

  1.食管裂孔疝 在過去40余年,關於食管裂孔疝在胃食管反流的病理髮生和病理生理學方面所起的作用是一個研究的熱門話題。有代表性的研究結論如(表1)。

  

  食管裂孔疝增加胃食管反流的危險可能與以下幾個因素有關:①降低酸清除能力;②存留的胃十二指腸反流物逆流入食管;③損害膈腳對食管胃連接部的括約肌樣作用。流行病學調查表明,在中等度和重度GERD病人中,食管裂孔疝的發病更多,50%~60%的食管裂孔疝病人有內鏡所見的食管炎,>90%的內鏡所見食管炎病人有食管裂孔疝。食管裂孔疝的大小和LES壓力,以及兩者的關係是胃食管連接部關閉能力的決定因素。一個既有LES壓力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人,在突然升高腹內壓力時,比一僅有LES壓力低下而無食管裂孔疝的病人,發生胃食管反流的機會多數倍。研究還證明,食管裂孔疝的尺寸XX,LES壓力更下降。

  現代觀念支持這樣的事實:對有反流癥狀的病人,食管裂孔疝的大小是決定食管炎程度的主要因素。LES壓力和性別的影響就差一些,但仍是致病因素。24hpH監測異常與食管裂孔疝的大小明顯相關。

  2.肥胖 肥胖和GERD的關係還不清楚,肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦無定論。有關肥胖與食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH監測等因素之間的關係有很多研究。例如,Wright(1983)指出體表面積與胃排空無關係。Mercer(1985)認為肥胖反流者食管胃之間的平均壓力梯度,較之無反流的瘦人明顯為大;胖人的食管通過時間延長,增加了食管黏膜的酸接觸時間。Mercer(1987)又指出瘦人與胖人LES壓力無明顯差別。過於肥胖(超過體重指數5%以上)多見於有食管裂孔疝和食管炎的人(Stene Larsen,1988)。Maddox(1989)的研究證明與對照組相比,胖人的固體食物液體食物胃排空延遲,食管排空也延遲。Hutson(1993)的研究結果是兩組胃排空率相似,平均體重下降8.3%也無改變。Rigaud(1995)的研究是總反流次數與體重指數、脂肪攝入和胃排空延遲明顯相關。肥胖者的胃食管反流並不增多。體重下降10kg,反流的主觀表現和客觀表現均無改善(Kjellin,1996)。胖人體重減低之後,平均pH無改變(Mathus-Vliegen,1996)。可見以上的研究結果莫衷一是。但無論如何,普遍認為在胖人胃食管反流較為常見,不管諸多研究的結論如何,肥胖是造成胃食管反流的一個病理生理因素這一觀念,還是被廣泛接受的。顯然,有必要進一步對肥胖和反流之間的關係進行細緻的研究。

  3.飲酒 飲酒可抑制食管的酸清除能力,損害食管運動功能,降低LES壓力。Keshavarzian(1987)的實驗證明,靜脈應用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收縮振幅。Hogan等(1972)研究,給予350ml威士忌(含104g酒精)即能損害食管的推動性運動和降低LES壓力。酒精降低清除食管內酸的功能,減少腮腺唾液分泌量,均有加重GERD的作用。酒精能引起正常健康青年志願者的胃食管反流。其他的證據也證明飲酒有增加胃食管反流的危險,均由於酒精降低LES壓力和降低食管的酸清除能力。根據對正常志願者的觀察,文獻主張避免急速飲酒超過40~45g酒精,可防止胃食管反流。此外,乙醇還不同程度地影響胃酸分泌和血清胃泌素的含量。

  4.吸煙 吸煙可致食管酸清除時間延長,此為唾液分泌量減少之故。即使無反流癥狀,吸煙者的酸清除時間比非吸煙者也延長50%;吸煙者唾液中的HCO-3含量僅為同等年齡的非吸煙者的60%。吸煙者唾液分泌減少是抗膽鹼能作用所致,如同病人應用了抗膽鹼能藥物而唾液減少一樣。食管壓力測定顯示,連續吸煙2支引起LES壓力下降,停止吸煙后2~3min內壓力恢復正常。Stanciu等(1972)用測壓加pH監測的方法觀察25名有燒心癥狀的長期吸煙者,吸煙1~4min內LES壓力明顯下降,吸煙結束后3~8min內壓力恢復到原來水平,pH監測所測得的反流次數明顯增多。Pehl等(1997)研究了280名有反流癥狀的人,觀察吸煙和戒煙是否影響其pH監測,結果證明均無影響。

  目前尚不能十分肯定吸煙能加大胃食管反流的危險,但文獻從GERD的病理生理機制方面例證了吸煙能降低LES壓力,咳嗽引起反流的發生,增多tLESRs,減少唾液分泌,從而延長了食管酸清除時間,煙草對食管上皮具有刺激作用等等。許多研究表明,吸煙增加了反流的併發症,如糜爛性食管炎,也產生了嚴重反流的後果,如Barrett食管和腺癌

  5.藥物 許多藥物影響食管胃的功能,促使反流的發生,這些藥物的作用不外乎改變LES壓力,影響食管運動和胃排空。

  (1)抗膽鹼能藥物:最重要的膽鹼能神經遞質是乙酰膽鹼,直接作用於LES平滑肌,XX其壓力。另外,甲氧氯普胺多潘立酮西沙必利借釋放乙酰膽鹼間接增加LES壓力。乙酰膽鹼的拮抗藥阿托品,能降低LES壓力,易致胃食管反流。有實驗證明,在應用阿托品降LES壓力時,引起反流的機制是tLESRs次數增多,並抑制了膈腳的張力。但阿托品降LES壓力並不使正常人發生胃食管反流,是借抑制tLESRs來減少反流頻率

  (2)茶鹼:最常見的影響胃食管反流的黃嘌呤類為咖啡因和茶鹼,均可降低LES壓力。實驗證明,正常人口服茶鹼可降LES壓力14%,並引起反流。茶鹼還刺激胃酸分泌,在LES低張力情況下發生反流。

  (3)鈣通道阻斷葯:有結構不同的3類葯,地爾硫卓維拉帕米(異搏定)和硝苯地平(心痛定)。這些藥物一方面能緩解食管運動障礙引起的疼痛不適,另一方面則導致反流和食管炎的發生。地爾硫卓能降低賁門失弛症病人的LES壓力,對健康成年人和胡桃鉗食管病人則無影響。而硝苯地平除對賁門失弛症有作用外,還對正常人和胡桃鉗食管病人降低LES壓力。

  (4)其他藥物:其他作用於LES和易致胃食管反流的藥物有許多研究。Singh(1992)報告了苯二氮卓類藥物的藥理作用,認為阿普唑侖(alprazolam)能抑制中樞神經系統,引起睡眠,使酸清除功能喪失。其他如安定、咪唑二氮卓(靜脈麻醉藥)、羥基安定(替馬西泮)等葯均抑制中樞神經系統,應慎用於GERD病人。

  非類固醇抗炎葯對腸道有許多影響,包括胃食管反流。曾有研究證明PGE2抑制LES壓力和降低食管收縮力,而PGF2α則有相反的作用。因此,給予非類固醇抗炎藥物,能幹擾攝護腺素合成,導致LES壓力升高或降低。

  全身麻醉前給藥引起反流或肺誤吸的問題值得重視。Hall(1975)用猴和人研究證明嗎啡杜冷丁、安定均降低LES壓力,增加了反流的可能性。Penagini等(1997)得到的結論則相反,認為嗎啡並不影響LES壓力,在反流病人,還能減少tLESRs的次數,納洛酮的作用則與嗎啡完全相反。

  Gielkens(1998)觀察到靜脈注XX氨基酸使LES壓力快速下降;胃內注入氨基酸作用相似,但反應緩慢而短暫。對tLESRs的頻率、反流次數、反流持續時間則無影響。氨基酸影響反流和使LES壓力下降,其機制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然。對此,Horwhat(2000)認為GERD的發生原因很複雜,恐非一個簡單的機制或一種普通的化學物質就能引起其發生。

  6.妊娠 伴隨妊娠發生的一系列生理變化中有胃腸道的反應,其中最常見者是胃食管反流。48%~79%的孕婦在孕期存在胃食管反流(Nagler,1962;Bassey,1977)。因缺乏大規模人群調查,準確數字尚不明。在一組607例產前調查中,可見反流癥狀在孕期逐漸增多:前3個月為22%,中3個月為39%,后3個月為72%。研究者認為,孕期與激素有關的食管遠端清除功能受損,是發生反流的主要原因。

  Nagler等(1961)曾對孕期的LES壓力進行過研究,發現半數有反流癥狀的孕婦LES壓力低下,在孕期呈進行性下降,並在產後恢復正常。後來,Van Theil(1977)亦有同樣的發現(圖3)。學者們對妊娠期雌激素和孕酮在胃食管反流過程中起的作用進行了研究。在動物實驗和人體均觀察到單用雌激素不引起LES壓力下降,而雌激素與孕酮合併應用則使LES壓力明顯下降。Filippone(1983)在男性身上也取得同樣結果,即結合應用兩種激素能降低LES壓力,而單用一種則否。

  

  孕期XX的機械壓迫對反流的發生似乎不太重要,因為胎頭下降(入盆)后癥狀並無改善。但過去曾認為,XXXX升高了腹內壓力,也使胃內壓升高和延遲了胃排空。Spence(1967)的研究證實孕婦的胃內壓2倍于男性、兒童和非妊娠婦女,且在分娩后立即下降,認為是孕期XX壓迫所致。但Lind(1968)的研究證明,非妊娠且無反流癥狀的對照組和無反流癥狀的孕婦LES壓力因腹內壓升高而升高,只是有反流癥狀的孕婦才出現LES壓力下降。對此種差別,作者未能進行解釋。Varl Thiel(1981)觀察肝硬化腹水壓力極大的男XX人,利尿前後均無反流和燒心癥狀,消腹水前LES壓力升高,消腹水後轉為正常。這些觀察提示,腹內壓極高的情況下,如同孕婦的腹部,只能升高LES壓力,卻並不促進胃食管反流的發生。對孕婦的胃排空和腸通過功能也有研究,儘管孕酮鬆弛平滑肌,但不能證實孕婦存在胃排空障礙,也不能肯定妊娠期胃腸運動障礙與胃食管反流的關係。

  目前看來,孕期的反流還是與孕酮對LES的作用有關,而非機械性壓迫所致。孕酮水平在孕期不斷升高,產後即恢復正常,反流癥狀便自行緩解。

  7.進行性全身硬皮病 硬皮病是一原因不明的全身性結締組織病,特點是皮膚內臟器官有過多的膠原沉積。據報告,90%硬皮病病人的食管下2/3(平滑肌部分)出現蠕動減弱或消失,導致胃食管反流,以及酸清除功能降低,使酸在食管內的接觸時間延長。通過治療,觀察到用酸製劑能緩解硬皮病病人燒心癥狀和治愈其食管黏膜炎症,但不改善食管運動和緩解吞咽困難。

  Hendel(1986)通過對55名硬皮病病人進行各種方法評估,認為食管測壓的方法對決定有無病理性反流最不敏感;而pH監測應在每一病人使用,因其在發現病理性反流最為敏感。Stentort(1987)亦有同樣觀察結果。

  但Zamost(1987)的研究則認為食管測壓最敏感,能顯示病人食管無蠕動並有發生更嚴重食管炎的危險。

  Murphy(1992)的研究證明,食管遠端平滑肌蠕動功能低下對估量硬皮病病人酸暴露和食管損傷程度最為重要。他們發現,硬皮病病人反流次數很少,但一旦發生反流,酸暴露時間卻很長。作者認為酸清除時間延長對硬皮病的食管炎病理髮生至關重要,而硬皮病所引起LES壓力低下在反流的發生上並不重要。唾液分泌減少和酸中和能力下降也是一重要因素。這與非硬皮病病人以LES張力低下和tLESRs為主要發病機制不同。

  8.Zollinger-Ellison綜合征(Zollinge-Ellison syndrome,ZES) 本病是一嚴重潰瘍性疾病,有胃酸過多、高胃泌素血症。早在60年代後期和70年代早期,對胃泌素調節LES壓力的研究很多,曾認為胃泌素具有升高LES壓力的作用,但後來的研究不能證實這一點。Mc Callum(1979)的研究表明正常人和ZES病人的LES壓力相似;Snyder等(1977)也證實與ZES有關和無關的十二指腸潰瘍病人的LES壓力相似。因此,LES壓力和胃泌素之間可能存在的關係難以確立;在GERD病人此兩者之間的明確關係也不能證實。

  1981年Richter首先研究了ZES病人存在GERD問題,認為ZES病人的LES壓力與血清胃泌素水平無關。Miller(1990)研究了122例ZES病人,其中45%有食管癥狀(燒心、吞咽困難),另有報告ZES病人中61%食管受累,尚難解釋此中病理生理變化。研究表明LES壓力、食管測壓、空腹血清胃泌素水平、基礎和最大泌酸水平之間均無聯繫,但反流所致食管受累主要是由於胃泌素過多似無疑問。胃泌素對tLESRs的影響也有人研究過,雖然tLESRs的頻率和時程不受注XX胃泌素影響,但伴以反流的tLESRs卻明顯增多(Straathof,1997)。

  9.幽門螺桿菌 有許多研究觀察了幽門螺桿菌和胃食管反流之間的關係。多數研究顯示此種病原菌與胃食管反流無關。

  Vicari(1997)的研究認為此菌能引起和加重原先存在的GERD。幽門螺桿菌還能引起賁門部炎症,可觸發迷走神經傳導的tLESRs和發生胃食管反流;該菌釋放的細胞毒素可損傷食管黏膜;幽門螺桿菌所致的胃炎可延遲胃排空,而引起反流。

  雖然可能有些反流病人源自胃排空延遲,但許多研究未能證明幽門螺桿菌對胃固體和液體食物排空有影響。胃食管反流的併發症如Barrett食管和食管腺癌白種人較黑人和亞洲人為多,但在亞洲感染幽門螺桿菌者十分普遍。如Chang報告中國的感染率>80%,而相應的食管炎發生率很低(<5%)。

  另有Labenz(1997)的研究認為幽門螺桿菌可能保護GERD病人,減少胃食管反流。首先,該菌感染產生大量氨降低了胃的酸度,氨成為中和酸的物質;第2,該菌特別是CagA+菌株,可導致更嚴重的胃體炎症,或萎縮性胃炎,破壞了胃的腺體,最終形成胃的低酸。降低了胃的泌酸(或增加了氨的產生),可能保護了反流食管炎,因為反流性食管炎見於幽門螺桿菌感染者的12.9%,在感染治愈的3年內,反流性食管炎發病反而上升至25.8%。

  (二)發病機制

  為了進行消化,消化道各個部位都有一種或多種酶存在,一定的pH環境是保證酶活性的基本條件。然而各個器官的pH環境並不一致,正常情況下,各器官之間存在活瓣樣機制,對這些pH環境進行隔絕。食管與胃的隔絕機制在食管胃連接部,該部位的LES以及其他機制把酸度很高的胃(pH1~3)與酸度不高的食管(pH5~6)進行了隔絕。同樣的例子見於幽門隔絕了酸度大的胃和偏鹼性十二指腸(pH6)。隔絕不僅是將器官的酸度環境分割開來,還保證了食物在消化道內的「單方向」運動,因為食物逆流(即單方向運動的破壞,或稱反流)也造成了pH環境的紊亂。

  生物學的活瓣機制不是簡單的機械結構,它有十分複雜的因素(如神經、激素以及器官本身組織結構等)在調節這些器官的隔絕功能。任何調節功能紊亂與障礙,均可導致器官內容物逆流。發生於食管與胃之間的逆流,即胃食管反流。GERD具有以下幾項病理生理變化(圖4)。

  

  1.抗反流屏障的功能障礙 GERD的主要異常改變是抗胃食管反流屏障不能防止胃內容和(或)十二指腸液反流入食管。抗反流屏障功能低下可能是以下幾個因素綜合作用所形成。

  (1)LES平滑肌功能減弱:LES平滑肌功能減弱是GERD的主要病理生理改變,其發生原因還不明了。用胃泌素或擬膽鹼葯刺激GERD病人的括約肌,對其壓力影響不明顯,說明該括約肌的平滑肌收縮功能降低,而並非是平滑肌出現明顯萎縮,如硬皮病病人的LES平滑肌。食管炎症是否與此有關尚難定論,因為食管炎症愈合后,LES壓力仍低下,以及內科治療后複發率很高等事實,均不支持炎症致病的學說。

  在壓力轉換點所測得的LES壓力範圍很大,從8~26mmHg(Zaninotto,1988)。LES靜息壓低於6mmHg便被視為病理性低下,但此情況僅見於60%的GERD病人。另有資料統計,GERD病人發生反流,僅18%~23%是由LES壓力低下所形成(Dent,1988;Dodds,1982),說明反流的發生還有LES以外的因素存在。

  (2)LES變短:除了壓力值這一因素外,LES變短也能引起賁門部關閉不全。根據對324例pH監測證實有異常反流病人的測量,LES長度短於2cm即可被視為病理性改變(Zaninotto,1988),LES在腹部的長度短於1cm,也被視為括約肌的機械型缺陷。

  括約肌長度和靜息壓均影響壓力向量容積,該項數值是括約肌關閉能力的關鍵因素,已證明GERD病人LES壓力向量容積明顯低下(Stein,1991)。

  (3)控制機制的改變:LES壓力受神經和激素等因素的調節。例如,過度用力時,LES壓力升高並非是括約肌腹段直?a ="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" "" class=blue>癰惺艿醬

[癥狀]

胃食管反流病早期癥狀有哪些?

  有嚴重癥狀的GERD病人多對自己的病情有所了解,並能自行服藥來緩解癥狀;癥狀輕者,病人可能對自己的病癥不甚了解,只是在進行客觀檢查時才發現本病。GERD的癥狀在多數人為時輕時重,當然也有人形成藥物依賴,一旦停葯即癥狀複發。尚無證據證明病人的病史越長,併發症就越嚴重。25%的繼發於GERD的食管良性狹窄沒有或甚少前驅癥狀

  上個世紀60年代對病史長達20年的食管裂孔疝病人進行隨訪,有不少病人隨時間的推移,癥狀反而減輕。另有報告隨訪3年的病人(包括治療或不治療)有15%癥狀消失。這些情況與治療開始時有或無食管炎無關。內鏡下所見的食管炎在隨訪過程中有時出現,有時消失,其內鏡表現可與癥狀無關。

  Postlethwait(1986)總結文獻報告的5000例病人,GERD的癥狀發生率分別為:燒心58%,反胃44%,噯氣30%,吞咽困難28%,貧血19%,咽部癥狀18%,呼吸道癥狀16%,嘔血14%,大出血12%。Clark(1986)綜合文獻2178例GERD病人癥狀為:燒心85%,其中81%隨體位改變而加重,咳嗽47%,吞咽困難37%,支氣管炎35%,反胃23%,噁心嘔吐2l%,哮喘肺炎各為16%,聲音嘶啞3%。后一組統計燒心癥狀似更符合實際情況,也體現了GERD呼吸道併發症的普遍性。多數文獻報告燒心癥狀在80%以上。如Henderson(1980)收集的2260例GERD中,燒心癥狀為88%。

  1.燒心 燒心是GERD的最常見癥狀,有不同的詞彙表達,如胃灼熱(pyrosis),反酸(sour regurgitation),是食管黏膜接觸刺激性物質主要是酸的結果。如用0.1mol/L HCl灌注入食管,多數人能體驗到燒心的感覺。如停止注酸,或改注生理鹽水、鹼性液,燒心迅速消失。食管內的柱狀上皮,如Barrett食管,對酸接觸不敏感。典型情況下,燒心發生於飯後1~2小時,所進食物的成分對癥狀的產生有很大影響。烈性酒、甜食、酸性食物、粗糙食物、油膩食物、茶水和咖啡等均易招致燒心的發生。進食量大更易發生燒心癥狀。孕婦經常有燒心感覺,是由於受孕期激素改變的影響,此癥狀一直持續到分娩之後。發生燒心時,服用小蘇打能最快地緩解癥狀;飲牛奶亦可迅速奏效,因牛奶一方面可中和胃酸,還能引起食管蠕動,以清除食管內的反流物。燒心時頻繁吞咽唾液來減輕癥狀具有相同的機制。

  有「反流癥狀」卻無食管炎的病人,常是由於其食管黏膜過度敏感,反流並不嚴重。在急性食管炎時,燒心癥狀往往為突然發作,且無前兆。如燒心癥狀反覆發作,即是GERD的表現,但燒心癥狀的頻率和嚴重程度無助於了解食管黏膜受損情況,不能像內鏡所見那樣準確。

  2.反胃(反酸) 反胃(regurgitation)是指在不用力的情況下,胃或食管的內容物反回到咽或口腔,也是GERD的一常見癥狀。如同燒心癥狀,正常人在吃刺激胃酸分泌較多的食物后偶爾亦可有反酸,屬生理性現象,不會造成損害。與嘔吐不同,反胃的出現不伴有噁心、乾嘔、噯氣,也無腹部和膈的強力收縮,但可伴有燒心感覺。GERD病人用力、彎腰、噯氣或腹部加壓,也可形成此癥狀(Parkman,1995)。反流物若純為胃內容物,則為酸味液體;如混有膽汁,則為苦味液體。空腹時反流物多為酸性,故稱為反酸。若枕上發現膽汁色的污染,提示夜間發生過反流。

  3.吞咽痛 吞咽痛發生於吞咽后即刻,特別是進熱食、酸性食物,喝飲料時。雖然文獻報告50%的GERD病人有此癥狀,但糜爛性食管炎和食管潰瘍並不太出現此癥狀。除反流性食管炎以外,其他原因食管炎亦有吞咽痛,如藥丸引起的食管炎、感染性食管炎。

  4.胸痛 GERD病人的胸痛需與心源性胸痛相鑒別。疼痛部位在胸骨后、劍突下或上腹部,常放XX到胸、背、肩、頸、下頜、耳和臂部(圖10)。懷疑有心源性胸痛的人約30%經心臟內科檢查證明無心臟疾患。這種不能解釋的胸痛可與微循環心絞痛、食管疾患、肺疾患、肌肉骨骼病變和精神方面的因素有關。目前,把各種原因引起的胸痛統稱為「綜合征X」(syndrome X),其中包括心髒的微血管心絞痛、食管疾患、女性的雌激素缺乏和精神障礙等。幾項研究證明,胃食管反流是不明原因胸痛最常見的原因。過去曾考慮食管運動障礙(如食管瀰漫性痙攣和胡桃鉗食管)是食管源性胸痛的最常見原因,但臨床實踐表明這些胸痛病人中,50%~70%有異常酸暴露,20%~60%胸痛的人與反流有關。用質子泵抑製劑(proton pump inhibitor,PPI)或大劑量H2受體拮抗藥使許多病人胸痛得以改善,包括那些已知有「心臟病」的人、胃食管反流用標準治療方法失敗者、以及食管運動障礙的人。對這種胸痛病人,首先要除外疼痛來自心臟;其次,詳細了解病史和行體格檢查,以除外肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素;第三,借了解胃食管反流病史、食管pH監測、內鏡和試驗性抗反流治療來確定胃食管反流。

  

  5.吞咽困難 吞咽困難是食管傳遞功能受損的表現。長期GERD的病人40%有此癥狀。吞咽困難也是食管狹窄和Schatzki環的徵兆。一般地說,固體食物引起吞咽困難是管腔梗阻所致,液體食物引起癥狀提示存在食管運動障礙。如吞咽困難呈進行性加重和體重減低,應考慮到癌的發生。

  6.出血 因反流癥狀而行內鏡檢查的病人20%有糜爛性食管炎,反流性食管炎黏膜損害引起出血者十分少見。多數有關上消化道出血的報告中,糜爛性食管炎出血僅占10%或更少,但包括食管其他疾病在內所致之出血共占30%以上,其中食管靜脈曲張和Mallory-Weiss綜合征的病人為數最多。有些糜爛性食管炎病人易有出血,如老年人慢性腎功能不全、應用抗凝劑或愛滋病病人。食管裂孔疝併發潰瘍(稱Cameron潰瘍)是未被重視的上消化道出血原因,其發生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致。雖然出血不是GERD本身造成,但常與食管裂孔疝和同時有胃食管反流癥狀有關。這種病人多有一巨大食管裂孔疝,病人常有缺鐵性貧血

  胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等為主要臨床表現。對胸痛病人,在除外疼痛來自心臟、肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素外,可通過解胃食管反流病史、食管pH監測、內鏡和試驗性抗反流治療來確定胃食管反流病。

  反流性食管炎的診斷主要通過食管測壓及食管PH監測確診。

[食療]

胃食管反流病吃什麼好?

[預防]

胃食管反流病應該如何預防?

  改變生活方式其目的在於減少酸的反流和減少反流物與食管黏膜的接觸時間。

  1.過度肥胖者會XX腹壓而促成反流,所以應避免攝入促進反流的高脂肪食物,減輕體重。

  2.少吃多餐,睡前4 h內不宜進食,以使夜間胃內容物和胃壓減到最低程度,必要時將床頭抬高10cm。這對夜間平卧時的反流甚為重要,利用重力來清除食管內的有害物。

  3.避免在生活中長久增加腹壓的各種動作和姿勢,包括穿緊身衣及束緊腰帶,有助於防止反流。

  4.戒煙、戒酒,少食巧克力和咖啡等,因抽煙減少唾液的生成,也與燒心有關;飲酒、進食巧克力和咖啡等會降低食管下段括約肌張力,延緩胃的排空,食管清酸能力下降。

[治療]

胃食管反流病治療前的注意事項?

  (一)治療

  1.GERD的非手術治療 對有明顯反流病史而不能測食管pH的病人,可採用抗反流試驗治療,來了解病人情況。其方法是服用PPI,如泮托拉唑40mg,奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周。如病情無進步,應在繼續治療中測定pH。採用雙電極導管,一在胃內,一在食管下端,以觀察胃酸抑制是否充分,評估食管酸暴露情況,並明確癥狀與反流的關係。

  對已確診為GERD的病人,應首先採用內科療法。內科治療的目的就是消除癥狀,包括使食管炎愈合,防止食管狹窄或Barrett食管等併發症的發生。在慢XX人,維持癥狀的控制。

  非手術治療的原則是:①減少胃食管反流;②減低反流物的酸度;③增強食管的清除能力;④保護食管黏膜。

  (1)改變生活方式:GERD病人改變生活方式和用藥同等重要,輕症和間歇發作癥狀的病人,僅注意改變生活方式便可奏效。

  ①改變飲食結構、進食習慣和控制體重:GERD病人應以高蛋白、低脂肪食物為主,並減少每餐的食量,避免攝入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅風劑,如薄荷製劑。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習慣,尤其是睡眠前2~3h盡量不進食。肥胖的病人應盡量減輕體重,達到合理的水平,有助於減輕反流。

  ②體位:在非睡眠時,宜多採取直立位,避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時,應取半卧位。簡單的半卧位是墊高床頭約30°,但此種卧位易於下滑,最好是後背和床尾均墊高(圖16)。避免穿緊身衣服。

  

  ③戒煙酒煙:酒影響食管清除酸,並降低LES張力,反流癥狀嚴重者應力求戒除吸煙和飲酒,特別是烈性酒的習慣。

  ④避免服用促使反流的藥物:如抗膽鹼能葯、茶鹼、安定、多巴胺黃體酮鴉片類藥物等,均在禁用之列。一些年老GERD病人,常同時服用治療冠心病藥物,如鈣通道阻斷葯,產生治療矛盾,應根據具體情況決定藥物的取捨。

  (2)藥物治療:應用藥物是治療GERD最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是:減低胃內容物的酸度和量;增強抗反流屏障能力;加強食管酸清除力;增強胃排空能力;增強幽門括約肌張力,防止十二指腸胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保護層,以促進炎症愈合。常用藥物有以下幾類:

  ①抗酸葯:抗酸葯是應用最早和最廣泛的藥物,其作用機制是中和胃內容的酸,提高食管內反流物的pH,從而減低胃蛋白酶的活性,還能輕度增高LES張力,故這類藥物用於癥狀治療,緩解癥狀作用迅速,適用於解除輕症或間歇發作的燒心癥狀。單用此類藥物難使食管炎症愈合,故僅用作其他藥物的一個輔助葯。

  早年應用的抗酸葯有碳酸氫鈉氫氧化鋁氧化鎂、三矽酸鎂、碳酸鈣等,均口感欠佳,且鋁鹽易引起便秘,鎂鹽易引起腹瀉。目前,已把這些抗酸葯製成複合劑,如胃得樂胃必治樂得胃等。這些抗酸葯均不宜長期服用。長期服用鋁製劑易影響磷在腸道吸收,而致骨的病損,對人類神經系統也有潛在危險。

  ②抗分泌葯:常用組胺H2受體拮抗藥和質子泵抑製劑

  A.組胺H2受體拮抗藥:此類藥物作用機制系與組胺競爭壁細胞上H2受體,佔領該受體,從而抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用,使胃酸分泌減少和反流物酸性減低,減少其對食管黏膜的損傷作用,促進食管黏膜炎症愈合。H2受體拮抗藥並不增強LES張力,對食管和胃排空亦無影響。常用的H2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁。此類葯病人均有很好耐受不良反應少。短期應用標準劑量能成功地使60%~70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時間是早餐和晚餐之後。H2受體拮抗藥常被內科醫師視為治療GERD的標準首選藥物,但此類藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合,長期用藥治愈嚴重食管炎者甚少,僅25%~45%的食管炎病人在1年之後未再出現食管黏膜損害。

  總的來說,除了輕症GERD病人,標準劑量的H2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%~85%病人的愈合率。

  B.質子泵抑製劑(PPI):此類藥物的問世是治療GERD的一個突破,目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種PPI可供採用,此類藥物特異性地作用於胃黏膜壁細胞,降低壁細胞中的H+/K+-ATP酶的活性,從而能強有力地抑制胃酸的分泌,緩解癥狀和使食管炎症愈合。對愈合糜爛性食管炎,勝於H2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用,效果大小與劑量有關。多數報告指出該葯對85%~96%的病人有效,包括用其他療法治療失敗的病例。但也並非所有的病人均對此葯有充分反應,即使每天2次用藥,仍有70%的病人夜間胃內酸度恢復到pH 4以下至少1小時以上,正當此時可能有50%的病人發生反流。雖然此類藥物是通過抑制質子泵來減少胃酸分泌,這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速,單次用藥后,在l小時之內可測到其效能,最大效能見於用藥后6h,1天1次用量的作用能持續3天。這對一次性癥狀發作和酸抑製藥診斷試驗者來說,要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物,顯然有較大差距。

  PPI遠期療效優於其他藥物。但約半數病人要增加劑量才能維持愈合的療效。應用奧美拉唑期間,血清胃泌素水平升高2~4倍,個體之間有很大差異,臨床上無重要性。長期應用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比,對細胞色素P450依賴性酶的抑製作用較弱。

  ③促動力葯:

  A.甲氧氯普胺:商品名胃復安滅吐靈,已使用多年,目前較少應用。它是一種多巴胺受體拮抗藥,對食管和胃有促動力作用,如增進食管蠕動和胃排空,升高LES基礎壓力,起到抗胃食管反流的作用。此葯也能促進幽門和十二指腸擴張,增進十二指腸、空腸迴腸的蠕動,加速腸內容物的通過。用量為5mg,3次/d,飯前15~30分鐘服用。臨床上認為此葯減輕癥狀作用有限,難使食管糜爛或潰瘍XX變愈合,故多用於輕症病人;或認為此葯不能作為一種單藥用于治療GERD。由於它能通過血腦屏障,拮抗中樞神經系統的多巴胺受體,使膽鹼能受體相對亢進,產生神經精神方面的不良反應,如倦怠嗜睡焦慮錐體外系統反應,甚至昏迷。不良反應嚴重時應停止用藥。

  B.多潘立酮:商品名嗎丁林。是另一類多巴胺受體拮抗藥,影響胃腸道動力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進和調整上消化道的動力,治療反流性食管炎的療效並不理想。一般劑量為10mg,3~4次/d,飯前15~30分鐘服用,癥狀嚴重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應輕微,它僅微量透過血腦屏障,不致產生神經精神癥狀,但仍可XX腦幹化學感受器,起止吐作用。

  C.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一種促動力葯。其主要作用是5-羥色胺(5-HT)第四受體的激動葯,刺激腸肌叢神經元,促進平滑肌運動。在動物實驗和在人體上均觀察到本品對全消化道平滑肌都有促動力作用。對GERD,能提高LES張力,促進食管排空和酸清除,增進胃排空。雖然西沙必利能增加LES張力,但對控制GERD最主要的發病機制tLESRs的作用不明顯。西沙必利治療GERD可偶而產生QT間期過度延長、尖端扭轉室速及(或)室顫,表現為每一連續心搏的QRS電軸均較前一個輕度變化且圍繞等電位線轉動。因此,西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類抗心律失常葯相似的電生理與促心律失常特性,這些特性可以解釋尖端扭轉型室速的發生。

  D.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃腸促動力葯,具有緩解腸易激綜合征腹痛腹脹和便秘等癥狀;對糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、噁心和嘔吐等癥狀;對GERD病人能增高LES壓力、提高食管蠕動振幅、促進胃排空,從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流,縮短了食管酸暴露時間,減輕了反流癥狀。10mg,3次/d,8周后癥狀改善率達97.4%,與西沙必利相比,GERD病人總體改善率西沙必利為68.5%,加斯清為74.1%。最重要的是本品沒有西沙必利延長QT間期、誘發尖端扭轉型室速或室顫等嚴重心臟不良反應,因而是一安全和高效的胃腸動力葯。

  E.氯波必利(clebopride):是一種高選擇性的苯甲酰胺類多巴胺受體拮抗藥,該葯具有劑量小、起效快、療效高、用途廣、服用安全等優點,總有效率91.4%。通過220例病人的臨床觀察,該葯治療2~4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達80.7%。口服O.68mg,3次/d,5天,無積蓄性。

  F.伊托必利(itopride):商品名瑞復啉,具有多巴胺D2受體拮抗劑葯及乙酰膽鹼酯酶抑製藥的雙重作用,通過刺激內源性乙酰膽鹼釋放並抑制乙酰膽鹼水解,可增強胃的內源性乙酰膽鹼,增強胃和十二指腸運動,促進胃排空,並有中等強度鎮吐作用。對GERD的作用研究尚少。用量成人50mg,3次/d,。

  ④黏膜覆蓋葯:

  A.藻酸鹽抗酸劑:是一種抗酸葯和藻酸的複合物,其作用與一般抗酸劑不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下產生一種浮遊的粘性凝膠,形成一保護食管黏膜炎症的屏障,以促使其愈合。所以,其作用較之單純抗酸劑為好。本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼和吞咽動作還能促進唾液分泌和刺激食管蠕動,亦有利於食管炎症的愈合。對輕、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對較嚴重的食管炎,可作為一種附加的治療。國內產品蓋胃平,含海藻酸三硅酸鎂和氫氧化鋁,劑量為3~6片,3~4次/d,飯後、睡前或發病時嚼後用水沖服。因本品含有鋁、鎂等成分,故不宜長期服用。

  B.硫糖鋁:本品為含有8個硫酸根蔗糖鋁鹽,呈弱鹼XX,其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液凝聚粘稠的糊狀物,附著在黏膜表面,形成一層保護膜。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強6~7倍。對硫糖鋁治療GERD的效果有分歧意見。

  C.膠體次枸櫞酸鉍:又稱三鉀二枸櫞酸鉍鹽,商品名德諾,是三價鉍的複合物,由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結合而成的基本單元,它們互相連接,形成一個大分子,在水溶液中呈膠體狀態。它與蛋白質有一種很強的親和力,結合后能形成穩定的化合物。本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液pH條件下,與黏膜損傷處的蛋白質結合,形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處,從而隔絕了胃酸、酶及食物對損傷黏膜的侵蝕作用,有利於黏膜炎症的修復和愈合。它也與正常黏膜蛋白質結合,但結合量少。本品