抗菌藥物

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簡介

  【英文】 Antimicrobial agents   【解釋】 抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物,包括各種抗生素磺胺類咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類化學合成藥物。由細菌放線菌真菌微生物經培養而得到的某些產物,或用化學半合成法製造的相同或類似的物質,也可化學全合成。抗菌葯物在一定濃度下對病原體抑制和殺滅作用。    抗菌葯主要分為八大類,其中β—內酰胺類包括青黴素類、頭孢菌素類、碳青黴烯類、含酶抑製劑的β—內酰胺類及單環酰胺類等;氨基糖苷類四環素類;氟喹諾酮類;葉酸途徑抑製劑類;氯黴素;糖肽類包括萬古霉素替考拉寧大環內酯類抗菌藥物的應用需根據不同的感染性疾病進行合理選擇。

抗菌藥物的合理使用與進展

  一. 合理使用抗菌素   在明確指征下選用適宜的抗菌素,並採用適當的劑量療程,以達到殺死   致病菌、控制感染,同時採取各種相應措施以增強患者免疫力和防止不良   反應的發生,尤其是避免細菌耐藥性的產生。   二. 不合理使用抗菌素的諸方面:   選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物;量不足或過大;病原菌產生耐葯後繼續用藥;過早停葯或感染控制已多日而不及時停葯;產生耐葯菌二重感染時未改用其他有效藥物;給葯途徑不正確;發生嚴重性或過敏反應時繼續用藥;不確當的聯合應用抗菌素;依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理;無指征或指征不強的預防用藥;忽視療效/價格比。   三. 合理用藥涉及的問題:   應用抗菌素及聯合用藥適應症;抗菌素的葯動學藥效學;抗感染的經驗 用藥;抗菌素的劑量、療程和給藥方法;抗菌素的不良反應和防治;細菌耐藥性的變遷與預防;特殊情況下抗菌素的應用等等。   四.抗菌素應用的基本原則:   1. 及早確立感染性疾病病原學診斷。   2. 熟悉選用藥物的適應症、抗菌活性、葯動學和不良反應。   3. 按照患者的生理病理和免疫等狀態而合理用藥。   4. 常用抗菌素的合理使用。   5. 選用適當的給藥方案、劑量和療程。   6. 下列情況抗菌素的應用要嚴加控制或盡量避免:預防用藥、皮膚粘膜局部用藥;病毒感染或發熱原因不明者;聯合採有抗菌藥物。   7. 強調綜合XX措施的重要性;   五. 抗生素的經驗應用 :   在病原菌未明時,早期應用抗菌素進行經驗性抗感染治療非常重要;選用廣譜的抗菌素,盡量選用殺菌劑;在重症感染中則往往採取聯合用藥,常用的殺菌劑有β-內酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等;在特定感染中:磺胺類葯克林霉素甲硝唑以及利福平等應用較廣泛。抗菌素經驗性應用時,應根據臨床資料判斷可能的病原菌來選用抗菌素。不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異,應根據藥物的適應症、抗菌活性以及耐葯的變遷等因素來選用抗菌素。   常用抗菌素的抗菌活性:   青黴素:革蘭陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數牛放線菌。分類:青黴素G,苯氧青黴素,耐霉青黴素(苯唑西林),廣譜青黴素(氨苄西林氧哌嗪青黴素),作用於革蘭氏陰性菌的青黴素(美西林替莫西林)。   頭孢霉素:抗菌作用強、耐青黴素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應少,可分為三代:第一代主要用於革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染,對β-LA的耐受較差。第二代對大多數β-LA穩定抗菌譜較第一代廣,對革蘭氏陰性菌的作用較強,但對腸桿菌屬綠膿桿菌的活性較差。第三代對大多數β-LA穩定,對革蘭氏陰性菌的活性甚強,但對G+球菌的作用不及第一、二代強。其中頭孢哌酮頭孢他啶對綠膿桿菌有良好作用,頭孢三嗪半衰期較長,達8小時。   頭霉素類:頭孢西丁,對革蘭氏陽性、陰性及厭氧菌需氧菌均有較強活性,對β-LA高度穩定。   單環β-內酰胺類抗菌素:氨曲南,對革蘭氏陰性菌作用強,對酶穩定,交叉過敏發生率低。   氨基糖甙類:對葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性,某些對結核桿菌和其他分支桿菌屬有作用,不同品種之間可存在交叉耐藥性,有耳、腎毒性,並可有神經肌肉接頭的阻滯作用,有抗菌素的後作用。   四環素類:米諾環素多西環素、四環素、土霉素。抗菌譜廣,口服方便。對立克次體、支原體非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。   氯黴素類:氯黴素。   大環內脂類:主要作用於革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團菌、支原體、衣原體組織濃度高。有不完全的交叉耐藥性。   林可霉素和克林霉素:革蘭氏陽性菌和厭氧菌。   多肽類:萬古霉素和去甲萬古霉素。主要對各種革蘭氏陽性菌有強大抗菌作用:MRSA、MRSE和腸球菌。   氟喹諾酮類:第一代:奈啶酸;第二代:吡啶酸;第三代:依諾沙星氧氟沙星培氟沙星環丙沙星洛美沙星等等。特點:廣譜,對多重耐葯(其他抗菌素)有良好抗菌活性,體分佈廣,組織濃度高,蛋白結合率低(14 - 30%),大部分由腎排出,尿葯濃度高,半衰期長,口服吸收良好,有抗菌素的後續作用。各品種之間有一定的交叉耐藥性。   六.外科預防用藥:   1. 外科手術后預防用藥的適應症:   手術視野有顯著傳染;手術範圍大、時間長、傳染機會大,異物植入手術,如:人工心瓣膜移植;手術涉及重要器官,易發生感染造成嚴重後果;高齡或免疫缺陷患者。   2. 預防用藥的抗菌素選擇條件:安全有效;不良反應少;易於給葯;價格低。   3. 抗菌素的給葯時間:在手術前30分鐘內或麻醉開始時靜注。   4. 用藥的期間:<24小時。   5. 不同器官組織手術時,抗菌素的選擇: 抗菌劑;針對主要的可能致病菌。   七.抗菌素的聯合療法:   聯合用藥的適應症:較單獨用藥更為嚴格:   病因未明的嚴重感染;單一抗菌素不能控制的嚴重感染;單一抗菌素不能有效地控制的混合感染;較長期用藥細菌有產生耐葯的可能;聯合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。   抗菌素的分類:   繁殖期殺菌劑:青黴素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類   靜止期殺菌劑:氨基糖甙類、多粘菌素類   快效抑菌劑:四環素、氯黴素、大環內酯類、克林霉素   慢效抑菌劑:磺胺類   聯合用藥的結果:   第一類+第二類:協同作用 第一類+第三類:拮抗作用?   第二類+第三類:累加或協同作用 第一類+第四類:累加作用?   第三類+第四類:累加作用 第二類+第四類:累加作用?   八.細菌耐藥性變遷及其防治:   對常見致病菌耐葯監測的意義:   1. 供臨床選用抗菌素。   2. 控制細菌耐藥性的產生。   抗感染面臨細菌耐葯的嚴重性:   1.耐苯唑青黴素金黃色葡萄球菌(MRSA)和表皮葡萄球菌(MRSE)   2.耐萬古霉素的腸球菌(MRE、VRE)   3.耐青黴素類的肺炎球菌(PRSP)   4.G –桿菌超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)和誘導酶(I   5.耐萬古霉素的葡萄球菌(VIRS)   耐藥性產生的機制:產生滅活酶;膜通透性改變;作用靶位的改變;反泵機制   耐藥性產生的方式:內源性耐葯:天然耐葯;   外源性耐葯:獲得性耐葯:1)染色體突變;2)質粒介導。   抗菌素的壓力選擇作用:β-內酰胺類抗菌素的使用,能促進細菌:β-內酰胺酶;產生大量染色體β-內酰胺酶; 產生質粒介導的β-內酰胺酶;產生超廣譜變型β-內酰胺酶。   社區呼吸道感染病原菌的耐藥性已構成嚴重威脅,其主要的耐葯菌是:   1. 肺炎鏈球菌青黴素結合蛋白(PBP2b)靶位點改變。   2. 嗜血流感桿菌:產β-內酰胺酶。   3 卡他莫拉菌:產β-內酰胺酶。   社區(門診)呼吸道感染的主要病原菌:   病原菌 占分離株的總體(%)   肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌 40-60 25-40 2-10 0- 5   關於肺炎鏈球菌(PRSP)耐葯的流行情況:   1967年在澳洲悉尼醫院首次培養獲得PRSP;70年代在許多國家發現PRSP   的存在;並出現嚴重耐葯的情況「耐葯肺炎球菌」DRSP。80年代以來耐葯發   生率迅速上升:西班牙:6%→ 44%;法國:0.3%→12.4%;墨西哥:?%→50%;

抗菌藥物分級管理制度表

  
分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物三線抗菌藥物
青黴素類青黴素、青黴素V鉀、苯唑西林、氯唑西林氨苄青黴素、卞星青黴素、呋布西林阿莫西林美洛西林萘夫西林阿洛西林哌拉西林美羅培南
頭孢菌素類頭孢氨苄頭孢替安頭孢羥氨苄、頭孢西丁、頭孢唑啉頭孢拉定頭孢克洛頭孢呋辛頭孢匹胺頭孢硫脒頭孢丙烯頭孢曲松頭孢克肟頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、拉氧頭孢、頭孢替唑、頭孢美唑頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多 頭孢地嗪頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢唑南
其他B-內酰胺類酶抑製劑阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦亞胺培南西司他丁
帕尼培南倍他米隆
氨基糖苷類丁胺卡那慶大霉素阿米卡星鏈黴素奈替米星妥布霉素依替米星大觀霉素異帕米星卡那霉素巴龍霉素
酰胺類
氯黴素、甲碸霉素
糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧
大環內酯類紅黴素琥乙紅黴素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅黴素克拉霉素阿奇霉素

四環素類四環素、多西環素米諾環素替加環素
磺胺類磺胺甲惡唑甲氧苄啶

喹諾酮類環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星司帕沙星莫西沙星帕珠沙星
呋喃呋喃妥因呋喃唑酮

抗真菌葯制黴菌素克霉唑聯苯苄唑、特比奈酚、酮康唑氟胞嘧啶氟康唑咪康唑伊曲康唑兩性霉素B
硝咪唑類甲硝唑、苯酰甲硝唑替硝唑奧硝唑

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