淋巴細胞

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淋巴細胞(lymphocyte)白細胞的一種。由淋巴器官產生,機體免疫應答功能的重要細胞成分淋巴器官根據其發生和功能的差異,可分為中樞淋巴器官(又名初級淋巴器官)和周圍淋巴器官(又名次級淋巴器官)兩類。前者包括胸腺腔上囊或其相當器官(有人認為在哺乳動物是骨髓)。它們無須抗原刺激即可不斷增殖淋巴細胞,成熟后將其轉送至周圍淋巴器官。後者包括脾、淋巴結等。成熟淋巴細胞需依賴抗原刺激而分化增殖,繼而發揮其免疫功能。

基本簡介

  正常情況:(20-30)%   增高百日咳傳染性單核細胞增多症病毒感染、急性傳染性淋巴細胞增多症、淋巴細胞性白血病;   降低: 免疫缺陷、放XX病。   淋巴細胞描述:血液中主要是小淋巴細胞和一定數量的中淋巴細胞。小淋巴細胞核相對很大,細胞質極少。核內染色質多,染色較深。核圓形深染,核周圍淺染,胞質藍灰色。

淋巴細胞

[1]  在光學顯微鏡下觀察淋巴細胞 ,按直徑不同區分為大(11~18微米)、中(7~11微米)、小(4~7微米)3種。周圍血液中主要是中小型細胞。根據淋巴細胞的發育部位、表面、抗原、受體及功能等不同,可將淋巴細胞分為T淋巴細胞B淋巴細胞等多種。有人還分出抗體依賴性細胞毒細胞、雙重陽性細胞以及裸細胞等。具有殺傷靶細胞作用,又稱殺傷細胞或K細胞細胞膜表面同時具有T細胞B細胞的標記,其功能不明。裸細胞既無T細胞也無B細胞的表面標記。   T淋巴細胞(又名T細胞)

T細胞及其表面受體

[2]  和B淋巴細胞(又名B細胞)都起源於造血幹細胞。T細胞隨血循環到胸腺,在胸腺激素等的作用下成熟,B細胞則到脾臟或腔上囊發育成熟。然後再隨血循環到周圍淋巴器官,在各自既定的區域定居、繁殖。受抗原激活即分化增殖,產生效應細胞,行使其免疫功能。T淋巴細胞激活后,分化增殖形成多種具特殊性的效應T淋巴細胞株。其中「細胞毒性」T淋巴細胞(TC)是具有調節功能的T淋巴細胞,可促進或抑制B淋巴細胞或T淋巴細胞的增殖與免疫功能,分別叫做輔助性T淋巴細胞(TH)和抑制性T淋巴細胞(TS)。T淋巴細胞的免疫功能,主要是抗胞內感染、瘤細胞與異體細胞等。在特定條件下,T細胞可產生遲髮型過敏反應

B細胞及其表面受體

[3]  T淋巴細胞產生的這種特異性免疫反應,叫做細胞性免疫。

淋巴結

  lymph node

淋巴結

  存在於哺乳動物和人體中的一種淋巴結構,多為卵圓形。分散在全身各處淋巴迴流的通路上,如頸、腋下、腹股溝、腘、肘、腸系膜肺門等處。淋巴結與淋巴管連通,是淋巴迴流的重要濾器,也是機體產生免疫反應的重要場所。

功能

  淋巴結主要具有濾過淋巴液和參與免疫反應的功能

濾過淋巴液

  淋巴結位於淋巴迴流的通路上。當病原體異物等有害成分侵入機體內部淺層結締組織時,這些有害成

淋巴細胞

分很容易隨組織液XX遍布全身的毛細淋巴管,隨淋巴迴流到達淋巴結。在淋巴竇中由於容積極大增加,淋巴的流速變得極為緩慢,使得淋巴中的有害成分在迂迴曲折流動時,有充分與竇內的巨噬細胞接觸的機會,絕大多數被清除或局限在淋巴結中,有效地防止了有害成分XX血液循環侵害機體的其他部位。

參與免疫反應

  在機體體液免疫和細胞免疫等特異免疫反應中,淋巴結起著重要作用。淋巴迴流使淋巴結能很快地接受侵入機體的抗原刺激,經過一系列複雜的細胞和體液因子的作用,發動了對此抗原特異性的免疫反應。淋巴結不僅能通過免疫反應消除XX淋巴結內的抗原成分,而且通過輸出效應淋巴細胞或免疫活性成分,發動身體其他部位,特別是有害成分侵入區域的免疫反應,及時解除對機體的傷害。免疫反應后,淋巴結產生的抗原特異性記憶細胞又通過淋巴細胞的再循環隨時對這些有害成分再次入侵進行監視。

淋巴循環

  lymph circulation   循環系統的重要輔助部分,可以把它看作血管系統的補充。在哺乳動物,由廣布全身的淋巴管網和淋巴

B淋巴細胞的增殖

器官(淋巴結、脾等)組成。最細的淋巴管叫毛細淋巴管,人體除腦、軟骨角膜晶狀體內耳胎盤外,都有毛細淋巴管分佈,數目與毛細血管相近。小腸區的毛細淋巴管叫乳糜管。毛細淋巴管集合成淋巴管網,再匯合成淋巴管。按其所在部位,可分為深、淺淋巴管:淺淋巴管收集皮膚皮下組織的淋巴液(簡稱淋巴);深淋巴管與深部血管伴行,收集肌肉內臟等處的淋巴。全部淋巴管匯合成全身最大的兩條淋巴導管,即左側的胸導管和右側的右淋巴導管,分別XX左、右鎖骨下靜脈(見圖)。胸導管是全身最粗、最長的淋巴管,由左、右腰淋巴乾和腸區淋巴干匯成。下段有膨大的乳糜池。胸導管還收集左上半身和下半身的淋巴 ,約占全身淋巴總量的3/4。右淋巴導管由右頸淋巴干、右鎖骨下淋巴乾和右支氣管縱隔淋巴干匯成,收集右上半身的淋巴,約占全身淋巴總量的1/4。淋巴循環的一個重要特點是單向流動而不形成真正的循環。

生理意義

  淋巴流入血液循環系統具有很重要的生理意義。

回收蛋白質

  ①回收蛋白質。組織間液中的蛋白質分子不能通過毛細血管壁XX血液,但比較容易透過毛細淋巴管壁

淋巴細胞

而形成淋巴的組成部分。每天約有75~200克蛋白質由淋巴帶回血液,使組織間液中蛋白質濃度保持在較低水平

運輸營養物質

  ②運輸脂肪和其他營養物質。由腸道吸收的脂肪80%~90%是由小腸絨毛的毛細淋巴管吸收。

調節血漿

  ③調節血漿和組織間液的液體平衡。每天生成的淋巴約2~4升回到血漿,大致相當於全身的血漿量。

防禦作用

  ④淋巴流動還可以清除因受傷出血而XX組織的紅細胞和侵入機體的病毒,對動物機體起著防禦作用。

惡性淋巴瘤

  malignant lymphomas   原發於淋巴結和其他器官中淋巴組織惡性腫瘤。由淋巴細胞、組織細胞的惡性腫瘤性增生引起。根據病理學特點的不同,分為何傑金氏病(HD)和非何傑金氏淋巴瘤(NHL)兩大類。HD又分為淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞耗竭型(此型預后最差)等4種類型。而NHL尚無統一的分型,多按形態學、免疫學標誌和惡性程度相結合分為低、中、高惡性3組,每組又分若干型。臨床根據病變的範圍分為4期,一般說Ⅰ~Ⅱ期低度惡性者療效和預后較好。本病在中國並不少見,死亡率居惡性腫瘤的第11位,可發生在任何年齡,以青少年多見,以NHL居多,HD發生率明顯低於歐美國家,與日本相似。發熱、盜汗、消瘦和全身淋巴結及脾腫大為本病主要表現,確診要靠淋巴結病理檢查胸片、B超和CT等檢查可判明深部淋巴結腫大,有助於臨床分期,診斷時有全身癥狀者為B,否則為A。一般治療原則是:HD的Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期A及NHL的Ⅰ、Ⅱ期病人以放XX治療為主,適當加聯合化療;HD的Ⅲ期B和Ⅳ期及NHL的Ⅲ、Ⅳ期病人應以聯合化療為主,輔以局部放療。有條件者可做自體骨髓移植加強烈化療,可望治愈

HIV惡性淋巴結腫大

淋巴結腫大

  lymph node enlargement   淋巴結因內部細胞增生或腫瘤細胞浸潤而體積XX的現象。臨床常見的體征。可通過觸摸頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩和腹股溝等部位而發現,但肺門、縱隔、腹膜后和腸系膜等體內腫大的淋巴結則要靠XXX線、CT和B超等才能發現。淋巴結腫大常見3種情況:

良性

  ①良性腫大。包括各種感染、結締組織病和變態反應等引起的腫大。臨床常呈良性經過,隨著病因去除,在一定時間內可以完全恢復

惡性

  ②惡性腫大。包括原發於淋巴結的惡性腫瘤如淋巴瘤、淋巴細胞性白血病和惡性組織細胞病等及其他惡性腫瘤的淋巴結轉移肺癌胃癌乳腺癌等。臨床呈惡性經過,淋巴結持續性進行性腫大,若不積極治療,常會進行性惡化死亡。

介於良性與惡性之間

  ③介於良性與惡性間的腫大。如血管原始免疫細胞性淋巴結病和血管濾泡性淋巴結增生症等。開始常為良性,可變成惡性而致命。因此在確定淋巴結腫大后,關鍵是確定其原因和性質,局部腫大伴明顯疼痛者常提示感染;進行性無痛性腫大者常提示惡性腫瘤性疾病骨髓穿刺特別是淋巴結活檢可幫助確診。淋巴結腫大的治療以病因而定,如淋巴腺結核可應用鏈黴素和雷米封等,若為惡性淋巴瘤,應以聯合化療為主,若為癌症晚期轉移,則預后極差

急性非淋巴細胞白血病

  (acute nonlymphocytic leukemia,ANLL)約占小兒急性白血病的25%左右,可發生於任何年齡,無明顯年齡的發病高峰,男女之間無差異。

形態學分型

  1986年天津召開的白血病分類分型討論會,將ANLL分為七型,診斷標準如下:   (1)急性粒細胞白血病未分化型(M1)骨髓中原粒細胞(I+Ⅱ型)≥90%(非紅系細胞),早幼粒細胞很少,中性中幼粒細胞以下階段不見或罕見。   (2)急性粒細胞白血病部分分化型(M2)分兩個亞型,①M2a:骨髓中原粒細胞(I+Ⅱ型)>30~<90%(非紅系細胞),單核細胞<20%,早幼粒細胞以下階段>10%;②M2b:骨髓中異常原始及早幼粒細胞明顯增多,以異常的中性中幼粒細胞增生為主,其胞核常有核仁,有明顯的核漿發育不平衡,此類細胞>30%。   (3)急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病(M3)骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主,>30%(非紅系細胞),其胞核大小不一,胞漿中有大小不等的顆粒。可分兩個亞型,①粗顆粒型(M3a):嗜苯胺藍顆粒粗大,密集甚或融合;②細顆粒型(M3b):嗜苯胺藍顆粒密集而細小。   (4)急性粒-單核細胞白血病(M4)依原粒和單核細胞系形態不同,可包括下列四種亞型:①M4a:原始和早幼粒細胞增生為主,原幼單和單核細胞>20%(非紅系細胞);②M4b:原、幼單核細胞增生為主,原始和早幼粒細胞>20%(非紅系細胞);③M4c:原始細胞既具粒系,又具單核細胞系形態特徵者>30%;④M4ED:除上述特點外,有粗大而圓的,嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞,占5~30%。   (5)急性單核細胞白血病(M5)分兩個亞型:①未分化型(M5a):骨髓中原始單核細胞(I+Ⅱ型)(非紅系細胞)≥80%;②部分分化型(M5b):骨髓中原始和幼稚細胞>30%(非紅系細胞);原單核細胞(I+Ⅱ型)<80%。   (6)紅白血病(M6)骨髓中紅細胞系>50%,且常有形態學異常的原始粒細胞(I+Ⅱ型),(或原始十幼單核細胞)>30%;血片中原粒(I+Ⅱ型)(或原單)細胞>5%,骨髓非紅系細胞中原粒細胞(或原始十幼單核細胞)>20%。   (7)巨核細胞白血病(M7)外周血有原巨核(小巨核)細胞;骨髓中原巨核細胞>30%。原巨核細胞有組化電鏡或單克隆抗體證實;骨髓造血細胞少時往往「干抽」,活檢有原始和巨核細胞增多,網狀纖維增加。   ANLL的組織化學染色特徵見表33-10。   表-10 ANLL組織化學染色與FAB分型的關係   組化染色 FAB分型   M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7   糖原 - - - - - + +/-   蘇丹黑 + + + +/- - - -   過氧化物酶 + + + +/- - - -   氯醋酸酯酶 + + + +/- - - +/-   非特異性脂酶 + + + +/- + + +/-   氟化鈉抑制 - - - +/- + - +/-

免疫學分型

  ANLL的分型主要依靠形態學(包括細胞化學)來區分。免疫學分型的研究進展較ALL慢,主要用於ANLL與ALL的區別。在髓系細胞的分化過程中,CD34出現于粒系-單核系祖細胞(granulocyte-macrophage progenitor cell,CFU-GM),分化至原始粒細胞階段消失。CD33、CD13見於髓系分化的全過程。HLA-DR存在於CFU-GM和各期單核細胞。幼稚及成熟期粒、單核細胞表面出現CD11b,粒系表達CD15,單核細胞表達CD14。 紅系祖細胞(BFU-E、CFU-E)表達血型糖蛋白A。巨核細胞系表達Ⅱb/Ⅲa/Ib。ANLL的免疫標誌見表33-11。一般來說,ANLL的免疫學分型與FAB分型無明顯相關,但少數類型有一定相關,如M4/M5表達CD14,M3缺乏HLA- DR抗原。

MIC分型

  1986年9月,第二屆國際MIC研究協作組制定了ANLL的MIC分類標準。首先根據細胞形態、細胞化學染色及免疫學標誌區分ANLL與ALL(表33-12)。   表-11 急性非淋巴細胞白血病FAB分型與膜標誌   抗體 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7   HLA-DR + + - + + +/- +/-   CD34 + +/- - +/- +/- - +/-   CD33 + + + + + +/- +/-   CD13 +/- + + + + - 未報告   CD14 - +/- - + + - 未報告   CD15 - + +/- + + +/- 未報告   血型糖蛋白A - - - - - + -   血小板Gp Ⅱb/Ⅲ - - - - - - +   a/Ib(J15、AN51,C17)   表12 細胞系列標誌(Second MIC,1988)   粒 系 單 核 系 紅 系 巨核系 B細胞系 T細胞系   過氧化酶(Pox) 血型糖蛋白A2) 血小板糖蛋白 SmIg3) CD5   CD34 ANAE±F1) Ⅱb/Ⅲa/Ib CyIg4) CD3   CD13 CD34 Spectrin CD19 CD25)   CD13 CD20 CD75)   CD14   1)ANAE±F=α-萘酚醋酸酯酶±氟化物抑制   2)血型糖蛋白A=GlycophorinA   3)SmIg=細胞表面免疫球蛋白   4)CyIg=細胞漿免疫球蛋白   5)CD2,CD7尚可在少數AML的細胞上表達   ANLL的特異染色體改變較ALL多見,常有獨立的預后價值。根據染色體異常是否與形態學相關,分為兩大類:   (1)與形態學相關的特異性染色體異常(表33-13)。   (2)與形態學無相關的染色體異常(表33-14)。

臨床表現

  臨床表現與ALL相似。但淋巴結、肝、脾腫大不如ALL顯著。M3型常合併嚴重的出血和DIC。牙齦腫脹多見於M5型。皮膚浸潤較ALL多見,常見於M5型,且多發生於一歲以內的嬰兒綠色瘤多見於M1、M2型。約10%~20%的病人在初診時即出現中樞神經系統白血病,以M4、M5型多見,尤以小於1歲的M5型多見。   表13 AML的MIC分類:核型-形態相關性(Second MIC,1988)   核型改變 頻率   (%) FAB亞型 建議的MIC命名   t(8;21)(q22;q22) 12 M2 M2/t(8;21)   t(15;17)(q22;q12) 10 M3 M3/t(15;17)   t/(del(11)(q23) 6 M5a(M5b,M4) M5a/t(11q)   inv/del(16)(q22) 5 M4Eo M4Eo/inv(16)   t(q;22)(q34;q11) 3 M1(M2) M1/t(9;22)   t(6;9)(p21-22;q34) 1 M2或M4伴嗜鹼細胞增多 M1/t(6;9)   inv(3)(q21q26) 1 M1(M2,M4,M7)伴血小板增多 M1/inv(3)   t(8;16)(p11;p13) <0.1 M5b伴吞噬細胞增加 M5b/t(8;16)   t/del(12)(p11-13) <0.1 M2伴嗜鹼細胞增多 M2Baso/t(12p)   +4 <0.1 M4(M2) M4/+4   1)此欄括弧內示較少相關   表14 AML的MIC分類:沒有特異形態   相關的染色體異常(Second MIC,1988)   核型改變 頻率(%) 建議的MIC命名   十8 8 M?/+8   -7 4 M?/-7   7q- 3 M?/7q-   5q- 3 M?/5q-   -y 1 M?/-Y   +21 1 M?/十21   9q- <0.1 M?/9q-   i(17q) <0.1 M?/i(17q)   20q- <0.1 M?/20q-   +22 <0.1 M?/+22   貧血多為正細胞正色素性,多有血小板減少。約20%的患兒白細胞總數>100×109/L,以<1歲的患兒多見。全血減少多見於M,型或由骨髓增生異常綜合征(MDS)轉變的白血病。   周圍血及骨髓中除幼稚細胞增多外,幼稚粒細胞中可見到Auer小體,還可以見到較大的Chediak-Higashi樣顆粒。成熟粒細胞常有胞漿顆粒減少或核分葉異常。由於粒細胞的特殊顆粒釋放運載VitB12的蛋白增多,血漿VitB12和運鑽胺在M3型可增高。M6型中血紅蛋白F(HbF)和H(HbH)多增高。末端脫氧核苷酸轉移酶(TdT)多為陰性

治療

  1.化療 化療原則與ALL相仿,分為①誘導緩解治療;②鞏固治療;③維持治療;④庇護所預防。   儘管ANLL的化療有很大改進,但治療效果遠不如ALL。目前治療方案不統一,差異較大。一般認為療效較好的方案是蒽環類與Ara-C的聯合應用。其他常用的藥物三尖杉酯鹼、6-TG阿霉素(Adr)、阿克拉霉素(ACR)、去甲氧基柔紅黴素(IDA)、米托蒽醌(NVT)、表鬼臼類(VP16,VM26)、氨苯吖啶(AMSA)等。   (1)誘導緩解治療 常用的方案有:   ①DA方案:DNR 40mg/(m2·d),靜脈注XX,第1~3天;Ara-C 100~200mg/(m2·d),靜脈注XX或肌肉注XX,12小時一次,第1~7天。   ②HA方案:H(高三尖酯鹼)4~6mg/(m2·d),靜脈注XX,第1~7天;Ara-C用法同DA方案。   ③DAT(或HAT)方案:6-TG75mg/(m2·d),口服,第1~7天;其餘同DA(或HA)方案。   ④DAE方案:DNR 20mg/(m2·d),靜脈注XX,第1~4天及15~18天;Ara-C 150mg/(m2·d),肌肉注XX,12小時一次,第1~4天及15~18天;VP16 100~150mg/(m2·d),靜脈注XX,第1~4及15~18天。   ⑤HOAP方案:高三尖杉酯鹼4~6mg/(m2·d),靜脈注XX,第1~7天;VCR 2mg/m2,靜脈注XX,第1天;Ara-C 100mg/(m2·d),肌肉注XX,12小時一次,第1~5天;強的松40mg/(m2·d),口服,每日2次,第1~7天。   一般首選DA方案,多數病人用一個療程即可獲得緩解。M4,M5可首選DAE方案。化療第10~14天骨髓穿刺。如原始加早幼細胞≥20%,骨髓增生活躍,即可開始第二個療程。兩個療程間隔2~3周。若應用兩個療程后原始加早幼細胞仍≥20%,則應更換其它方案。   M3的誘導分化治療 誘導分化治療是指應用能夠促進白血病細胞分化成熟或能夠調節白血病細胞表型以增強其對藥物敏感性的誘導分化劑。目前應用最有效的是用全反式維甲酸(ATRA)治療急性早幼粒細胞白血病(M3型),ATRA已成為M3型白血病誘導緩解的首選藥物。用法為45~80mg/m2/d,口服,直至緩解。CR率可達到80%左右。緩解后必須加用聯合化療進一步強化治療,或RA與化療交替應用直至停葯,否則容易複發。   (2)鞏固治療 目前認為早期強化,採用更大劑量,應用患者以前未用過的新葯是緩解后治療的關鍵。主要方法是大劑量Ara-C(HD-Ara-C 2g/m2/d,靜脈注XX)聯合蒽環類、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等藥物進行強烈序貫治療,或與有效的誘導方案交替應用,每個療程4周,共6個療程(即半年)。   (3)維持治療 選用COAP、HA、DA、TA中的三個方案,定期序貫治療。第一年每2個月一個療程,第二年每3個月一個療程。至2~21/2年停葯。或用鞏固治療方案維持1~2年。   (4)庇護所預防   方法見ALL。   (5)難治與複發病例的治療 儘管AN-LL的化療方案近年來有較大進展,但複發率仍很高,長期無病生存率僅35%左右,多數病人最終死於耐葯白血病。   耐葯白血病產生的原因可能為:①原發耐葯,即原來存在於體內的耐葯細胞亞群因敏感細胞被選擇性殺傷而湧現;②繼發耐葯,即由於藥物治療誘導細胞特性改變,導致耐藥性的產生。目前多數學者認為,白血病複發主要是由原發性耐葯的白血病細胞亞群所引起。   治療方案較多,但治療原則是:①應用與常用藥物作用機制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、5-氮雜胞苷去甲氧柔紅黴素等;②加大劑量;③應用無交叉耐葯的現有藥物的新組合方案。對於停葯複發者仍可採用原治療方案。   2.骨髓移植 ANLL複發率高,因此大多數人主張如有條件應在第一次緩解(CR1)後進行骨髓移植。此時進行BMT治愈率高,複發率較低;由於身體狀況尚可,耐受性強,死於併發症者較少,BMT以異基因骨髓移植(allogeneic BMT,allo-BMT)效果最好。CR1進行allo-BMT,其5年無病生存率可達50%左右,第二次緩解(CR2)後進行BMT,5年無病生存率亦可達30%左右。但allo-BMT受HLA配型的限制,難以尋找合適的供髓者。尤其在我國難以廣泛開展。自體骨髓移植(autologous BMT,auto-BMT)用於沒有合適HLA配型供髓者的患兒,採集緩解期患兒的骨髓,進行體外凈化處理低溫保存,再對患兒進行預處理,盡可能殺傷體內的MRLC,然後將採集的骨髓輸注給患兒本人。auto-BMT的複發率較高。

預后

  預后較ALL差。一般認為,白細胞總數<20×109/L者預后較好。年齡<1歲,尤其合併先天畸形遺傳性疾病的預后多不佳。合併CNSL者多預后不良。預后與亞型有關,M3型預后較好,M5、M6、M,型以及繼發於MDS者預后較差。