神經外科

概述

　　神經外科（Neurosurgery）是外科學中的一個分支，是在外科學以手術為主要治療手段的基礎上，應用獨特的神經外科學研究方法，研究人體神經系統，如腦、脊髓和周圍神經系統，以及與之相關的附屬機構，如顱骨、頭皮、腦血管腦膜等結構的損傷、炎症、腫瘤、畸形和某些遺傳代謝障礙或功能紊亂疾病，如：癲癇、帕金森病、神經痛等疾病的病因及發病機制，並探索新的診斷、治療、預防技術的一門高、精、尖學科。 　　神經外科是主治由於外傷導致的腦部、脊髓等神經系統的疾病，例如車禍致腦部外傷，或腦部有腫瘤壓迫需手術治療等； 　　小兒神經外科是主治腦半球腫瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤、三腦室腫瘤、松果體腫瘤、顱咽管瘤、顱底腫瘤，以及髓內腫瘤、各種椎管內和脊柱腫瘤；包括先天性腦積水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系綜合症、小腦扁桃體下疝畸形、顱縫早閉、各種先天性顱頜面畸形。神經外科常見耗材：純鈦顱骨鎖、純鈦顱骨修補材料、修補釘、醫用膠、止血紗布、醫用透明質酸鈉、骨蠟、開路鑽鑽頭、硅膠引流管、腦室分流管、腹腔分流管。

神經外科護理

　　1.加強心理護理：消除心理應激原向患者介紹心理因素對疾病的影響，消除其憂鬱心情;介紹神經外科新進展，讓患者寄有希望;術前請手術醫師講解手術過程的可靠性、安全性;術后或監護室時，介紹有關醫療儀器及環境設施的作用，幫助患者消除恐懼、焦慮情緒。 　　2.密切觀察生命體征：重型顱腦損傷患者的意識和生命體征的觀察至關重要。如出現意識障礙加深，瞳孔大小不等，提示發生腦疝的可能等。 　　3.做好呼吸道護理：保持呼吸道通暢，預防誤吸，醫.學教育網搜集整理定時翻身叩背;加強氣道濕化;對於持續昏迷24h以上或有明顯呼吸障礙者行氣管切開術。 　　4.加強飲食護理及營養支持：鼓勵清醒患者早期進食，一般術后第2天即可進食流食;昏迷患者5d內以全靜脈營養為主，之後以插管鼻飼營養為主;根據自身情況調整飲食結構。 　　5.力爭早期發現消化道出血先兆：加強生命體征監測，如發現血壓下降、脈搏增快等，要提前做好搶救準備;定期監測胃液pH值和潛血試驗，應用抗酸劑，維持pH值在3.5以上;定期化驗血常規，如有不明原因的紅細胞、血紅蛋白和細胞壓積逐漸降低，應考慮上消化道出血的可能。 　　6.對留置胃管的護理：昏迷患者應該早期留置胃管，對於防治患者上消化道出血有重要作用。 　　7.對應激性潰瘍發生的護理措施：維持有效的胃腸減壓，行胃液監測，觀察出血是否停止;胃內降溫止血，用冰鹽水反覆洗胃;應用止酸止血藥物;及時補充血容量。 　　8.加強基礎護理：平日每天護理口腔2次，如果出現嘔血，要及時清理口腔，以防止陳舊性血液殘留在口腔內引起細菌繁殖;生活不能自理的患者，每2～4小時翻身叩背1次;排柏油樣便的患者，每次便後用溫水洗凈，保持臀部乾燥。

神經外科的發展

　　國際神經外科從初創至今，歷經100多年淪桑歲月，從手術操作發展歷程，大致可分成下面幾個時期：即大體神經外科時期、顯微神經外科時期和邁向微侵襲(微創)神經外科時期，是國際神經外科承前啟后，緊密聯繫，逐步深化和提高的三個發展時期。

1、大體神經外科時期

　　神經外科是以手術為主要手段，醫治中樞神經系統(腦、脊髓)、周圍神經系統和植物神經系統疾病的一門臨床外科專科。採用外科學方法研究神經系統疾病外科治療的概念，得益於早期人體解剖學、生理學、病理解剖學、病理生理學和實驗外科學等基礎醫學的成就，特別是腦功能定位學說、臨床神經系統檢查、無菌術和麻醉術的創立，對神經系統疾病的外科治療有了希望和科學依據。在19世紀後期，許多國家的普外科醫生，如英國的MacEwen W(1848-1936)和Horsley V(1857-1916)，美國的Weir RF(1838-1927)和Frazier Ch H(1870-1930)，以及德國的Krause F(1856-1937)等，先後做過顱內腫瘤、腦膿腫、癲癇、脊髓壓迫症和疼痛手術。當時並沒有真正獨立的神經外科，病例不多，且因手術器械原始，手術技術尚不成熟，麻醉安全度差，又缺乏有效抗感染、抗腦水腫和顱內高壓的措施，當時手術死亡率很高，如1888年Starr A報道84例腦瘤手術，大腦半球腦瘤和小腦半球腦瘤的死亡率分別為50%和80%， 但這些早期工作卻為神經外科的初創奠定了基石。 　　神經外科雖起源於英國,但成為一門獨立的學科展現給世人，卻發生在19世紀初期的美國。當時美國有一批傑出的外科醫生致力於中樞神經系統疾病的外科治療，如Frazier 、Cushing H(1869-1939) 、Dandy W(1886-1945)、 Bailey P(1892-1973)、Adson W(1867-1951)和Peet MM(1885-1949)等。在當時手術器材落後，手術經驗不足，缺乏良好麻醉和有效控制腦水腫和顱內感染措施等條件下，都從不同方面做出過卓越貢獻。 　　在神經外科初創時代，神經系統疾病的診斷，主要利用腦功能定位學說結合神經系統檢查做出定位診斷。Schuller A(奧地利)于1895年首先用顱骨X線的改變來描述顱骨Schuller氏病變，此後其他學者相繼從顱骨平片的蝶鞍形態改變、骨質破壞和增生、鈣化、內聽道擴大等, 提供輔助診斷依據。Dandy于1917-1919年先後發明的腦室與氣腦造影, 是對神經外科診斷技術的巨大貢獻。根據腦室形狀、位置、大小，和蛛網膜下腔形態的變化，使顱內病變的定位有了影像學依據。 　　19世紀四十年代前後，國外神經外科XX成熟和快速發展時期，兩次世界大戰中的戰傷救治，加速了這一時期的發展。 在前蘇聯、歐洲、北美、日本和拉美，許多國家相繼成立了神經外科，不少國家還成立了神經外科學會或神經外科醫師協會，創立專門的神經外科研究機構。 　　1947年Spiegel和Wycis設計製造立體定向儀並成功應用於臨床, 為帕金森氏病等錐體外系疾病的治療帶來新的希望。後來Leksell(1949)又改良為立方體支架，直角坐標，導向器呈半弧形，取球面坐標，成為廣泛應用的立體定向儀之一。抗生素和腎上腺皮質激素的應用，麻醉技術的進展, 氣管內插管麻醉的應用和麻醉新葯不斷出現等，大大增加了手術的安全性, 減少了術后併發症。同時, 放XX性同位素示蹤腦掃描、經顱A型超聲、經肱動脈和經股動脈插管顱內血管造影等相繼用於顱腦疾患的診斷, 對提高神經系統疾病的診斷率，亦發揮了重要作用。

2、顯微神經外科時期

　　60年代初手術顯微鏡引入神經外科, 因顯微鏡有良好的照明, 清晰度高，術野內病變組織和鄰近結構放大，加上配合使用雙極電凝器、顯微手術器械、激光刀、超聲吸引等，使手術精確度和準確性更好，損傷鄰近重要結構的機會減少，手術治療效果顯著提高，手術併發症和手術死、殘率明顯降低。由於顯微神經外科手術具有上述優越性，很快受到神經外科醫生重視，神經外科手術由肉眼下、眼鏡式放大鏡下手術，XX顯微神經外科時代。並在西方發達國家被普遍接受，應用逐步擴大到幾乎所有神經外科手術，如顱內動脈瘤、動靜脈畸形、血管重建手術、腦室內腫瘤、鞍區腫瘤、顱底腫瘤、以及過去認為屬於手術禁區的腦幹腫瘤和脊髓內腫瘤等。60年代以後，許多神經外科醫生致力於顯微神經外科技術、顯微器械和顱內顯微解剖的研究，並發表了有關顯微神經外科的專著。 　　隨著科學技術的迅速發展,新技術、新材料不斷湧現，尤其是XX信息時代以來，由電腦輔助的先進儀器日新月異。1970年Hounsfield發明電子電腦輔助X線體層掃描(CT)，1972年臨床應用成功，1973年英國放XX學雜誌即正式報道，認為CT是自倫琴發現XXX線以來放XX診斷學上的一次劃時代飛躍。

3、微侵襲（微創）神經外科

　　20世紀70年代以來，隨著科學技術飛速發展，高、精、新醫療儀器日新月異，大大促進了神經外科技術的發展和觀念的更新。自第一代頭顱CT問世和1974年全身CT設計成功，到90年代短短20年，即先後設計出正電子發XX斷層掃描(PET)、單光子斷層掃描(SPECT)、數字減影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT，近年高磁場MR(1.5-2.0T)相繼出現，使影像質量大大提高，CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)，幾乎可與DSA相媲美；立體定向儀和內窺鏡的改良和完善，與其配套的手術器械的研製和使用；在Seldinger股動脈插管造影基礎上，1975年Djindjin發展為超選血管造影術，微導管的改進，各種栓塞材料如生物凝膠、機械可脫微彈簧圈(MDC)、電解可脫式鉑金微彈簧圈(GDC)的問世，大大推進了介入血管造影和血管內治療技術； γ-刀和X-刀的出現和應用等等。 　　神經系統疾病的診治方法有了更大發展和提高，除顯微神經外科手術外, 神經外科的治療手段有了更多選擇。如腦動靜脈畸形和動脈瘤可採用血管內栓塞達到治愈，MDC 和GDC適用於動脈瘤XX急性期治療, 頸內動脈狹窄可以用血管內支架達到治愈；腦室內病變、某些腦深部腫瘤和脊髓疾病、腦內血腫或膿腫等，可在硬質鏡或纖維內窺鏡下, 通過特殊器械或激光治療； 腦深部核團損毀時，在立體定向儀和微電極引導下，耙點損毀更加精確；採用γ-刀和X-刀可在無痛、無血、無創下治療某些小型顱內腫瘤、血管畸形和功能性疾病等。隨著新儀器和新技術的應用，血管內神經外科、內窺鏡神經外科、立體定向神經外科、立體定向放XX神經外科等亦應運而生。近年影像引導手術導航系統和手術機器人的應用，使神經外科手術日益精細和微創。