十二指腸

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十二指腸介於胃與空腸之間,十二指腸成人長度為20~25cm,管徑 4~5cm,緊貼腹後壁,是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段.胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此,它既接受胃液,又接受胰液膽汁的注入,所以十二指腸的消化功能十分重要。

組成

  觀察標本 十二指腸(duodenum)橫切片(H.E染色)   肉眼觀察 粘膜染紫紅色,向外依次為粘膜下層,肌層及外膜.粘膜和粘膜下層向管腔內突起形成環狀皺襞.   低倍和高倍觀察 十二指腸壁由內向外分4層.

粘膜

  ① 上皮:為單層柱狀上皮,主要由柱狀細胞構成,含少量的杯狀細胞和分泌細胞.遊離面有薄層染紅色線狀

十二指腸

結構為紋狀緣.   ② 固有層:為結締組織,含大量腸腺,豐富的毛細血管毛細淋巴管神經,散在的平滑肌細胞及淋巴組織.小腸腺為單管狀腺,開口于相鄰的絨毛之間,腺上皮與絨毛上皮相連,細胞構成與小腸上皮相似,小腸腺底部有成群分佈潘氏細胞,   在標本上不易看到.   ③ 粘膜肌層:為平滑肌,肌細胞的切面是否一樣 如何排列 小腸絨毛:為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結構,遊離在腸腔內的團狀結構是絨毛的橫切面.與小腸腺相比,絨毛有何特點 絨毛的中央,可見管腔較大,由單層內皮構成的中央乳靡管,即毛細淋巴管.管周圍有散在的平滑肌束.

粘膜下層

  為疏鬆結締組織,含較大的血管,淋巴管及粘膜下神經叢.十二指腸還含粘液性的十二指腸腺.腺上皮細胞為錐形或柱狀,胞質染藍色或空網狀,細胞核扁圓形靠近基底部,腺泡腔較小,不規則,導管穿過粘膜肌開口在小腸腺的底部或相鄰的絨毛之間. 3)肌層:為內環行,外縱行兩層平滑肌,在橫切面上各為何種切面 兩層肌之間的結締組織內可否找到肌間神經叢。

外膜

  為薄層疏鬆結締組織和間皮構成的漿膜.   小腸small intestine上起幽門,下接盲腸,在成人全長5~7m,分十二指腸、空腸與迴腸三部。   十二指腸

十二指腸

  十二指腸duodenum介於胃與空腸之間,成人長度為20~25cm,管徑 4~5cm,緊貼腹後壁,是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段.胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此,它既接受胃液,又接受胰液和膽汁的注入,所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈「C」形,包統胰頭,可分球部、降部、水平部和升部四部。

球部(上部)

  十二指腸球部(superior part)長約5cm,起自胃的幽門,走向右後方。至膽囊頸的後下方,急轉成為降部,轉折處為十二指腸上曲。十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管,壁較薄,粘膜面較光

十二指腸的分部

滑,沒有或甚少環狀襞,此段稱十二指腸球duodenal bulb,是十二指腸潰瘍的好發部位,但是十二指腸潰瘍,在臨床統計學上,不會轉變為癌症

降部 descending part

  十二指腸降部是十二指腸的第2部,長約7—8cm,由十二指腸上曲沿右腎內側緣下降,至第3腰椎水平,彎向左側,轉折處為十二指腸下曲。降部左側緊貼胰頭,此部的粘膜有許多壞狀襞,其後內側壁有膽總管沿其外面下行,致使粘膜呈略凸向腸腔的縱行隆起,稱十二指腸縱襞。縱襞的下端為圓形隆起,稱十二指腸XX頭,是膽總管和胰管的共同開口。膽總管和胰管在此處,組成肝胰壺腹。十二指腸XX頭附近有一壺瓣,可以關閉膽總管或胰管,引起相應疾病。XX頭稍上方,有時可見十二指腸小XX,這是副胰管的開口之處。

水平部 horizontal part

  十二指腸水平部又稱下部,長約10cm,自十二指腸下曲起始,向左橫行至第3腰椎左側續于升部。腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。腸系膜上動脈夾持的部分的胰腺組織,稱鉤突。此處若病變,早期中期癥狀不明顯,晚期可表現為阻塞性黃疸,危及生命。腸系膜上動脈可以壓迫水平部,引起腸梗阻

升部 ascending part

  十二指腸升部長約2—3cm,自第3腰椎左側向上,到達第2腰椎左側急轉向前下方,形成十二指腸空腸曲 duodenojejunal flexure,移行為空腸。十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌連於膈右腳。此肌上部連於膈腳的部分為橫紋肌,下部附著于十二指腸空腸曲的部分為平滑肌,並有結締組織介入。十二指腸懸肌(又稱Treitz 韌帶)是一個重要標誌,手術時用以確定空腸的起點。

中醫足療

  (1)解剖位置:十二指腸位於右上腹,是小腸的起始部分,全長約25—30厘米,上接胃的幽門,下連空

十二指腸

腸,呈C字形包圍著胰頭。   (2)生理功能:消化及吸收營養物質。   (3)反XX區位置:   位於雙腳腳掌第一跖骨與楔骨關節前方(向腳趾方向),胰臟反XX區的後方(向腳跟方向)。手法:以一手持腳,單食指扣拳法,由腳趾向腳跟方向按摩三至四次。適應症:胃及十二指腸疾患腹脹消化不良,十二指腸潰瘍、食慾不振食物中毒等。   十二指腸潰瘍是一種極為常見的疾病,早已為臨床所證實,但其病因學和發病機制至今尚未完全闡明。長期以來,胃酸是潰瘍發生的必需條件,一直為我們所接受,「無酸就無潰瘍」的理論,在潰瘍的發病機理中一直占統治地位。自幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori,Hp)從人的胃粘膜中分離后,胃酸在十二指腸潰瘍病發病機理的主導地位受到了挑戰。消化性疾病專家提出了「無Hp便無潰瘍」的論點。現就本組臨床資料並結合文獻,淺談我們的看法。   「無Hp便無潰瘍」的倡導者們的依據是:Hp感染在十二指腸潰瘍病的檢出率高達95%~100%,而且根除Hp后,可以防止潰瘍複發。Hp在十二指腸潰瘍的發病機理中,佔有一定的地位,這是目前一般公認的,但其重要性到底達到了什麼樣程度?是需要研究和探討的。

臨床資料

  1991~1995年,我科住院病人中,十二指腸潰瘍病88例,Hp感染者82例(

92.1%),無Hp感染者,6例(7.9%),這與國內外報道的十二指腸潰瘍病Hp感染率86.5%~100%相近,這樣高的Hp檢出率說明Hp確與十二指腸潰瘍的發生有一定的關係,但是,我院自1991—7~1994—12底,因上腹部癥狀在我院行胃鏡檢查者,共4,589人,其中Hp感染者1,932(42.1%)人;在Hp感染中,僅有348(17.4%)例患十二指腸潰瘍的,與賈博琦報道相近。這說明,Hp感染的大多數並不發生十二指腸潰瘍,二者相互聯繫特異性並不緊密,也就是說Hp的存在,並不是十二指腸潰瘍發生的必需條件。國外的一篇報道指出,345例有Hp定居而無十二指腸潰瘍病的消化不良的人,在3年的內鏡和臨床隨訪中,僅有2例發生十二指腸潰瘍。我們對86例Hp定居者,在2年的同樣隨訪中,也只有1例發生十二指腸潰瘍。這也表明Hp定居者,發生十二指腸潰瘍發病率低於一般人口的預期數值。

十二指腸腺癌

簡介

  國外文獻報道十二指腸腺癌的發病率占全消化道惡性腫瘤的1%偏低占十二指腸惡性腫瘤的80%。國內報道本病占全消化道腫瘤的0.3%,占小腸惡性腫瘤的25%~45%占十二指腸惡性腫瘤的65%左右。好發於50~70歲,男性稍多於女性中南大學湘雅第二醫院病歷資料近10年來僅發現十二指腸腺癌18例,約占同期十二指腸惡性腫瘤的70%。

病因

  對十二指腸腺癌的病因不甚清楚膽汁和胰液分泌的某些物質如石膽酸等二級膽酸可能是致癌原對腫瘤的形成起促進作用。家族XX肉病Gardner和Turcot綜合征von Reeklinghausen綜合征Lynch綜合征、良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病,可能與十二指腸腺癌的發生有關另有報道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳因素亦與十二指腸腺癌有一定關係

發病機制

  1.好發部位十二指腸腺癌在多發生於降部XX周圍,約占60%其次為壺腹下段,球部最少見。   2.病理形態   (1)大體形態:十二指腸腺癌大體形態可分為息肉型潰瘍型、環狀潰瘍型和瀰漫浸潤型其中息肉型最多見約占60%潰瘍型次之   (2)組織形態:鏡下見十二指腸腺癌多屬XX狀腺癌或管狀腺癌,位於十二指腸XX附近以息肉型XX狀腺癌居多其他部位多為管狀腺癌,呈潰瘍型或環狀潰瘍型,潰瘍病灶橫向擴展可致十二指腸環形狹窄

臨床表現

  1.臨床癥狀與體征早期癥狀一般不明顯或僅有上腹不適疼痛無力貧血等其癥狀體征與病程的早晚及腫瘤部位有關根據文獻統計現將常見癥狀、體征分別如下:   (1)疼痛:多類似潰瘍病表現為上腹不適或鈍痛,進食后疼痛並不緩解有時疼痛可向背部放XX   (2)厭食噁心嘔吐:此類消化道非特異性癥狀在十二指腸腺癌的發生率為30%~40%如嘔吐頻繁嘔吐內容物多大多是由於腫瘤逐漸XX堵塞腸腔引起十二指腸部分或完全梗阻所致。嘔吐內容物是否含有膽汁可判別梗阻部位   (3)貧血出血:為最常見癥狀其出血主要表現為慢性失血如大便隱血、黑便;大量失血則可嘔血   (4)黃疸:系腫瘤阻塞壺腹所致,此種腫瘤引起黃疸常因腫瘤的壞死脫落而使黃疸波動,常見於大便隱血陽性后黃疸也隨之減輕;另外黃疸常伴有腹痛。以上2點有別于胰頭癌常見的進行性加重的無痛性黃疸   (5)體重減輕:此種癥狀亦較常見但進行性體重下降常預示治療效果不佳   (6)腹部包塊:腫瘤增長較大或侵犯周圍組織時,部分病例可捫及右上腹包塊   2.臨床分期國內對十二指腸腺癌尚未進行詳細分期,其分期方法多沿引美國癌症聯合會制定的分期法   (1)臨床分期:第Ⅰ期腫瘤局限於十二指腸壁;第Ⅱ期,腫瘤已穿透十二指腸壁;第Ⅲ期,腫瘤有區域淋巴結轉移;第Ⅳ期腫瘤有遠處轉移   (2)TNM分期為:   T:原發腫瘤   To:沒有原發腫瘤證據   Tis:原位癌。   T1:腫瘤侵犯固有層或黏膜下層   T2:腫瘤侵犯肌層。   T3:腫瘤穿破肌層浸潤漿膜或穿過無腹膜覆蓋的肌層處(如系膜或后腹膜處)並向外浸潤≤2cm。   T4:腫瘤侵犯毗鄰器官和結構,包括胰腺。   N:局部淋巴結   N0:無局部淋巴結轉移。   N1:局部淋巴結有轉移。   M:遠處轉移。   Mo:無遠處轉移。   ML:有遠處轉移

討論

  從治療的多數報道中看,無論是H2受體阻滯還是質子泵阻滯劑,十二指腸潰瘍的4周愈合率由。70.8%~100%。然而,對Hp清除率的報道卻大不一致,雷尼替丁洛賽克對Hp清除率為3%~88.23%,甚至有些報道認為洛賽克對Hp根本無作用,即使有作用,但與對潰瘍的4周愈合率相比,也有顯著的差異,更不用說對Hp無效的病組。這表明Hp在潰瘍的發生上,不是一個主要的危險因素,胃酸起著更主要的作用。而在目前,尚無Hp致成十二指腸潰瘍病直接證據的情況下,過早地肯定Hp是該病的病源菌,甚至得出該病是傳染性疾病結論,值得商榷。十二指腸潰瘍的複發是治療中的重要問題,儘管複發涉及多種因素,但Hp的未根除,在潰瘍的複發上,確有很重要的作用。任何單獨的抑酸治療后,潰瘍的複發率1a可達85%根除Hp的抗菌葯或是鉍劑,潰瘍的愈合率雖不及抑酸劑,但潰瘍的複發率卻大大減少。   綜上所述,我們認為Hp在十二指腸潰瘍的發生上,是一個危險因素,但不是十二指腸潰瘍的病源菌,在潰瘍的發生上,胃酸的作用比Hp更為重要;但在潰瘍的複發上,Hp確實有很重要的作用。

十二指腸潰瘍

  十二指腸潰瘍是消化道的常見病,一般認為是由於大腦皮質接受外界的不良刺激后,導致胃和十二指腸壁血管和肌肉發生痙攣,使胃腸壁細胞營養發生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低,致使胃腸粘膜易受胃液消化而形成潰瘍,目前有人認為是胃彎曲桿菌感染所致,潰瘍常為單個性,但也有多個潰瘍,胃和十二指腸球部潰瘍,同時存在時稱複合性潰瘍。   潰瘍病以疼痛為主要癥狀,其疼痛多為周期發作,秋季至春季是發作季節,可由氣候寒冷或飲食不節而誘發胃小彎潰瘍的疼痛多於餐后0.5~1小時發生,十二指腸潰瘍或胃幽門部潰瘍,多發於餐后3~4小時,有時可在半夜發生,但老年人的疼痛部位常無固定也缺乏明顯的時間規律。   十二指潰瘍容易與哪些疾病混淆   有典型潰瘍病史者,發生嘔血或柏油樣便診斷一般不困難。同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔,在沒有潰瘍病史者,診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查,內窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質和出血部位。潰瘍病大出血,應和各種消化道出血疾病如門靜脈高壓症併發大出血,急性膽道出血,胃癌出血相鑒別。   胃十二指腸出血   ·臨床癥狀:有慢性潰瘍史,近期可有加重;潰瘍處壓痛(+)。

十二指腸潰瘍

·特殊檢查:X線鋇餐造影或胃鏡檢查,可發現潰瘍。   ·出血特點:多有黑便為主,胃液內混有小血塊、嘔鮮血者少,多為少量或中量出血。   門靜脈高壓、食管或胃底靜脈XX出血   ·臨床癥狀:有血吸蟲病或接觸史,慢性肝炎史、肝脾腫大史;腹壁靜脈怒張皮膚蜘蛛痣鞏膜黃染。   ·特殊檢查:全血,尤其是血小板白細胞計數減少,鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張。   ·出血特點:多以嘔血為主,往往量大,為新鮮全血或血塊,便血多在嘔血之後。   胃癌出血   ·臨床癥狀:在胃病史,可有消瘦貧血,胃痛多為脹痛,或刺痛,少數上腹部可觸及腫塊。   ·特殊檢查:鋇餐檢查或胃鏡檢查,可發現胃癌。   ·出血特點:嘔血多為黑褐或黑紅胃液,多為小量出血。   膽道出血   ·臨床癥狀:可有膽道感染、膽道蟈蟲史,寒戰發熱周期性出血,出血時可伴膽絞痛。或黃疸,接著出現冷汗心慌,以後出現黑便為主,嘔血不多,或無。   ·特殊檢查:肝臟常有腫大,膽囊可能觸得,右上腹常有壓痛;B型超聲膽囊腫大;出血期十二指腸鏡檢查,可能有陽性發現。   ·出血特點:多為黑便為主,嘔血亦以黑血或黑血塊多見,多能自止,有周期性特點,一個周期約10~20天。

影像學表現

  1.龕影:龕影為診斷十二脂腸球潰瘍的直接徵象,多見於球部偏基底部。正位,龕影呈圓形或橢圓形,加壓時周圍有整齊的環狀透亮帶稱「日暈征」。切線位,龕影為突出球內壁輪廓外的XX狀影。   2.「激惹征」:鋇劑于球部不能停留,迅速排空,稱為「激惹征」。

3.十二指腸球畸形:為十二指腸球潰瘍常見的重要徵象。表現為球一側出現指狀切跡,後者不恆定,隨蠕動而變淺、消失,球外形呈山字形、花瓣型及小球狀等畸形。   4.假性憩室:其形態大小可改變,尚可見粘膜皺壁XX憩室內,而龕影形態不變。   5.粘膜皺襞改變;粘膜皺襞增粗、平坦或模糊,可呈放XX狀糾集到龕影邊緣。   6.常伴胃竇炎。   7.球后潰瘍:球后潰瘍較常見,大小不一,多位於腸腔內側,外側壁常有痙攣收縮或疤痕形成,使管腔狹窄,多呈偏心性。凡十二指腸降段上部發現痙攣收縮,應考慮球后潰瘍的可能。   中醫認為本病不單純局部疾病,而是全身性疾病,與肝臟有密切關係,臨床多見肝胃不和脾胃虛寒和牌虛肝鬱等症型,食療是一項十分主要的措施。   1.胃十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸粘膜(即內壁)發生破潰。

十二指腸影像

2.精神緊張、生活起居、飲食不規律、食物不潔以及神經功能失調等原因可導致胃、十二指腸抵抗力降低,加之胃所分泌的胃酸及消化酶過多,侵蝕了胃、十二指腸的表面,造成潰瘍。潰瘍的疼痛,是胃酸對破潰的粘膜表面發生刺激作用所造成的。   3.大量吸煙的人和胃酸分泌過多的人特別容易罹患此病。   4.典型的胃及十二指腸潰瘍多有長期、慢性、周期性、節律性上腹痛,與飲食密切相關。十二指腸潰瘍多有飢餓痛及夜間痛,進食可緩解;而胃潰瘍則為進食后痛。胃潰瘍的疼痛部位多位於上腹正中及左上腹,而十二指腸潰瘍則位於右上腹,當潰瘍位於後壁時,可表現為背部痛,上消化道出血(嘔血、黑便)及胃穿孔為其合併症。   5.十二指腸潰瘍的主要癥狀通常是在上腹部中央某一個小區域中發生反覆性的劇痛。有時當潰瘍在十二指腸後壁上時,會感覺疼痛是來自背後。疼痛可以在睡前和午夜現,這叫"夜間痛"。這種像是"飢餓病"的典型十二指腸潰瘍相反,疼痛發生在進餐之後。

防治要點

  1.應規律進餐,可以少量多次,並避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶咖啡等。   2.戒煙限酒。   3.緩解精神緊張。   4.必要時使用藥物促使潰瘍加速愈合。有些藥物能夠使胃酸分泌減少,有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質的保護膜;應禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林消炎痛保泰松等。   胃、十二指腸潰瘍是一種常見病。常因情緒波動、過度勞累、   飲食失調、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發。其典型表現   為飢餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛,嚴   重時可有黑便與嘔血。一般經藥物治療后,癥狀緩解或消失。如   無效,應進一步作X線鋇餐及胃鏡檢查,以除外穿孔、梗阻或惡   變的可能性。

處方

  1.急性發作期注意休息,要勞逸結合,避免精神緊張及   情緒不穩定。   2.停止進食一切對胃有刺激的食品,如油煎食品、辛辣食   品、濃茶咖啡等。   3.禁用損傷胃粘膜的藥物,如阿斯匹林、消炎痛、保泰松   等。   4.戒煙、戒酒。煙酒可延遲胃炎好轉和潰瘍的愈合。   5.進餐應有規律,「少吃多餐」,可在餐間加吃些餅乾和   糕點。   6.不宜過多飲用豆乳等,因此類食品較易引起脹氣。   7.在醫生指導下,正確服用各類藥物。   8.定期檢查,遇有癥狀明顯變化,應及時就診檢查。   (上海醫科大學 祝善珠教授

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