血吸蟲病

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血吸蟲病(schistosomiasis)是一種嚴重危害人類健康寄生蟲病,據世界衛生組織(WHO)于1995年估計,全球有75個國家和地區有血吸蟲病的流行,受威脅人口約6.25億,感染血吸蟲病者1.93億。感染人的血吸蟲主要有6種:埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、日本血吸蟲、湄公血吸蟲、間插血吸蟲和馬來血吸蟲,以前三種為流行最廣。我國為日本血吸蟲病流行區,是日本血吸蟲病4個流行國中最嚴重的國家,也是全球血吸蟲病危害最嚴重的4個國家之一。我國的血吸蟲病流行於長江流域及其南部的12個省(市、自治區),受威脅的人群達1億。

日本血吸蟲病

病原學

  形態    ⑴成蟲:雌雄異體,口、腹吸盤在蟲體前部,相距甚近。蟲體長圓柱狀,雄蟲略粗短,呈乳白色或灰白色,大小為(10~22)mm×(0.5~0.55)mm,背腹略扁,蟲體自腹吸盤後向兩側增寬並向腹部中線方向捲曲,形成一縱形溝槽狀構造,雌蟲居於此溝中,稱抱雌溝。雌蟲細長,大小為(12~28)mm×(0.1~0.3)mm,口、腹吸盤均比雄蟲的小。   ⑵蟲卵:成熟蟲卵呈橢圓形或類圓形,淡黃色,大小為(58~109)um×(44~80)um,平均82um×62um,內含一毛蚴。卵殼均勻無卵蓋,在亞側位有一逗點狀棘突。蟲卵表面常粘附有許多宿主的組織殘留物。在毛蚴和卵殼之間的間隙中常可見到大小不一的圓形或橢圓形如油滴狀的毛蚴腺體分泌物。蟲卵卵殼內側有一層薄的胚膜。若成熟蟲卵內毛蚴在10~11d死亡,即可逐漸成為變性卵或鈣化卵。未成熟卵一般略小,卵內雖無毛蚴,但有清晰的不同發育階段的卵胚構造,變性卵的內部構造一般模糊不清,甚至卵殼變黑。偶爾在糞便中也有少數未成熟卵,內含細胞胚胎。   ⑶毛蚴:呈梨形或長橢圓形,左右對稱,平均大小為99um×35um。周身被有纖毛,是其活動器官。   ⑷尾蚴:血吸蟲尾蚴屬叉尾型,分體部和尾部,尾部又分尾乾和尾叉。   生活史    日本血吸蟲的生活史比較複雜,包括在終宿主體內的有性世代和在中間宿主釘螺體內的無性世代的交替。生活史分成蟲、蟲卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴和童蟲等7個階段。日本血吸蟲成蟲寄生於人及多種哺乳動物的門脈-腸系膜靜脈系統。雌蟲產卵于靜脈末梢內,蟲卵主要分佈于肝及結腸腸壁組織。蟲卵發育成熟后,腸粘膜內含毛蚴蟲卵脫落入腸腔,隨糞便排出體外。含蟲卵的糞便污染水體,在適宜條件下,卵內毛蚴孵出。毛蚴在水中遇到適宜的中間宿主釘螺,侵入螺體並逐漸發育。先形成袋形的母胞蚴,其體內的胚細胞可產生許多子胞蚴,子胞蚴逸出,XX釘螺肝內,其體內胚細胞陸續增殖,分批形成許多尾蚴。尾蚴成熟后離開螺體,常常分佈在水的表層,人或動物與含有尾蚴的水接觸后,尾蚴經皮膚而感染。尾蚴侵入皮膚,脫去尾部,發育為童蟲。童蟲穿入小靜脈或淋巴管,隨血流或淋巴液到達右心、肺,穿過肺泡血管到左心並運送到全身。大部分童蟲再XX小靜脈,順血流入肝內門脈系統分支,童蟲在此暫時停留,並繼續發育。當性器官初步分化時,遇到異性童蟲即開始合抱,並移行到門脈-腸系膜靜脈寄居,逐漸發育成熟交配產卵。   (1)成蟲產卵及卵的排出:成蟲寄生於終宿主的門脈、腸系膜靜脈系統,蟲體可逆血流移行到腸系膜下層的小靜脈末梢,合抱的雌雄蟲在此處交配產卵,每條雌蟲每日產卵約300~3000個,其產卵量因雌蟲的品系(株)、實驗動物宿主及蟲體寄生時間長短不同而異。所產的蟲卵大部分沉積于腸壁小血管中,少量隨血液XX肝。約經11d,卵內的卵細胞發育為毛蚴,含毛蚴的成熟蟲卵在組織中能存活10d,由於毛蚴分泌物能透過卵殼,破壞血管壁,並使周圍組織發炎壞死;同時腸的蠕動、腹內壓增加,致使壞死組織向腸腔潰破,蟲卵便隨破潰組織落入腸腔,隨糞便排出體外。不能排出的蟲卵沉積在局部組織中,逐漸死亡、鈣化。

血吸蟲生活史示意圖

(2)毛蚴的孵化:含有蟲卵的糞便污染水體,在適宜的條件下卵內毛蚴孵出。毛蚴的孵出與溫度、滲透壓光照因素有關。以25~30℃最為適宜,一般溫度愈高,孵化愈快,毛蚴的壽命也愈短;低滲透壓的水體、光線照XX可以加速毛蚴的孵化;水的pH值也很重要,毛蚴孵化的最適宜pH為7.5!7.8。毛蚴孵出后,多分佈在水體的表層,作直線運動,並且有向光性和向清性的特點。毛蚴在水中能存活1~3d,當遇到中間宿主釘螺,就主動侵入,在螺體內進行無性繁殖。   (3)幼蟲在釘螺體內的發育繁殖:釘螺是日本血吸蟲的惟一中間宿主。毛蚴吸附軟組織是由於前端鑽器的吸附作用和一對側腺分泌粘液作用的結果。2d后在釘螺頭足部及內臟等處開始發育為母胞蚴。在母胞蚴體內產生XX細胞,每一XX細胞又繁殖成一子胞蚴,子胞蚴具運動性,破壁而出,移行到釘螺肝內寄生。子胞蚴細長,節段性,體內胚細胞又分裂而逐漸發育為許多尾蚴。一個毛蚴鑽入釘螺體內,經無性繁殖,產生數以千萬計的尾蚴,尾蚴在釘螺體內分批成熟,陸續逸出。尾蚴形成的全過程所需時間與溫度有關,至少44d,最長159d。發育成熟的尾蚴自螺體逸出並在水中活躍遊動。   (4)尾蚴逸出及侵入宿主:影響尾蚴自螺體逸出的因素很多,最主要的因素是水溫,在15~35℃範圍內無大區別,最適宜溫度為20~25℃;光線對尾蚴逸出有良好的作用;水的pH在6.6~7.8範圍內,尾蚴逸出不受影響。尾蚴逸出后,主要分佈在水面下,其壽命一般為1~3d。當尾蚴遇到人或動物皮膚時,用吸盤吸附在皮膚上,依靠其體內腺細胞分泌物的酶促作用,頭器伸縮的探查作用,以及蟲體全身肌肉運動的機械作用而協同完成鑽穿宿主皮膚,在數分鐘內即可侵入。尾蚴一旦侵入皮膚即丟棄尾部。一   (5)成蟲定居及營養:尾蚴脫去尾部,侵入宿主皮膚后,稱為童蟲(schistosomula)。童蟲在皮下組織停留短暫時間后,侵入小末梢血管或淋巴管內,隨血流經右心到肺,再由左心入循環,到達腸系膜上下靜脈,穿過毛細血管XX門靜脈,待發育到一定程度,雌雄蟲合抱,再移行到腸系膜下靜脈寄居、交配、產卵。自尾蚴侵入宿主至成蟲成熟並開始產卵約需24d,產出的蟲卵在組織內發育成熟需11d左右。成蟲在人體內存活時間因蟲種而異,日本血吸蟲成蟲平均壽命約4.5年,最長可活40年之久。

流行病學

  日本血吸蟲病的分佈    日本血吸蟲病曾流行於中國、菲律賓、印度尼西亞、日本,在泰國曾有病例報告。除日本等少數國家已控制血吸蟲病外,絕大多數國家仍處於流行狀態。我國於1905年在湖南常德發現首例日本血吸蟲病患者,此後安徽、浙江、江蘇、江西、湖北和廣東等地有病例報告。解放初期調查,血吸蟲病流行於廣東、廣西、福建、江西、浙江、江蘇、安徽、湖南、湖北、雲南、四川和上海市等12個省、市、自治區的381個縣(市),感染血吸蟲者達1200萬,耕牛120萬頭,有螺面積148億m2,受威脅人口1億。經50多年努力,目前已有上海、廣東、福建、廣西、浙江等5個省、市、自治區宣布消滅血吸蟲病,達到阻斷傳播標準。至1999年全國流行縣(市)中累計達到阻斷傳播和控制傳播標準的縣(市、區)分別為238和52個,據全國1995年血吸蟲病流行病學調查結果,全國估計患者數有865084人,有螺面積354771.07萬m2,感染耕牛數有11萬頭[2]。   流行環節   (1)傳染源:血吸蟲的傳染源為人和哺乳類動物,從尾蚴侵入皮膚至糞中查到蟲卵的開放前期,大約在34~44d。我國大陸流行的血吸蟲可以引起人、畜感染。因此,血吸蟲病是一種人畜共患的疾病,現已發現有自然感染的動物分屬於7個目、28屬,40種。在家畜中有黃牛、水牛、山羊、綿羊、馬、騾、驢、豬、犬、貓及家兔等。野生動物中有溝鼠、黑家鼠黃胸鼠、姬鼠、野兔、獐、猴、狐、豹等,其中牛、羊、豬、犬及野鼠為主要的動物傳染源,水牛和黃牛的感染率不等。   (2)傳播途徑:血吸蟲的無性繁殖階段在中間宿主釘螺體內完成。血吸蟲的分佈與釘螺的分佈嚴格一致,凡有血吸蟲病流行的地方,必有釘螺孳生。沒有釘螺的地方,雖然可以有患者(轉入型患者)但不能在本地傳開來。因此釘螺生態學研究對於血吸蟲病流行病學有重大的意義。   (3)易感者:易感者是指對血吸蟲有感受性的人或動物。所謂易感性乃指宿主對血吸蟲缺乏免疫力而處於易感狀態。   流行特徵   (1)地方性:日本血吸蟲病的地理分佈與釘螺分佈相吻合。因為釘螺的活動範圍及擴散能力有很大的局限性,因此釘螺的地理分佈有嚴格的地方性。血吸蟲病流行取決於釘螺的分佈特徵。釘螺作為日本血吸蟲的惟一中間宿主,在血吸蟲病流行病學與防治措施中均佔有非常重要的地位。   (2)人畜共患:迄今有人畜共患的流行區及只有動物感染的疫源地,而不存在僅有人群病例而無動物感染的地區,因而認為血吸蟲原系動物寄生蟲,隨其進化而成為XX共患寄生蟲。目前,我國江湖洲灘地區耕牛在血吸蟲病傳播中起著越來越顯著的作用。   影響流行的因素   (1)自然因素:釘螺的孳生與氣溫、水分、土壤、植被等因素密切相關。血吸蟲毛蚴及尾蚴在水中各有一短暫的自由生活階段。毛蚴的孵化及尾蚴的逸出除了水以外,還受到溫度、光照等條件的影響。血吸蟲在螺體內的發育和溫度及營養條件有關。血吸蟲與釘螺在長期進化中相互適應,因而兩者所需要的自然條件是息息相關的。   ①氣溫:我國有釘螺地區均分佈于1月份的平均氣溫為1℃的等溫線以南。最適宜於釘螺孳生繁殖的氣溫為15~25℃,是釘螺交配、產卵、卵的孵化及幼螺成長的最佳溫度範圍。溫度高於30℃時,有夏蟄現象。低於10℃時則活動遲緩或躲在土縫、草根下閉厴不動。產卵的孵化,尾蚴的逸放,以及它們在外界生存時間的長短均與溫度有密切關係。夏日炎熱,居民游泳、戲水的機會增加。由於大面積的暴露于疫水,易於獲得急性感染。   ②水:血吸蟲生活史中的許多階段都是在有水的條件下完成的。血吸蟲病流行區都有較多的水源,如江、河、湖泊或山溪,且雨量充沛。釘螺分佈不僅與地面水有關,亦與地下水有關。住在地勢低下的居民血吸蟲感染率通常比住在高處的人要高。洪水亦能嚴重地影響血吸蟲病的疫情。常為洪水侵犯的地帶往往是血吸蟲病的老疫區。洪水暴發之後,血吸蟲病新病例激增,且常有急XX例,甚至有成批的急性感染髮生。   ③土壤:有機質豐富的土壕及岸邊叢生的雜草是釘螺孳生的必要條件。岸邊的瓦礫堆、橋礅和石駁岸的縫隙等都可成為釘螺的孳生地。如無泥土,釘螺即不能產卵和繁殖後代。上述的自然因素的作用是綜合性的,同時並存的,構成了促進抑或遏制血吸蟲病傳播的條件。   (2)社會因素:血吸蟲病是一個社會性很強的疾病。許多社會因素影響血吸蟲病的傳播與流行。這些因素包括人畜的行為(暴露與污染),人口流動,水利建設和社會制度等。   ①暴露:接觸含有血吸蟲尾蚴的疫水是血吸蟲病傳播的必要環節。隨著地理、社會、經濟、文化及生活習慣的不同,接觸疫水的方式與頻率有很大的差異。   ②污染:含有血吸蟲蟲卵的人畜糞便污染螺類宿主孳生的環境及其污染的程度具有重要的流行病學意義。污染的判定通常可從當地人畜感染率、感染度和蟲卵排出量推斷而得。   ③流動人口:人口的流動加劇了血吸蟲病的傳播與流行。據調查活動於洞庭湖上的漁民來自全國12個省份,每年有4萬人次之多。漁民的血吸蟲感染率均高於當地居民。外來的漁船民的血吸蟲感染率均在40%以上,甚至有高達60%~70%者;直接在湖灘上排野糞者占70%以上,污染嚴重。由於他們常年在水上活動缺少治療的機會,竟有近半數的患者不能得到及時的治療,病情不斷加重。流動的漁船民是湖區的重要傳染源。由於難於管理,使血吸蟲病防治工作增加了難度。來自非疫區的人群,由於缺乏對血吸蟲的免疫力,到湖區活動后,感染率與感染度均比當地居民高。且常有急性感染髮生。由於治療不及時,發展晚期者也不少見。   ④水利建設:世界上,在水利建設后造成血吸蟲病擴大的事例並不少見。如埃及的阿斯旺湖水壩,迦納的沃爾特湖及非洲四國的卡巴利湖水利建設是最為突出的事例。阿斯旺水壩建成后擴大的灌溉面積由季節性灌溉改為常年灌溉,曼氏血吸蟲的中間宿主阿歷山大雙臍螺成為當地優勢種。曼氏血吸蟲感染率由建壩前的2%~11%增加至44%~75%,血吸蟲病患者陡增數萬人。在迦納、喀麥隆與肯亞為牲畜飼養和季節性洪水而建的小型水庫,已成為新的血吸蟲病疫源地。人類血吸蟲的中間宿主幾乎均能利用引進某一地區的外來水源;灌溉溝、排水渠、貯水堰和水庫。   ⑤社會制度:社會因素中社會制度起著決定性的作用。血吸蟲病主要流行於發展中國家或不發達的國家。一則這些國家地處溫熱帶,自然條件有利於螺類宿主的生存;二則人民經濟文化落後。新中國建立以來,黨和政府對血吸蟲病的防治非常重視。經過30多年的艱苦工作,血吸蟲病防治取得了舉世矚目的成就,徹底改變了疫區的面貌。雖然當前的血吸蟲病防治任務還很艱巨。隨著社會的進步,經濟的發展,血防工作的前景是美好的。

發病機制

  在日本血吸蟲生活史中,尾蚴、童蟲、成蟲和蟲卵等階段均可對人體產生不同程度的損傷和複雜的免疫病理反應。   一般來說,尾蚴、成蟲、童蟲所致的損傷,多為一過性或較輕微,而蟲卵沉積于肝、腸等組織內誘發的蟲卵肉芽腫及隨之發生纖維化是血吸蟲病的主要病理基礎。臨床上出現以脾腫大門脈高壓和因側支循環形成而導致的食管下端及胃底靜脈曲張為主的綜合征。   1.尾蚴性皮炎血吸蟲尾蚴性皮炎是由血吸蟲尾蚴鑽入人體皮膚時所造成的,稱尾蚴性皮炎或游泳者皮炎。   2.童蟲移行所致的病變:尾蚴侵入皮膚后即變為童蟲。皮下組織內的童蟲停留5~6h,即XX小血管或淋巴管,隨血流經右心至肺部毛細血管。童蟲移行至肺后,臨床上患者常出現咳嗽咯血發熱、血中嗜酸性粒細胞增多,一過性肺部浸潤及全身不適臨床表現,認為與臟器炎症、童蟲代謝產物、部分移行中死亡童蟲異性蛋白引起的變態反應有關。   3.成蟲所致損害童蟲發育成熟后即變為成蟲。成蟲在靜脈內寄生,攝取營養和吞食紅細胞,一般無明顯致病作用,少數可引起機械性損害,如靜脈壁受到成蟲口、腹吸盤的損傷而發生炎XX,即靜脈內膜炎和靜脈周圍炎,致使血管內膜增厚,炎細胞浸潤,並有可能形成血栓。更為重要的是成蟲的代謝物、分泌物、排泄物及成蟲不斷更新的表膜,排入血流,成為循環抗原,是誘導宿主免疫病理變化的重要因子。   成蟲寄生於血管,引起靜脈內膜炎和靜脈周圍炎,致使血管內膜增厚。在血吸蟲成蟲發育階段,還可引起宿主嗜酸性粒細胞增多貧血。   4.蟲卵所致損害(蟲卵肉芽腫:血吸蟲病是一種慢性蟲卵肉芽腫的免疫性疾病。以沉積于肝微血管內的大量蟲卵以及宿主對蟲卵的炎症反應和纖維化反應為病理基礎。血吸蟲蟲卵肉芽腫及纖維化是血吸蟲病的主要病變,也是血吸蟲病發生肝、腸病變的根本原因。   5.主要器官的病理變化及其後果    (1)肝臟:由於寄生於門靜脈系統的成蟲所產的蟲卵大部分隨血流直接沉積于肝臟,因而肝髒的病變最早、最重。   ①急性期:由於蟲卵直徑較大,不能XX肝竇,一般隨血流栓塞于門靜脈末梢支,因此病變主要分佈在肝匯管區。肉眼觀,肝臟輕度腫大,表面及切面見許多粟粒至綠豆大小的灰白或灰黃色結節。鏡下,匯管區見急性蟲卵結節,肝竇擴張充血、狹氏間隙擴大並有少量嗜酸性粒細胞和單核細胞浸潤。庫普弗細胞增生胞漿內可見吞噬的血吸蟲色素顆粒。小葉周邊部的肝細胞可出現不同程度的萎縮、濁腫及灶性壞死。肝小葉結構完整。   ②慢性期:輕度感染的病例僅在匯管區見結締組織輕度增生,有少量慢性蟲卵結節。重度感染者由於纖維組織增生和收縮,導致血吸蟲性肝硬化。肉眼觀,肝臟體積變小,質地變硬,表面不平,散在的淺溝紋將肝臟表面劃成大小不等、形狀不一、微隆起的分區。嚴重者肝臟表面有粗大突出的結節形成。切面見匯管區增寬,大量結締組織沿門靜脈分支增生,形成一個樹枝狀分佈、縱橫交錯的纖維支架,故稱這種肝硬化為幹線型肝硬化。門靜脈管腔受壓,管壁增厚,內膜較粗糙,有時腔內有血栓形成,亦有因周圍纖維組織壓迫致使管腔變窄或完全消失而成為密實的纖維條索。鏡下,匯管區有較多的假結核結節,伴纖維組織增生及慢性炎細胞浸潤。肝細胞雖有不同程度的萎縮,但無明顯的壞死、增生。肝小葉結構完整,沒有小葉結構的改建,不形成假小葉,這與結節性肝硬化病變不同。所以,嚴格來說血吸蟲性肝硬化並不是真正意義上的肝硬化,而僅僅是肝纖維化。由於蟲卵栓塞于門靜脈分支內,引起靜脈內膜炎、血栓形成和機化,周圍纖維組織增生,造成肝內門靜脈分支阻塞和受壓,為竇前性阻塞,由此引起的門靜脈高壓出現早且嚴重,在臨床上帶來嚴重後果。   (2)腸:病變主要位於結腸,因成蟲多寄生於腸系膜下靜脈及痔上靜脈,所以直腸乙狀結腸和降結。蟲卵栓塞于門靜脈分支,形成血栓和機化,周圍纖維組織增生,造成門靜脈分支阻塞腸的病變尤為明顯。   ①急性期:粘膜紅腫,外觀凹凸不平,部分粘膜表面呈細顆粒狀隆起,似砂粒,灰褐色。以後部分粘膜潰破形成淺小的潰瘍,大量蟲卵由此排入腸腔,此時糞便檢查蟲卵為陽性。鏡下,腸壁各層均有急性蟲卵結節,尤以粘膜下層為明顯。結節中央部分壞死,向腸腔潰破形成小潰瘍。患者可出現腹痛腹瀉便血癥狀。   ②慢性期:隨著病變的發展,粘膜和粘膜下層形成假結核結節,最終纖維化,腸壁因纖維組織增生而變厚。腸粘膜萎縮,皺襞變平和消失,且表面粗糙,除有小潰瘍外,還常可見粘膜增生形成多發性小息肉。有時可見斑塊狀分佈的淺灰色腸壁不規則增厚區域(為大量鈣化的蟲卵沉積所致)。由於重複感染或成蟲不斷產卵,蟲卵在腸壁分批沉積。鏡下,可見各種不同階段的急性、慢性蟲卵結節。晚期,因蟲卵死亡或鈣化,腸粘膜潰瘍已愈合,增厚的腸壁難以使蟲卵排出,故糞檢蟲卵可為陰性。此時,需要作腸粘膜壓片或活組織檢查才能找到蟲卵而確診。   (3)脾臟:早期脾臟輕度腫大。脾竇擴張充血,脾小體XX,並出現明顯的生髮中心。脾索內有大量嗜酸性粒細胞浸潤。脾臟內雖見有蟲卵沉積,但不形成急性蟲卵肉芽腫。其原因可能與脾臟內的單核巨噬細胞對蟲卵具有很強的破壞力有關。晚期由於門靜脈高壓引起慢性脾淤血,脾臟體積XX,重量增加明顯,可達4000g。脾表面呈青紫色,失去光澤,包膜增厚,質地堅韌。切面呈暗紅色,脾小體萎縮或消失,脾小梁增粗,可見散在的呈煙絲狀、黃褐色的含鐵小結,且常伴有梗死灶。鏡下,脾竇明顯擴張充血,脾小梁纖維組織增生,中央動脈壁增厚呈透明變性。巨噬細胞增生,可吞噬血吸蟲色素或含鐵血黃素。臨床上可出現脾功能亢進的癥狀,如紅細胞、血小板白細胞減少等。   6.異位寄生日本血吸蟲    成蟲在門脈系統以外的靜脈內寄生稱異位寄生,而見於門脈系統以外的器官或組織內的血吸蟲蟲卵肉芽腫則稱為異位血吸蟲病。寄生於門脈系統的血吸蟲產出的蟲卵,可穿過肝竇至肝靜脈,隨體循環到達身體各部,引起異位血吸蟲病。人體常見的異位血吸蟲病多見於腦及肺。此外,尚有胃、十二指腸、胰、闌尾、皮膚、XX鞘膜、XX、膀胱、XX粘膜等處的異位血吸蟲病的報道。   血吸蟲卵XX腦和脊髓產生異位損害,可導致嚴重的神經系統併發症;經側支循環XX肺的蟲卵可引起肺動脈炎,甚至肺源性心臟病。異位寄生與損害多發生在大量尾蚴感染的急性期,但慢性期及晚期患者也可出現。[1]

臨床表現

  日本血吸蟲病的臨床表現與感染的輕重即感染度,病程,患者的免疫狀態,蟲卵沉積的部位等有關。如大量尾蚴入侵可引起急性血吸蟲病,而輕度感染者多數沒有徵象,但糞便中可排出蟲卵;重度或反覆感染,未經治療或不及時治療,易發展為晚期血吸蟲病。在疫區已感染血吸蟲病者,即使再感染大量尾蚴,則很少表現為急性血吸蟲病,而從非疫區來的人,一旦XX疫區,則常出現急性血吸蟲病的臨床表現。   蟲卵沉積的部位不同其致病的嚴重性有異,如沉積于腦部或肺部,可引起腦型血吸蟲病或肺型血吸蟲病。根據臨床表現及病理變化可分為急性、慢性、晚期血吸蟲病及異位血吸蟲病。   急性血吸蟲病    常見於對血吸蟲感染無免疫力的初次感染者及慢性患者再次感染大量尾蚴者,一般發生於春夏,夏秋之交,以6~10月份常見。   (1)病史:有明顯的疫水接觸史。患者常因游泳、打湖草、捕魚蝦、防汛、嬉水等方式大面積接觸疫水而感染。   (2)尾蚴性皮炎:在接觸疫水后,數小時到48h內出現,為粟粒或黃豆大小的紅色丘疹、癢。常在數小時至2、3d內消失。此為血吸蟲尾蚴侵入皮膚后引起的局部變態反應,發生於曾被感染過尾蚴的人;而首次接觸則不出現,或反應輕微。   (3)潛伏期:從接觸疫水到出現臨床癥狀,可從14~88d不等,一般為35~42d,平均40d左右。其間可出現尾蚴性皮炎,及童蟲在體內移行而致的損傷,患者可出現咳嗽等癥狀,但常因癥狀輕微而被忽視。   (4)發熱:為急性血吸蟲病的主要癥狀。發熱的高低、熱型、持續時間及全身反應與感染度輕重及患者的免疫狀態有關。   (5)腸道癥狀:患者食慾可有不同程度減退,少數有噁心嘔吐。半數以上患者病程中有腹痛,腹瀉,每日3~5次,嚴重者可達二三十次。常帶粘液和血,重症者糞便呈果醬狀。部分患者可有便秘。腹部偶有壓痛。少數患者可出現腹水,此可能由於肝、腸急性蟲卵肉芽腫的廣泛形成,導致肝內竇前高壓和腸淋巴滲液增多而漏入腹腔所致。   (6)肝脾腫大:90%以上患者有肝臟腫大,伴不同程度壓痛,左葉較右葉顯著,可有自覺肝區痛。肝臟腫大一般在劍突下5cm內,亦有超過6cm者。約半數患者輕度脾腫大。質地軟,無壓痛。   (7)呼吸系統癥狀:約50%病例有咳嗽,多為乾咳,痰少,偶爾痰中帶血。聽診偶可聞少許干、濕啰音。X線檢查可見肺紋理增加,散在性點狀、粟粒樣浸潤陰影,邊緣模糊,以中下肺部為多。一般于3!6個月內逐漸吸收消散,未見鈣化現象。   (8)腎臟損害:少數患者有蛋白尿管型和細胞則不多見。認為血吸蟲病性腎炎免疫複合物有關。   (9)其他徵象:常有面色蒼白消瘦乏力頭昏、肌肉關節酸痛蕁麻疹等。   (10)實驗室檢查   ①血象:絕大部分患者白細胞及嗜酸性粒細胞增多。白細胞總數(10~30)×109/L。嗜酸性粒細胞一般在0.15~0.50間,偶可達0.90以上,但重症患者反可減少,甚至消失,而中性粒細胞增多,這提示病情凶險。常有不同程度貧血和紅細胞沉降率加速。   ②肝功能:以丙種球蛋白升高較為常見,部分病例谷-丙轉氨酶輕度升高。血清ALT可輕度升高。』   ③免疫學檢查:見「實驗診斷」部分。   ④乙狀結腸鏡檢:直腸與乙狀結腸病變以充血、水腫為主。粘膜活檢蟲卵檢出率為50%左右。   ⑤超聲顯像:肝臟常有輕度腫大,各經線測值輕度XX。肝臟輪廓明顯,一般尚整齊。肝臟內部回聲稍增高,增密,分佈不均勻,有時可有呈散在分佈,邊界模糊的低回聲小區。[3]   慢性血吸蟲病    在血吸蟲病流行區的居民,從小與疫水接觸,少量反覆感染后獲得一定的免疫力,故表現為慢性血吸蟲病。急性血吸蟲病經治療未愈,或未治自行退熱的,可演變為慢性血吸蟲病。在流行區,慢性血吸蟲病佔有感染者的絕大多數。臨床上可分為無癥狀(隱匿型)和有癥狀兩類。   (1)無癥狀者:又稱隱匿型血吸蟲病。一般無癥狀,健康和勞動力不受影響。常于糞便檢查或因其他疾病就醫時發現,檢查時少數有輕度的肝或脾腫大。這類患者在輕流行區頗為多見。糞便檢查時,因蟲卵量少,診斷困難,常需血清學檢查或直腸粘膜鏡檢協助診斷。   (2)有癥狀者:   ①主要表現為腹瀉和腹痛,慢性腹瀉每日1~2次,便稀、偶帶血,重者有血便,伴里急后重,常于勞累和受涼發作,休息時減輕或消失,癥狀是間歇性出現。一般情況尚好,尚能從事一般體力勞動。隨病情進展每有乏力、消瘦、勞動力減退。   ②肝、脾腫大:早期以肝腫大為主,尤以左葉為甚,肝臟表面平滑,質稍硬,無壓痛。隨著病情進展,脾臟漸大,一般在肋下2~3cm,無脾功能亢進。   ③實驗室檢查:多數患者周圍血嗜酸性粒細胞高於正常,可有輕度貧血肝功能試驗大多正常,血清球蛋白及丙種球蛋白升高,谷-丙轉氨酶正常。直腸粘膜活檢90%以上病例可找到蟲卵。血清免疫學試驗大多為陽性。   ④超聲顯像:B型超聲檢查:肝臟輪廓清晰,表面光滑,或欠光滑,形態正常,肝左葉XX。肝切面實質光點增粗,回聲增強,分佈不均,呈光點型或光帶型改變。門脈管壁回聲明顯增強。部分是在肝臟厚徑及(或)長徑XX。   晚期血吸蟲病    患者由於反覆感染或重度感染,未經及時病原治療,或未徹底治療,經過較長時期(5~15年,或更長)病理髮展過程,發展為肝纖維化門脈高壓症,或兒童時期嚴重影響生長發育,或結腸的肉芽腫性增殖等後果,即為晚期血吸蟲病。其臨床表現主要與肝臟和腸壁的纖維化有關。實驗室檢查:貧血常見。患者因有脾功能亢進,白細胞和血小板減少,中性粒細胞常減少,嗜酸性粒細胞增多不明顯。肝功能試驗:肝功能減退以腹水型最為明顯。表現為血清白蛋白降低,球蛋白增高,以丙種球蛋白增加最為顯著,白/球蛋白比例倒置。

併發症

  以上消化道出血最為常見。   1、上消化道出血:是晚期血吸蟲病患者最為嚴重的併發症。由於晚期血吸蟲病患者出現肝纖維化門脈高壓,淤積在門脈系統內的血液經門腔靜脈間的交通支流入體內循環,交通支擴張形成靜脈曲張。食管或胃底粘膜下的曲張靜脈缺乏堅強的組織遮蓋,容易發生怒張,故出血常發生於食管下段或胃底靜脈曲張者。在晚期血吸蟲病患者的死亡原因中,上消化道出血占50%以上。臨床上為大量嘔血和黑糞,出血量大,常反覆發作,可引起出血性休克後期病死率約15%。大量出血者,由於大量血液和蛋白質損失,肝缺血缺氧,以及腸道積血吸收,血氨增高,易誘發肝昏迷,或出現腹水,黃疸。   2、肝性昏迷:也是晚期血吸蟲病的一種嚴重的併發症。併發肝性昏迷者占晚期患者總例數的1.6%~5.4%。以腹水型為最多,次為巨脾型。病死率在70%以上。肝性昏迷患者半數以上有如上消化道出血、利尿劑使用不當、外科手術、感染等誘因,臨床表現與其他原因引起的肝性昏迷的表現相仿。   3、結腸癌:血吸蟲病結腸肉芽腫可併發結腸癌,多為腺癌惡性程度較低,轉移較晚,早期手術預后較好。   4、乙型肝炎:日本血吸蟲病患者常與乙型肝炎病毒合併感染,尤以晚期患者多見,國內報道晚期患者的乙型肝炎病毒感染率可達31%~60%,明顯高於慢性血吸蟲病患者。這些患者的臨床表現和肝臟病理變化均較嚴重。肝功能可長期不正常,有肝硬化的癥狀和體征,病理變化為混合性肝硬化。[2-3]

異位血吸蟲病

疾病介紹

  日本血吸蟲成蟲寄生於宿主門靜脈系統,其病變限於門靜脈系統,如成蟲寄居或蟲卵肉芽腫病變發生於門靜脈系統之外,稱為異位血吸蟲病。引起異位損害的途徑有:①急性期,門靜脈充血擴張,蟲卵可經肝竇至肝靜脈,經體循環散佈於體內各處,②經門體側支循環、蟲卵經門靜脈到體循環;③成蟲異位寄生,就地產卵。   (1)肺型血吸蟲病:常見於急性血吸蟲病,慢性和晚期僅偶見。血吸蟲童蟲在移行過程中,在肺部穿越肺泡毛細血管壁可引起點狀出血,細胞浸潤等反應,臨床上可有輕度咳嗽,痰少偶可帶血。聽診可聞及少許干、濕啰音,X線胸部檢查可見肺紋理增加,散在性點狀、粟粒樣浸潤陰影,邊緣模糊,以中下肺部為多。一般于3~6個月內逐漸消失。肺部異位損害主要由於來自門靜脈系統的蟲卵沉著引起。在急性期,蟲卵可通過肝竇,或門-體側支循環,經體循環與心臟,沉積于肺動脈末端,形成肉芽腫。成蟲亦偶可異位寄生於肺小動脈,產卵,引起病變。蟲卵肉芽腫的形成使肺動脈管壁增厚,管腔變窄,導致肺動脈高壓,嚴重者出現肺源性心臟病。臨床表現為慢性或急性右心衰竭的徵象。診斷時需排除肺部其他病變引起的肺源性心臟病,而且需有血吸蟲感染的證據。   (2)腦型血吸蟲病:由日本血吸蟲蟲卵沉積于腦組織中引起腦部損害,而日本血吸蟲蟲卵所致的骨髓損害亦偶有報導。腦型血吸蟲病多發生於急性期,病變多見於大腦頂葉顳葉枕葉。其臨床表現為腦膜腦炎癥狀,有嗜睡意識障礙頭痛、昏迷、痙攣偏癱視力模糊等,體檢有膝反XX亢進,錐體束征腦膜刺激征陽性。此外,有高熱,肝腫大並壓痛及白細胞總數和嗜酸性粒細胞增高等全身癥狀。腦積液細胞數可增加。腦型血吸蟲病也可出現于慢性期,其病變系由蟲卵沉積在腦組織內形成肉芽腫及引起腦水腫所致,臨床表現主要為癲癇,尤以局限性癲癇為多見。常伴有頭痛、噁心、嘔吐、語言障礙、偏癱或癱瘓等腦癥狀。但無發熱,白細胞增加也不明顯,CT檢查可證明為腦局部腫塊,有部分病例誤診腦瘤。腦型血吸蟲病的診斷有一定的困難。診斷主要根據①有血吸蟲感染的證據;②上述中樞神經系統癥狀、體征在血吸蟲感染后出現,但經抗血吸蟲化療后消失。腦脊液濃縮後作環卵沉澱試驗或ELISA檢測抗體,如陽XX者,有助於確診。   (3)腎臟損害:血吸蟲卵偶可異位沉著于腎臟,產生散在性的蟲卵肉芽腫,但並不導致瀰漫性腎損害。一般無臨床癥狀,僅在屍檢中發現。此外,雖腎臟中無蟲卵沉著,但卻存在有以腎小血球病變為主的腎損害。這可能為一種血吸蟲病免疫複合物腎病。這在曼氏血吸蟲病報告較多。而在日本血吸蟲病和埃及血吸蟲病比較少見。   (4)皮膚及其他異位損害:血吸蟲卵也可XX體循環,而沉積于身體各組織器官。皮膚異位損害常見於軀幹部。臨床表現主要為多發性皮膚丘疹或膿皰,內有血吸蟲卵,經抗血吸蟲化療,皮膚損害可消失。此外,尚有結膜腮腺甲狀腺胸大肌乳房心包心肌、腎、腎上腺、腰肌、膀胱、輸尿管、XX、XX、輸卵管、XX頸等處見到蟲卵異位沉著,但均為罕見。   (5)胃型血吸蟲病及闌尾血吸蟲病:胃型血吸蟲病是由於門靜脈系統壓力的改變,蟲卵逆流沉積于腎幽門靜脈或胃左靜脈的起始端,形成肉芽腫。成蟲亦可寄生在胃幽門靜脈,就地產卵。其臨床表現可有上腹痛,悶脹、泛酸、噯氣、食慾減退等癥狀,但無特殊性。一般很難作出診斷。若經纖維胃鏡取組織活檢,或因胃出血胃穿孔幽門梗阻癌變,進行手術並作病理檢查時,可發現血吸蟲卵肉芽腫,可作為診斷。血吸蟲蟲卵常沉積于闌尾。但血吸蟲卵在闌尾的沉著不一定發生闌尾炎。一般可引起慢性闌尾炎,不過有血吸蟲病病變基礎的闌尾一旦發生急性炎症,病情常較嚴重,闌尾膿腫闌尾穿孔的併發症的出現率較高。

診斷鑒別

  血吸蟲病的診斷依據包括病史,相應的臨床癥狀、體征和實驗診斷。因人群感染率和感染度較低,或慢性與晚期患者腸壁纖維化、蟲卵不易掉入腸腔,糞檢常為陰性,或因疫區群眾對糞檢的依從性降低,故需要採用免疫學的方法來補充,輔助作出診斷。   1.病史:患者去過疫區或生活在疫區,並有疫水接觸史。   2.臨床特點:   (1)急性血吸蟲病:患者6~10月在疫區有因不同方式大面積接觸疫水史,接觸疫水時常出現尾蚴性皮炎等;同時臨床上出現發熱、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉或有粘液血便,肝腫大並以左葉為主,伴壓痛。實驗室檢查白細胞總數及嗜酸性粒細胞明顯增多。   (2)慢性血吸蟲病:患者往往生活在疫區,有長期接觸疫水史,這類患者可無明顯癥狀(無癥狀型);或有長期不明原因的腹痛、腹瀉、便血、乏力、消瘦、勞動力減退、肝腫大,肝腫大以肝左葉