鈣拮抗劑

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鈣拮抗劑(Calcium Antagonists ),也叫鈣通道阻滯劑(Calcium Channel Blockers),主要通過阻斷心肌血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道,抑制細胞外鈣離子內流,使細胞內鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物臨床常用的有硝苯吡啶異搏定、硫氮唑酮等。對心髒的作用,主要是抑制心肌去極化過程中第二時相鈣離子內流,降低細胞內鈣,減弱心肌收縮力,降低心肌氧耗量,同時抑制竇房結房室結的鈣內流,使竇房結自律性下降,房室傳導減慢,心室率降低,如異搏定,氮唑酮。

簡介

  在血管主要擴張動脈平滑肌,降低外周阻力

鈣拮抗劑相關圖片

而對靜脈平滑肌作用甚小,如硝苯吡啶。此類藥物臨床主要應用於高血壓病、冠心病心律失常

作用機理

  鈣離子拮抗劑高血壓治療中一類非常重要的藥物,我國有一半以上服藥治療的高血壓患者應用鈣離子拮抗劑。國際上的重要臨床研究顯示,亞洲患者對鈣離子拮抗劑更敏感,也更容易堅持治療。那麼,鈣拮抗劑是如何降低血壓的呢?這一類藥物該如何正確使用呢?   講到鈣離子拮抗劑的作用機理,首先要談高血壓是如何產生的。血壓是指血液在血管內流動時對血管壁產生的側壓力。絕大部分高血壓患者(90%以上)沒有特定的病因,多是隨著年齡增加,血管壁彈性減弱,阻力增加而引起的。在心肌和血管壁平滑肌細胞膜上都鈣離子通道,它像一扇大門一樣控制鈣離子的出入,細胞內鈣離子濃度的增加,可以引起細胞的收縮,使血管阻力增加,血壓升高。鈣離子拮抗劑就像忠實的門衛,它與鈣離子通道結合后,就阻止了鈣離子XX細胞,從而使血管鬆弛,阻力減小,血壓降低。另外,有些鈣離子拮抗劑如氨氯地平絡活喜),地爾硫卓還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動脈,用於治療心絞痛。   鈣拮抗劑是一個成員眾多的大家庭,很像在同一把大傘下避雨的人,性別、年齡、種族、性格各不相同。使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平心痛定),它是第一代的鈣離子拮抗劑。服用心痛定后血壓很快降低,但由於血管迅速擴張,病人常常感到頭痛心跳快、面紅、不容易堅持治療。另外,心痛定作用持續時間短,一般每天需服用3次,並且兩次服藥間血壓可能會上升,很難做到24小時有效控制血壓。基於我國經濟發展現狀,還有相當部分患者需要價格低廉的藥物,但此時需注意不要長期、大劑量服用短效的鈣離子拮抗劑,可以加用β-阻滯劑以加強療效,減少副作用。   為了克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點,又開發了第二代藥物,包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型,通過給以往不夠理想的短效藥物穿上一件特殊的外衣,達到作用持續時間延長,副作用減少的目的。但患者的腸道功能可能影響藥物的療效,所以此類葯不能掰成兩半服用。   絡活喜是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物,也是目前唯一分子本身長效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長達35—50小時,因此不需要使用緩釋或控釋劑型,就可以做到每日服用一次,24小時平穩控制血壓,並且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響,也可以和絕大多數藥物一起服用,還可以掰成兩半服用。另外,由於它的作用持續時間很長,病人偶爾漏服一次不會造成血壓升高。   值得一提的是,鈣劑與鈣離子拮抗劑不矛盾。實際上,這兩種藥物雖然作用相反,但聯合使用時,其作用非但不會相互抵消,而且能相互促進。   補鈣是為了糾正負鈣平衡,防止體內的鈣代謝紊亂和骨鈣丟失,同時避免鈣鹽異常沉積在血管、軟組織內,減少動脈粥樣硬化的發生。細胞膜上有專門的鈣離子通道,正常情況下,細胞外的鈣離子濃度遠遠大於細胞內的鈣離子濃度,這種濃度梯度的維持主要靠的是鈣離子通道。一旦細胞膜上鈣離子通道調控失靈,大量鈣離子就會XX細胞內,引起血管平滑肌收縮,血壓就會升高,甚至會引起心絞痛、心肌梗死。鈣離子拮抗劑可通過拮抗鈣離子通過細胞膜XX細胞,從而減少血管的收縮。適當正確地使用鈣離子拮抗劑能及時關閉鈣離子通道,阻斷鈣離子的非正常內流。臨床中常用的鈣離子拮抗劑,如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等都是治療高血壓的首選藥物。由此可見,鈣劑與鈣離子拮抗劑均能起到保護心腦血管、預防和治療高血壓的作用,兩者同服並不矛盾。   臨床研究發現,老年高血壓患者在服用降壓藥的同時,服用鈣劑有助於降低血壓。此外,補充鈣劑能抵消高鹽膳食對自發性高血壓的致高血壓作用,這可能與鈣劑可防止血漿中去甲腎上腺素濃度的升高有關。

分類

  鈣離子阻滯劑有多種,1987年世界衛生組織將其分為選擇性和非選擇性兩大類,在選擇性鈣離子阻滯劑中又分為:維拉帕米類、硝苯地平類和地爾硫卓類三種。而非選擇性的鈣離子阻滯劑不用於抗高血壓治療。1992年國際藥理學聯合會認為常用於抗高血壓治療的鈣離子阻滯劑,選擇性地作用於L-型鈣離子通道,結合部位在α1亞單位,並根據其具體結合點,又將其分為四類:

雙氫吡啶類

  硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平尼卡地平尼群地平尼索地平非洛地平貝尼地平、拉西地平。

苯噻氮卓類

  地爾硫卓等。

苯烷胺類

  維拉帕米等。

三苯哌嗪

  氟桂利嗪、桂利嗪、利多氟嗪等。

常用的鈣離子阻滯劑用法

常用鈣通道阻滯劑普通型

  硝苯地平(心痛定)10毫克,3次/日。降壓快速、短效。    尼莫地平(尼膜同)20毫克,2~3次/日。腦血管擴張作用比硝苯地平強,可用於蜘網膜下腔出血,腦血管痙攣缺血性腦中風。    尼群地平5~10毫克,2~3次/日。有利尿作用,降壓作用持久溫和。   尼卡地平(佩爾地平)20毫克,2次/日。有選擇性心血管作用,可使心臟指數升高用於高血壓合併腦病患者。   氨氯地平(洛活喜、施慧達)5毫克,1次/日。本葯起作用慢,服藥后7~8天才出現降壓效果。   地爾硫卓(合心爽、恬爾心)30毫克,3~4次/日。

常用的緩釋型鈣離子阻滯劑

  利煥、益心平、拜心同   硝苯地平緩釋片20毫克,2次/日。   非洛地平緩釋片波依定)5~10毫克,1次/日。   拉西地平緩釋片4~8毫克,1次/日。21%出現踝部水腫。   尼膜地平緩釋片膠囊40毫克,2次/日。   拉西地平緩釋片4~8毫克,1次/日。   尼卡地平緩釋片(佩爾地平緩釋片)40毫克,1~2次/日。   地爾硫卓緩釋片90毫克,1次/日。用於心率快的房顫。   維拉帕米異搏定緩釋片240毫克,1次/日。

常用的控釋型鈣離子阻滯劑有

  硝苯地平胃腸道控釋片(拜心同)30~60毫克,1次/日。    硝苯地平控釋片伲福達,長效心痛治)20毫克,2次/日。

優點療效

  高血壓循證醫學的大量證據表明:更有效地控制血壓並使血壓達標,對減少心血管病事件十分重要。因此,2004年中國高血壓防治指南(實用本)指出:「降壓治療的收益主要來自降壓本身,要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力」。   與其它抗高血壓藥物比較,二氫吡啶類鈣拮抗劑在降壓作用方面有如下獨特的優點:   1、降壓療效和降壓幅度相對較強,而療效的個體差異較小,以及只有相對禁忌證,沒有絕對禁忌證,這就有助於提高高血壓的治療率和控制率。例如新近公布的由中國高血壓聯盟啟動的HOT-CHINA研究,在隨防10周后完成方案人群的血壓達標率為86.97%,而治療期間按醫囑服藥者占95.6%。在HOT的國際試驗中,亞洲人群的降壓幅度也大於整體人群。   2、對老年患者有較好降壓療效,收縮壓下降較明顯。將有關老年單純收縮期高血壓的SHEP、Syst-Eur和Syst-China這3項臨床試驗進行薈萃分析,還發現二氫吡啶類使總死亡下降了32%、卒中發生下降了37%、心梗發生下降了25%。   3、幾乎可以與每類抗高血壓葯聯合使用而增強降壓療效。今年3月的ACC年會上公布的ASCOT-BPLA試驗的初步結果表明,氨氯地平和培哚普利聯合治療,在改善臨床預後方面優於既往推薦的β受體阻滯劑+利尿劑標準治療方案。與標準治療方案比較,新葯聯合可使總死亡和總的冠脈事件平均下降14%、卒中發生下降23%、心血管死亡下降24%、新發生的糖尿病下降32%。

不良反應

  雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用於治療高血壓,常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用於心律失常(如維拉帕米)、和冠心病心絞痛(如硫氮卓酮)。這類藥物常見的不良反應包括:

體位性低血壓

  並非很常見,主要在與其它降血壓藥物合用時發生,多發生於老年患者。囑患者用藥變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發生,必要時降低藥物劑量

心動過速

  為藥物擴血管反XX性激活交感神經系統所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發生,但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用,以免加重或誘發對心髒的抑製作用

頭痛、顏面潮紅多尿

  為藥物的擴血管作用所致,隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失,如癥狀明顯或患者不能耐受,可以換用另一類的降血壓藥物。

便秘

  為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉運所致,為鈣拮抗劑比較常見的副作用,可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀,必要時換用其它藥物。

脛前、踝部水腫

  為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發現與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。

心動過緩傳導阻滯

  多見於非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結、房室結功能障礙時發生,一旦出現應停葯或減少用藥劑量。對存在竇房結、房室結病變的患者,禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。

抑制心肌收縮力

  多見於非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由於鈣拮抗劑用於治療心力衰竭的療效不肯定,故目前普遍認為對心力衰竭患者,不推薦使用任何鈣拮抗劑,除非患者存在難以控制的高血壓。

皮疹和過敏反應

  發生率很低,出現后應停葯。

藥理作用:

  1.心臟   1)負性肌力作用   2)負性頻率和負性傳導,對竇房結和房室結作用作用明顯,是治療室上性心力衰竭的理論基礎   3)緩解心肌缺血再灌注所引起的可逆性心功能損害   二氫吡啶可以緩解心肌肥厚的產生,長期用藥可逆轉心肌肥厚的心肌   2.平滑肌   1)血管平滑肌:降低后負荷、對痙攣血管作用顯著、可以擴張冠狀動脈   2)其他平滑肌:有一定舒張作用   3.降低紅細胞膜結構的破壞   4.抑制血小板的激活   5.降壓明顯增加腎血流量,對腎小球過濾影響小

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