拉米夫定

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拉米夫定核苷類似物,病毒藥物,對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑製作用,商品名賀普丁。主要用於治療乙肝乙型肝炎病毒複製的慢性乙型肝炎。

基本信息

  通用名:拉米夫定   英文名:Lamivudine 別名:2R-cis)-4-Amino-1-[2-(hydroxymethyl)-1,3-oxathiolan-5-yl]-2(1H)-pyrimidinone; 2'-Deoxy-3'-thiacytidine   中文別名:拉米呋啶; (2R-順式)-4-氨基-1-(2-羥甲基-1,3-氧硫雜環戊-5-基)-1H-嘧啶-2-酮   商品名稱 拉米呋啶; 賀普丁

拉米呋啶

[1]   產品類別: 醫藥原料   產品含量:99%   CAS 編號:134678-17-4   質量標準:USP26   性狀:白色結晶或結晶性粉末   生產廠家: 葛蘭素史克、安徽貝克聯合製藥有限公司,湖南千金湘江葯業股份有限公司

分子

  C8H11N3O3S (2R-順式)-4-氨基-1-(2-羥甲基-1,3-氧硫雜環戊-5-基)-1H-嘧啶-2-酮

分子量

  229.25   CAS 登錄號 134678-17-4   拉米夫定上市已經有10年,其英文名稱為Lamivudine,化學名為2』3』-雙脫氧-3』-硫代胞嘧啶(2』-3』deoxy-3』-thiocytidine),又稱3-TC。在中國上市后的商品名為賀普丁。國內外隨機對照臨床試驗表明,每日口服100 mg 可明顯抑制HBV DNA 水平, HBeAg 血清轉換率隨治療時間延長而提高,對HbeAg陽性患者治療1、2、3、4 和5 年後HBeAg 血清轉換率分別為22% 、29% 、40%、47%和50%[1-3] ;治療前ALT 水平較高者,一般HBeAg 血清學轉換率也較高[56-60] 。長期治療可以減輕炎症,降低肝纖維化肝硬化的發生率[1, 2]。隨機對照臨床試驗表明,本葯可降低肝功能代償和HCC(肝細胞癌)發生率[21]。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能,延長生存期[61- 63] 。國外研究結果顯示,拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎療效與成人相似,安全性良好[64, 65] 。   對乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定與HBIG 聯用,可明顯降低肝移植后HBV 再感染,並可減少HBIG 劑量。   拉米夫定是核苷類似物,而核苷酸則是合成人體遺傳物質DNA和RNA的原料(DNA和RNA實際上就是許多核苷酸手拉手排成一長串構成的)。核苷類似物在結構上模擬核苷酸的結構,但卻不具有核苷酸的功能。因此在DNA合成過程中,核苷類似物可以摻入進去,但卻不能合成有正常功能的核酸鏈,從而使病毒的複製終止。拉米夫定模擬的是胞嘧啶,其結構與人的天然的胞嘧啶結構不同,他只能作用於病毒,而對人體沒有副作用。   近幾年來,拉米夫定作為一種新的核苷類似物廣泛被醫患接受,是目前臨床應用中療效較好的、具代表性的核苷類似物。它的作用機製為抑制病毒DNA多聚酶逆轉錄酶活性,並對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑製作用。

規格

  100mgX14's,

藥理毒理

  拉米夫定是核苷類抗病毒藥,對體外及實驗性感染動物體內乙型肝炎病毒(HBV)有較強的抑製作用。拉米夫定可在HBV感染細胞和正常細胞內代謝生成拉米夫定三磷酸鹽,它是拉米夫定的活性形式,既是HBV聚合酶抑製劑,亦是此聚合酶的底物。拉米夫定三磷酸鹽摻入到病毒DNA鏈中,阻斷病毒DNA的合成。拉米夫定三磷酸鹽不干擾正常細胞脫氧核苷的代謝,它對哺乳動物DNA聚合酶α和β的抑製作用微弱,對哺乳動物細胞DNA含量幾乎無影響。拉米夫定對線粒體的結構、DNA含量及功能無明顯的毒性。對大多數乙型肝炎患者的血清HBV DNA檢測結果表明,拉米夫定能迅速抑制HBV複製,其抑製作用持續于整個治療過程。同時使血清轉氨酶降至正常,長期應用可顯著改善肝臟壞死炎症性改變並減輕或阻止肝臟纖維化的進展。

葯 動 學

  拉米夫定口服后吸收良好,成人口服拉米夫定0.1 g約1 hr左右達血葯峰濃度Cmax 1.1-1.5 μg/mL,生物利用度為80-85%。拉米夫定與食物同時服用,可使Tmax延遲0.25-2.5 hr,Cmax下降10-40%,但生物利用度不變。靜脈給葯研究結果表明拉米夫定平均分佈容量為1.3 L/Kg,平均系統清除率為0.3 L/h/kg,拉米夫定主要(>70%)經有機陽離子轉運系統經腎清除,清除半衰期為5-7 hr。在治療劑量範圍內,拉米夫定的藥物代謝動力學呈線XX係,血漿蛋白結合率低。體外研究顯示與血清白蛋白結合率<16-36%。拉米夫定可通過血腦屏障XX腦脊液。拉米夫定主要以藥物原型腎臟排泄,腎臟排泄約占總清除的70%左右,僅5-10%被代謝成反式硫氧化物衍生物。患者腎功能不全會影響拉米夫定的排泄,對肌酐清除率<30 mL/分的患者,不建議使用本品。肝臟損害不影響拉米夫定的藥物代謝過程,對於因年齡XX而腎臟排泄功能下降的老年患者,拉米夫定代謝無顯著變化,只有在肌酐清除率<30 mL/分時,才有影響。

適 用 症

  乙肝、乙型肝炎病毒複製的慢性乙型肝炎。

適用人群

  1、適合治療對象慢性乙型肝炎;按全國病毒性肝炎防治方案,確診為慢性乙型肝炎,性別不限,年齡16歲或以上,並且符合下列標準。   2、 HBeAg陽性,HBV DNA陽性(HBV DNA陽性系指斑點雜交法,不是PCR法陽性,有條件者可作HBV DNA定量測定。沒有條件檢測HBV DNA的地方,可以HBeAg陽性為準)。   3、HBeAg陰性,抗- HBe陽性,HBV DNA陽性者,考慮有前C區變異情況也適於治療。   4、ALT高於正常,膽紅素低於50μmol/L (3.0mg/dL)。

拉米夫定片的價格

  在我國,一般每盒拉米夫定(規格為100MG/片十四片裝)的價格在200塊錢左右。由於各地醫院拉米夫定廠家和各地經濟水平不一樣,具體的購買價格在這個標準上下浮動,患者可以據此價格做參考:   賀普丁(拉米夫定片) 葛蘭素史克公司 14片*1板/盒 189元/盒   目前為止,博路定恩替卡韋)是四大口服核苷酸類藥物中價格最高的藥物,費用大約在1300元/月,而抗病毒治療至少需要兩年的時間,因此乙肝患者在抗病毒治療前一定要謹慎考慮自身經濟情況,充分與醫生溝通,選擇適合自己的藥物長期堅持下去,避免在治療一半時因經濟原因而被迫終止抗病毒治療,得不償失。

不良反應

  患者對本品有很好的耐受性。常見的不良反應有上呼吸道感染樣癥狀頭痛噁心身體不適腹痛腹瀉,癥狀一般較輕並可自行緩解。   拉米夫定是一種既能治療艾滋病,又能治療乙肝的藥物。我們可以看到《通報》中說到:「1999年在中國上市,目前有3個規格,商品名分別為賀普丁(100mg,用於伴有丙氨酸氨基轉移酶升高和病毒活動複製的、肝功能代償的成年慢性乙型肝炎病人的治療)、益平維[150mg、300mg,與其它抗逆轉錄病毒聯合使用,用於治療人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人和兒童]。」也就是說,治療乙肝的用量只有每天只100mg,而治療艾滋病每天需要服用300mg,是治療乙肝的3倍。尤其需要說明的是,拉米夫定治療艾滋病時絕對不是單葯治療,它需要和齊多夫定等至少三種藥物聯合應用。檢索不良反應的醫學文獻就可以發現,葯監局所說的不良反應絕大多數發生在治療艾滋病的過程中,而且肌病橫紋肌溶解症多數與齊多夫定相關。國內外醫學文獻,在治療乙肝過程中只有3例發生肌病和橫紋肌溶解症和3例腎損害的報道,均發生在肝腎移植術后的病人中,這些病人一般還同時服用抗排異葯,抗排異葯中的他克莫司也有引起橫紋肌溶解症和腎損害的報告。其他不良反應有錐體外系反應共8篇20例,血小板減少2例,急性胰腺炎1例,白血病1例,另外還有幾例過敏反應、脫髮等。國家葯監局所舉的典型病例只是極個別的現象,而且沒有進行肌電圖肌肉相關的檢查,不能完全確診為肌病。   拉米夫定於1998年被批准用於治療慢性乙肝,1999年在我國上市,已經應用了10年之久。我國至少有200萬人服用拉米夫定治療,全球使用拉米夫定治療的患者就更多了。上市了這麼長的時間,又有這麼多的患者應用,只有這麼少的不良反應報道,可見拉米夫定長期治療是非常安全的,不良反應極為罕見。所以,服用拉米夫定的乙肝患者不必過分擔心。」   替比夫定是2006年被批准用於治療慢性乙肝,2007年在我國上市。替比夫定是一種治療乙型肝炎很有效的藥物,它的抗病毒作用比拉米夫定強,與恩替卡韋相當,而且被美國FDA批准為妊娠期間安全程度的B類藥物。到2009年,估計全球大約有95231病人年接受了替比夫定的治療。替比夫定確實有引起肌病和可能性,在臨床研究中,治療2年肌病的發生率為0.3%~0.88%;治療4年肌肉相關不良事件報告總數為4%,其中肌痛3%,肌炎1%,大多數患者在停葯后都會好轉,沒有發生橫紋肌溶解症的病例。也就是說,95%上以的病人服用替比夫定不會發生肌病或橫紋肌溶解症。   但在替比夫定上市后,我國發生了少數橫紋肌溶解症的病例。為什麼替比夫定上市后肌病的發生會比上市前的臨床觀察嚴重呢?在一種新葯上市后,許多醫生對它不夠了解,在治療過程中不像臨床試驗的患者那樣進行嚴格的定期監測隨訪,一些患者也自認為服藥后肝功能正常,病毒複製陰性,就不定期到醫院檢查了,導致患者的肌病發生后沒有及時發現而加重。   另外,肌病的發生與許多因此有關。一些患者本身就存在潛在的肌病。我國一位患者服用替比夫定后發生橫紋肌溶解症死亡,死亡后調查發現他在使用替比夫定治療前就在周期性麻痹(一種肌病)。許多藥物(如他汀類的降血酯葯)也可以引起肌病,甚至大量飲酒也可導致橫紋肌溶解症,上市后的病人是比較複雜的,常常有同時使用多種藥物,也可能會飲酒。一些醫生甚至為了加強抗病毒的效果把替比夫定和干擾素聯合起來使用,干擾素不僅可增加替比夫定對肌肉的毒性,還會增加周圍神經病的風險,周圍神經病的發生率為16.7%,而單獨使用替比夫定治療,周圍神經病的發生率只有0.3%。但替比夫定相關性肌病是完全可以預防的,在服用替比夫定期間,應該定期到醫院去檢查,最好每三個月就檢查一次,每次除了檢查肝功能和乙型肝炎病毒學指標外,還應該檢查肌酸激酶(CK)。CK主要存在於心肌骨骼肌中,亦有部分存在於腦和甲狀腺細胞中。在正常人的血液中含量很少。但當肌肉和心臟受到損害時,它就從細胞中釋放出來,跑到血液中,使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、橫紋肌溶解、甲狀腺減退等疾病的患者血中的CK水平明顯升高。   在替比夫定治療過程中出現CK升高不要慌張,可以先觀察一下。在服用替比夫定期間CK升高大於正常值上限7倍以上是很常見的,大約為12%~14%,但有10%以上都是一過性升高,在3個月內自動降到正常,只有3%~4%的患者可能會發生肌病。因此,是否停葯或換藥主要是看有沒有肌肉癥狀。肌病一般都會出現明顯的肌肉癥狀,如肌肉疼痛、肌肉無力等。如果若CK升高至正常值上限5倍以上、並同時伴有肌痛者,或沒有肌肉癥狀但CK持續升高至正常值上限5倍以上3個月不能恢復或進行性升高者,立即停用替比夫定,改用或暫時換用其他有效的抗病毒藥物治療。肌病的診斷一般由神經科醫生完成。除了CK升高以外,醫生還會對病人進行全身肌肉的檢查,檢查肌力肌肉壓痛的情況,判斷肌病的嚴重性,必要時還要進行肌電圖和肌肉活組織病理學檢查。輕症肌病一般停葯后即可逐漸恢復,對停葯后恢復較慢的患者可用輔酶Q10治療。嚴重肌病需要立即住院治療,以免發生嚴重併發症。   恩替卡韋是2005年被批准用於治療慢性乙肝的。我國和國外幾乎同時上市。恩替卡韋的說明書中提到它在動物試驗中發現了一些動物腫瘤的發生率增加,因此引起許多患者緊張。其實我們仔細閱讀說明書就可以發現,動物試驗所用的劑量常常是人類最高推薦劑量(1.0mg/每天)的幾倍甚至幾十倍。   參加恩替卡韋上市前臨床試驗的患者目前服用恩替卡韋已經有7-8年了,沒有發現腫瘤發生增加的情況。恩替卡韋上市了5年,由於它的抗病毒作用很強,且很少引起病毒耐葯,至2008年,已經有125000病人年在使用恩替卡韋治療,但沒有發現人類腫瘤增加的情況。   3年前,美國FDA又聯合包括我國在內的多國參加的臨床試驗,有12000位乙肝患者參加了這項試驗,恩替卡韋與其他藥物進行臨床對照,專門觀察腫瘤發生的情況,到目前也沒有恩替卡韋與腫瘤的發生有關。檢索國內外文獻,只有德國一位作者發現晚期肝硬化且肝腎功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韋後有5例發生乳酸酸中毒。我國只有1例恩替卡韋引起血小板減少性紫癜和1例恩替卡韋引起上肢周圍神經損害的報道,沒有引起肌病和橫紋肌溶解症溶解的報道。這也說明長期使用恩替卡韋是很安全的。

相互作用

  聯合用藥的考慮] 在綜合研究中將拉米夫定或α-干擾素單一治療的患者與α-干擾素和拉米夫定聯合治療的患者相比較,發現接受α-干擾素治療的患者發生不良反應更多,在所有接受過α-干擾素治療的病人中約有2/3發生"流感樣"副反應。拉米夫定和干擾素的聯合應用並未改善α-干擾素發生不良反應的情況。總之,除了治療后ALT升高的發生率略高之外,拉米夫定100mg每天一次安全性與安慰劑相似。且在這些有ALT升高的病人中,絕大多數是無臨床癥狀的 。

乙肝準備抗病毒前應注意的問題

  首先抗病毒是乙肝治療的關鍵。2010年最新出版的《中國慢性乙型防治指南》指出,HBV DNA水平超過10的四次方拷貝/ml和(或)血清ALT水平超過正常值上限的乙肝患者都需要進行抗病毒治療。此外,肝活檢顯示中度至中度活動性炎症、壞死和(或)肝纖維化的患者,也應該立即開始抗病毒治療。   在抗病毒治療過程中應堅持長期、規範,不遵從醫囑、擅自停葯或換藥很可能會造成病情惡化,最終造成療效不佳,加重疾病進展。在長期規範的抗病毒治療原則下,一開始選擇抗病毒藥物時應從療效、藥物副作用、費用三個方面綜合考慮,選擇適合自己的藥物。   療效:應該盡量選擇在延緩疾病進展方面經過長期臨床研究驗證的藥物。   安全:長期治療需要考慮藥物的安全性。   費用:要根據自身經濟情況,選擇那些能長期負擔的藥物。   目前在中國上市的四大類核苷酸類似物中,拉米夫定上市時間最長,有充分的臨床證據證實其能有效延緩肝硬化進展,減少肝癌;且安全性較好。替比夫定治療期間需要定期監測CK水平,恩替卡韋治療時需要留意乳酸酸中毒等問題。此外,雖然抗病毒藥物已經XX醫保,但藥物的報銷比例仍然與藥物價格相關。大部分乙肝患者用藥較多,經濟負擔重,選抗病毒藥物時最好選用花費少的,可以長期堅持服用的藥物。   最後,一旦開始抗病毒治療后,還應注意定期檢測   臨床試驗數據表明,HBV DNA水平是預測療效的重要指標。因此,乙肝患者在抗病毒治療過程中要堅持定期監測,半年(24周)是關鍵時間節點。以拉米夫定為例,如果治療半年時,HBVDNA轉陰,說明療效很好,可以繼續單葯治療。一旦發現HBV DNA大於10的3次方,應該加用無交叉耐葯的藥物,(如拉米夫定加用阿德福韋酯)聯合治療,千萬不可隨意換藥。2010年中國指南指出:發現療效不佳,應該加藥而不是換藥。   治療過程中檢測藥物副作用也非常重要,如CK檢測:CK是肌酸激酶的英文縮寫,為避免一些抗病毒藥物引起的人體CK升高,大家一定要定期進行CK檢測;另外腎功能也是藥物安全性監測的指標。乙肝患者的檢測還包括:乙肝五項、肝功能、B超和肝穿(肝穿刺活組織)等,對判定治療狀況也很有幫助。

用法用量

用法與用量

  口服,成人每次0.1g,每日一次。兒童慢性乙肝患者的最佳劑量為3mg/kg,每天一次。12歲后,須用成人劑量100mg每天一次。

療程

  2011年新版《指南》指出:治療乙肝的總療程至少應達到2年以上。並且,即使達到停葯指征鞏固治療時間越久,患者複發率越低,這與2010年新版中國乙肝防治指南對慢乙肝患者治療時間意見完全一致。一項關於經治患者用藥時間與複發率的調研顯示:鞏固治療時間少於1年,患者的複發率可達61.9%,反之鞏固治療時間超過1年者,患者的複發率僅為8.7%。

注意事項

  對拉米夫定和本品中其他成分過敏者禁用。治療期間應對患者的臨床情況及病毒學指標進行定期檢查。少數患者停止使用本品后,肝炎病情可能加重。因此如果停用本品,要對患者進行嚴密觀察,若肝炎惡化,應考慮重新使用本品治療。對於肌酐清除率<30 mL/分的患者,不建議使用本品。本品治療期間不能防止病人將乙型肝炎病毒通過性接觸或血源XX方式感染他人,故仍應採取適當防護措施。目前尚無16歲以下患者的療效和安全性資料。對妊娠和哺乳的影響 妊娠期間一般不應使用本品,除非在特殊情況下,醫生考慮使用本品對孕婦有利,妊娠最初三個月的患者不宜使用本品。哺乳婦女服用本品時不必停止哺乳。除非拉米夫定對嬰兒的潛在危險超過對母親的益處。目前尚未資料顯示孕婦服用本品后可抑制乙型肝炎病毒的母嬰傳播。故仍應對新生兒進行常規的乙型肝炎免疫接種。 [病人的選擇] 1.適合治療對象慢性乙型肝炎;按全國病毒性肝炎防治方案,確診為慢性乙型肝炎,性別不限,年齡16歲或以上,並且符合下列標準。 · HBeAg陽性,HBV DNA陽性(HBV DNA陽性系指斑點雜交法,不是PCR法陽性,有條件者可作HBV DNA定量測定。沒有條件檢測HBV DNA的地方,可以HBeAg陽性為準)。 · HBeAg陰性,抗- HBe陽性,HBV DNA陽性者,考慮有前C區變異情況也適於治療。 · ALT高於正常,膽紅素低於50μmol/L (3.0mg/dL)。 2.不適應治療對象 ·自身免疫性肝病。 ·遺傳性肝病:如肝豆狀核變性、Wilson病、血色病、α抗胰蛋白酶缺乏症等。 ·骨髓抑制:血紅蛋白<10g/L、白細胞<4x109/L、血小板<80x109/L(迄今為止,在臨床研究中並未發現拉米夫定有骨髓抑製作用。

拉米夫定2004年專家達成共識

背景

  全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多達3.6億,我國占1.2億。慢性感染者中約50%-75%。有活躍的病毒複製和肝臟炎症改變,部分慢性肝炎可進展為肝硬化、肝衰竭原發性肝癌,是主要的疾病死亡因素之一。 慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫長,可持續30-50年,並且多在青壯年時期發病。期間可分為免疫耐受期、免疫清除期、殘留期(低複製或無複製期)或終末肝病期。在免疫清除期,機體免疫系統和病毒反覆相互作用,導致慢性乙型肝炎病情持續進展,因而是亟需接受治療的重要時期。   抗乙型肝炎病毒治療是病原治療,也是根本的治療方法,這已達成國際共識。然而由於病毒、宿主、發病機制等諸多尚未闡明的複雜因素,目前已經批准用於臨床的抗病毒治療藥物有限,療效還未能達到令人滿意的程度,病人經有效的治療后尚有一定比例的複發率,治療失敗或複發的病人需要經過一個或多個周期的再治療。   因此,治療慢性乙型肝炎具有可治性、難治性、複發性和長期性的特徵。2003年更新的《慢性乙型肝炎處理亞太共識》制訂了慢性乙型肝炎的分階段治療目標,指出治療的基本目標是清除或永久抑制乙型肝炎病毒,降低致病性和傳染性消除或減輕肝髒的炎症和壞死。

臨床實踐

  在臨床實踐中,近期治療目標是減輕肝臟炎症、預防肝纖維化和肝功能失代償、確保持續的血清HBV DNA消失和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常;遠期治療目標是預防病情發作和ALT升高及其導致的肝功能失代償、預防發生肝硬化和(或)肝癌、最終延長生存期。   研究表明,抗病毒療效受到諸多因素的影響,包括選擇有適應證的治療對象,把握恰當的治療時機,針對病毒不同變異株和基因型採用適當的治療藥物和方案、維持足夠的療程等;同時爭取患者的配合,提高治療依從性也是不可忽視的因素。   目前公認有效的抗HBV治療藥物主要是干擾素和以拉米夫定為代表的新一代核苷類似物。拉米夫定作為第一個獲批准的口服抗HBV藥物,其問世推動了慢性乙型肝炎治療的進程,標志著慢性乙型肝炎治療XX核苷類似物治療時代。   最近美國、歐洲、加拿大、澳大利亞、新加坡、中國香港等國家和地區先後批准了阿德福韋(adefovir)上市,為治療慢慢性乙型肝炎增添了新的希望。   隨著拉米夫定臨床廣泛應用,同時也遇到一些與以往治療類似的問題,如持續應答率不滿意、部分病人停葯后複發、需長期用藥和耐葯變異等。1999年以來我國先後制定或列新的《拉米夫定臨床應用指導意見》和《拉米夫定臨床應用專家共識》對臨床醫生合理、科學、正確使用拉米夫定起了重要作用。在此基礎上,根據國內應用拉米夫定的最新經驗,並參照亞太肝病學會、歐洲肝病學會和美國肝病學會的共識和指南,結合國內外最新文獻對《2003年拉米夫定臨床應用專家共識》進行更新,為我國臨床醫生提供進一步的參考。

1.使用方法:

  建議由有臨床經驗的專科醫生使用拉米夫定治療慢性乙型肝炎。不能由無經驗的非專科醫生或病人決定是否開始或停止拉米夫定治療。拉米夫定的使用方法為每日1次,每次100mg口服。無論在治療中還是在治療結束時都不宜減量給葯。

2.已經批准的治療對象:

  目前公認有病毒活躍複製和炎症活動的慢性乙型肝炎具有抗病毒治療指征。2003年我國SFDA批准的拉米夫定治療對象是伴有ALT升高和病毒活動複製的、肝功能代償的成年慢性乙型肝炎患者。抗病毒療效受多種因素影響,其中機體免疫狀態是重要因素之一,ALT水平高低是反映機體免疫狀態的重要指標,基線ALT水平較高者抗病毒療效更好。基線ALT水平一般以近1個月內檢測的最高水平為準,但應排隊藥物等因素影響。對有活躍病毒複製病人應根據ALT水平動態變化來確定治療時機。(省略,詳見引用)

拉米夫定可長期服用嗎

  拉米夫定可以長期服用。拉米夫定是上市時間最久,臨床經驗最多的抗病毒藥物。長期規範的治療可有效的減少、延緩疾病進展。《指南》指出,乙肝治療的最終目標是「減少肝硬化、肝癌的發展」。而在乙肝治療領域內具有里程碑意義的4006的3年研究發現,經過核苷類藥物(拉米夫定)治療32個月后,可以把疾病進展減少55% ,肝癌的發生率減少51%。拉米夫定10年隨訪結果更是發現:堅持長期口服抗病毒藥物的治療不僅可使肝纖維化得到顯著改善,甚至使得部分患者早期肝硬化得到逆轉。

拉米夫定停葯後會不會複發

  拉米夫定停葯后是否會複發,這要根據治療后體內病毒的情況而定。   1、未完全清除乙肝病毒,停葯后易複發。為了防止停葯后複發,大家認為延長療程或可減少複發,因此療程應為1~2年或更長。如複發,再以拉米夫定治療,往往仍有效。目前公認,停葯應在e抗原/e抗體血清轉陰後繼續用藥3~6個月,經複查仍為血清轉陰,才可停葯,總療程不少於1年。   2、若乙肝病毒變異,產生耐藥性。變異的表現為乙肝病毒DNA由陰性又轉為陽性,血清ALT又升高,這種變異發生的時間早者用藥半年,遲者幾年以後。有報道用藥1年中耐藥性的發生率為10%~25%,隨著用藥時間的延長,耐葯者也增多。若服用拉米夫定6個月以上,ALT升高,乙肝病毒DNA陽性或滴度增加,應考慮乙肝病毒有變異的可能。但如果ALT高於正常值的5倍以上,且有肝功能惡化,應停用拉米夫定,同時還應尋找能使肝病加劇的其他原因,如酗酒吸毒、服用其他藥物等,還有當心有否其他肝炎病毒感染,或併發肝細胞癌等。如確系乙肝病毒變異所致,可換用其他抗病毒藥(如泛昔洛韋),並加強護肝治療。

拉米夫定的作用及副作用

  拉米夫定長期治療可顯著延緩HBeAg陽性慢性乙肝患者疾病進展(P<0.005),減少肝硬化肝癌的發生。有學者研究觀察了拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙肝患者5年的長期療效。研究結果顯示,拉米夫定可持續抑制病毒複製,持續維持ALT復常,HBeAg血清學轉換率隨治療時間的延長而提高,HBeAg血清學轉換持續的患者比例為80%。   雖然拉米夫定治療乙肝的效果明顯,但採用拉米夫定治療6個月以上者可以發生乙肝病毒變異。治療1年後,乙肝病毒變異的發生率為10%~20%,且隨著治療時間的延長,變異出現率升高。   最近的研究表明,拉米夫定耐葯發生率呈下降趨勢。有研究指出,拉米夫定的耐葯率為6%~13%。有學者認為,對耐葯的評估與檢測方法、判定標準、患者依從性以及不同患者的選擇密切相關。通過提高患者的依從性,早期治療和早期檢測,可以很好地預測和管理耐葯的發生。

拉米夫定使用注意事項

  1.治療期間應由有經驗的肝炎專科醫生對患者的臨床情況及病毒學指標進行定期檢查   2.少數患者停止使用拉米夫定后,肝炎病情可能加重。因此如果停用本品,要對患者進行嚴密觀察,若肝炎惡 化,應考慮重新使用本品治療。   3.對於肌酐清除率<30毫升/分的患者,不建議使用本品。   4.妊娠期間一般不應使用本品,除非在特殊情況下,醫生考慮使用本品對孕婦有利,妊娠最初三個月的患者不宜使用本品哺乳婦女服用本品時不必停止哺乳。除非拉米夫定對嬰兒的潛在危險超過對母親的益處。   5.目前尚無資料顯示孕婦服用本品后可抑制乙型肝炎病毒的母嬰傳播。故仍應對新生兒進行常規的乙型肝炎免疫接種。   6.本品治療期間不能防止病人將乙型肝炎病毒通過性接觸或血源XX方式感染他人,故仍應採取適當防護措施。   7.拉米夫定與具有相同排泄機制的藥物(如:甲氧苄啶)同時使用時、拉米夫定血濃度可增加40%,無臨床意義,但有腎臟功損害的患者應注意。

拉米夫定治療乙肝5大關鍵詞

  1. 長期、規範   大家都知道乙肝病毒很難被徹底消滅。無論是干擾素還是核苷酸類似物都只能抑制乙肝病毒的複製,短期治療(≤1年)停葯后,患者的HBV DNA水平都會出現大幅度反彈,這就證明了乙肝治療需要「長治」才能「久安」;在做到長期治療的同時,規範用藥也不容忽視。不遵從醫囑、擅自停葯或換藥很可能會造成病情惡化,最終造成療效不佳,甚至耐葯,導致疾病進展。因此,大家在治療期間一定要做到長期用藥、規範用藥。   2. 費用   由於抗病毒治療是一個長期過程,因此治療的費用也是我們在選擇藥物時要考慮的重要因素。俗話說:「不買貴的,只選對的。」不一定貴葯就是最好的葯或最適合的葯。目前國內批准上市的4種口服抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋都可以有效抑制乙肝病毒複製,但價格上相差較大。這四個藥物的月花費是:拉米夫定(賀普丁)430元左右,阿德福韋酯(賀維力)590元左右,替比夫定(素比伏)750元左右,恩替卡韋(博路定)1200元左右。我國慢性乙肝患者月收入在3000元以下的有70%以上,因此選擇自己能承擔的藥物堅持長期治療依然是乙肝患者首要考慮因素。乙肝治療不能速戰速決,如果在治療初期選擇價格昂貴的藥物,而在治療中期卻由於經濟負擔過重而自行停葯或換藥,則會帶來嚴重的後果——治療失敗從而使疾病進展。所以,慢性乙肝患者應該選擇物美價廉的抗病毒藥物,既保證療效,又能在經濟上負擔得起長期抗病毒治療。   3. 療效   判斷抗病毒治療的療效要看它是否能夠減少肝硬化和肝癌的發生,目前的4種口服抗病毒藥物在抑制乙肝病毒複製和e抗原轉陰上的效果都不錯,但只有拉米夫定有超過10年的延緩疾病進展、減少肝硬化使肝癌發生的臨床數據。研究顯示拉米夫定抗病毒治療3年能夠使肝硬化的發生率降低55%,肝癌的發生率降低51%;拉米夫定10年隨訪數據證實:75%的肝纖維化患者達到了組織學改善,其中18.8%患者的肝纖維化被完全逆轉。可見,只有長期治療療效好的藥物才能使患者最大程度的獲益。患者在選擇抗病毒藥物時更需關注長期的治療效果。   4. 副作用   因應用核苷(酸)類似物的乙型肝炎患者須接受長期治療,甚至終身治療。該類藥物引起的不良反應亦受到廣泛關注。動物實驗中的致實體瘤的風險困擾著醫生和患者。而應用核苷(酸)類似物引起的不良反應的文獻報道如肌病、腎毒性、周圍神經病、乳酸酸中毒等更是關注的焦點。這些由藥物引起的副作用一旦出現卻沒有及時採取措施,很有可能危及生命。因此,高度重視口服抗病毒藥物的安全性,定期檢測CK等指標,對堅持長期治療起著積極的作用。比較4種口服抗病毒藥物,其中拉米夫定已上市十年,是用於治療慢乙肝的口服抗病毒類藥物中上市最早的藥物,適用人群最廣,安全性好。   5. 定期檢測   臨床試驗數據表明,HBV DNA水平是預測療效的重要指標。因此,乙肝患者在抗病毒治療過程中要堅持定期監測,尤其是在半年(24周)這個關鍵時間節點。以拉米夫定為例,如果治療半年時,HBVDNA轉陰,說明療效很好,可以繼續單葯治療。一旦發現HBV DNA大於10 3拷貝/ml,加用無交叉耐葯的藥物(阿德福韋酯)聯合治療療效更好。研究顯示,132例拉米夫定耐葯的患者加用阿德福韋治療3年後, 87%患者HBV DNA轉陰,32%的患者出現e抗原血清轉換,而耐葯率僅1.6%。另一項研究顯示:拉米夫定耐葯的患者改用每日2片恩替卡韋治療,5年有近一半的患者還會發生耐葯,因此,2010年中國指南指出:發現療效不佳,應該加藥而不是換藥。   其次是藥物副作用的監測。由於慢性乙肝的治療是長期的,藥物引起的副作用也越來越多的受到關注。定期監測很重要(如血CK值、腎功能等),發現問題及時處理。   乙肝患者其他的檢測還包括:乙肝五項、肝功能、B超和肝穿(肝穿刺活組織)等,對判定療效和疾病進展都很有幫助。

拉米夫定停葯標準

  拉米夫定長期治療后,可使HBV多聚酶基因發生多位點變異,出現耐藥性,突然停葯后,病毒的變異株和剩餘的野生株可能重新活躍,加速複製,所以部分患者會出現停葯后的「反跳」 現象,HBV-DNA、HBeAg重新轉陽,轉氨酶升高,個別患者甚至會出現黃疸和肝功能失代償,病情加重,因而服用拉米夫定者不宜突然停 葯。   停服拉米夫定確實很有講究,也確實不能隨意停用。專家們對停用拉米夫定是這樣認識的:1、拉米夫定用藥周期較長,至少在18個月以上。   2、慢性乙肝患者服用拉米夫定1年後,HBeAg轉為抗-HBe?HBV-DNA轉陰,肝功能正常,癥狀已消失,還要堅持服用半年,如無變化才考慮停葯。   3、慢性乙肝病人在治療前HBeAg為陰性,但是,HBV-DNA為陽性,拉米夫定必須服用2年,HBV DNA轉陰后可考慮停葯。   4、慢性乙肝病人在服用拉米夫定治療過程中,如果轉氨酶(ALT)明顯升高,達到500單位以上,甚至發現黃疸,此時不可輕易停葯,應當聯合其它抗病毒藥(請咨詢在線醫生),同時聯用大劑量胸腺肽保肝葯、對症治療,直到病情穩定半年後才考慮停葯。   5、服用拉米夫定治療6個月,轉氨酶(ALT)升高<500單位,HBV DNA水平較治療前高,並持續不降,可考慮停葯,或改用其他抗乙肝病毒藥(如博爾泰力)治療。   6、治療過程中如果發現乙肝病毒YMDD變異,轉氨酶(ALT)輕度升高,此時一邊觀察,一邊繼續服藥,不必急於停葯,病人仍可受益。