腹膜透析

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腹膜透析(Peritoneal dialysis)是利用腹膜作為半滲透膜,利用重力作用將配製好的透析液導管灌入患者腹膜腔,這樣,在腹膜兩側存在溶質濃度梯度差,高濃度一側的溶質向低濃度一側移動(彌散作用);水分則從低滲一側向高滲一側移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換,以達到清除體內代謝產物毒性物質及糾正水電解質平衡紊亂的目的。

方法

1.腹膜透析法選擇

  ①緊急腹膜透析。短期內作整日持續性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒搶救措施。

間歇腹膜透析(IPD)。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分4~8次輸入腹腔內,每次留置1~2小時,每日透析10~12小時。用於慢性腎功能衰竭伴明顯體液瀦留者。   ③持續性不卧床腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,輸入腹腔,每3~4小時更換1次,夜間1次可留置腹腔內10~12小時。目前在臨床使用的是一種名為「雙聯雙袋」的連接管路,是一次性使用的,患者每次只需更換一袋即可,同時患者在透析時不需卧床,可自由活動。   ④持續循環腹膜透析(CCPD)。系採用電腦程序控制的自動循環腹膜透析機(現國際上統稱為APD,即Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜間睡眠時,腹腔內留置的腹膜透析管端與自動循環腹膜透析機連接,用8~12升透析液持續透析9~10小時,清晨可選擇在腹腔內存留2升透析液或不存留,然後和機器分離,整個白天(10~14小時)不需再更換透析液,患者可自由活動。   ⑤夜間間斷性腹膜透析(NIPD)   ⑥白天自動化腹膜透析(DAPD)   ⑦朝式腹膜透析(TPD)

2.腹膜透析管

  Tenckoff腹膜透析導管:是最常用的腹透管,有直管和捲曲管(俗稱:豬尾巴管)兩種;   鵝頸(Swan Neck)管:特點是兩個滌綸套之間有一個永久性的弧形彎曲;   還有TWH(Toronto Western Hospital)導管等。   還可以根據滌綸套的數量分類:有單滌綸套(cuff)、雙滌綸套及無滌綸套(現已淘汰)等三種硅膠腹膜透析管。目前慢性腎衰常用的是雙滌綸套。滌綸套的主要功能是固定管路,封閉皮下隧道,防止逆行性感染。

3.置管方法

  目前植管方法有3種:外科直視手術切開法,盲穿法和腹膜鏡置管術。所有方法都可由腎科醫生或外科醫生實施。   外科直視手術切開法:請參考《腹膜透析治療學》余學清主編 科學技術文獻出版社   盲穿法:用套管針在臍與恥骨聯合線上1/3處穿刺,然後通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中,或手術分層切開腹膜,將腹膜透析管XX直腸膀胱窩中,即可行透析。這種方式容易損傷內臟,危險性大。這種方式目前已在臨床上極少使用。

4.透析液的配方

  腹膜透析液通常由滲透劑,緩衝劑和電解質三部分組成,目前常用的腹膜透析液以乳酸鹽為緩衝劑,主要是Dianeal這類腹透液。   目前國外也使用一些新型腹透液,例如葡聚糖腹透液(Extraneal)、氨基酸腹透液、碳酸氫鹽腹透液或三腔袋透析液。   根據國家食品藥品管理要求,藥品不能自配。配方請參照2008年國家藥典最新版本。

腹膜透析

5.透析注意事項

  要嚴格無菌操作,注意有無傷口滲漏:記錄透析液輸入及流出量(若流出量<輸入量,應暫停透析尋找原因);觀察流出液的色澤澄清度,並做常規檢查,細菌培養及蛋白定量;遇有腹膜炎跡象時要立即採取措施控制。

併發症及其處理

1.腹膜炎

  在過去20年裡隨著腹膜透析連接技術的改進,以及對出口處護理的重視,腹膜透析相關感染的發生率已明顯下降,腹膜炎不再是不可避免。目前仍以細菌性感染多見。感染細菌可來自出口處、血液腸道或透析液。如有腹痛發熱、透析液色澤變濁和白細胞數增至100/mm3透析液內細菌檢查陽性(應注意厭氧菌感染)時,可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴重喪失,腹膜粘連、增厚,導致腹膜透析失效,導管堵塞,甚至危及生命。發生腹膜炎時應選用合適的抗生素,最新國際腹膜透析學會2005年頒布了最新的治療指南,原則是包括早期治療,根據經驗病源菌培養結果選擇合理的抗生素,有殘餘腎功能的必需要保護。臨床表現為:腹痛、寒戰、發熱、腹部壓痛。護理方法:用透析液1000ml連續沖洗3·5次,暫時改為IPD,腹透液內加入抗生素及肝素等,全身適用抗生素,若經過2·4周后感染任不能控制,應考慮拔出透析管。

2.腹痛

  高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或XX空氣過多、透析液PH不當、腹腔感染、導管移位刺激等均可引起腹痛。應注意調節好透析液的溫度,降低透析液的滲透壓及透析液進出的速度,在處理上應去除原因,並可在透析液中加入1%~2%普魯卡因3~10ml,無效時酌減透析次數。

3.透析管引流不暢或透析管堵塞

  原因有導管移位或扭曲,被纖維蛋白、血塊或大網膜脂肪阻塞,腸腔或腹腔氣體過多,透析后腸粘連,透析管端的小孔有部分露在腹腔內液體表面上,致使虹吸作用消失。(1)可採用變換體位或取半卧位式,按摩腹部。(2)排痙膀胱。(3)服用導瀉劑或灌腸,促進腸蠕動。(4)腹膜透析管內注入肝素、尿激酶生理鹽水、透析液等,並留置30~60分鐘,可使堵塞管的纖維塊溶解。(5)腹脹明顯者可給小劑量新斯的明,腹腔內多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢復虹吸作用。如無效,可在嚴格消毒下,送入硬質透析管內芯,疏通透析管。(6)無法復通者,可X線透視調整透析管的位置或重新植入透析管。

4。水過多或肺水腫

  透析早期因患者有明顯的氮質血症,如連續用高濃度葡萄糖透析液脫水,此時血漿滲透壓往往高於透析液滲透壓,一旦改為常規透析液,可招致水瀦留,甚至有發生肺水腫的危險。

適應證

  適應與幾乎所有急、慢性腎衰,容量負荷過多,水、電解質平衡紊亂,以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。近年來,隨著透析技術和設備的改進,臨床觀察發現腹膜透析可減緩殘餘腎功能的丟失,改善患者XX、生活質量,使患者回歸社會的機會增多。

禁忌證

  無絕對禁忌症,但不宜在下述情況下透析:①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、近期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有瀰漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。④糖尿病亦作為相對禁忌症。

優點

  1.操作簡單,應用範圍廣泛,不需要特殊的設備,在基層醫院也可進行。病人可以在家中自己進行,基本不影響工作,攜帶方便。且不需要全身應用抗凝血葯,腹腔內用肝素量較少且不易被吸收,不增加出血危險,適用於有出血傾向的透析患者。   2.無體外循環,無血流動力學改變,透析平穩,避免了血容量急劇減低引起的低血壓,無失衡綜合征,故對於老年人,尤其是心血管疾病伴循環不穩定的患者,安全性較大。   3.保護殘餘腎功能 有較多的研究表明腹膜透析患者殘餘腎功能下降速度明顯低於比血液透析的患者。而殘餘腎功能對改善透析患者的生活質量,提高透析患者的生存期均是非常重要的。   4.對中分子物質的清除較血液透析好,對貧血神經病變的改善優於血液透析。

缺點

  1.感染的可能:由於腹膜透析專用的導管在換液時須和透析袋連接,故有腹腔感染的可能,所以在做任何和腹膜透析治療相關的步驟時,都要先徹底地洗凈雙手。以目前的技術,腹膜炎的發生率已大幅降低。   2. 體重和血中甘油三酯增加:由於透析液是利用葡萄糖來排除多餘水分,所以可能在透析時吸收了部分的葡萄糖,可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質升高,所以需要適當的運動及減少糖分攝取。   3. 蛋白質流失:在透析的過程中會流失少許蛋白質及維生素,所以需從食物中補充。除了維持原有正常的飲食習慣外,可多攝取一些魚、肉、蛋、奶等,而維生素的最佳來源為水果蔬菜,可多加補充。

護理

  1.飲食護理 由於腹透會丟失體內大量的蛋白質及其他營養成份,應通過飲食來補充,要求病人蛋白質攝入量為1.2~1.5g/(kg.d),其中50%以上為優質蛋白,水的攝入量根據每日的出額量來決定,如出額量為 1500ml以上,病人無明顯高血壓、水腫等,可正常飲水。   2.熟練掌握腹透方法,分離和鏈接各種管道線要注意消毒和嚴格無菌操作,透析液XX腹腔前要干加熱至37度,準確做好透析液的進出量的記錄,定期測量生命體征

適宜人群

  近年腹膜透析技術越來越發展,越來越被更多的患者所接受,適應症也越來寬,但在   下列情況下應首選腹膜透析:   1、年齡大於65歲的老年患者。   2、原有心血管系統疾病的患者,如心絞痛、陳舊性心肌梗死心肌病心律失常、頑固性   3、心力衰竭、低血壓或難以控制的高血壓等。   4、曾有腦血管意外者,如腦出血腦梗死等。   5、糖尿病患者,尤其合併眼底病變周圍神經病變者。   6、兒童。   7、反覆血管造瘺失敗者。   8、有明顯出血傾向者。   9、沒有血液透析可以選擇者。

不適宜人群

  如果患者有以下情況中的一種,應慎選腹透:腹壁有感染、腹腔、盆腔感染或腸造瘺術後有   腹部引流;慢性梗阻肺病、呼吸功能不全;中、晚期妊娠或腹腔內巨大腫瘤;腸梗阻、腸   粘連、腸麻痹等;腹腔手術后3天內;各種腹部疝未經修補者;嚴重營養不良,不能補充足   量蛋白與熱量者;晚期惡性腫瘤;精神病患者,或家屬及本人不同意;肝硬化腹水多囊腎   患者一般也不把腹透作為首選。

併發症的治療

(1)低蛋白血症

  腹透過程中常伴有血漿蛋白丟失,出現低蛋白血症,食慾不振等,表現為脾腎陽虛氣血虧 損之證。治宜健脾補腎益氣養血,用人蔘養榮湯加減:人蔘10g(另煎),黃芪30g,熟地24g,茯苓20g,懷山藥20g,白朮15g,當歸15g,五味子6g,枸杞159,白芍15g,陳皮l0g,肉桂1~3g,甘草6g。食慾不振者加炒谷麥芽各30g,雞內金10g。此方對提高血漿蛋白有較好的作用,一般經治療2個月后,血漿蛋白可逐漸回升。

(2)腹脹、腹痛:

  腹脹、腹痛是腹透中的常見併發症,治宜健脾助運,行氣止痛,用香砂六君子湯加味;木香9g,砂仁9g,陳皮9g,半夏12g,党參15g,茯苓15g,白朮12g,白芍15g,烏葯12g,元胡12g,川楝子12g,甘草6g。除腹膜炎引起的腹痛外,一般服上方3~5劑,腹脹、腹痛即可緩解

(3)腹膜炎:

  是腹透中的嚴重併發症。常有發熱,腹痛拒按腹肌緊張,透出液混濁,並能培養出細菌。中醫辨證脾濕內蘊,郁久化毒。治療除在透析液中加入相應的抗生素外,常配合清熱解毒化濕行氣、活血化瘀中藥:雙花30g,公英30g,連翹15g,枳實l0g,厚朴12g,元胡l0g,丹皮l0g,生地15g,赤芍15g,桃仁10g,紅花l0g,甘草6g,每日1劑,水煎服。

(4)腹瀉

  腹透後患者常表現腹瀉,呈水樣便,每日5-10次,多為脾腎陽虛,滑脫不固。治宜溫補脾腎澀腸固脫,用理中湯合四神丸加味:附子9g,乾薑6g,白朮12g,補骨脂12g,五味子6g,吳茱萸10g,煨肉豆蔻6g,訶子9g,罌粟殼6g,党參15g,茯苓6S,甘草6g,水煎服,每日1劑,一般服3~5劑即能止瀉。

(5)皮膚瘙癢

  在腹透患者中常見,表現為全身皮膚乾燥或奇癢,常因搔抓而破皮,影 響睡眠。中醫辨證為 血虛生燥,肌膚失養,用四物湯加味治之:當歸15g,生、熟地各20g,白芍15g,川芎l0g,雞血藤30g,秦艽12g,白鮮皮30g,蟬衣l0g,荊芥10g,防風10g,甘草6g,水煎服,每日1劑。

(6)骨痛

  表現為骨骼隱隱作痛,或陣發性針刺樣痛,坐卧不安,證屬氣血凝滯絡脈不通,治以益氣活血通絡,用補陽還五湯加減:黃芪30g,桃仁10g,紅花10g,當歸15g,熟地15g,赤芍15g,川芎 10g,雞血藤30g,牛膝20g,骨碎補15g,狗脊12g,威靈仙15g,水煎服,每日1劑。