循證醫學

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循證醫學》是經國家新聞出版署批准,廣東省衛生廳主管,由廣東省循證醫學科研中心、廣東省人民醫院和中山大學附屬第三醫院主辦的醫學學術期刊。為雙月刊、大16開本、64頁;循證醫學概念是從二十世紀九十年帶來在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門新興學科,是一門遵循科學證據的醫學,其核心思想是「任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據」,從而制訂出科學的預防對策和措施,達到預防疾病、促進健康提高生命質量的目的。

期刊

期刊簡介

  《循證醫學》[1]立足臨床醫學,介紹循證醫學的理念、方法及相關知識,探討符合中國國情的循證醫學實踐,促進國內外醫學學術交流和醫學科學發展。   辦刊宗旨   《循證醫學》雜誌的辦刊宗旨:為了宣傳黨和國家的科技方針、政策,傳播循證醫學的概念、信息、科技成果,交流學術思想,促進我國臨床研究走向世界。   讀者對象   《循證醫學》雜誌以廣大醫藥衛生技術人員和醫療、教學、科研管理工作者為讀者對象。   主要欄目   主要欄目有:快訊、述評、循證評價、論著(包括診斷性研究、療效研究、病因學研究、疾病的預后研究等)、證據的尋求與評價、循證醫學中的醫學統計學問題、循證醫學理論與方法研究、綜述與講座、教育與爭鳴、循證醫學在線、臨床指引與共識等。   收錄情況   2003年被評為「《CNKI中國期刊全文資料庫》(CJFD)」、「萬方數據— 數字化期刊群」全文收錄期刊,「中國學術期刊綜合評價資料庫」統計源期刊(CAJCED),《中國科學引文資料庫》(CSCD)、《中國生物醫學文獻資料庫》(CBMdisc)、《中國核心期刊(遴選)資料庫》、《中文生物醫學期刊文獻資料庫》(CMCC)、《中文科技期刊資料庫》來源期刊;2004年3月被中國科學技術信息研究所評定為「中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)」;2005年5月榮獲首屆《CAJ-CD規範》執行優秀期刊獎。[2]

投稿須知

  1.1 《循證醫學》雜誌從2011年2月1日起正式上線使用ScholarOne Manuscripts在線投審稿系統,在線投稿請登陸該刊網站,按網站提示操作,註冊賬號提交稿件。   1.2 投稿時請提供稿件相關信息。稿件相關信息的格式和內容如下:(1)按以下格式提供第一作者的簡介:[作者簡介] 姓名(出生年-),性別,民族(漢族可省略),籍貫(直轄市、或某省某市或縣),職稱,學位,簡歷以及研究方向(任選)。(2)如果通訊作者非第一作者,請按以下格式提供通訊作者的信息:[通訊作者] 姓名,Tel:(有區號的辦公電話);E-mail:(郵箱地址)。(3)論文所涉及的課題若取得基金資助或屬攻關項目,請仿照以下格式提供基金項目內容:[基金項目]國家自然科學基金資助項目(39870328)。   1.3 來稿請嚴格按2010年該刊相關欄目論文的格式撰稿。為方便稿件審理過程的順利進行,我們對稿件正文的文件格式和字體、字型大小作如下要求:稿件正文必須是Word文本,中文用宋體字,英文用Times New Roman字體,文章篇名用小三號字(黑體),其他內容全部用小四號字,1.5倍行距,頁邊距使用Word默認值(上、下2.54 cm,左、右3.17 cm),不分欄。請將作者簡介、通訊作者和基金項目三部分的內容附於正文末。可參考我們的格式模版,請配合我們的工作。   1.4 來稿須附單位推薦信。推薦信應註明對稿件的審評意見以及無一稿多投、不涉及保密及署名無爭議等項內容。單位推薦信可郵寄或在線上傳電子版。   1.5 文中的照片、圖表要求有良好的清晰度和對比度,請將照片、圖片以原文件格式(如jpg)再上傳一次。   1.6 投稿成功后可立即收到電子郵件回執。編輯部在3個月內用電子郵件發出處理通知。未收到通知者,請及時向編輯部查詢。作者如欲投他刊,請先與該刊聯繫,切勿一稿兩投。   1.7 地址:廣州市中山二路106號廣東省人民醫院內《循證醫學》編輯部(510080)[3]

基本概念

  循證醫學的主要創始人、國際著名臨床流行病學家DavidSackett曾將循證醫學定義為:「慎重、準確和明智地

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應用所能獲得的最好研究證據來確定患者治療措施」。根據這一定義,循證醫學要求臨床醫師認真、明確和合理應用現有最好的證據來決定具體病人的醫療處理,作出準確的診斷,選擇最佳的治療方法,爭取最好的效果和預后。 最近,Sackett教授本人修正了循證醫學的定義,使之更為全面,更令人信服。循證醫學的最新定義為:「慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據,同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗,考慮患者的價值觀和意願,完美地將三者結合在一起,制定出具體的治療方案」。顯然,現代循證醫學要求臨床醫師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據,又要結合個人的專業知識包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗,結合他人(包括專家)的意見和研究結果;既要遵循醫療實踐的規律和需要,又要根據「病人至上」的原則,尊重患者的個人意願和實際可能性,爾後再作出診斷和治療上的決策。

核心思想

  循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意願三者相結合。 臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial,RCT)和系統性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)。

基本特徵

  循證醫學的基本特徵   l.將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗和患者的具體情況這三大要素

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  緊密結合在一起尋找和收集最佳臨床證據旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法,更有效和更安全的治療方 案,力爭使患者獲得最佳治療結果。掌握熟練的臨床經驗旨在能夠識別和採用那些最好的證據,能夠迅速對患者狀況作出準確和恰當的分析與評價。考慮到患者的具體情況,要求根據患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度,設身處地地為患者著想,並真誠地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結合,臨床醫師和患者才能在醫療上取得共識,相互理解,互相信任,從而達到最佳的治療效果。   2.重視確鑿的臨床證據 這是和傳統醫學截然不同的。傳統醫學主要根據個人的臨床經驗,遵從上級或高年資醫師的意見,參考來自教科書和醫學刊物的資料等為患者制定治療方案。顯然,傳統醫學處理患者的最主要的依據是個人或他人的實踐經驗。

主要區別

  傳統醫學並非不重視證據,更不是反對尋找證據。實際上傳統醫學十分強調臨床實踐的重要性,強調在實踐中善於尋找證據,善於分析證據和善於根據這些證據解決臨床實

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  際問題。但傳統醫學強調的證據和循證醫學所依據的證據並非一回事。在傳統醫學的模式下醫師詳細詢問病史、系統作體檢,進行各種實驗室檢查,力求從中找到有用的證據——陽性發現;醫師試驗性地應用治療藥物,觀察病情的變化,藥物的各種反應,從而獲取評價治療方法是否有效,是否可行的證據。利用這些證據,臨床醫師可以評估自己的處理是否恰當。如果效果不理想,則不斷修正自己的處理方案。在實踐中臨床醫師從正反兩方面的經歷中逐漸積累起臨床經驗,掌握了臨床處理各種狀況的方法和能力。這種實踐仍然應該受到鼓勵,這種個人的經驗仍然值得重視,但此種實踐存在局限性,不可能滿足現在的臨床活動的需求,因為它所反映的往往只是個人或少數人的臨床活動,容易造成偏差,以偏概全。一些新的藥物或治療方法由於不為臨床醫師所了解而得不到應用;一些無效或有害的治療方法,由於長期應用已成習慣,或從理論上、動物實驗結果推斷可能有效而繼續被採用。例如二氫吡啶鈣通道阻滯劑仍在一些基層醫療單位中用來治療慢性充血性心力衰竭,因為在理論上該葯擴張動脈靜脈的作用,有助於減輕心髒的

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前後負荷改善血流動力學狀況;臨床實踐和動物實驗也證實,此種作用的確可以產生有益的短期效應。但長期臨床研究表明,這類藥物會增加病死率,不宜作為慢性心力衰竭的基本治療。 理論上可能有效或動物實驗中提示有效的治療方法並不必定也會在臨床上產生有益的治療效果。同樣是上面提到的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑用於治療急性心肌梗死患者,不但理論上是恰當的,因為此類葯可擴張冠狀動脈,改善心肌的灌注狀態,對缺血損傷的心肌有益;而且動物實驗中也證實實驗性心肌梗死動物的狀況可獲改善,甚至可減少死亡率。但在臨床試驗中已充分證實,急性心肌梗死後應用這類藥物反而增加病死率。因此,一種治療方法的實際療效,必須經過隨機對照臨床試驗的驗證,僅僅根據個人或少數人的臨床經驗和證據,是不夠的。

臨床證據

  循證醫學所要求的臨床證據有3個主要來源:①大樣本的隨機對照臨床試驗;②系統性評

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價;③薈萃分析.或稱為匯總分析。 循證醫學提供的多種證據,其臨床應用的價值並非都是相同的,因而需要對這些證據作評價積分級。Howden等將證據分為4個等級,其中I級和Ⅱ級為最佳證據,均來自大樣本的隨機對照臨床試驗,或對這些隨機對照臨床試驗所作的系統性評價和薈萃分析。這類證據可認為是評價臨床治療效果的金標準,也是借以作出臨床決策的可靠依據。本書中採用Yusuf等在《循證心臟病學》一書中的分級方法並作改良。其中列為A級的證據大致和上述I級和Ⅱ級證據相當,屬於最佳證據。現將這一分級方法說明如下。 A級按照證據的來源和臨床價值又有以下類型。 (1)證據來自大型隨機對照試驗,或來自系統性評價和薈萃分析。作為系統性評價和薈萃分析研究對象的臨床試驗所包含的資料,至少應相當於一項設計良好的大型隨機對照臨床試驗。 (2)證據來自至少一項「全或無」的高質量隊列研究。在這一研究中採用常規治療方法,「全」部患者死亡或治療失敗,而採用新的治療方法則一些患者存活或治療有效,例如應用抗生素治療結核病腦膜炎,或應用除顫復律方法治療心室顫動。或者在這一研究中用常規方法,許多患者死亡或治療失敗,而採用新的治療方法,「無」一例死亡或治療失敗,例如應用青黴素治療肺炎鏈球菌感染。 (3)證據來自至少一項中等大小樣本量的隨機對照試驗;或者來自對一些小樣本試驗(彙集的病例數應達到中等數量)所作的薈萃分析。 (4)證據來自至少一項隨機對照試驗。B級 (1)證據來自至

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少一項高質量的非隨機性隊列研究。這一隊列須接受和未接受新的治療方法。 (2)證據來自至少一項高質量的病例對照研究。 (3)證據來自至少——項高質量的病例系列報告。 C級 主要來自專家的意見。 有時,證據並不能完全適用於上述分類。例如,並無隨機對照臨床試驗證實,穩定型心絞痛患者應用β受體阻滯劑可降低病死率。但卻已有令人信服的證據表明,心肌梗死後應用β受體阻滯劑,病死率顯著降低,,在此情況下,理所當然地會建議心絞痛患者應用β受體阻滯劑,期望 心肌梗死患者獲得的有益療效可以外推至心絞痛患者。此種情況可列為A/C級。 3.以滿意終點作為評價治療方法的目標 經驗醫學指導下的臨床研究多以不滿意終點為主要觀察終點,如評價降壓藥物的療效,以用藥前後患者血壓的改變為標準;評價降脂葯物的效果,其標準為用藥前後血脂水平的變化等。也包括觀察治療方法產生的不良反應、患者的耐受性等。以抗心律失常藥物評價為例,如用藥後患者原來的室性早搏數量顯著減少,短陣性室性心動過速完全消失,就可認為該葯有效;如副作用少,漏服率低,肝腎功能和其他實驗室檢查未見異常,就可認為該葯是安全的。至於這一藥物長期應用是否能夠改善患者的生存狀況,則並不在考慮之列。 循證醫學以病死率或心腦血管等重要臟器損害併發症發生率等影響預后的指標作為觀察的主要終點,評價藥物對長期預后的影響。這些指標有總死亡率、重大事件(腦卒中猝死呼吸衰竭、急性心肌梗死)發生率、有效壽命生活質量以及衛生經濟學指標如成本—效益比等。 Ic類抗心律失常藥物氟卡尼恩卡尼和莫雷西嗪在預初試驗(CAPT試驗)中表現了良好的抑制室性心律失常作用和極佳的順從性。但CAST試驗卻證實,可顯著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危險。血管緊張素轉換酶抑製劑對急性心肌梗死患者的早期(3天以內)應用原有爭議,但經ISIS—4、GISSI—3、CCS—1等大型臨

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床試驗的評估,得出了十分肯定的結果,現在該葯已在急性心肌梗死後的早期患者中得到廣泛應用,並列入國內外急性心肌梗死治療的指南之中。 4.採用大樣本、多中心和隨機雙盲的研究方法 (1)樣本量大 經驗醫學指導下的臨床研究,一般由一個或少數幾個單位實施,人選的病例數也很有限,少至幾十例,多則數百例。 循證醫學模式下的臨床研究,主要為大型臨床試驗,其基本特點見表1—2。臨床試驗的目的是評價治療方法降低死亡率的效果。死亡率是一個計數指標,發生頻率相對較低,所需的觀察時間較長。一種治療方法對慢XX死亡率的影響只是「適度」,即有效率僅10%~25%,這就必須嚴格控制各種研究偏倚,減少隨機誤差;必須採用嚴格規範的隨機對照設計,盡可能消除系統偏倚。要有效減少和控制隨機誤差,增加樣本量,採用大樣本,進行大型臨床試驗是惟一可行的方法。否則研究結果難以精確,極易導致假陰性假定一項急性心肌梗死的臨床試驗,入選 2 000例,治療組和對照組各1 000例。急性心肌梗死的正常病死率為10%,治療的理論療效為 20%。在隨機誤差為0時,治療組和對照組死亡數分別為80例和100例,即死亡率降低20%。但作統計分析表明,兩組差異無顯著性(P=0.1)。須知這是一項多達2 000例的研究,結果尚且如此,一般的臨床研究要達到這一程度幾乎是不可能。據陳錚鳴等資料,至1985年p受體阻滯劑治療急性心肌梗死的臨床研究共24項,綜合分析的療效為24%。逐項分析表明,僅3項統計學上達到顯著水平,6項治療組死亡率還略高於對照組。假陰性率高達88%。主要問題還是樣本量少,平均入組患者僅800多人。從表1—3看出,在死

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亡率為10%,臨床療效為25%情況下,臨床研究的樣本量應為6 000例才較為合理。而要獲得這樣大的樣本量,顯然不是一個或少數幾個醫院能夠承擔的,需要進行多中心,甚至國際的多中心合作研究。國際上規模最大的臨床試驗之一為ISIS—4試驗,入選和隨機58 000例,有30個歐美國家共1 080家醫院參加。 (2)隨機對照設計 大型臨床試驗的設計科學,強調隨機對照,並採用盲法。隨機方法採用協作中心管理的傳真、電話和密閉信封系統進行,確保公正合理。有一套完整的質控系統;資料監測委員會定期監測分析資料;監測員到各協作醫院檢查研究資料;終點事件委員會對重要事件作再評估;專人審核研究表格和資料;統計學家處理分析資料等,這一切保證了臨床試驗的可靠性和可信性。 (3)系統性評價(systcm9tic reviews) 系統性評價和傳統的文獻綜述不同(表1—4)。文獻綜述常涉及對原始研究進行選擇,對選定的資料作分析,因而是非標準的、不客觀的,也是不系統的。系統性評價則採用圖1—1中的方法,亦即

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採用明確的、可重複的方法對原始材料進行概括和總結,經得起時間的考驗。由Cochrane協作組所作的一些著名系統性評價,須定期更新,以包括最新的研究成果。資料來源廣泛,收集完全(表l—5)。顯然,系統性評價可以提供可靠的臨床證據。   試驗步驟   闡明對隨機對照試驗進行綜述的目的並說明研究入選的標準   ↓   檢索出符合入選標準的試驗研究 ↓   列表說明每一入選試驗的特徵並評估其方法學質量   ↓   依照入選的標準判斷哪些試驗被剔除   ↓   把各個完整的數據資料組合起來,如可能,可求助於原作者的幫助   ↓   分析入選的隨機對照試驗結果,在適當和可能的情況下   應用統計學的數據綜合方法(薈萃分析)   ↓   如果可能,將應用不同分析方法得到的結果進行比較   ↓   對文獻給予評論性總結,說明綜述的目的、材料、方法和結果等   薈萃分析   (meta—analysis) 又稱為匯總分析。這是一種將收集到的已完成臨床研究的結果,進行系統、定量和定性的綜合性統計分析的方法。分析者並不直接參与原始研究,而是用數學或統計學方法將多個研究假說、研究方法相同的原始研究結果進行綜合,有可能提高結果的精度,檢出低頻率結局的改變,增加分析和結論說服力;將一些陽性結果的有效範圍更精確化;以及評價結果一致,解決研究中的矛盾。 醫學文獻數量每年遞增速度約7%,每10~15年增加1倍。每年完成的隨機化對照試驗逾4 000項。對於臨床醫師而言,薈萃分析的文章較之原始研究論文更好理解,因為前者除匯總定 量資料外,還將有關信息如入選標準、樣本量、基線特徵、失訪率以及試驗終點等一一列表歸納。 薈萃分析的結果通常可用「森林圖」來表示(圖1—2),可顯示匯總后的比數比(比值比,odds ratio,OR)。此圖是比較冠狀動脈旁路移植術(冠狀動脈搭橋術,CABG)和經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)治療嚴重心絞痛結果的8項隨機對照試驗的薈萃分析。主要終點是1年的死亡或心臟病發作。每條水平線代表一項臨床試驗1年內主要終點PTCA組和CABG組相對危險度比較。每條線中間的小點是兩組差異的點值估計,即CABG而不是PTCA挽救生命效益的最佳點值估計。線的長度為估計值的95%可信限區間。圖中央的黑色豎線稱「無效線」,其意義相當於相對危險度為o。從圖中看出,與CABG相比較,每項研究的PTCA相對危險的點估計值在0.5—5.0之間;菱形點代表匯總的結果,相對危險度為1.08。菱形點和無效線明顯重疊,故這兩種療法,難分優劣。每條水平線均橫跨「無效線」,這就表明,每一項試驗均提示兩種方法無顯著差異,但樣本量過小,不能肯定這樣的陰性結果。如何解釋這一薈萃分析的臨床含義?這個結果的意義有限,並不表明可以給每個嚴重心絞痛患者作PTCA而不作CABG;而是僅僅說明,不論患者被隨機至哪一種方法,其發生主要終點的可能性相同。 一個高質量的薈萃分析往往會列舉出每項研究的危險程度之比較(即比數比)、相對危險(相對危險度,relativerisk,RR)、一組研究的總結性評價,以及計算出每一項研究的95%可信限(95%CI)。OR或RR小於1提示治療有益,大於1則提示治療組效果反不如對照組。   循證心臟病學   循證心臟病學(evidence—basedcardiology)是循證醫學中最為活躍、發展最為迅速的領域之一。 20世紀80年代以來國際上開展的大型多中心隨機對照臨床試驗,以心血管疾病或心血管藥物、干預方法居多,其數量和質量均超過了其他領域。這些眾多的心血管病大型臨床試驗,推動了循證醫學的發展,也為循證心臟病學的建立奠定了堅實的基礎。 1997年美國頒布了高血壓防治的第6次報告(JNC—Ⅵ),1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟(WHO/ISH)發表了高血壓防治指南,同年中國的高血壓防治指南也正式頒布。這些指南提出了高血壓分類和診斷的新標準;強調了危險因素在高血壓防治中的重要意義;建議根據各種危險因素、靶器官損害以及伴發的相關疾病對高血壓患者作危險分層,並根據危險分層採取不同的治療方法和治療步驟;提出了目標血壓的概念,並要求根據患者的狀況,將血壓降至目標血壓水平或以下;還提出了小劑量聯合用藥以及應用長效製劑作為藥物治療基本原則。這些指南的頒布從根本上改變了高血壓防治中的傳統觀念,開創了與高血壓這一最常見心血管疾病鬥爭的新紀元,也是高血壓研究的一個極其重要的里程碑。這些指南均是循證醫學原則在高血壓領域應用的體現和成果,也是循證醫學指導臨床實踐的最佳典範之一。 20世紀90年代中期冠心病的藥物防治取得重大進展,肯定了他汀類藥物的長期應用對於冠心病的一級預防二級預防均有良好效益。這一結果主要來自5項「經典」的降脂治療大型臨床試驗。1994年公布的4S試驗首次證實,降低血清膽固醇水平能降低冠心病患者的總死亡率 (降低30%)和心血管事件的發生率(降低33%)。爾後相繼公布了另外兩項大型臨床試驗即 CARE試驗和I.IPID試驗,均證實血清膽固醇水平正常或接近正常的冠心病患者亦可從他汀類藥物治療中獲益,病死率和心臟性事件發生率顯著降低。這3項臨床試驗的結果,確立了他汀類藥物在冠心病二級預防中的地位,而且適用於各種血脂水平的冠心病患者,包括血清膽固醇水平輕至中度升高、在正常上限或正常範圍內,伴或不伴LDL—C升高的患者。 1995年和1996年先後公布了兩項他汀類藥物用於冠心病一級預防的大型臨床試驗,即 WOSCOPS試驗和AFCAPS/TexCAPS試驗。結果證實高膽固醇水平的患者,長期應用他汀類藥物可顯著降低冠心病事件發生率(分別降低31%和37%)以及總死亡率(WOSCOPS試驗降低 22%)。這兩項試驗確立了他汀類藥物在冠心病一級預防中的地位。 循證心臟病學指的是客觀、準確和適當地應用最新和最佳的大型臨床試驗證據,來處理具體的心臟病問題。循證心臟病學要求將個別的臨床經驗(individual clinical expertise)和最佳的外來臨床證據(bes tavailable external clinical evidence)結合起來。所謂個別的臨床經驗指的是各個臨床醫師在臨床實踐和臨床工作中積累的經驗和判斷。我們的專業知識在不斷地增加,這表現在許多方面,尤其表現在臨床處理時可以作出更為有效和有益的診斷,更為全面和周密的鑒別,以及更富有同情心地考慮個別患者的狀況、權利和優先選擇等。所謂最佳的外來臨床證據指的是相關的臨床研究,通常包括了基礎心臟病學,尤其包括大樣本的隨機對照臨床研究,這些臨床研究均有準確可靠的診斷試驗方法和臨床檢查,有各種評估預后的指標,以及適當和安全的治療、康復處理方案。 個別的臨床經驗和最佳的外來臨床證據,兩者缺一不可,一個好的臨床醫師應善於兼而用之。沒有臨床經驗,外來證據有被誤用的危險,因為即使好的外來證據仍可能對具體的個別患者不適用或不適當。沒有最新和最好的外來證據,知識將會很快過時,即使醫師富有同情心和有經驗,仍不可能選擇和採用最新最好的治療方法,仍會傷害患者。因此,循證心臟病學的實踐是一個醫師畢其終生的過程,也是繼續醫學教育的學習內容。   後序   循證心臟病學並不是一頂老帽子,一個陳舊的概念,全然沒有新意;也不是「家傳秘方」或理論性的概念,全然沒有實施的可能。 「人人都是這樣在做著」。真的如此嗎?在我們的臨床行為中,患者的切身利益和價值觀體 現了多少?在我們用於患者的心血管幹預舉措中,確有成效的占多少?現狀是各地的差異非常大。這種狀況表明,多數臨床工作者尚未能按循證心臟病學的原理去做。 「循證心臟病學來自於象牙塔或課堂之中,是陽春白雪」。這種意見把循證心臟病學看作高不可及的理念或抽象的理論,世界各地的實踐證明這種意見也是不正確的。英國的一個普內科臨床小組,承擔著一線處理患者的任務,大部分患者均有心血管疾病,他們在循證心臟病學指導下為絕大多數患者提供了適當的治療。加拿大在一些選擇的冠心病監護單位(CCU)中,推薦應用業已證實有效的治療方法,並減少那些未經證實有效的舉措,這一工作也取得了很大的成功。此外,印度南部14個登記的醫院,按循證途徑治療急性心肌梗死患者,亦提供了一個可資借鑒的範例。這些事例表明,繁忙的臨床醫師是可以利用少量閱讀時間,根據病情尋找、選擇、評估和應用那些最佳的證據,也是能夠按循證醫學的要求來實踐和工作的。 外來的臨床證據儘管有用,但並不能替代各自的臨床經驗,正是這些經驗決定了外來的證據能否用於具體的患者?如果適用則又如何將其包容在一個臨床方案之中?同樣地,任何外來的指南均須和臨床醫師各自的臨床經驗相結合,以決定這一指導性意見可否實施,以及在實施巾如何適應于患者的具體狀況,亦即要做到具體問題具體分析,因人而異,切不可生搬硬套。 循證心臟病學涉及到尋找最佳的外來證據,並據此來回答臨床工作中提出的問題。這樣做會不會增加開支,造成浪費?事實表明,這種情況不會發生。醫師按循證心臟病學要求來確定和應用最為有效的干預方法,使患者最大程度地獲益。治療的效益實際上是增加了,而不是降低了。醫師還可以和採購人員或管理人員互相配合,採用既有益於患者,又有利於社會的措施,例如放棄無用的方法,選擇同樣有效而又價廉的干預措施來降低醫療成本等。實際上,按照循證的途徑大多數適當的常規治療措施均不難確定。

圖書

基本信息

  書 名: 循證醫學   作 者:王家良    出版社: 人民衛生出版社   出版時間: 2010-7-1   ISBN: 9787117129169   開本: 16開   定價: 28.00元

內容簡介

  在全國高等醫藥教材建設研究會和衛生部教材辦公室的領導與幫助下,為適應全國高等醫學院校長學制教學形勢發展的需要,本教材第2版的編寫擴大了參編單位,增加了新的編委,特別是加強了預防醫學專業的力量,因而,使得我國的循證醫學教材在臨床醫學實踐的基礎上,更加突出了臨床醫學與預防醫學相結合、臨床醫學實踐的防治結合、臨床醫學循證實踐臨床流行病學、流行病學和醫學統計學等多學科相結合的三大特色!   循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果),將其應用於臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。目的在於不斷地提高臨床醫療質量和醫學人才的素質並促進臨床醫學的發展,從而更有效地為患者服務並保障人民的健康。循證醫學與傳統臨床醫學最重要的區別在於它所應用的臨床實踐證據,是採用科學的標準,進行了嚴格的分析與評價,從而被確認是真實的、有臨床重要意義的、並適用於臨床實踐的、當代最佳的科學證據(current best evidence),而且隨著科學的進步,證據亦不斷地更新,永居前沿。此外,它還充分體現了以人為本的原則,使患者在接受臨床診治過程中,體現其自身的價值取向和願望,構建良好的醫患和諧及互相依從的關係,從而使循證醫學的科學決策得以實現,並可望獲得最佳的結局。顯然,循證醫學是用現已存在的最佳證據指導臨床實踐,解決患者存在的臨床「問題」,是「用水來救火」的實踐,而不是已經「失火」了,現去生產「水」。因此,不能誤解循證醫學等於臨床醫學科研,後者是創造最佳證據,是為循證醫學的臨床實踐提供「用證」資源。毫無疑問,沒有最好的臨床研究成果(證據),也就沒有循證醫學的產生和發展。可見,加強臨床醫學科學研究,不斷地提高研究質量和產生最佳研究證據是循證醫學的根本。由於當代信息科學、生物醫學科學以及經濟的高速發展,在經濟全球化的今天,必然要使人類的知識「更新換代」,而循證醫學的產生與發展就是在臨床醫學方面的體現。根據「教育必須面向世界、面向未來、面向現代化」的精神,在教育部和衛生部以及全國高等醫藥教材建設指導委員會的指導與幫助下,將《循證醫學》列入了我國長學制醫學教育的課程,確屬高瞻遠矚;並要求組織寫好這本循證醫學教材,使之達到培養我國醫學精品人才的精品教材水平,並與國際「接軌」,確屬重任!按照上述要求,結合了國際和我國20余年來臨床流行病學及新近循證醫學現況,聯繫我們自己的教學、研究與臨床經驗,本教材分為三篇共二十三章(包括緒論)。第一篇為循證醫學實踐基本方法學部分,主要涉及如何發掘患者的臨床問題;如何根據問題從各種產生證據的資源中,發掘最佳證據以及分析和整理證據的統計學方法;還有應用證據時要考慮的個體化特點與原則,這是實踐循證醫學的基本功。第二篇主要涉及對病因與危險因素、診斷、治療、預后以及臨床經濟學和衛生技術等證據的質量分析、評價以及可應用的原則與標準。在此基礎上,學習臨床決策的方法。這部分是聯繫臨床實際,應用最佳證據的基本功和方法,要深刻地了解與正確應用證據,應具備一定的臨床流行病學知識。第三篇選擇了我國人民疾病負擔頗重的疾病,以高血壓、急性心肌梗死、腦卒中、肺癌以及乙型病毒性肝炎為代表,寫成了循證醫學實踐範例,通過這些範例使讀者了解循證醫學實踐的過程,深刻認識循證醫學的臨床實踐性,從而有利於對循證醫學的正確理解和推廣應用。全體編者都深知自己編寫好本教材及培養精品醫學人才的重任。雖然在國際上「有據可循」,但絕不能生搬硬套。我們的國情、社會經濟、人文科學和文化傳統乃至於臨床醫學的實際與國外的情況有很大差異,因此,教材應有自己的特色。在學習理解國際先進經驗的基礎上,聯繫我國的上述特點,取其精華,棄其糟粕,並且作了一些創新,期望通過循證醫學的教學與培養,廣大的醫務工作者也能聯繫自己的臨床實際而創新。本教材不僅適用於我國長學制的醫學教育,而且對於我國臨床醫學界,學習與實踐循證醫學有著重要的參考價值。

圖書目錄

  目錄:   緒論   第一節 循證醫學的基本概念   一、循證醫學的概念   二、循證醫學發展的背景   第二節 循證醫學實踐的基礎   一、高素質的臨床醫生   二、最佳的研究證據   三、臨床流行病學的基本方法和知識   四、患者的參與   第三節 循證醫學實踐的類別   第四節 循證醫學實踐的方法   第五節 循證醫學實踐的目的及其對臨床醫學的影響   一、循證醫學實踐的目的   二、循證醫學實踐對臨床醫學的影響   第一篇 循證醫學的方法學基礎   第一章 臨床證據產生的基本方法   第一節 醫學研究是產生證據的根本源泉   一、明確證據擬解決的主要問題   二、明確證據所代表的對象   三、明確證據的設計方案   四、干預措施與對照條件   五、影響研究證據質量的偏倚   六、研究終點指標及其意義   七、合理的統計學分析與評價   八、證據的應用與推廣價值   第二節 文獻資料   一、學術專著及論文集   二、學術期刊(含電子期刊、互聯網路)   第三節 臨床實踐經驗的積累   第四節 現況調查的證據   第二章 尋找和提出臨床問題的方法   第一節 概述   一、找出臨床問題的重要性   二、找准臨床問題應具備的條件   第二節 尋找循證醫學臨床問題的方法   一、臨床問題的類型   二、臨床問題的構建形式和方法   三、針對病人實際情況提出問題   四、為臨床科研提出問題   第三章 臨床證據的資源及其檢索方法   第一節 證據的種類和分級   第二節 證據的來源   一、一級來源證據   二、二級來源證據   第三節 證據的檢索   一、基本思路   二、基本步驟   第四節 證據資源   一、網上資源   二、其他的資料庫   第四章 循證醫學實踐的個體化原則與方法   第一節 最佳臨床證據的特徵   一、真實性   二、重要性   三、實用性   第二節 生物學依據   第三節 病理生理學依據   第四節 社會-心理及經濟特點   第五節 應用研究證據要權衡利弊   第六節 個體化干預的效果預測   第五章 循證醫學實踐中常用的統計學方法   第一節 臨床證據的數據資料類型   一、分類變數資料   二、數值變數資料   三、等級變數資料   四、配對資料   五、多因素分析的變數資料   第二節 證據資料的質量判斷   一、資料的完整性判斷   二、組間的基線資料是否可比   三、重複性檢驗   四、缺失值的分析   五、精確度分析   第三節 統計學方法的正確抉擇   一、數據資料統計描述的基本要求   二、有關統計學假設檢驗方法的正確抉擇   三、多因素分析及相關要求   四、總體分析與分層分析   第四節 證據的臨床意義與統計學意義   第五節 多項研究證據的綜合量化分析   第六章 系統評價的方法及其評價原則   第一節 系統評價概述   一、系統評價的概念   二、Meta分析與系統評價的區別與聯繫   三、敘述性文獻綜述與系統評價的區別與聯繫   第二節 系統評價的基本方法   一、有對照的臨床試驗研究的系統評價   二、其他類型的系統評價   第三節 評價系統評價的基本原則   一、系統評價的結果是否真實   二、系統評價的結果是否重要   三、系統評價的結果是否適用於我們的病人   第四節 系統評價的應用   一、臨床實踐的需要   二、科研工作的需要   三、學科發展的需要   四、醫學教育的需要   五、衛生決策的需要   第七章 Meta分析在循證醫學實踐中的應用   第一節 Meta分析的概念   第二節 設計Meta分析的計劃書   一、提出問題及立題   二、檢索所有相關的研究文獻   三、篩選出符合納入標準的所有相關研究並逐一進行嚴格評價   四、收集與提取必要的數據信息   五、制定綜合定量分析與內容的框架圖   六、繪製森林圖   七、異質性檢驗(Q檢驗)   八、合併效應量的估計及統計推斷(假設檢驗與95%可信區間)   九、敏感性分析   第三節 Meta分析的統計分析過程   一、Meta分析的統計描述   二、異質性檢驗   三、合併效應量的估計與統計推斷   四、敏感性分析   第四節 固定效應與隨機效應模型   一、固定效應模型   二、隨機效應模型   三、Meta回歸及混合效應模型   四、其他一些方法學進展   第五節 Meta分析的結果評價   一、Meta分析結果的評價標準   二、評估發表性偏倚的影響   三、Meta分析結果的外部真實性評價及證據的個體化   第八章 循證醫學實踐中的倫理原則   第一節 醫學實踐的倫理特點   一、醫學實踐的倫理性   二、循證醫學與倫理學   第二節 醫學倫理學的基礎理論   一、醫學倫理思想的發展   二、醫學倫理學的主要學說   第三節 循證醫學臨床實踐的倫理原則   一、尊重原則   二、自主原則   三、不傷害原則   四、公正原則   五、知情同意原則   第二篇 循證醫學證據的分析與評價   第九章 病因與危險因素證據的分析與評價   第一節 病因與危險因素研究的主要方法   一、隨機對照試驗   二、隊列研究   三、病例-對照研究   四、現況調查   第二節 病因與危險因素研究證據的評價   一、研究方法的論證強度   二、偏倚的控制   三、隨訪時間及失訪率   四、病因與危險因素因果效應的先後順序   五、因果關係的相關程度   六、所論證的因果關係是否符合流行病學的規律   七、所論證的因果關係是否有充分的生物學依據   八、病因和危險因素的因果效應,在不同研究中是否有一致性   第三節 病因危險因素研究證據的臨床應用   一、尋找病因和危險因素的證據   二、注意事項   第四節 病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性   一、根據真實性的病因證據採用特異性干預   二、根據因-果效應的證據指導臨床決策   三、因-果證據的應用,應兼顧社會效益及社會的需要   第十章 疾病診斷證據的分析與評價   第一節 診斷性試驗在臨床醫學中的重要性   一、循證醫學實踐中診斷性試驗的臨床意義   二、診斷性試驗研究現狀與發展方向   第二節 對診斷性試驗研究評估的基本要求   一、確定金標準   二、確定新的診斷性試驗   三、正確選擇研究對象   四、新診斷性試驗與金標準結果作比較   第三節 循證醫學中診斷性試驗常用的指標   一、敏感度   二、特異度   三、患病率   四、陽性預測值   五、陽性似然比   第四節 循證醫學診斷性試驗的應用   一、ROC曲線的應用   二、似然比的臨床應用   三、提高診斷性試驗敏感度或特異度的方法   第五節 診斷性試驗證據的評估   一、診斷性試驗的真實性   二、診斷性試驗的重要性   三、診斷性試驗的實用性   第十一章 疾病防治的循證醫學分析與評價   第一節 單個防治研究證據的分析評價   一、證據的真實性評價   二、證據的重要性評價   三、證據的實用性評價   第二節 關於防治性系統評價證據的分析與評價   一、系統評價證據的真實性   二、系統評價證據的重要性   三、系統評價證據的實用性   第十二章 藥物不良反應證據的分析與評價   第一節 概述   一、藥物不良反應的概念及分類   二、藥物不良反應的嚴重性   三、藥物不良反應監測工作的發展   第二節 藥物不良反應的診斷   一、Karach和Lasagna方法   二、記分推演算法   第三節 藥物不良反應證據的查詢與評價   一、藥物不良反應證據的查詢   二、藥物不良反應證據的評價   第四節 藥物不良反應證據實例分析   一、臨床應用ADR證據的原則   二、藥物不良反應證據舉例   第十三章 疾病預后證據的分析與評價   第一節 查找預后證據的意義   一、查找預后證據的目的   二、自然病史與臨床病程   三、疾病轉歸與預后的描述   第二節 設計方案對預后證據質量的影響   第三節 影響預后研究質量的因素   一、早期診斷、早期治療   二、疾病本身的特點   三、患者的身體素質   四、醫療條件   五、社會、家庭因素   第四節 預后證據中影響質量的偏倚因素   一、影響預后證據質量的偏倚   二、偏倚的控制   第五節 對預后證據的評價   一、預后研究的證據是否具有真實性   二、預后研究的證據是否具有重要性   三、預后研究的證據是否具有實用性   第十四章 臨床經濟學證據的分析與評價   第一節 概述   一、臨床經濟學證據的概念   二、臨床經濟學評價的作用   三、臨床經濟學與臨床診治   四、臨床經濟學和藥物評價   第二節 臨床經濟學的成本及其產出值種類與計算方法   一、臨床經濟學成本測算   二、最小成本法   三、成本-效果分析   四、成本-效益分析   五、成本-效用分析   第三節 衛生經濟學的評價與應用   第十五章 衛生技術評估與循證醫學   第一節 衛生技術   一、衛生技術的定義   二、衛生技術的傳播   第二節 衛生技術評估   一、衛生技術評估的定義   二、衛生技術評估的過程與方法   三、衛生技術評估對政策決策的影響   四、衛生技術評估與循證醫學的關係   第三節 衛生技術評估的發展   一、衛生技術評估組織的建立原則與類型   二、國際衛生技術評估的發展   三、我國衛生技術評估的發展   第十六章 臨床決策分析   第一節 概述   一、決策的類型   二、決策過程   第二節 概率與效用值的估計   一、概率的估計   二、效用值的估計   第三節 決策樹模型   第四節 Markov模型   一、Markov模型的概念和原理   二、Markov模型的應用   三、Markov模型的分析步驟   第五節 敏感性分析   第六節 不確定型決策   第七節 決策模式   一、患者作主模式   二、醫生作主模式   三、共同決策模式   第十七章 臨床實踐指南   第一節 概述   一、指南的概念和發展   二、指南的作用及與其他證據的關係   第二節 臨床實踐指南的制定方法   第三節 臨床實踐指南的評價   第四節 臨床應用指南的原則和方法   一、臨床應用指南的原則   二、指南的臨床應用方法   第三篇 循證醫學在臨床實踐中的應用   第十八章 肺癌術后輔助治療的循證決策   一、疾病案例