內傷咳嗽

来源:www.uuuwell.com

   

病證名。因肺臟虛弱或它臟累肺所致的咳嗽。見《景岳全書·雜證謨》。起病緩慢,咳聲輕微,並有臟腑虛損氣虛血虧等證,多屬虛證虛實夾雜。

疾病概述

  內傷咳嗽,病程一般較長,有先病在肺而影響他臟者,亦有他臟先傷而病及於肺者。其中尤以肺、脾、腎三髒的關係最為密切。正虛邪實者,當祛邪止咳,兼以扶正;正虛為主者,則當根據虛之所在而著重補正[1]

辨證施治

(1)痰濕咳嗽

  ①癥狀:咳嗽多痰,痰白而粘,胸脘作悶,食納不佳,四肢乏力舌苔白膩,脈象濡滑。   ②病機分析:脾虛健運失常,以致痰濕內生,上漬于肺,阻礙氣機,故咳嗽痰白而粘; 痰阻胸膈氣機不暢,則胸脘作悶;納減,四肢乏力,既因脾胃虛弱,也因濕困脾胃;舌苔白膩,脈象濡滑,為痰濕內聚,氣失宣展之征。   ③治法:健脾燥濕,理氣化痰。   ④方葯:二陳湯加減。如痰濕較重,痰多,脘悶明顯,加蒼朮厚朴、苡仁、杏仁之類,以增強燥濕化痰之力;證屬寒痰者,加乾薑細辛以溫化;屬風痰者,加制南星白附子以祛風化痰;痰滯食阻,而見痰多胸痞食慾不振,苔膩脈滑者,可合三子養親湯順氣降逆、化痰消食

(2)痰熱咳嗽

  ①癥狀:咳嗽,痰色黃稠而難排出,甚或痰中帶血,胸悶口乾口苦咽痛,舌苔黃膩或黃白相兼,脈滑數。   ②病機分析:痰熱蘊肺,肺失宣降,故咳嗽痰黃難出;痰熱化火,灼肺傷絡故見痰血咽痛;痰熱壅盛,氣機不利,故胸悶;口乾而苦為熱甚傷津。苔黃,脈滑數均為痰熱之象。   ③治法:清熱肅肺,豁痰止咳。   ④方葯:清金化痰湯肺熱壅盛,咳而喘滿、壯熱口渴者,去桔梗、陳皮,加金銀花魚腥草石膏葶藶子等清熱泄肺。

(3)肝火犯肺

  ①癥狀:咳嗽氣逆,咳則連聲,甚則咳吐鮮血,或痰帶血絲,胸脅串痛,性急易怒,煩熱口苦,咽喉乾燥,面紅目赤舌苔薄黃少津,脈象弦數。   ②病機分析:情志不遂,肝氣鬱結化火,逆乘于肺,肺失清肅之權,故氣逆咳嗽不已;木火刑金, 肺絡損傷則咳吐鮮血或痰帶血絲;脅為肝之分野,肝火肆逆,故脅痛;性急易怒,灼熱口苦,咽喉乾燥,面紅目赤,均為肝火熾盛之象。脈弦數,苔薄黃少津,為肝鬱肺熱津虧之征。   ③治法:清肝瀉肺。   ④方葯:黛蛤散瀉白散加味。火熱較盛,咳嗽頻作者,可加山梔丹皮貝母、枇杷葉等, 以增強清熱止咳之功效肝火犯肺之咳嗽,亦可選用《醫醇?義》的丹青飲治療

(4)陰虛咳嗽

  ①癥狀:乾咳無痰,或痰少不爽,口乾舌燥,或見咯血舌紅少苔,脈細數。   ②病機分析:陰虛內燥,肺失滋潤,以致肅降無權,肺氣上逆為本證的主要病機。陰虛肺燥,故乾咳無痰或痰少而粘,口乾舌燥;咳傷肺絡,則見咯血。舌紅少苔、脈細數,為陰虛內熱之徵象。   ③治法:養陰潤肺,寧嗽止咳。   ④方葯:二冬二母湯,口乾舌燥甚者,加沙參百合生地養陰潤燥;咳嗽甚者,加百部紫菀、款冬花潤肺止咳;痰粘不利者,加海蛤粉清熱化痰;咯血者加白及茜草藕節止血。   陰虛咳嗽而見心煩口乾,心驚不寐口舌生瘡等症者,為心陰偏虛,可改用玄妙散。陰虛咳嗽而見咳聲連連,五心煩熱腰膝酸軟夢遺滑精者,為腎陰偏虛,可改用八仙長壽丸。方中以六味滋陰瀉火;麥冬五味子滋腎潤肺,斂肺止咳。

(5)氣虛咳嗽

  ①癥狀:咳嗽聲低無力氣短,痰多清稀,神疲,畏風,自汗,易於感冒,苔薄白質淡,脈弱。   ②病機分析:久咳傷肺,或平素體弱,肺氣不足,或脾虛運化不健,水谷精微不能上榮于肺,則肺氣日虛。肺氣虧損,肅降失司則咳嗽,聲低,氣短。肺氣虛衛外不固,腠理不密,故畏風、自汗 ,易感冒;神疲,舌淡苔白,脈弱,均為氣虛之象。   ③治法:補益肺氣,化痰寧嗽。   ④方葯:補肺湯加減。痰多清稀者,可去桑皮,加白朮茯苓、款冬花,以增強益氣健脾,化痰止咳的功效。白朮並可協同人蔘黃芪增強益氣固表的作用。   若氣虛咳嗽而見痰多,色白易排出,脘腹痞脹,食少便溏面色萎黃或微浮、舌質淡、苔白膩者 ,為脾氣偏虛。治宜健脾化濕、補肺祛痰,常用六君子湯加味。若中焦陽虛,氣不化水,濕聚成飲,而見咳嗽反覆發作痰涎清稀,則治宜溫陽化飲,用苓桂術甘湯加味。

(6)陽虛咳嗽

  ①癥狀:咳嗽反覆發作,痰涎清稀,頭眩心悸畏寒,肢體沉重,或兼小便不利,舌苔白潤,脈沉滑。   ②病機分析:脾腎陽虛水氣上泛,為本證的主要病機。陽虛不運,水飲內停,上干于肺,故咳嗽、痰涎清稀;陽氣虛衰,衛外不固,易感外邪誘發,故咳嗽反覆發作;水氣上泛故頭眩、心悸;水氣游溢肢體,故肢體沉重;腎陽虧虛,不能化氣行水,則小便不利;陽虛生外寒故見畏寒。苔白潤,脈沉滑,為陽氣不足寒水內停之象。   ③治法:溫陽散寒,化氣行水。   ④方葯:真武湯加味。咳甚者,可加乾薑、細辛、五味子散寒化飲,斂肺止咳;氣機不利,胸脅滿悶者,加白芥子旋覆花祛痰降氣短氣甚者,加党參益氣補虛;大便稀溏者,加乾薑溫中散寒。   另外,對於胸背跌仆損傷,瘀血內阻,肺氣不利,證見咳嗽不愈,夜間加劇,嗆咳少痰,痰中時帶極少血絲或血點,胸背受傷部位有陣發性刺痛,舌淡紫或見瘀斑,脈弦等的瘀血咳嗽,治療當以清瘀肅肺為主,常用旋覆花湯加減。可用旋覆花、茜草降氣結通絡,桃仁、紫菀止咳。痰中帶血者,加三七白茅根活血化瘀、止血。其中白茅根每次可用至二兩煎湯代水煎藥。如吐血紫黑,咳嗽氣急只能側卧一邊,可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子。

診斷與鑒別診斷

  1、診斷   痰濕壅肺之內傷咳嗽,主要臨床表現咳嗽痰多,痰占膩或稠厚成塊色白,反發作,咳聲重濁,因痰而咳,痰出咳止,每於早晨或食后則咳甚多,進甘甜油膩食物加重,胸悶脘痞,胃納不振,神瘦乏力,大便時溏,脈象濡滑,舌苔白膩.   2、鑒別診斷   痰濕壅肺咳嗽是內傷咳嗽的一種、尚有痰熱咳嗽、肝火犯肺咳嗽、陰虛咳嗽、氣虛咳嗽等。   痰熱咳嗽:痰色黃稠而難咳出,甚或痰中帶血,胸悶,口乾,口苦,咽痛,舌苔黃膩或黃白相兼滑數。   肝火犯肺咳嗽:咳嗽氣逆,咳則連聲不己,胸脅疼痛。甚則咳吐鮮血。或痰帶血絲,性急易怒,煩熱口苦,咽喉乾燥,面紅耳赤,舌苔薄黃而少津,脈弦數.陰虛咳嗽:咳嗽痰少而粘,口乾舌燥,五心煩熱,或見咯血,舌紅少苔,脈細數。   氣虛咳嗽:咳嗽痰多而稀,短氣乏力,自汗神疲,畏風,易於感冒,苔薄白,舌質淡,脈弱。   在咳嗽的診斷中還要與肺癆咳嗽、肺脹咳嗽、哮證喘症之咳嗽相鑒別:肺癆咳嗽:咳嗽是肺癆的主要癥狀之一,但肺癆還同時出現咯血、胸痛潮熱、盜汗、消瘦等症,必要時可進行X光檢查以助診斷。   肺脹咳嗽:有久患咳、喘、哮等病癥不愈的病史.在咳嗽的同時,並有胸中煩悶、脹滿,上氣咳喘,甚至面目晦暗,唇舌紫紺,顏面四肢浮腫等症,且病情纏綿,經久難愈。   哮證及喘證:哮證及喘證雖然也兼見咳嗽,但各以哮,喘為其主要臨床表現.哮症主要表現痰氣交阻、氣道壅塞,呼吸不利,喉間痰嗚氣吼.喘證主要表現為呼吸迫促,張口抬肩,不能平卧。

辨證施治

  痰濕咳嗽為脾虛健運失常,以致痰濕內生上漬于肺,阻礙氣機而咳嗽,咳嗽痰多,痰出咳止為主要癥狀』市主氣脾主運化,肺氣有賴於脾所運化的水谷精微以充養,若脾虛日久可導致肺氣魑亦衰,出現咳嗽、氣促、語言低微等癥狀.因此治療痰濕壅肺咳嗽之大法以補脾為主,可通過補脾達到補肺的目的,此即「補土生金。」在具體施治中,要健脾燥濕,理氣化痰,方以二陳湯加減。   陳湯方用半夏燥濕化痰;陳皮理氣化痰,使氣順痰降,氣行則痰化:因痰由濕生,脾健運則濕自化,濕得出則痰自清,配茯苓健脾利濕,甘草健脾和中。『諸葯合用,濕去痰消,氣機通暢,脾得健運,則諸症亦隨之而解.若痰濕較重,痰多,脘悶明顯,可加蒼朮、厚朴、薏苡仁、杏之類,以增強燥濕化痰之力;證屬寒痰者,加乾薑、細辛以溫化;屬風痰者,加制南星、白附子以祛風化痰;痰滯食阻,而見痰多胸痞.食慾不振,苔膩脈滑者,可用三子養親湯,順氣降逆,化痰消食。

轉歸及予后

  痰濕壅肺之內傷咳嗽,病在肺臟虛弱,脾失健運,不能輸布水谷精微,釀濕生痰,其病在肺在脾,加病發日久,則必移于腎,肺腎為相生之臟,一般病在肺為輕,病在脾為較重,病在腎尤重。張景岳說:「五臟皆有精氣,而惟腎為元精之本,肺為元氣之主,故五臟之氣分受傷,敗病必自上而下,由肺,由脾以及於腎.五臟之精分受傷,則病必自下而上,由腎由脾以及於肺,肺腎俱病則他臟不免愛矣.」由此可見,由肺及脾至腎的過程,既是病情由輕轉重的過程.故病在肺脾治療尚易,及至於腎則治療棘手予后較差。   肺主氣心主血,氣血相關,肺臟病變日久必及於心,轉化為肺脹,亦屬於現代醫學肺氣腫肺心病階段,則予后較差,往往病程纏綿,遷延難愈。

預防與護理

  積極開展衛生宣傳教育改善環境衛生,加強勞動保護.戒煙,鍛煉身體增強體質,有利於提高抗病能力.咳嗽患者應忌食辛辣香燥,炙博肥膩之品,注意氣候變化,預防感冒,調節情緒剋制郁怒。

推薦閱讀