慢性乙肝

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乙肝病毒檢測為陽性病程超過半年或發病日期不明確而臨床慢性肝炎表現者均可診斷慢性乙肝臨床表現為:乏力、畏食、噁心腹脹、肝區疼痛癥狀肝大,質地呈中度XX,有輕壓痛病情較重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌脾大,肝功能可時有異常或持續異常。

慢性化因素

  (1)免疫功能低下者[1]。如腎移植腫瘤白血病艾滋病血液透析患者感染乙肝病毒后常易演變為慢性肝炎乙型肝炎發病的急性期使用腎上腺糖皮質激素免疫抑製劑治療者,常能破壞患者體內的免疫平衡,也容易使急性肝炎轉變為慢性肝炎。   (2)既往有其它肝炎或肝病史者,或有併發病癥者,再感染乙型肝炎病毒時不僅容易急轉慢,而且預后較差。如原有酒精中毒性肝硬變或併發血吸蟲病、華支星吸蟲病、瘧疾結核病潰瘍病糖尿病等。   (3)急性或隱匿起病的無黃疸型肝炎患者比急性黃疸型肝炎患者容易發展為慢性。這與不能得到及時休息和治療有一定關係。   (4)最初感染乙肝病毒時的患者年齡。資料表明:新生兒感染乙肝病毒,約90%~95%要成為慢性攜帶者兒童期感染乙肝病毒后約20%;成人約10%發展為帶毒狀態。   (5)其它因素。如急性期的肝炎患者過度勞累、酗酒、XX過度、吸毒、應用損害肝臟藥物營養不良、有其它病原微生物的嚴重感染或濫用藥品等均可由急性轉為慢性[2]

病原學

  乙型肝炎病毒(HBV)為專一的嗜肝病毒,近年由於核酸分子雜交技術的進展,在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA。通過北京鴨乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞複製的證據。人HBV也可能在肝外細胞內複製,有待深入研究。HBV感染者血清經電鏡檢查有3種病毒顆粒:①Dane顆粒(HBV顆粒),外殼蛋白HBsAg,核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)、HBcAg、HBeAg;②小球形顆粒;③管形顆粒。后二者為HBV複製過程中過剩的病毒外(HBsAg),不含核酸。HBV基因組(HBV-DNA)由雙鏈不完全環形結構的DNA組成,含3200個核苷酸。由於其宿主範圍較小,體外細胞培養分離病毒尚未成功。近年隨著分子克隆技術的應用及體外培養細胞系轉染的成功,對HBV複製過程有了進一步的了解。HBV-DNA分為負鏈(長鏈)及正鏈(短鏈)所組成。其負鏈有4個開放讀碼框架(Open Reading Frame,ORF):①S基因區,由S基因,前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因組成。分別編碼HBsAg,pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受體(PHSA-R);②C基因區,由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg;③P基因區,編碼HBV-DNAp,並具有逆轉錄酶活性;④X基因區,編碼HBxAg,並具有激活HBcAg基因的作用。   HBV複製過程:   HBV基因組雖為雙鏈環形DNA,但其複製過程有RNA逆轉錄病毒的特性,需要逆轉錄酶活性產生RNA/DNA中間體,再繼續進行複製。其過程為:①在由病毒和/或細胞來源的DNA-p作用下,正鏈首先延伸形成共價閉合環狀DNA(Covalently Closed Circular DNA)。②以此為模板,通過宿主肝細胞酶的作用轉錄成複製中間體。③再以此為模板,通過逆轉錄酶的作用,形成第一代和第二代DNA。此雙鏈DNA部分環化,即完成HBV-DNA的複製。   HBV突變株研究 由於HBV複製方式有其特殊性,即mRNA中間體進行逆轉錄過程中,由於缺乏校對酶(Proofreading Engymes)易發生HBV-DNA序列內變異。①S區基因突變導致HBsAg亞型改變及血清HBsAg陰性、HBV-DNA陽性乙型肝炎,使臨床診斷困難。一些人接種乙型疫苗后產生抗-HBs,但仍可被HBV的S區基因突變株感染,而逃避宿主的免疫反應。②前C基因區突變與HBV感染后免疫重型肝炎發病有關。一般認為乙型肝炎患者HBeAg轉陰,抗-HBe轉陽,表示HBV複製活躍程度減弱,臨床癥狀好轉。然而,一些患者當HBeAg轉陰后,仍有病毒複製及病情進行性發展,其血清中除檢出HBsAg和抗-HBe外,還可檢出HBV-DNA、抗-HBcIgM,肝內HBcAg陽性,排除其他致肝損害的原因,提示病情變化與HBV有關。其特點為不易自然緩解,常發展為肝硬化抗病毒治療反應差。經研究表明,此類患者系感染了前C基因突變HBV突變株。③P區基因突變可致HBV複製減弱或停止。④X區基因突變可使HBxAg合成障礙。   近年發現一些HBV感染者抗-HBc始終測不出;有些恢復期患者也測不出抗-HBs,甚至有些患者HBV標誌均陰性,但能檢出HBV-DNA,在肝細胞內和肝細胞膜上存有HBcAg和HBsAg。將這類患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表現。曾有學者稱之為HBV2。近年研究表明,這些患者的血清中HBV-DNA序列分析,發現S區、C區、X區有多個點突變,提示HBV2為HBV的突變株。   HBV基因突變株產生的原因,是病毒適應宿主細胞環境和抵抗其免疫反應一種選擇,可以發生於HBV自然感染、HBV疫苗接種,特異性免疫治療和干擾素治療過程中,或者開始初次HBV感染即為一種HBV突變株感染。   根據臨床表現的不同,感染乙型肝炎病毒后常分為以下幾種類型:   1、乙型肝炎病毒攜帶者:如果沒有癥狀和體征肝功能正常,僅僅是表面抗原陽性,不論是「大三陽」或是「小三陽」.也不論HBV-DNA陽性或陰性,均稱乙型肝炎病毒攜帶者。它占乙肝感染者中的大多數。值得注意的是,有的人雖然沒有癥狀,甚至肝功能也正常,但是肝臟存在慢性炎症,如果不治療,最終可以發展為肝硬化,這些人其實不是真正的攜帶者。因此,如果沒有肝組織學檢查的證據,要進行長期的、動態的觀察,才能作出準確的診斷。   2、急性乙肝:病程在半年內稱急性乙肝,一般起病較急,有輕重不等的癥狀,多數人表面抗原多在半年內消失,少數可變成慢性乙肝。   3、慢性乙肝:病程超過半年稱慢性乙肝,可有輕重不同的癥狀,遷延不愈,反覆發作。如果沒有乙肝病史,也沒有近期的化驗結果,首次發病有時很難判斷是急性乙肝還是慢性乙肝。   4、重型乙肝:病情發展迅猛,癥狀很重,如不積極搶救,可危及生命。   乙肝患者癥狀的輕重與病情的輕重有一定關係,但並不完全平行,這是由於每個人感覺的敏感性相差很大。另一方面,癥狀除了與軀體因素有關外,還XX神因素的影響。如果沒有把握,還是找有經驗醫生看病,以免延誤治療。   根據臨床表現的不同,慢性乙肝又可分為:   根據患者的臨床表現,慢性乙肝又分為輕度、中度和重度三個類型。   (1)慢性乙肝[3]輕度:癥狀較輕、較少,如輕度乏力、輕度腹脹、輕度肝區不適等,肝功能有損傷。但亦較輕,轉氨酶一般在3倍正常值以下(正常值為40單位),膽紅素在2倍正常值左右(正常值為17.1微摩爾/升),白蛋白大於或等於35克/升(正常值為35-55克/升)。   (2)慢性乙肝中度:癥狀和體征及肝功能改變介於輕度和重度之間。轉氨酶超過正常值的3倍,膽紅素超過正常值的2-5倍、白蛋白在32-35克/升之間。   (3)慢性乙肝重度:有明顯或持續的肝炎癥狀,如乏力、食慾差、腹脹、便溏、尿黃、肝區疼痛、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣等,肝功能損傷較重,轉氨酶超過正常值3-5倍,膽紅素超過正常值5倍,白蛋白小於或等於32克/升。

癥狀

  潛伏期:肝炎病毒入侵到臨床最初癥狀出現以前,這一段時期稱為潛伏期。潛伏期隨病原體的種類、數量毒力人體免疫狀態而長短不一。乙型病毒性肝炎的潛伏期為6周至6個月,一般為3個月左右。   1、慢性乙肝的癥狀全身表現:慢性乙肝患者常感到身體乏力,容易疲勞精神不濟,有的可伴有輕度發熱等。由於肝臟炎症,消耗增加,已攝人的物質肝功能受損,不能充分代謝,滿足機體的需要。加上慢性乙肝引起的精神和心理上的壓力,影響休息和睡眠,導致全身癥狀的發生。失眠多夢等都可能與此有關。   2、消化道表現:肝臟是人體最大的消化腺,肝臟分泌膽汁食物消化所必需的。肝炎時,肝功能異常,膽汁分泌減少,影響食物的消化和吸收。肝髒的炎症還可能引起肝竇的血流障礙,導致胃腸道充血水腫,影響食物的消化和吸收。因此,乙肝常出現食慾不振、噁心、厭油、上腹部不適、腹脹等。   3、黃疸:肝臟是膽紅素代謝的中樞,病情較重時,由於肝功能受損,膽紅索的攝取、結合、分泌、排泄等障礙,血液中膽紅素濃度增高。當血中膽紅素濃度增高以後,膽紅素從尿液排出,使尿液顏色變黃.它是黃疸最早的表現。但是天熱出汗飲水不足、一些藥物等也可引起尿液顏色的改變,應注意區別。當血液中膽紅素濃度繼續增加.可引起眼睛、皮膚黃疸。由於膽汁酸的排出障礙,血液中膽汁酸濃度增高,過多的膽汁酸沉積于皮膚。刺激末梢神經,可引起皮膚瘙癢。   4、肝區疼痛:肝臟內部缺乏痛覺神經,慢性乙肝一般沒有劇烈的疼痛。但肝的表面有一層很薄的膜,稱肝包膜,肝包膜上有痛覺神經分佈,當肝臟發炎腫大時,肝包膜緊張,痛覺神經受刺激,因而部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛、壓痛或叩擊痛。如果肝區疼痛劇烈,還要注意膽道疾病肝癌胃腸疾病的可能性,以免誤診。   5、肝脾腫大由於炎症、充血、水腫、膽汁淤積,慢性乙肝常有肝臟腫大晚期由於大量肝細胞破壞,纖維組織收縮,肝臟可縮小。急性肝炎或慢性肝炎早期,脾臟多無明顯腫大,以後可因脾臟網狀內皮系統增生,以及門靜脈高壓。脾臟淤血,引起脾臟腫大。   6、肝外表現:不少慢性乙肝,特別是肝硬化患者面色黝黑晦暗,稱肝病面容,這可能是由於內分泌失調皮膚色素沉著.或者是由於持續或反覆黃疸,膽綠素在皮膚沉著所致。手掌大、小魚際顯著充血稱肝掌。皮膚上一簇呈放XX狀擴張的形如蜘蛛的毛細血管團稱蜘蛛痣,直徑數毫米至數厘米,壓之退色,常見於面部頸部前胸和手背,但其他部位也可出現。男性可出現XX功能障礙,對稱或不對稱性的乳腺增生、腫痛乳房發育,偶爾可誤診為乳腺癌,施行乳腺切除術;女性可出現月經失調閉經、XX減退等。這些可能與肝功能減退,雌激素滅活減少.體內雌激素增多有關。   7、肝纖維化許多慢性肝臟疾病均可引起肝纖維化,如果慢性乙肝炎症長期不愈,反覆發作.肝內纖維結締組織增生,而其降解活性相對或絕對不足,因此大量細胞外基質沉積下來形成肝纖維化。如果肝纖維化同時伴有肝小葉結構的破壞(肝再生結節),則稱為肝硬化。但是,在臨床上難以將兩者截然分開,因為慢性肝病由肝纖維化到肝硬化是一個連續的發展過程。

病因

  1、家族XX:我國乙肝高發的主要原因是:我來源於家庭性的垂直傳播,包括母嬰垂直傳播和父嬰垂直傳播的兩種形式,尤其以母嬰垂直傳播居多。母親如果乙肝E抗原為陽性,所生子女如果未打乙肝疫苗大都會成為乙肝病毒攜帶者。在我國,乙肝的家庭聚集特徵十分突出,一家祖孫三代都有乙肝的屢見不鮮,這種接觸傳染水平傳播的解釋難以令人信服。而且,越來越多的動物和人體研究表明或證實,乙肝病毒可通過XX細胞傳播。   2、嬰幼兒期感染病毒:最初感染乙肝病毒的年齡與慢性乙肝有密切關係。有研究表明:胎兒、新生兒一旦感染乙肝病毒,約有90%-95%會成為慢XX毒攜帶者;兒童期感染乙肝病毒后,約有20%會成為慢XX毒攜帶者;成ren感染乙肝病毒后,只有3%-6%會發展為慢XX毒攜帶狀態。   3、預防意識欠缺:乙肝疫苗已經問巨近20年,它是阻斷乙肝垂直傳播的最佳措施,但是,由於經濟條件較差以及預防意識欠缺,尤其是後者的原因,我國乙肝疫苗的接種工作始終開展得不夠理想,到現在也只有不到一半的人口接種過乙肝疫苗。這就使得對乙肝的預防難以奏效,慢XX例越來越多。   4、漏診:急性期隱匿起病的無黃疸型肝炎比急性黃疸型肝炎容易發展為慢性,這與無黃疸型肝炎患者容易被誤診或漏診,從而不有得到及時診治和休息有關。   5、免疫功能低下者感染病毒:腎移植、腫瘤、白血病、艾滋病』血液透析者感染乙肝病毒后常易演變為是性肝炎。乙肝發病的急性期使用腎上腺糖皮質激素等免疫抵製劑治療者,常能破壞患者體內的免疫平衡,也容易使急性肝炎轉變為慢性。   6、既往有其他肝病史者感染病毒者:如原有酒精性肝炎(酒精性肝炎、脂肪肝、酒精性肝纖維化等)或血吸蟲病、瘧疾、結核病,再感[Nesky_PAGE]染乙肝病毒后,不僅容易成為慢性肝炎,而且預后較差。除此之外,如急性期的乙肝患者過度勞累,酗酒、性 sheng活過度、吸毒、應用對肝臟有損害作用的藥物,營養不良合併其他病原微生物的嚴重感染或濫用藥品等,也可使急性轉為慢性。

慢性乙肝的危害

  危害一、乙肝病毒長期存在體內,不斷損害肝臟   乙肝病毒慢性感染過程中機體需要反覆清除乙肝病毒,如此可持續數年至數十年。由於免疫功能低,病毒無法清除,肝組織反覆受損,反覆修復,肝臟產生不同程度的纖維化。B超檢查組織學檢查,則可清楚見到肝臟有明顯的纖維化改變。如果治療不及時,不能有效治療纖維化,則轉化為再生結節,形成假小葉,約20%左右的人出現肝硬化。   危害二、病程發展可至肝硬化、肝癌,危及生命   慢性乙肝在初期儘管對肝臟有損害但可以沒有明顯癥狀,因而導致很多人沒有發現自己患有慢性乙肝疾病。由於肝臟代償能力逐漸變差,一旦出現肝炎活動,就極易出現黃疸、腹水出血昏迷、尿少等嚴重後果。乙肝病毒攜帶者中,50%~75%的人有活動XX毒複製的慢性乙肝,估計5年中從慢性乙肝進展為肝硬化的發生率為2%~20%;從代償性肝硬化到肝臟失代償為20%~23%;從代償性肝硬化到肝癌為6%~15%。   危害三、並他其他疾病,加重健康負擔   慢性乙肝在全身各個系統均可發生併發症,常見的有:   (1)肝源性糖尿病:肝源性糖尿病有兩型,第一型是胰島素依賴型,是由於慢性乙肝損害了胰島β細胞,導致胰島素分泌減少,要靠補充胰島素治療。第二型是非胰島素依賴型,是肝臟對胰島素降糖的生理作用降低,以致胰島素不能充分發揮作用。   (2)脂肪肝:慢性乙肝易繼發脂肪肝,常在肝炎后發胖血清谷丙轉氨酶(ALT)中度升高、血脂升高,肝臟B超檢查呈脂肪肝波型。主要是由於XX肝髒的脂肪酸和糖增多、肝臟合成脂肪酸增加或氧化減少所至。   (3)慢性乙肝后高膽紅素血症:此指慢性乙肝後部分病人遺留輕度黃疸,黃疸持久不退,中西藥治療效果欠佳,肝功能大多正常。   危害四、加重心理負擔,影響生活質量   慢性乙肝不僅嚴重影響了患者的身體健康,干擾了其正常生活,還將對其造成巨大的心理傷害。慢性乙肝會對患者的升學、就業、入伍、婚嫁造成影響,還給其家庭帶來沉重的經濟負擔。一旦身患慢性乙肝,眾人則談肝色變,唯恐避之不及,給學習、工作、生活帶來許多麻煩。

診斷標準

  1. HBsAg陽性>6個月   2. 血清HBV-DNA>10^5copies/ml   3. 持續或間歇的ALT/AST水平升高   4. 肝活**檢查顯示慢性肝炎   非活動性HbsAg攜帶狀態:   1. HBsAg陽性>6個月   2. HBeAg陰性,抗HBe陽性   3. 血清HBV-DNA<10^5copies/ml   4. ALT、AST水平持續正常   5. 肝活**檢查沒有明顯的炎症

治療

防治指南

  《慢性乙型肝炎防治指南[4]》全文由慢性乙型肝炎防治指南中華醫學會肝病學分會中華醫學會感染 病學分會聯合制訂,2005 年12 月2 日。慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一,嚴重危害人民健康。為進一步規範慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療,中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會組織國內有關專家,在參考國內外最新研究成果的基礎上,按照循證醫學的原則,制訂了本《指南》.   目前國內外公認有效的抗HBV 藥物主要包括干擾素類和核苷 (酸) 類似物,並各有其優缺點。前者的優點是療程相對固定,HBeAg 血清學轉換率較高,療效相對持久,耐葯變異較少,其缺點是需要注XX給葯,不良反應較明顯,不適於肝功能失代償者。後者的優點是口服給葯,抑制病毒作用強,不良反應少而輕微,可用於肝功能失代償者,其缺點是療程相對不固定,HBeAg 血清學轉換率低,療效不夠持久,長期應用可產生耐葯變異,停葯后可出現病情惡化等。臨床醫生應根據自己的專業知識臨床經驗,在綜合考慮患者具體病情及其個人意願的基礎上,在本《指南》的原則框架下確定個體化的治療方案 .

治療原則

  慢性乙肝的治療強調:三分葯治,七分調理。要做到有戰勝病魔的信心意志,精神要愉快,生活要有規律,注意合理安排飲食,不宜過度營養引起肥胖。除出黃疸或轉氨酶顯著升高時要卧床休息外,一般癥狀不多,轉氨酶輕度升高時應適量活動,注意動靜結合。

用藥原則

  (1)用藥不要過多過雜:很多藥物都要經過肝臟解毒,用藥過多過雜能增加肝臟負擔,反而對肝病不利。   (2)需要根據慢性乙肝病人的具體情況,有針對性地用藥:例如乙型肝炎病毒複製明顯的病人應用抗病毒藥物;有免疫功能紊亂的應用調整免疫功能的藥物;有肝細胞損傷的應用保護肝細胞的藥物;有肝臟微循環障礙的應用活躍微循環的藥物。也可以根據辨證施治服用中藥方劑,或辨證選用1~2種中成藥長期服用。   (3)用藥過程中不應忽視休息、營養和飲食:休息和營養是肝病患者的主要治療手段。俗語說「三分治七分養」,因為藥物所起的作用是有限的,只有在保證休息、營養的基礎上才可能發揮作用,忽視休息、營養,而單純一味地進行藥物治療,就本末倒置了。例如有30%左右的慢性乙肝患者有肝昏迷傾向,這類患者不宜喝牛奶,否則會誘發肝昏迷。   應強調的是在慢性乙肝較長的治療過程中,切忌濫用過多藥物及應用傷肝藥物,切勿亂投醫或換藥太勤。

治療新觀念

  第一個新的觀念:是首次明確了抗病毒治療是慢性乙肝治療的關鍵。根據乙肝的進展途徑,我國2005年制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》提出慢性乙肝治療原則主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對症治療,其中抗病毒治療是關鍵,只要有適應證,且條件允許,就應進行規範的抗病毒治療。改變了抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對症治療四大治療原則並重的觀念。幾年來的大量的臨床事實證明:把抗病毒治療是慢性乙肝治療的關鍵以後,經過系統正規的抗病毒治療,乙肝病毒複製停止后,肝功能迅速恢復正常,可以成功的阻止慢性乙肝進展到肝硬化,可以使出現腹水和消化道出血等嚴重的合併症的晚期肝硬化,因肝功能好轉和肝纖維化減輕而擺脫嚴重合併症,脫離死亡威脅,可以極大地降低乙肝病人惡變成原發性肝癌的風險,極大限度的改善了慢性乙肝的預后。來自覆蓋台灣, 香港, 中國大陸, 新加坡, 泰國, 馬來西亞, 澳大利亞, 紐西蘭菲律賓等國家和地區的41所醫院實驗結果已經證實:應用拉米夫定進行規範的抗病毒治療,使病人HBV-DNA載量降至陰性后,可以延緩乙肝相關肝硬化患者的臨床進展及降低肝癌發生率。   第二個新的觀念:是慢性乙肝抗病毒治療目標的提高。在九十年代最初研究慢性乙肝抗病毒治療時的目標僅僅是乙肝病毒複製停止和肝功能恢復正常,但這種結果經常出現停葯后又回復到原來狀態;2009年的美國肝病年會提出慢性乙肝抗病毒治療停葯標準除了乙肝病毒複製停止和肝功能恢復正常外,還要出現e系統的轉換,這種結果停葯后療效一般不反彈;2009年的歐洲肝病年會明確提出慢性乙肝抗病毒治療要追求HBsAg的陰轉,HBsAg的陰轉雖然不完全意味著乙肝病毒從體內清除,但HBsAg的陰轉一定會帶來慢性乙肝的更長期穩定。   第三個新的觀念:是慢性乙肝抗病毒治療方案的個體化。在九十年代最初研究慢性乙肝抗病毒治療時只有普通干擾素一種藥物可用;99年第一個核苷類藥物-拉米夫定上市,使慢性乙肝抗病毒治療多了一種選擇;到現在我國批准用於慢性乙肝抗病毒治療的藥物共有干擾素(普通干擾素和長效干擾素)、核苷類(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋替比夫定),6種藥物。越來越多的藥物使得我們可以根據病人的病情和經濟狀況制訂更加適合於病人的個體化治療方案。

治療四大須知

  勿忘治療前全面評估   慢性乙肝病毒感染者情況很複雜,從不同的攜帶者到輕重不等的慢性肝炎,到代償期或失代償肝硬化乃至HCC(肝癌),治療方案不同,都需要首診醫生認真思考,並與患者充分溝通。但在臨床實踐中,很多醫生往往忽視治療前評估的重要性,沒有用充分的時間精力去重視和了解就診者的感染史、病情以及患者的種種實際情況,而是光憑適應證或個人看法,輕易開始抗病毒治療,以致結果難以達到滿意療效,甚至造成治療失敗。   仍需堅持個體化治療    目前全球公認並寫入指南推薦用於規範治療的抗HBV藥物有兩類7種。按照2008新版亞太指南,干擾素和核苷(酸)類似物中的任何一種藥物均為一線治療藥物。我們要根據不同藥品的特點和不同病人的實際情況,選擇最為適合的藥物治療方案。   例如孕齡期非妊娠期婦女可優先選用干擾素(其中有條件的推薦用聚乙二醇干擾素),因其療程較短(1年內)。HBeAg陽性的慢性乙肝,如優先選擇替比夫定,有可能較快實現雙達標(HBVDNA抑制,HBe血清學轉換);HBeAg陰性慢性乙肝,如優先選擇恩替卡韋,因具有雙重保障(強效抑制病毒和最低耐葯),有利於更長期的安全治療;低載量HBV患者,也可選用阿德福韋,比較適合長期治療。享受醫保的患者,仍可放心應用拉米夫定治療,一是它的有效性經過了長達10年的檢驗,已改變了一代病人的命運。二是耐葯可提前預測,並可早期發現,及時採取救援治療。   治療路線圖牢記在心    在應用中,把握治療路線圖的三個時間點: 3個月——初步判斷療效,排除原發治療失敗患者,減少藥物不必要浪費。6個月——評估低基因耐葯屏障藥物(LAM,Ldt)療效,篩選出部分病毒應答病例,及時調整治療方案(加藥或換藥)。12個月——評估高基因耐葯屏障藥物和耐葯較晚藥物(ETV ADV,TNV)療效,篩選出部分病毒應答病例,及時調整治療方案(加藥或換藥)。   學會應用「4P」模式    醫患雙方要共同建立起一個「全病程管理」的意識,積極倡導和推薦「4P」模式。4P指的是preventive(預防性)、predictive(預測性)、presonalized(個體化)和participatory(參與性)。這是現代醫學管理的新模式,體現了從技術至上走向人文關懷。   近來「4P」已被具體應用到抗HBV治療中,如對有抗HBV治療適應證病例越早治越好,並爭取早期有效的病毒抑制及實現HBeAg血清轉換,能預防肝硬化及肝癌發生(預防性)。對初治對象,以路線圖提示,及時排除選葯不適合病例(原發治療失敗),24周HBV DNA 檢測不到者,會有更多機會實現DNA檢測不到與HBeAg血清學轉換(預測性)。盡可能為不同對象選擇最適合其需求和最可能達到治療目標的治療方案(個體化治療)。醫生與患者需要進行充分有效的溝通,以保障良好依從性, 取得抗病毒治療的成功(參與性)。其中參與性在當前的醫療環境下更顯重要和迫切。

需注意的問題

  第一,哪些慢性乙肝應該進行抗病毒治療?我們一般要把握兩個標準:一是 HBV DNA≥105拷貝/ml (HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml);二是 ALT ≥2倍正常值上限。   第二,如何選擇慢性乙肝抗病毒治療藥物?首先,我應該提醒朋友們,雖然很多廣告和醫療機構宣稱其藥物或療法對乙肝有很好的抗病毒治療作用,但到目前為止,我國批准用於慢性乙肝抗病毒治療的藥物只有我前面說過的兩大類,6種藥物。至於這兩大類,6種藥物如何選擇,應該根據病人的病情和經濟狀況決定,比如沒有進展到肝硬化的病人可以選擇干擾素類,經濟條件不佳的病人可以選擇拉米夫定或阿德福韋酯病情重的的病人可以選擇起效快的恩替卡韋,中等經濟條件的病人可以選擇替比夫定。   第三,應用核苷類(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定)時,不能隨意換藥、減量、停葯,這是核苷類藥物產生耐葯和停葯后反跳的最主要原因。   第四,必須在醫生指導下進行監測隨訪,定期檢查HBV DNA和肝功能。一是為了更好的處理藥物的副作用,二是為了及早發現核苷類藥物的耐葯,儘早處理避免病情反彈或加重[5]

抗病毒治療

  一、慢性HBV 攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者   對慢性HBV 攜帶者,應動員其做肝組織學檢查,如肝組織學顯示Knodell HAI ≥4,或≥G2 炎症壞死者,需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學檢查者,建議暫不進行治療。非活動性HBsAg 攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應每3~6 個月進行生化學病毒學甲胎蛋白影像學檢查,一旦出現ALT ≥2×ULN,且同時HBV DNA 陽性,可用IFNα 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。   二、HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者   對於HBV DNA 定量≥ 1×105 拷貝/ml,ALT 水平≥2×ULN 者,或ALT<2×ULN 但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4,或≥G2 炎症壞死者,應進行抗病毒治療。可根據具體情況和患者的意願,選用IFN α (ALT 水平應<10×ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療。對HBV DNA 陽性但低於1×105 拷貝/ml 者,經監測病情3 個月,HBV DNA 仍未轉陰,且ALT 異常,則應抗病毒治療 (III)。   1.普通IFN α 5 MU( 可根據患者的耐受情況適當調整劑量),每周3 次或隔日1 次,皮下或肌肉內注XX,一般療程為6 個月 (I)。如有應答,為提高療效亦可延長療程至1 年或更長 (II)。應注意劑量及療程的個體化。如治療6 個月無應答者,可改用其他抗病毒藥物。   2.PegIFN α-2a 180 μg,每周1 次,皮下注XX,療程1 年 (I)。劑量應根據患者耐受性等因素決定。   3.拉米夫定100 mg ,每日1 次口服。治療1 年時,如HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限,ALT 復常,HBeAg 轉陰但未出現抗-HBe 者,建議繼續用藥,直至HBeAg 血清學轉換,經監測2 次 (每次至少間隔6 個月),仍保持不變者可以停葯(II),但停葯后需密切監測肝臟生化學和病毒學指標。   4.阿德福韋酯10 mg ,每日1 次口服。療程可參照拉米夫定(II)。   5.恩替卡韋0.5mg ( 對拉米夫定耐葯患者為1mg) ,每日1 次口服。療程可參照拉米夫定。   三、HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者   HBV DNA 定量≥1×104 拷貝/ml,ALT 水平≥2×ULN 者,或ALT<2ULN ,但肝組織學檢查顯示Knodell HAI ≥4,或G2 炎症壞死者,應進行抗病毒治療。由於難以確定治療終點,因此,應治療至檢測不出HBV DNA (PCR 法),ALT 復常。此類患者複發率高,療程宜長,至少為1 年 (I)。   因需要較長期治療,最好選用IFN α (ALT 水平應<10×ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐葯發生率低的核苷 (酸) 類似物治療。對達不到上述推薦治療標準者,則應監測病情變化,如持續HBVDNA 陽性,且ALT 異常,也應考慮抗病毒治療 (III)。   1.普通IFN α 5MU ,每周3 次或隔日1 次,皮下或肌肉內注XX,療程至少1 年 (I)。   2.PegIFN α-2a 180μg,每周1 次,皮下注XX,療程至少1 年 (I)。   3.阿德福韋酯 10 mg ,每日1 次口服,療程至少1 年。當監測3 次 (每次至少間隔6 個月)HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限和ALT 正常時可以停葯(II)。   4.拉米夫定 100 mg ,每日1 次口服,療程至少1 年。治療終點同阿德福韋酯(II)。   5.恩替卡韋 0.5mg (對拉米夫定耐葯患者為1mg) ,每日1 次口服。療程可參照阿德福韋酯。   四、代償期乙型肝炎肝硬化患者   HBeAg 陽性者的治療指征為HBV DNA ≥105 拷貝/ml,HBeAg 陰性者為HBV DNA ≥104 拷貝/ml,ALT 正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發生。   1.拉米夫定 100 mg ,每日1 次口服。無固定療程,需長期應用。   2.阿德福韋酯 10 mg ,每日1 次口服。無固定療程,需長期應用。   3.干擾素因其有導致肝功能失代償等併發症的可能,應十分慎重。如認為有必要,宜從小劑量開始,根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III)。   五、失代償期乙型肝炎肝硬化患者   治療指征為HBV DNA 陽性,ALT 正常或升高。治療目標是通過抑制病毒複製,改善肝功能,以延緩或減少肝移植的需求,抗病毒治療只能延緩疾病進展,但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局。干擾素治療可導致肝衰竭,因此,屬禁忌證 (Ⅱ)。   對於病毒複製活躍和炎症活動的失代償期肝硬化患者,在其知情同意的基礎上,可給予拉米夫定治療,以改善肝功能,但不可隨意停葯。一旦發生耐葯變異,應及時加用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物 (II-2)。   六、應用化療和免疫抑製劑治療的患者   對於因其他疾病而接受化療、免疫抑製劑 (特別是腎上腺糖皮質激素) 治療的HBsAg 陽性者,即使HBV DNA 陰性和ALT 正常,也應在治療前1 周開始服用拉米夫定,每日100 mg ,化療和免疫抑製劑治療停止后,應根據患者病情決定拉米夫定停葯時間 (II-1, II-3)。對拉米夫定耐葯者,可改用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可出現複發,甚至病情惡化,應十分注意。   七、肝移植患者   對於擬接受肝移植手術的HBV 感染相關疾病患者,應于肝移植術前1~3 個月開始服用拉米夫定,每日 100 mg 口服,術中無肝期加用HBIG,術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1 周每日800 IU ,以後每周800 IU) ,並根據抗-HBs 水平調整HBIG 劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs 谷值濃度至少大於100~150 mIU/ml ,術後半年內最好大於500 mIU/ml) ,但理想的療程有待進一步確定(II-1)。對於發生拉米夫定耐葯者可選用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物。   八、其他特殊情況的處理   1.普通IFNα治療無應答患者經過規範的普通IFNα治療無應答患者,再次應用普通IFN α治療的療效很低 (Ⅱ)。可試用PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。   2.強化治療指在治療初始階段每日應用普通IFN α,連續2~3 周后改為隔日或每周3 次的治療。目前對此療法意見不一,因此不予推薦 (Ⅲ)。   3. 應用核苷 (酸) 類似物發生耐葯突變后的治療拉米夫定治療期間可發生耐葯突變,出現「反彈」, 建議加用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物 (I) 並重疊1~3 個月或根據HBV DNA 檢測陰性後撤換拉米夫定;也可使用IFN-α (建議重疊用藥1~3 個月)。   4.停用核苷 (酸) 類似物后複發者的治療如停葯前無拉米夫定耐葯,可再用拉米夫定治療,或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無禁忌證,亦可用IFNα治療 (III)。   九、兒童患者   12 歲以上慢性乙型肝炎患兒,其普通IFNα 治療的適應證、療效及安全性與成人相似,劑量為3~6 MU/m2,最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎上,也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)。   急性乙肝的特點是發病急,病程相對較短,表現與其它消化系統疾病疾病相似,容易誤診誤治。與慢性乙肝的區別在於病程一般在六個月以內,乙肝兩對半檢測的抗HBclgM陽性。如抗HBclgM和抗一HBclgG兩者皆為陽性,說明是慢性乙肝或慢性乙肝急性發作。   十、何時適宜抗病毒治療   慢性乙肝患者抗病毒治療一定要把握好時機,任何抗病毒藥物都有應用指征,在2005年12月發布的「慢性乙肝防治指南」中已進行了詳細的規定。好的時機治療會取得事半功倍的效果,而把握不好機會就會勞民傷財。機會的把握一定要由有經驗的專科醫師來確定,基本原則是:肝功能正常,B超觀察無病變的攜帶者不適合抗病毒治療,HBVDNA陽性、ALT大於正常值上限的兩倍以上可以考慮應用抗病毒治療;對已有肝硬化的患者無論其肝功能如何都應該選用抗病毒治療,具體方案示病情而定。

併發症

  慢性乙肝在全身各個系統均可發生併發症,常見的有:   一、肝源性糖尿病:肝源性糖尿病有兩型。   (1)胰島素依賴型:是由於肝炎損害了胰島β細胞,導致胰島素分泌減少,要靠補充胰島素治療。   (2)非胰島素依賴型:是肝臟對胰島素降糖的生理作用降低,以致胰島素不能充分發揮作用。本型糖尿病多見,胰島素治療效果較差。   二、脂肪肝:慢性乙肝易繼發脂肪肝,其機理為:   (1)XX肝髒的脂肪酸增多;   (2)肝臟合成脂肪酸增加或氧化減少,致使甘油三脂增多;   (3)肝細胞輸出甘油三脂減少;   (4)XX肝髒的糖過多。患者常在肝炎后發胖,血清谷丙轉氨酶(ALT)中度升高、血脂升高,肝臟B超檢查呈脂肪肝波型。   三、肝炎后高膽紅素血症:   此指病毒性肝炎後部分患者遺留輕度黃疸,黃疸持久不退,中西藥治療效果欠佳,肝功能大多正常。   四、肝硬化:   肝炎后肝硬化有兩種,一種是大結節性肝硬化,一種是小結節性肝硬化。後者常發生於部分無癥狀、乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶者。此類患者由於癥狀不明顯,肝功能損害輕,呈長期隱匿性發展,直到肝功能失代償,出現腹水或上消化道大出血等症象時才被確診。   五、肝癌:   上述兩種肝炎后肝硬化均可發展成原發性肝癌。無癥狀慢性HBsAg攜帶者也可不經過肝硬化階段,而發展為原發性肝癌。

慢性乙肝會傳染嗎

  慢性乙肝也會傳染,慢性乙肝的傳播途徑和乙肝一樣,主要傳播途徑有血液傳播、XX、母嬰傳播。凡含有乙肝病毒(HBV)的血液或體液(唾液乳汁羊水、XX、分泌物等),可直接XX或通過破損的皮膚、粘膜XX體內而造成傳播。   (1)經血液傳播:如輸入全血血漿、血清或其它血製品,通過血源性注XX傳播。   (2)胎源XX:如孕婦帶毒者通過產道對新生兒垂直傳播;妊娠晚期發生肝炎的孕婦對胎兒的感染等。