膽道系統

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膽道系統主要包括膽囊、肝總管和膽總管。膽囊呈梨形,位於肝下面右側縱溝的前部,借膽囊管連接于膽總管,膽囊露出肝前緣的部分叫膽囊底,其體表投影是在右側腹直肌外緣與肋弓交界處。肝左右葉的左右肝管出肝門后匯合成肝總管,肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6~8cm,在肝十二指腸韌帶內下行於十二指腸球部和胰頭的後方,末端與胰管匯合併擴大成乏特壺腹,開口于十二指腸降部,在開口處有奧狄氏括約肌環繞。

肝外膽道系統主要包括:

  肝細胞分泌膽汁平時經肝總管流入膽囊內儲存和濃縮,當進食時,奧狄氏括約肌開放,膽囊收縮,促使膽汁經膽總管流入十二指腸。肝管、肝總管或膽總管的任何一處受到壓迫,均可引起膽汁排泄障礙,出現梗阻黃疸

膽道系統運動功能及障礙:

1 膽道系統動力學

  膽道系統動力學較為複雜,包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個部分組成. 其運動的發生根據刺激原部位分為4相:頭相、胃相、腸相及迴腸結腸相,且受神經激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制. 肝內靜水壓(肝內膽汁分泌壓)為(2.64~2.94)kPa,肝外膽管內壓為(0.98~1.37)kPa,而Oddi括約肌壓力為(1.07~1.47)kPa. 當膽囊排空后其內壓下降至0.98kPa以下,最低至0.49kPa左右,使膽液流入膽囊,在膽囊收縮前,膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時性收縮,使膽囊壓上升至(1.77~2.16)kPa,以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌鬆弛時使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸. 肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動的驅動力,而膽道系統動力學的調節依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個部分的正常運動功能

2 膽道系統運動功能調節

2.1 膽管運動功能調節

  肝內膽管均無平滑肌細胞,肝外膽管平滑肌細胞發現率:肝總管24%,膽總管十二指腸上段53%,胰腺段87%,膽總管上段僅有少量環行或縱行的平滑肌束,而在壺腹部形成膽總管括約肌,膽管壁內神經細胞較多,但未形成境界清楚的壁內神經叢,膽總管有主動的伸長和縮短運動,這種運動在膽汁的轉送中起著重要作用. 自主神經使膽道張力維持正常狀態,膽液流動依靠膽道內壓力梯度差. 若膽總管壓力超過2.94kPa,膽總管直徑可間接反映膽總管壓力,正常膽總管直徑為(6~8)mm,大於9mm認為膽總管擴張.

2.2 膽囊運動功能調節

  膽囊分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸和膽囊管,膽囊管長約(3~4)cm,直徑(2~3)mm. 膽囊管近膽囊頸有螺旋狀粘膜皺襞稱海斯特瓣,由平滑肌構成. 可防止膽囊管的過度膨脹和塌陷,膽囊有縱行肌、斜行肌和少許鬆散排列的環形肌組成的平滑肌層,膽囊壁平滑肌收縮可排空膽汁,膽囊充盈主要與肝細胞分泌膽汁量和Oddi括約肌收縮有關,膽囊管內螺旋狀粘膜皺襞有膽囊泵作用,有助於膽囊充盈.   膽囊運動功能調節分神經調節體液調節兩部分. 神經調節包括交感神經副交感神經及肽能神經. 膽囊平滑肌有腎上腺素α和β受體,分別介導XX及抑制效應,膽囊平滑肌α受體較少而β受體佔優勢,刺激交感神經的靜效應是膽囊舒張有利膽囊充盈. 膽囊壁平滑肌有乙酰膽鹼受體,介導收縮,迷走神經腸神經系統XX引起膽囊收縮. 肽能神經能分泌血管活性腸肽等肽類胃腸道激素及介質,認為XX使膽囊舒張. 體液調節較為複雜,與神經調節協調正常,具有XX作用的激素主要有膽囊收縮素P物質促胃液素胃動素、蛙皮素、胰液. 抑製作用的介質包括胰高糖素、血管活性腸肽、胰多肽生長抑素神經降壓素氧化氮. 膽囊運動功能調節以體液調節為主.

2.3 Oddi括約肌運動功能與調節

  Oddi括約肌由4部分構成:膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌、中間纖維.膽總管括約肌和中間纖維可見於所有人,而僅1/3和1/6的人有胰管和壺腹括約肌. Oddi括約肌可調節膽汁和胰液的排出,防止膽汁XX胰管. 正常人膽總管壓力約0.66kPa,胰管壓1.26kPa,Oddi括約肌壓力基礎壓1.33kPa,波頻率2.6/min,波幅13.73kPa,持續時間4.8s, 前向波平均59%,自發波28%,逆行波14%,膽囊壁肌收縮,驅動膽汁流向十二指腸,而Oddi括約肌收縮,阻止膽液流向十二指腸.   Oddi括約肌運動調節十分複雜,刺激迷走神經可鬆弛Oddi括約肌,並使膽囊排空增加. 交感α腎上腺素能受體激活可使Oddi括約肌收縮,而β腎上腺素受體激活可使其舒張. XXOddi括約肌的體液有P物質、神經肽、促胃液素、神經加壓素、促胰液素、胃動素. 抑製作用的有促胰液素(生理劑量),雌激素、胰多肽、胰高糖素、生長抑素.

3 膽道系統運動與進餐、消化周期關係

  進餐后Oddi括約肌基礎壓下降,收縮幅減少,持續時間短,但頻率不變;此時十二指腸遷移運動複合波(MMC)消失,因進食后膽囊收縮素的分泌,使膽囊收縮,Oddi括約肌舒張,有利於膽汁流入十二指腸,膽囊收縮時間的長短和力量取決於進餐的種類,如大量脂肪飲食則膽囊加倍收縮並持續較長時間,一般以3mL/min流向十二指腸. 這種排空在餐后1h左右達到高峰. 胃腸道每100min~200min出現一次MMC,在MMC Ⅰ相膽囊處於鬆弛靜止狀態,膽囊內張力性壓力較低,最大值0.3kPa,此時肝臟分泌膽汁以(0.5~1)mL/min不斷流向膽囊,僅20%膽汁流向十二指腸,當MMC Ⅱ相時,膽囊逐漸開始收縮,與膽囊排空密切相關. 此期與胃動素水平升高有關,于MMC Ⅲ相,血漿胃動素水平達高峰. Oddi括約肌于MMC Ⅰ相幾乎無蠕動性收縮,此時括約肌起閥門作用,使膽液易流入膽囊,較少XX十二指腸,于MMC Ⅱ相膽囊開始收縮,Oddi括約肌緊隨鬆弛,膽汁以1mL/min流向十二指腸,于MMC Ⅲ相Oddi括約肌以6~8次/min頻率規則地正向蠕動,使膽汁以脈衝式排入十二指腸. 胃竇收縮可以增加膽汁的排出,不受促胃液素影響,由迷走神經旁路參與調節.

4 膽道系統運動障礙疾病

4.1 膽總管

  膽總管壓力(0.98~1.37)kPa,若壓力超過2.15kPa,膽道造影劑靜脈反流,壓力超過2.94kPa使膽管內膽汁反流致阻塞性黃疸,若為感染膽汁可發生菌血症. 正常膽管內徑為(6~8)mm,內徑大於9mm為膽總管擴張,當膽總管下段有梗阻致擴張但壓力尚未超過2.94kPa時,在臨床可不出現阻塞性黃疸的徵象.

4.2 膽囊

  膽囊收縮能力過強,膽汁迅速排空,使膽總管在短時間內驟然擴張可致右上腹疼痛. 反之膽囊收縮功能低下致使膽汁鬱積,有利於膽囊炎症發生及結石形成. 部分膽囊切除患者存在肝管、膽總管及腸顯象時間延長(用單光電子發XX電腦斷層顯象法),說明膽道術后綜合征與膽道和Oddi括約肌功能紊亂有關. 膽囊頸管綜合征是功能性膽流障礙的一種類型,膽囊管及頸部張力過高,臨床上可呈現一過性膽區鈍痛甚至絞痛.

4.3 Oddi括約肌運動障礙

  Oddi括約肌痙攣使基礎壓升高,使膽液流入十二指腸受阻,當Oddi括約肌基礎壓大於1.42kPa時,可造成膽汁郁滯,膽道擴張引起疼痛. Oddi括約肌周期性收縮過頻,幅XX,膽道壓力上升使人感到上腹部不適或者誘發膽絞痛. Oddi括約肌收縮傳導順行方向減少而逆行收縮增加,可阻滯膽液流向十二指腸. 使膽汁郁滯,同時也可影響胰液排出和胰管壓力升高.

5 膽道運動功能障礙的檢查

5.1 口服膽囊造影劑

  可了解膽囊顯影情況及通過脂餐試驗判斷膽囊收縮排空功能.

5.2 腹部B超檢查

  不僅能測量膽囊容積和膽、胰管直徑,還可利用脂餐或注入CCK刺激,觀察膽汁排泄情況. 在正常情況下脂餐或注XXCCK后Oddi括約肌鬆弛,胰膽管直徑減少或無擴張,若直徑反增寬≥2mm,說明Oddi括約肌功能紊亂

5.3

  內鏡逆行胰膽管造影 不僅能觀察膽管、膽囊、胰管、XX有否結構異常,還可明確造影劑排空情況.

5.4

  Oddi括約肌測壓 可了解膽、胰管內壓,Oddi括約肌基礎壓;Oddi括約肌收縮幅度、頻率、時間;Oddi括約肌基礎收縮傳播方向.

5.5

  放XX性核素及單光子發XX電子電腦斷層顯象 可了解肝臟——十二指腸膽液轉運時間.

5.6

  磁共振胰膽管成象 可了解有否Oddi括約肌功能失調.   總之膽道系統的運動功能是一個複雜問題,消化間期MMC和膽囊收縮之間的偶聯仍需評估,促胃液素在胃相控制中的作用仍有爭論. 神經激素的相互作用如兩個介質的作用是相加或是強化此外,這些作用是否通過神經改變胃腸激素的釋放或直接相互作用等問題尚需進一步研究. 膽道系統運動功能也缺乏全面、價廉、簡單的檢查方法,其異常的診斷也很難作出全面準確診斷. 所以作這方面研究對指導治療仍是很有意義.

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