頸部腫塊

来源:www.uuuwell.com

   

對於頸部原發的腫瘤局部根治療效可靠。而對於頸部的轉移癌,必須首先找出原發部位,在原發部位病灶控制的條件下,可同時行頸部淋巴清掃術,同樣可獲得較好療效。而對於原發部位不明的頸部轉移癌,可針對轉移癌作頸部淋巴清掃術或放XX治療綜合治療,並繼續尋找原發病灶,此類患者療效不佳,預后不良

疾病概述

  疾病名稱:頸部腫塊   頸部腫塊是頸部最常出現的疾病之一,國外學者Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結出一條「80%規律」:   1、 對於非甲狀腺的頸部腫塊,有大約20%屬於炎症先天

頸部腫塊

疾病;而其餘80%屬於真性腫瘤。   2、 對於屬於真性腫瘤的病人中,又有大約20%屬於良性腫瘤,80%為惡性來源;同時與性別有關,女性約占20%,男性占80%。   3、 在頸部惡性腫瘤中,有20%為頸部原發,而絕大多數為來源於全身其它部位惡性腫瘤的轉移灶(占80%)。   4、 頸部的轉移灶有80%來源於頭面部,20%來源於人體軀幹部位。必須引起重視的是頸部所有的轉移癌中仍有約20%的患者儘管進行了臨床影像學細胞學及實驗室檢查,最終甚至至死仍未找到原發病灶,稱為隱匿性原發癌。   疾病分類:普通外科

疾病描述

  頸部腫塊為一臨床體征,其原因較複雜,涉及內、外、口腔、耳鼻咽喉等科,應注意鑒別,以免誤診。應用解剖 頸部連接頭部及胸間,上起顱底,下連胸腔入口,後有第1—7頸椎。頸部範圍不大,但含咽、喉、氣管、食堂、甲狀腺、頸動脈、迷走神經等重要器官,有關主要內容分述如下:   1、頸部肌肉 頸部主要有以下諸肌:胸鎖乳突肌位於頸部外側,左右各一。起點有二端,分別始於胸骨柄及鎖骨內側之表面,斜行向上,止於乳突表面及枕骨上項線之外側,主要受副神經支配。胸鎖乳突肌肌肉發達,是頸部手術時的重要肌性標誌頸動脈、頸內靜脈迷走神經位於其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲狀舌骨機、甲狀胸骨機、肩胛舌骨機,兩側共4對,其中胸骨舌骨肌上端位於舌骨下緣,下端附於胸骨柄,為舌骨下肌中位置最淺者,肌肉呈扁平帶狀。舌骨下諸肌位於喉、氣管、甲

頸部腫塊

狀腺前面,與喉、甲狀腺、氣管切開等手術關係密切。頸部尚有二腹肌斜方肌等肌肉。以胸鎖乳突肌為界,頸部分為頸前及頸后2個三角區;前者又分為頦下三角下頜下三角頸動脈三角肌三角,後者則含枕三角及鎖骨上三角。   2、頸部血管及神經   (1)動脈:頸總動脈位於胞鎖乳突肌深部,在相當於舌骨大角水平分為頸外、頸內動脈2支。頸外動脈有甲狀腺上動脈舌動脈、面動脈、上頜動脈及顳淺動脈等分支,是頭頸部結構的重要血供來源。頸內動脈經XX孔XX顱內,在頸部無分支,頸部手術時必須辨清頸外動脈和頸內動脈。   (2)靜脈:頸外靜脈位於胸鎖乳突肌表面。頸內靜脈是顱內乙狀竇之延續,位於肩胛舌骨之深面,是頭面部靜脈迴流之主要徑路。   (3)神經:迷走神經在頸動脈鞘內沿頸總動脈、頸內靜脈間行走。喉返神經是迷走神經分支之一,在頸總動脈后內側沿氣管食管溝上行,主管環甲肌以外喉內肌的運動,頸部手術尤其是甲狀腺手術時,應避免損傷。副神經支配胸鎖乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3—4cm處XX胸鎖乳突肌,經該肌中段后緣,穿越頸后三角至斜方肌。副神經周圍淋巴組織豐富,根治性頸淋巴廓清術時,切斷副神經后致斜方肌癱瘓,影響聳肩、上肢抬舉功能舌下神經橫跨于頸動脈分叉上方,並有降支與頸總動脈伴行。舌下神經損傷后致舌肌萎縮。   3、頸部淋巴 頸部淋巴組織豐富,可分為頦下、下頜下、頸前、頸外側淺及頸外側深等組淋巴結。下頜下淋巴結接受鼻、鼻竇、口腔、面頰等處之淋巴迴流,上述部位之炎症或惡性腫瘤,常侵及下頜下淋巴結。頸外側深淋巴結與頸內靜脈關係密切,以頸動脈分叉為界,分頸外側上深淋巴結和頸外側下深淋巴結鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤的淋巴結轉移,多發生於頸外側上深淋巴結;頸外側下深淋巴結除接受來自頸外側上深淋巴結外,有時食管癌等胸部癌腫也可轉移至頸外側深下淋巴結。頦下淋巴結位地頦下三角內,接受口底等處淋巴迴流。頸前、頸外側淺淋巴結,分別位於頸前靜脈和頸外靜脈附近。   4、咽周間隙 頸深筋膜除覆蓋於頸部肌肉、血管、神經及咽、喉、甲狀腺等器官表面外,並形成咽周間隙,如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位於咽后筋膜與椎前筋膜間,上起顱底,下經喉咽、食管之後面延及后縱隔。咽旁隙之內側為咽側壁,外側有腮腺,上起顱底,下至舌骨,後方則為頸椎橫突。以莖突為界,咽旁隙分為前、后2部分,前部有翼肌等,後部則含頸動脈鞘等;咽旁隙有佔位XX變時,可使頸部大血管移位。

癥狀體征

  根據發病原因,一般將頸部腫塊分為先天性、炎症性和腫瘤性三類。現將常見頸部腫塊的臨床特點,敘述如下:

1、甲狀舌管囊腫

  多見於少年兒童。屬先天性發育異常。在胚胎髮育過程,如甲狀舌管退化不全,在盲孔與甲狀腺峽部間,可形成甲狀舌管囊腫。腫塊位於頸部中線、甲狀軟骨與舌骨間,常隨吞咽動作上下移動。感染后可形成瘺管,並有粘液性或粘膿性分泌物溢出。瘺管不易愈合,或經常反覆感染

2、鰓裂囊腫

  為先天性發育異常。胚胎期時,頸部發育與鰓弓、鰓裂的衍變關係密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起,平行排列,左右共5對。各鰓弓間則為4對由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下,鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結構。若發育異常,則形成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位於頸部外側,胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形,大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口,為鰓裂囊腫、瘺管之外口,常有粘膿性分泌物流出。有時囊腫或瘺管有內口與外耳道扁桃體或梨狀窩相通。

3、急、慢性淋巴結炎

  鼻、咽、喉、口腔等處有炎症時,可致頸部淋巴結腫大。

頸部腫塊

急性淋巴結炎時,有紅、腫、痛、熱等急性炎症特點,起病快,常伴發熱、局部壓痛,抗炎治療后腫塊消退。頸淋巴結慢性炎症時,病程長,癥狀輕,常位於下頜下區,淋巴結較小,可活動,壓痛不明顯。

4、頸淋巴結核

  病變為原發性,或繼發於肺、腹腔等處的結核病灶。病程較長。病情輕者,局部癥狀少,單側或雙側頸淋巴結腫大,常呈串狀,質中等,可活動,無壓痛。病情較重時,數個淋巴結可互相粘連成團。若淋巴結干酷樣壞死,潰破后形成瘺管,經久不愈。

5、艾滋病性頸淋巴結腫大

  為艾滋病前期臨床表現之一。由人類免疫缺陷病毒侵犯頸淋巴結所致。病程較長,淋巴結逐漸XX,常伴有腹肌溝等多處淋巴結腫大、發熱、消瘦乏力白細胞減少等症。細針穿刺活檢可協助診斷。

6、甲狀腺腺瘤

  女性多見。位於頸前部,生長緩慢,癥狀不明顯,常在無意中發現。腫塊質中等,隨吞咽動作上下移動。巨大甲狀腺腺瘤,可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。如腫塊XX迅速,呈結節狀,質硬,累及喉返神經或向氣管內浸潤,引起呼吸困難聲帶運動障礙聲音嘶啞等症時,應考慮甲狀腺癌可能。

7、涎腺混合瘤

  多見於腮腺。表現為耳垂下出現腫塊,生長緩慢,無明顯癥狀,常偶爾發現。腫塊位置多較深,表面光滑,質中等,推之可動。腫塊向內發展,侵及咽旁間隙時,可使鼻咽、口咽側壁內移,或軟齶膨隆。如腫塊固定,質硬,局部疼痛,或累及面神經,有混合瘤惡變可能。

8、神經源性腫瘤

  多為神經鞘膜瘤,起源於神經鞘膜上的雪旺細胞,常發生於頸部皮神經、交感神經、迷走神經等處。腫瘤位於頸部外側上段,胸鎖乳突肌深處。隨圓形或圓形,表面光滑。生長緩慢,病變範圍較小時,常無明顯癥狀。腫瘤較大時,可突向咽部,使咽側壁內移、飽滿,嚴重時可影響呼吸。偶可惡變,表現為短期內腫瘤迅速XX,或伴迷走、舌下神經麻痹等征。

9、頸動脈體

  起源於頸動脈體。位於頸動脈分叉處。腫瘤較小時,癥狀不明顯。

頸部腫塊

如侵犯迷走、舌下等神經,可引起聲帶運動障礙、伸舌偏斜等征。檢查時腫瘤可隨動脈移動,捫診有搏動感,CT增強掃描動脈造影等檢查有助診斷。

10、惡性淋巴瘤

  是一種發生於淋巴網狀組織的惡性腫瘤。主要表現為淋巴結腫大,或先在淋巴結外組織內形成腫塊,然後再累及鄰近的淋巴結。根據細胞形態分化程度,可分為何傑金和非何傑金淋巴瘤兩大類。頸部淋巴結腫大是非何傑金淋巴瘤的常見癥狀,腫塊為無痛性,進行性XX,質硬,早期可活動,後期各淋巴結相互粘連成團,不易推動。若扁桃體、鼻咽、舌根等處有病灶時,則可相應產生鼻塞鼻涕帶血、咽部不適聽力減退等癥狀。因何傑金淋巴瘤所致的頸淋巴結腫大,多為雙側性,並有發熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。

11、轉移性惡性腫瘤

  頸部轉移惡性腫瘤是頸部腫塊的原因之一,其原發病灶多位於頭頸部。鼻咽癌較早發生頸淋巴結轉移,有時或為鼻咽癌的首發癥狀。多侵犯頸外側上深淋巴結組,腫大的淋巴結位於下頜角後方,逐漸XX,有時融合成團。質硬,活動差,無壓痛。常為單側性,也可雙側頸淋巴結同時受累。扁桃體癌之頸淋巴結轉移部位與鼻咽癌相仿。喉癌也常有頸淋巴結轉移,聲門上型者尤易發生,早期多為頸外側上深組,頸動脈分叉處淋巴結腫大,晚期時轉移性淋巴結癌可向下凳角或鎖骨上區擴展。鼻腔鼻竇癌的淋巴結轉移,常發生於病變後期,腫大之淋巴結多位於下頜下區。肺癌、食管癌等病變,有時可發生鎖骨上區轉移性淋巴結癌。   
部位單發性腫塊多發性腫塊
頜下頦下區頜下腺炎頦下皮樣囊腫慢性淋巴結炎
頸前正中區甲狀舌狀囊腫
頸側去頸動脈體瘤、血管瘤急慢性淋巴結炎、淋巴結結核、轉移性腫瘤、惡性淋巴瘤
鎖骨上窩轉移性腫瘤、淋巴結結核
頸後區纖維瘤脂肪瘤急慢性淋巴結炎
腮腺區腮腺炎腮腺混合瘤或癌

診斷檢查

  為明確頸部腫塊的原因及其性質,診斷時應注意以下各點:1、詳細詢問病史 包括年齡、性別、病程長短、癥狀輕重、治療效果,以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現,或發熱,消瘦等全身癥狀。2、臨床檢查 首先注意觀察兩側頸部是否對稱,有無局部腫脹,瘺管形成等現象。然後進行頸部捫診。檢查時受檢者頭略低,並傾向病側,使頸部肌肉鬆弛,便於腫塊之捫摸。檢查時注意腫塊之部位、大小、質地、活動度、有無壓痛或搏動,並應兩側對照比較。如前所述,成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能,因此,應常規檢查耳鼻咽喉、口腔等處,以便了解鼻咽、喉等處有無原發病灶。必要時可作鼻內窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。3、影像學檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、範圍外,並有助於明確腫塊與頸動脈、頸內靜脈等重要結構的關係,為手術治療提供重要參考依據,但較小之腫塊,常不能顯影。為查找原發病灶,可酌情作鼻竇、鼻咽和喉側位等X線拍片檢查。對於頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管,可行碘油造影X線拍片檢查,以了解瘺管走向和範圍。4、病理學檢查(1)穿刺活檢法:以細針刺入腫塊,將用力抽吸后取得的組織,進行細胞病理學檢查。適用於多數頸部腫塊者,惟其取得之組織較少,檢查陰性時,應結合臨床作進一步檢查。(2)切開活檢法:應慎用。一般僅限於經多次檢查仍未能明確診斷時。手術時應將單個淋巴結完整取出,以防病變擴散。疑為結核性頸淋巴結炎時,切開活檢後有導致傷口經久不俞愈可能,應注意預防。對於臨床診斷為涎腺來源或神經源性良性腫瘤者,由於腫瘤位置較深,術前切開活檢有時不易取得陽性結果,卻有使腫瘤與周圍組織粘連,增加手術困難之弊端,故一般于手術摘除腫瘤后再送病理檢查

治療方案

  根據不同病因,給予相應治療:1、頸部鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺管,應手術治療。甲狀舌管囊腫與舌骨關係密切時,可切除部分舌骨。2、甲狀腺腺瘤應手術切除,術時應避免操作喉返神經,防止聲帶麻痹,聲音嘶啞。甲狀腺癌手術時,應注意保持呼吸道通暢。3、涎腺來源及神經源性良性腫瘤宜經頸側途徑摘除腫瘤,以便明確頸動脈、頸內靜脈、迷走神經、舌下神經之位置,避免剝離腫瘤時誤傷。4、鼻咽癌、扁桃體癌引起的頸淋巴結轉移,採用放XX治療,效果較好。喉癌引起的頸淋巴結轉移,放療效果欠佳,應及時行頸淋巴結廓清術。5、惡性淋巴瘤多採用放療化和化療相結合的治療方法。6、對於頸淋巴結核,應注意查找肺、腸等處有無結核病灶,並以抗癆藥物進行治療。7、急性頸淋巴結炎積極使用消炎藥物。