小兒哮喘

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支氣管哮喘兒童最常見的慢性呼吸疾病之一,不同地區和種族的患病率有很大的差別,發達國家通常高於發展中國家,城市高於農村。小兒哮喘患病率從0-30%不等。哮喘的患病率在全球範圍內呈上升趨勢,據國際兒童哮喘和變態反應性基本研究(ISAAC)組1998年調查,英國學齡兒童哮喘發病率由1989年的10.2%上升至1996年的20.9%。美國17歲以下兒童哮喘患病率在20世紀80年代由原來的3.2%增高至4.3%,1997年達到5.7%。2000年調查顯示,我國城市0-14歲兒童哮喘,平均患病率為0.5%-3.33%,1990年為0.11-2.03%,十年內兒童哮喘患病率平均上升了64.8%。

疾病簡介

  支氣管哮喘是由多種細胞,包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞肥大細胞T淋巴細胞中性粒細胞等)、氣道結構細胞(氣道平滑肌細胞核上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症導致易感個體氣道高反應性,當接觸物理化學生物等刺激因素時,發生廣泛多變的可逆性氣流受限,從而引起反覆發作喘息咳嗽氣促胸悶癥狀,常在夜間和(或)清晨發作或加劇,多數患兒可經治療緩解或自行緩解。

發病原因

  哮喘病因複雜,危險因素很多,由遺傳環境因素共同作用致發病。本病多為多為多基因遺傳性疾病,約20%病人有家族史。多數患者嬰兒濕疹過敏性鼻炎或和食物藥物過敏史;部分患兒伴有輕度免疫缺陷,如IgG亞類缺陷病、補體活性低下等。發病常與環境因素過敏原吸入、感染、環境污染香煙暴露等)有關。

病理改變

  自80年代以來通過纖維支氣管鏡以及對支氣管粘膜活檢的病理研究,支氣管肺泡洗液細胞及生化免疫學研究,認識到哮喘是氣道慢性炎症性疾病,是疾病的本質。這種慢性炎症導致易感個體氣道高反應性,當接觸物理、化學、生物等刺激因素時,發生廣泛多變的可逆性氣流受限。廣泛性氣流受限、氣道狹窄,是產生哮喘臨床癥狀的重要基礎。   病理表現為:1)氣道粘膜中可見大量炎症細胞浸潤,如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、中性粒細胞、嗜鹼性粒細胞等。上述炎症細胞能合成並釋放多種炎性介質,如白三烯血小板活化因子組胺攝護腺素嗜酸性細胞離子蛋白等,均可引起氣道炎症。2)氣道上皮損傷脫落,纖毛細胞有不同程度的損傷,甚至壞死。由此引起氣道高反應性。3)氣道壁增厚,粘膜水腫,膠原蛋白沉著。4)氣道粘液栓形成:哮喘患者的粘液腺體積XX近2倍,氣道炎症使血管通透性增高,大量炎症滲出造成氣道粘膜充血、水腫、滲出物增多、粘液滯留,形成粘液栓。5)氣道神經支配局部軸索反XX存在於氣道,傳入纖維的刺激引起神經肽類釋放,可刺激氣道平滑肌收縮,粘膜腫脹,粘液分泌增加。6)哮喘患者的氣道平滑肌存在功能性改變及缺陷,亦是氣道高反應性的一個原因。[1]

發病機制

  哮喘的發病機制較複雜。某些環境因素作用遺傳易感個體,通過T細胞調控的免疫介質釋放機制(細胞因子炎症介質)作用於氣道產生炎症及氣道高反應性;同時氣道結構細胞特別是氣道上皮細胞與上皮下基質免疫細胞的相互作用同樣加重了氣道炎症反應;氣道神經調節的異常也參與了氣道炎症、氣道高反應性的產生。

臨床表現

  癥狀:反覆發作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶,常在夜間或清晨發作或加重。經治療后可在較短時間內緩解,部分自然緩解。慢性咳嗽有時是兒童哮喘的唯一癥狀,即咳嗽變異性哮喘。嚴重病例,可表現呼吸困難煩躁不安和語言不連貫。如完全不能說話或意識喪失,則為哮喘危急狀態,可迅即危及生命。   多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激呼吸道感染以及運動等有關。   體征典型體征是雙肺可聞及散在或瀰漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。嚴重患兒可出現呼吸淺快、紫紺三凹征,兩肺廣泛哮鳴音。如呼吸音遙遠或聽不到哮鳴音,則提示氣道嚴重阻塞,應引起足夠重視。   循環系統體征包括心動過速奇脈

實驗室檢查

  1.胸部X線檢查:均應攝胸部X線片以除外肺實質病變、先天性異常、異物徵象等。哮喘急性發作時胸片可正常、或有肺氣腫、支氣管周圍間質浸潤劑肺不張。偶見氣胸縱膈氣腫。   2.肺功能檢測:肺功能測定有助於確診哮喘,也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據之一。對於FEV1≥正常預計值70%的疑似哮喘患兒,可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性,對於FEV1<正常預計值70%的疑似哮喘患兒,選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性,支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續監測1~2周)≥20%均有助於確診哮喘。   3.過敏狀態檢測:吸入變應原致敏是兒童發展為持續性哮喘的主要危險因素,兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性,並可預測持續性哮喘的發生。因此,對於所有反覆喘息懷疑哮喘的兒童,尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童,均推薦進行變應原皮膚點刺試驗血清變應原特異性IgE測定,以了解患者的過敏狀態,協助哮喘診斷。也有利於了解導致哮喘發生和加重的個體危險因素,有助於制定環境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。   4.氣道無創炎症指標檢測:痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣氧化(FeNO)水平等,可作為哮喘氣道炎症指標。雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創炎症指標在兒童哮喘診斷中的確切價值,但這些指標的監測有助於評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。

臨床診斷

診斷標準

  1.反覆發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關,常在夜間和(或)清晨發作或加劇。   2.發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。   3.上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。   4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。   5.臨床表現不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音),應至少具備以下1項:(1)支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性;   (2)證實存在可逆性氣流受限:   ①支氣管舒張試驗陽性:吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%或   ②抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質激素治療1-2周后,FEV1增加≥12%;(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續監測1~2周)20%。   符合第1~4條或第4、5條者,可以診斷為哮喘。

咳嗽變異性哮喘診斷標準

  咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一,以咳嗽為惟一或主要表現,不伴有明顯喘息。   診斷依據:(1)咳嗽持續>4周,常在夜間和(或)清晨發作或加重,以乾咳為主;(2)臨床上無感染徵象,或經較長時間抗生素治療無效;(3)抗哮喘藥物診斷XX有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支氣管激發試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續監測1~2周)≥20%;(6)個人或一、二級親屬特應性疾病史,或變應原檢測陽性。 以上1~4項為診斷基本條件。

5歲以下兒童喘息的特點

  1.5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現,非哮喘的學齡前兒童也會發生反覆喘息。   可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型:   (1)早期一過性喘息:多見於早產和父母吸煙者,喘息主要是由於環境因素導致肺的發育延遲所致,年齡的增長使肺的發育逐漸成熟,大多數患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。   (2)早期起病的持續性喘息(指3歲前起病):患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關的反覆喘息,本人無特應症表現,也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續至學齡期,部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小於2歲的兒童,喘息發作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關,2歲以上的兒童,往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。   (3)遲發性喘息/哮喘:這些兒童有典型的特應症背景,往往伴有濕疹,哮喘癥狀常遷延持續至成人期,氣道有典型的哮喘病理特徵。 但是應該注意,第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利於疾病的控制,因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。   2.5歲以下兒童喘息的評估:80%以上的哮喘起始於3歲前,具有肺功能損害的持續性哮喘患者,其肺功能損害往往開始於學齡前期,因此從喘息的學齡前兒童中把可能發展為持續性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。   但是目前尚無特異性的檢測方法和指標,可用於對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。   喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷:   (1)多於每月1次的頻繁發作性喘息;   (2)活動誘發的咳嗽或喘息;   (3)非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽;   (4)喘息癥狀持續至3歲以後。   3.哮喘預測指數:能有效地用於預測3歲內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性。在過去1年喘息≥4次,具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。   主要危險因素包括:   (1)父母有哮喘病史;(2)經醫生診斷為特應性皮炎;(3)有吸入變應原致敏的依據。   次要危險因素包括:   (1)有食物變應原致敏的依據;(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4%;(3)與感冒無關的喘息。   如哮喘預測指數陽性,建議按哮喘規範治療。 儘管存在過度治療的可能性,但與使用抗生素相比,抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此,對於反覆喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷XX2~6周後進行再評估。必須強調,學齡前喘息兒童大部分預后良好,其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此,對這些患兒必須定期(3~6個月)重新評估以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。[2]

疾病分期與分級

分期

  哮喘可分為三期:急性發作期(acute exacerbation)、慢性持續期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。   急性發作期是指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,或原有癥狀急劇加重;   慢性持續期是指近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀;   臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發作前水平,並維持3個月以上。

分級

  哮喘的分級包括病情嚴重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發作嚴重度分級。   1.病情嚴重程度的分級:病情嚴重程度分級主要用於初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規範治療的患兒,作為制定起始治療方案級別的依據(表1)。

哮喘分期與分級(3張)   2.控制水平的分級:哮喘控制水平分級用於評估已規範治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到並維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療,使大多數哮喘患者達到臨床控制(表2)。   3.哮喘急性發作嚴重度分級:哮喘急性發作常表現為進行性加重的過程,以呼氣流量降低為其特徵,常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其起病緩急和病情輕重不一,可在數小時或數天內出現,偶爾可在數分鐘內即危及生命,故應對病情作出正確評估,以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時病情嚴重程度分級見表3.

疾病治療

治療的目標

  (1)達到並維持癥狀的控制;(2)維持正常活動,包括運動能力;(3)使肺功能水平盡量接近正常;(4)預防哮喘急性發作;(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應;(6)預防哮喘導致的死亡。

防治原則

  哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。治療包括:   (1)急性發作期:快速緩解癥狀,如平喘、抗炎治療;   (2)慢性持續期和臨床緩解期:防止癥狀加重和預防複發,如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑,並做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合,不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原迴避、患兒心理問題處理生命質量提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

長期治療方案

  根據年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。   長期治療方案分為5級,從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控製藥物可供選擇。對以往未經規範治療的初診哮喘患兒根據病情嚴重程度分級(表1),選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中,每1~3個月審核1次治療方案,根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制,並維持至少3個月,治療方案可考慮降級,直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制,可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸葯技術、遵循用藥方案的情況、變應原迴避和其他觸發因素等情況。如未控制,升級或越級治療直至達到控制。

≥5歲兒童哮喘的長期治療方案

  在兒童哮喘的長期治療方案中,除每日規則地使用控制治療藥物外,根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物,是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物,通常情況下1 d內不應超過3~4次。亦可以選擇聯合吸人抗膽鹼能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅布地奈德單一吸入劑進行治療時,可作為控制和緩解藥物應用。   1.5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案(圖1):我國地域廣,社會經濟發展很不平衡,因此聯合治療方法的選擇除了考慮療效外,還需要同時考慮地區、經濟的差異。必須強調,任何年齡都不應將吸人型長效β2受體激動劑(LABA)作為單葯治療,只能在使用適量吸入糖皮質激素(ICS)時作為聯合治療使用。<img style="FLOAT: right" id="TANGRAM__b2" title="   2.5歲以下兒童哮喘的長期治療方案(圖2):對於5歲以下兒童哮喘的長期治療,最有效的治療藥物是ICS,對於大多數患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀,增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不願使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。口服緩釋茶鹼在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效,臨床不應完全摒棄該葯的使用,但是茶鹼的療效不如低劑量ICS,而不良反應卻更顯著。LABA或聯合製劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。[3]

急性發作期治療

  主要根據急性發作的嚴重程度及對初始治療措施的反應,在原基礎上進行個體化治療。哮喘急性發作的醫院治療流程見[附件1)。   如哮喘急性發作經合理應用支氣管舒張劑和糖皮質激素等哮喘緩解藥物治療后,仍有嚴重或進行性呼吸困難者,稱為哮喘危重狀態(哮喘持續狀態,status asthmaticus)。如支氣管阻塞未及時得到緩解,可迅速發展為呼吸衰竭,直接威脅生命,此時稱之為危及生命的哮喘發作(1ife threatening asthma)。對任何危重哮喘患兒應置於良好的醫療環境中,供氧以維持血氧飽和度在0.92~0.95以上,進行心肺監護,監測血氣分析和通氣功能,對未作氣管插管者,禁用鎮靜劑。   1.吸入速效β2受體激動劑:使用氧驅動(氧氣流量6~8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入,第1小時可每20分鐘1次,以後根據病情每1~4小時重複吸人治療;藥物劑量:每次吸人沙丁胺醇2.5~5mg或特布他林(Terbutalin)5~10mg。如無霧化吸人器,可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經儲霧罐吸葯,每次單劑噴葯,連用4~10噴,用藥間隔與霧化吸入方法相同。 如無條件使用吸入型速效β2受體激動劑,可使用腎上腺素皮下注XX,但應加強臨床觀察,預防心血管等不良反應的發生。藥物劑量:每次皮下注XX1:1000腎上腺素0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml。必要時可每20分鐘1次,但不可超過3次。 經吸入速效β2受體激動劑治療無效者,可能需要靜脈應用β2受體激動劑。藥物劑量:沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注XX,持續10min以上;病情嚴重需靜脈維持滴注時劑量為1~2μg/(kg.min)[≤5μg/(kg.min)]。靜脈應用β2受體激動劑時容易出現心律失常低鉀血症等嚴重不良反應,使用時要嚴格掌握指征及劑量,並作必要的心電圖、血氣及電解質等監護。   2.糖皮質激素:全身應用糖皮質激素是治療兒童重症哮喘發作的一線藥物,早期使用可以減輕疾病的嚴重度,給葯后3~4 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量:口服潑尼松1~2mg/(kg.d)。重症患兒可靜脈注XX琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg.次),或甲潑尼龍1~2mg/(kg.次),根據病情可間隔4~8h重複使用。 大劑量ICS對兒童哮喘發作的治療有一定幫助,選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次,每6~8小時用1次。但病情嚴重時不能以吸人治療替代全身糖皮質激素治療,以免延誤病情。   3.抗膽鹼葯:是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分,其臨床安全性和有效性已確立,對β2受體激動劑治療反應不佳的重症者應儘早聯合使用。藥物劑量:異丙托溴銨每次250~500μg,加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入,間隔時間同吸入β2受體激動劑。   4.氨茶鹼靜脈滴注氨茶鹼可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量:負荷量4~6mg/kg(≤250mg),緩慢靜脈滴注20~30 min,繼之根據年齡持續滴注維持劑量0.7~1 mg/(kg.h),如已用口服氨茶鹼者,直接使用維持劑量持續靜脈滴注。亦可採用間歇給藥方法,每6~8小時緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。   5.硫酸鎂:有助於危重哮喘癥狀的緩解,安全性良好。藥物劑量:25~40mg/(kg.d)(≤2 g/d),分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上),酌情使用1~3 d。 不良反應包括一過性面色潮紅噁心等,通常在藥物輸注時發生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。   兒童哮喘危重狀態經氧療、全身應用糖皮質激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續惡化者,應及時給予輔助機械通氣治療。

臨床緩解期的處理

  為了鞏固療效,維持患兒病情長期穩定,提高其生命質量,應加強臨床緩解期的處理。   1.鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。   2.注意有無哮喘發作先兆,如咳嗽、氣促、胸悶等,一旦出現應及時使用應急藥物以減輕   哮喘發作癥狀。   3.病情緩解后應繼續使用長期控製藥物,如使用最低有效維持量的ICS等。   4.控制治療的劑量調整和療程:單用中高劑量ICS者,嘗試在達到並維持哮喘控制3個月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達到控制時,可改用每天1次給葯。聯合使用ICS和LABA者,先減少ICS約50%,直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制,並且1年內無癥狀反覆,可考慮停葯。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解,因此對此年齡兒童的控制治療方案,每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續治療。   5.根據患兒具體情況,包括了解誘因和以往發作規律,與患兒及家長共同研究,提出並採取一切必要的切實可行的預防措施,包括避免接觸變應原、防止哮喘發作、保持病情長期控制和穩定。   6.並存疾病治療:70%~80%哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎,有的患兒並存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制,需同時進行相應的治療。

哮喘防治教育與管理

  哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治,但通過有效的哮喘防治教育與管理,建立醫患之間的夥伴關係,可以實現哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環節。

哮喘防治教育

  1.哮喘的本質、發病機制。   2.避免觸發、誘發哮喘發作的各種因素的方法。   3.哮喘加重的先兆、癥狀規律及相應家庭自我處理方法。   4.自我監測,掌握PEF的測定方法,記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平,選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有「兒童哮喘控制測試(C-ACT)」和「哮喘控制問卷(ACQ)」等。   5.了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策。   6.哮喘發作的徵象、應急措施和急診指征。   7.心理因素在兒童哮喘發病中的作用。

哮喘管理

  1.建立醫生與患者及家屬間的夥伴關係:以醫院專科門診為基礎,建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯誼會等組織,與患者及家屬建立夥伴關係,讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好的依從性,堅持治療,有問題及時溝通。   2.確定並減少與危險因素接觸:許多危險因素可引起哮喘急性加重,被稱為「觸發因素」,包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原,盡可能避免或減少接觸危險因素,以預防哮喘發病和癥狀加重。減少患者對危險因素的接觸,可改善哮喘控制並減少治療藥物需求量。   3.建立哮喘專科病歷:建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃,定期(1~3個月)隨訪。隨訪內容包括檢查哮喘日記,檢查吸葯技術是否正確,監測肺功能。評估哮喘控制情況,維持用藥情況,指導治療。

哮喘急性發作的醫院治療流程圖

  4.評估、治療和監測哮喘:通過評估、治療和監測來達到並維持哮喘控制。大多數患者通過醫患共同制定的藥物干預策略,能夠達到這一目標。患者的初始治療以患者哮喘的嚴重度為依據,治療方案的調整以患者的哮喘控制水平為依據,包括準確評估哮喘控制、持續治療以達到哮喘控制,以及定期監測哮喘控制這樣一個持續循環過程。 哮喘控制評估的客觀手段是肺功能及PEF的測定。有條件可以每3個月做1次肺功能測定,5歲以上的患者有條件可以每天堅持測PEF,並記錄在哮喘日記中。一些經過臨床驗證的哮喘控制評估工具如C-ACT和ACQ可用於評估哮喘控制水平。作為肺功能的補充,既適用於醫生、也適用於患者自我評估哮喘控制,患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法,並可增進醫患雙向交流,提供連續評估的客觀指標,有利於長期監測。 在哮喘長期管理治療過程中,盡可能採用客觀的評估哮喘控制的方法,連續監測,提供可重複的評估指標,從而調整治療方案,確定維持哮喘控制所需的最低治療級別,維持哮喘控制,降低醫療成本。   附件1   哮喘急性發作的醫院治療流程圖   附件2   兒童哮喘常用藥物   哮喘治療藥物可分為控製藥物和緩解藥物兩大類。   哮喘控製藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的,需要每日用藥並長期使用,主要包括吸人和全身用糖皮質激素、白三烯調節劑、長效β2受體激動劑、緩釋茶鹼及抗IgE抗體等。   緩解藥物按需使用,用於快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀,常用的藥物有短效吸人β2受體激動劑、吸人抗膽鹼能藥物、短效茶鹼及短效口服β2受體激動劑等。   兒童對許多哮喘藥物(如糖皮質激素、β2受體激動劑、茶鹼)的代謝快于成人,年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒。吸人治療時XX肺內的藥物量與年齡密切相關,年齡越小,吸入的藥量越少。   一、用藥方法    哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注XX、透皮)給葯,其中吸人給葯是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用於氣道黏膜局部作用強,而全身不良反應少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見[附件3]   二、長期控製藥物   1.ICS:ICS是哮喘長期控制的首選藥物,可有效控制哮喘癥狀、改善生命質量、改善肺功能、減輕氣道炎症和氣道高反應性、減少哮喘發作、降低哮喘死亡率。但目前認為ICS並不能根治哮喘。1CS對間歇性、病毒誘發性喘息的療效仍有爭論。ICS通常需要長期、規範使用才能起預防作用,一般在用藥1—2周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松,表4列出了不同吸人激素的兒童估計等效每日量。每日吸人100~200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數患兒的哮喘得到控制。少數患兒可能需每日400μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數5歲以下患兒每日吸人400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適口腔念珠菌感染。可通過吸葯后清水漱口、加用儲霧罐或選用乾粉吸人劑等方法減少其發生率。長期研究未顯示低劑量吸人激素治療對兒童生長發育骨質代謝、下丘腦垂體—腎上腺軸有明顯的抑製作用

兒童常用ICS的估計等效每日劑量

  2.白三烯調節劑:   白三烯調節劑可分為LTRA(孟魯司特扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑製劑。白三烯調節劑是一類新的非激素類抗炎葯,能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性,並預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。目前應用於兒童臨床的主要為LTRA,可單獨應用於輕度持續哮喘的治療,尤其適用於無法應用或不願使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨應用的療效不如ICS。LTRA可部分預防運動誘發性支氣管痙攣。與ICS聯合治療中重度持續哮喘患兒,可以減少糖皮質激素的劑量,並提高ICS的療效。此外,有證據表明LTRA可減少2~5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發性喘息發作。該葯耐受性好,副作用少,服用方便。目前臨床常用的製劑為孟魯司特片:≥15歲,10mg,每日1次;6~14歲,5mg,每日1次;2~5歲,4mg,每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用於1歲以上兒童。   3.LABA:   包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用於經中等劑量吸人糖皮質激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯合治療。由於福莫特羅起效迅速,可以按需用於急性哮喘發作的治療。ICS與LABA聯合應用具有協同抗炎和平喘作用,可獲得相當於(或優於)加倍ICS劑量時的療效,並可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應,尤其適用於中重度哮喘;患兒的長期治療。鑒於臨床有效性和安全性的考慮,不應單獨使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。 4.茶鹼:   茶鹼可與糖皮質激素聯合用於中重度哮喘的長期控制,有助於哮喘控制、減少激素劑量,尤其適用於預防夜間哮喘發作和夜間咳嗽。控制治療時茶鹼的有效血葯濃度在28~55μmol/L(5~10mg/L)。最好用緩釋(或控釋)茶鹼,以維持晝夜的穩定血液濃度。但茶鹼的療效不如低劑量ICS,而且副作用較多,如厭食、噁心、嘔吐頭痛及輕度中樞神經系統功能紊亂、心血管反應(心律失常、血壓下降)。也可出現發熱肝病心力衰竭。過量時可引起抽搐昏迷甚至死亡。合併大環內酯類抗生素甲氰咪胍喹諾酮葯時會增加其不良反應,與酮替芬合用時可以增加清除率,縮短其半衰期,應盡量避免同時使用或調整用量。   5.長效口服β2受體激動劑:   包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等。可明顯減輕哮喘的夜間癥狀。但由於其潛在的心血管、神經肌肉系統等不良反應,一般不主張長期使用。口服β2受體激動劑對運動誘發性支氣管痙攣幾乎無預防作用。鹽酸丙卡特羅:口服15~30min起效,維持8~10h,還具有一定抗過敏作用。≤6歲:1.25μg/kg,每日1~2次;>6歲:25μg或5ml,每12小時用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物,口服吸收后經血漿膽鹼酯酶水解、氧化,逐步代謝為活性物質特布他林,口服作用持久,半衰期約13 h,有片劑糖漿,適用於2歲以上兒童。2~5歲:5 mg或5 m1;>5歲:10 mg或10 ml,每日1次,睡前服用。   6.全身用糖皮質激素:   長期口服糖皮質激素僅適用於重症未控制的哮喘患者,尤其是糖皮質激素依賴型哮喘。為減少其不良反應,可採用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質激素副作用大,尤其是正在生長發育的兒童,應選擇最低有效劑量,並盡量避免長期使用。   7.抗IgE抗體(Omalizumab):   對IgE介導過敏性哮喘具有較好的效果。但由於價格昂貴,僅適用於血清IgE明顯升高、吸人糖皮質激素無法控制的12歲以上重度持續性過敏性哮喘患兒。   8.抗過敏藥物:   口服抗組胺藥物,如西替利嗪氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限,但對具有明顯特應症體質者,如伴變應性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制,可以有助於哮喘的控制。 9.變應原特異性免疫治療(SIT):   SIT可以預防對其他變應原的致敏。對於已證明對變應原致敏的哮喘患者,在無法避免接觸變應原和藥物治療癥狀控制不良時,可以考慮針對變應原的特異性免疫治療,如皮下注XX或舌下含服塵蟎變應原提取物,治療塵蟎過敏性哮喘。一般不主張多種變應原同時脫敏治療。皮下注XX的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續6~12年甚至更長時間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應在良好環境控制和藥物治療的基礎上,才考慮對確定變應原致敏的哮喘兒童進行SIT。要特別注意可能出現的嚴重不良反應,包括急性全身過敏反應(過敏性休克)和哮喘嚴重發作。   三、緩解藥物   (一)短效β2受體激動劑(SABA)   SABA是目前最有效、臨床應用最廣泛的速效支氣管舒張劑,尤其是吸入型β2受體激動劑廣泛用於哮喘急性癥狀的緩解治療,適用於任何年齡的兒童。其主要通過XX氣道平滑肌和肥大細胞表面的β2受體,舒張氣道平滑肌,減少肥大細胞和嗜鹼粒細胞脫顆粒,阻止炎症介質釋放,降低微血管通透性,增加上皮細胞纖毛功能,緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入給葯或口服、靜脈或透皮給葯。   1.吸入給葯:最常使用,包括氣霧劑、乾粉劑和霧化溶液,直接作用於支氣管平滑肌,平喘作用快,通常數分鐘內起效,療效可維持4~6h,是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物,適用於所有兒童哮喘。也可作為運動性哮喘的預防藥物,後者作用持續0.5~2h。全身不良反應(如心悸骨骼肌震顫心律紊亂低血鉀)較輕。SABA應按需使用,沙丁胺醇每次吸人100~200μg;特布他林每次吸人250~500μg。不宜長期單一使用,若1 d用量超過4次或每月用量≥1支氣霧劑時應在醫師指導下使用或調整治療方案。嚴重哮喘發作時可以在第1小時內每20分鐘1次吸人SABA溶液或第1小時連續霧化吸入,然後根據病情每1~4小時吸入1次。   2.口服或靜脈給葯:常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等,常在口服15~30min後起效,維持4~6 h,一般用於輕、中度持續發作的患兒,尤其是無法吸人的年幼兒童,每日3~4次,心悸和骨骼肌震顫現象較吸入多見。對持續霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴重哮喘發作者可考慮靜脈注XXβ2受體激動劑:沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注XX持續10min以上,危重者可靜脈維持滴注1~2μg/(kg.min)[(≤5μg/(kg.min)]。應特別注意心血管系統不良反應,如心動過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓低血壓及低血鉀等。 長期應用SABA(包括吸入和口服)可造成β2受體功能下調,藥物療效下降,停葯一段時間后可以恢復。   (二)全身型糖皮質激素   哮喘急性發作時病情較重,吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松1~7d,每日1~2mg/kg(總量不超過40mg),分2~3次。對嚴重哮喘發作應及早靜脈給葯,常用藥物有甲潑尼龍1~2mg/kg,或琥珀酸氫化可的松5~10mg/kg,可每4~8h使用1次,一般短期應用,2~5 d內停葯。全身用糖皮質激素如連續使用10d以上者,不宜驟然停葯,應減量維持,以免複發。短期使用糖皮質激素副作用較少。兒童哮喘急性發作時使用大劑量激素衝擊療法並不能提高臨床有效性,但可增加與激素治療相關的不良反應的危險性,故不推薦在哮喘治療中使用激素衝擊療法。地塞米松為長效糖皮質激素,對內源性皮質醇分泌的抑製作用較強,而且藥物XX體內需經肝臟代謝成活性產物才能產生臨床效應,起效時間慢,不宜作為首選藥物。   (三)吸人抗膽鹼能藥物   吸入型抗膽鹼能藥物,如異丙溴托銨,可阻斷節后迷走神經傳出支,通過降低迷走神經張力而舒張支氣管,其作用比β2受體激動劑弱,起效也較慢,但長期使用不易產生耐葯,不良反應少,可引起口腔乾燥與苦味。常與β2受體激動劑合用,使支氣管舒張作用增強並持久,某些哮喘患兒應用較大劑量β2受體激動劑不良反應明顯,可換用此葯,尤其適用於夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250~500鵬,用藥間隔同β2受體激動劑。   (四)茶鹼   具有舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、XX呼吸中樞呼吸肌等作用,可作為哮喘緩解藥物。但由於「治療窗」較窄,毒XX相對較大,一般不作為首選用藥,適用於對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質激素治療無反應的重度哮喘。一般先給負荷量4~6 mg/kg(≤250 mg),加30~50ml液體,于20~30min緩慢靜脈滴人,繼續用維持量0.7~1.0mg/(kg.min)輸液泵維持;或每6~8小時以4~6mg/kg靜脈滴注。若24h內用過氨茶鹼者,首劑劑量減半。用氨茶鹼負荷量后30~60 min測血葯濃度,茶鹼平喘的有效血葯濃度為55~110μmol/L(10~20mg/L),若<55μmol/L,應追加1次氨茶鹼,劑量根據1 mg/kg提高血葯濃度20μmol/L計算。若血葯濃度>110μmol/L應暫時停用氨茶鹼,4~6h后複查血葯濃度。使用時特別注意不良反應,有條件者應在ECG監測下使用。   四、其他藥物   1.抗菌藥物:多數哮喘發作由病毒感染誘發,因而無抗生素常規使用指征。但對有細菌非典病菌感染證據者給予針對XX可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。   2.免疫調節劑:因反覆呼吸道感染誘發喘息發作者可酌情加用。   3.中藥(略)。   附件3

吸入裝置的選擇和使用要點

  吸入裝置   各種吸入裝置都有一定的吸人技術要求,醫護人員應熟悉各種吸人裝置的特點,根據患者