中醫診斷

中醫診斷學是在中醫基礎理論指導下，研究如何診察病情、辨別病證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科。中醫診斷學主要包括診法、診病、辨證和病案四大部分。中醫診斷學的基本原則有三：整體審察、診法合參、病證結合。它是中醫基礎理論與臨床各科之間的橋樑，為中醫專業課程體系中的主要骨幹課程。

定義

　　中醫診斷學是在中醫基礎理論指導下，研究如何診察病情、辨別病證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科。它是中醫基礎理論與臨床各科之間的橋樑，為中醫專業課程體系中的主要骨幹課程。

研究內容

　　包括對病人進行檢查，收集患者的病情資料，採用正確的思維方法進行分析，確定病證的臨床表現特點與病情變化的規律，為臨床預防、治療提供依據。 　　醫學科學的任務是防治疾病，益壽延年，而診斷學對人體生命活動狀態和疾病的認識，則是防治疾病、預防早衰的基礎。對病證正確的診斷是有效防治的前提，中醫診斷學是根據中醫學基本理論，專門研究如何診察病證臨床表現、確定病證診斷、分析病證變化及其演變規律的一門科學。 　　在長期的醫療實踐活動中，歷代醫家積累了豐富的臨床診斷經驗，形成了中國特有的完整的診病體系，即四診(望、聞、問、切)、辨證與辨病。中醫診斷學所具有的獨特診斷方法與對人體生命活動狀態的認識，自古至今，一直在臨床上發揮著重要的作用，而且在不斷地豐富和發展，並對國外醫學產生了一定的影響。 　　中醫學在診察患者時，主要依據患者的自我感覺與外在表現，將四診所獲得的各種模糊信息(病情資料)進行綜合分析，形成對患者整體狀態(證候)的認識；這種整體、動態的觀念體現在診斷上的重點側重於辨證，顯示出中醫在醫療實踐方面的卓越思想。隨著現代醫學模式的轉變，這些特點日益受到人們的重視。 　　由於歷史條件的限制，中醫診斷未能採用實驗室與特殊儀器檢查，在診斷的定位、定量方面顯得相對不足，如何有機地結合現代各種檢測手段以拓寬中醫傳統四診的視野，以及病證診斷的規範化、微觀化方面，國內外不少學者已進行了大量的有益探索，但仍是今後中醫診斷研究的命題。

主要內容

　　中醫診斷學主要包括診法、診病、辨證和病案四大部分。

一、診法

　　是對病人進行檢查，收集與病人健康有關資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。 　　根據中醫學理論，人體是個有機整體。局部病變可以影響全身，內部病變能夠反映于外。這就是說，外部的疾病表現可以反映內在疾病的本質。所以，中醫在診斷疾病時，往往通過病人的自我感覺和醫生觀察到的病人的一些外在表現來推斷病人內部的病理變化。如《素問·陰陽應象大論》中說：「以表知里……以診則不失矣」，認為外在變化可以反映體內病變。《靈樞·外揣篇》則提得更為明確：「五音不彰，五色不明，五臟波盪。若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之應形。故遠者司外揣內，近者司內揣外」，認為體表的變化會正確地反映出內在的病變。這種「以表知里」的診法理論，至今仍在臨床上發揮巨大作用。

二、診病

　　亦稱辨病，即對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷。疾病的病名，是對該病全過程的特點與規律所作出的概括與抽象。對疾病作出病名診斷，是臨床內、外、婦、兒等各科應學習的主要內容。

三、辨證

　　辨證是中醫學的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握症、證、病、辨證等概念。

四、病案

　　又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫療、科研、教學的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，它要求將患者的詳細病情、病史、診斷和治療等情況，都如實地記錄下來。

基本原則

　　原則有三：整體審察、診法合參、病證結合。

一、整體審察

　　整體審察是中醫學的基本概念之一。診斷疾病時的整體觀念，是指要考慮整個人體(內)與自然環境(外)，或稱「審察內外」。因此，整體觀念包括兩個內容。

二、診法合參

　　望、聞、問、切四診各具有獨特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必須四診並用才能全面收集辨證論治所需要的各方面資料。

三、病證結合

　　診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結合起來。通過辨別病證，認識疾病的本質， 即所謂「辨證求因」。

第四節 中醫診斷學發展簡史

　　對中醫學發展史中發揮了重要作用的醫家和醫著，應有所了解。 　　人類在生產、生活實踐的過程中，不斷與疾病進行鬥爭 ，逐漸積累豐富的醫療知識，總結診察疾病的方法，掌握疾病變化的規律。中醫診斷學就是在這樣的過程中形成與發展起來的，具有中華民族特色的一門學科。

發展史簡表

　　商代甲骨文記載疾病的卜辭，可看作我國現存最原始的病歷 　　周朝《周禮》 　　公元前5世紀扁鵲 　　公元前3世紀《黃帝內經》 　　公元前2世紀西漢淳于意"診籍" 　　東漢末年張仲景《傷寒雜病論》，是中醫學中關於辨證論治的經典著作 　　華佗《中藏經》 　　三國時代《難經》 　　自兩晉南北朝至唐宋金元，中醫診斷有著很大發展 　　明清時代(包括建國以前)在診斷方面的發展，主要表現在問診、舌診、切診（脈診、按診）與辨證四個方面，此外，在四診及望診的綜合研究方面，亦有不少專著 　　近百年來，中醫診斷學也取得了可喜的成就

發展動態

　　中醫診斷學科在中醫學理論的基礎上，通過運用現代科學的最新技術手段與成果，進行診法與辨證客觀化、規範化的研究，發展中醫診斷理論與技術，提高中醫診斷水平。 　　隨著醫學的發展，人們對疾病的診察手段提出了新的要求，如對癥狀和體征不明顯的患者，借助於實驗診斷或儀器檢測方法，從宏觀到微觀、從直接到間接、從定性到定量，為早期診斷及治療提供依據。特別是研製、引用了一些用於診斷的儀器，如脈象儀、舌診儀、腹診儀等，使部分診斷手段得以客觀化；在運用聲學、光學、電學、磁學等知識和生物醫學工程 、電子電腦技術及網路技術等方面使中醫遠程診斷得以實現，以上多學科的綜合研究，獲得了一些新苗頭。

一、診法客觀化的研究

　　由於受歷史條件的限制，中醫的診法帶有一定的主觀性。如舌診 、脈診是中醫學的獨特內容，在診病方面有重要價值，但中醫望舌、診脈全憑經驗和眼睛、手指的主觀感覺，缺乏客觀指標作為判定舌象及脈象的標準，故闡明舌診、脈診的價值，並使其客觀化是中醫學術發展的需要。 　　在診法研究方面，國內學者側重於脈診與舌診的研究。在脈診研究方面，主要針對將脈象可視化、客觀化和科學化的目的，進行了形式多樣的脈象儀的研製；從心血管功能、血液動力學角度探討了脈象的形成機理；建立了一些脈圖的分析方法；探討了常見病證與脈象、脈圖的關係等。 　　在舌診的研究方面，從現代醫學角度，基本闡明了正常舌象與異常舌象的形成機理，探討了臨床常見疾病的舌象變化及演變規律，並將舌象作為某些疾病的重要診斷指標，研製了舌色檢查儀等。此外，國外對腹診研究較多，已形成獨特的漢方腹診；並通過對皮膚電阻等的研究，形成了以良導絡為代表的經絡診斷方法。 　　傳統的中醫診法包括望、聞、問、切四診，主要依靠醫生的視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感覺器官收集病情資料，但依據人體五官收集的資料，其解析度低、信息量少，難以合參；模糊性大，有很大的主觀性，且量化與客觀化不足，缺少定性與定量結合的綜合分析。在診法的客觀化研究方面雖然做了很多工作，但與臨床實際運用還有較大的差距，主要體現在舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，有待進一步的深入研究。

二、證候規範化的研究

　　辨證是中醫診斷學的主要內容。中醫辨證標準的研究，對於發展中醫理論及提高臨床診治水平，具有很重要的意義。對臟腑辨證進行規範化、標準化的研究，不僅可為制訂其 他各種辨證方法的辨證標準奠定基礎，而且可為中醫臟象理論等的研究提供條件。 　　我國從文獻、臨床及實驗諸方面，對臟腑辨證進行了較多的研究，並取得了可喜的成果。主要為：根據中醫文獻及臨床資料，明確病、證、症的關係，制訂某些證的診斷標準，使辨證達到規範化，並將現代醫學的實驗指標結合到證的研究標準之中；由傳統的臨床病人的研究，發展為結合證的動物模型（中醫證候動物模型研製，詳見陳小野主編《實用中醫證候動物模型》，北京醫科大學·中國協合醫科大學聯合出版社 ，1993年），通過動物模型的研究來與人的辨證研究對照。並結合臨床流行病學研究，在臟腑病證的規範化、標準化方面進行了一定探討。 　　自80年代中期 開始有組織地開展證候規範化工作，在此期間曾開展中醫各種辨證方法統一（如寒溫辨證）的探討。《中醫證候鑒別診斷學》（趙金鐸主編，人民衛生出版社 ，1987年）收錄311個證，《中醫證候辨治規範》（冷方南主編，人民衛生出版社，1989年）收錄308個證，《中醫病名診斷規範初稿》（歐陽錡等，湖南省中醫研究院印 ，1987年）收錄432個證。由國家中醫藥管理局醫政司組織專家起草、國家技術監督局發布的中華人民共和國國家標準「中醫臨床診療術語」（包括疾病部分、證候部分、治法部分），對於建立統一、科學的中醫臨床診療術語標準起到了積極意義。

三、計量診斷

　　將中醫思辨性的經驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結合，是中醫學現代化的必由之路，其實質是解決客觀化與定量化問題，而計量診斷是實現證候標準化的重要方法之一。 　　計量診斷是以統計學概率論為理論，依據有關的醫學理論，將癥狀、體征及各種化驗檢查結果量化，通過概率運算，使其成為診斷和鑒別診斷的重要依據，並可用以判斷病情的發展趨勢，評價治療效果，作出預后診斷。通常就是先將已知的一定數量的確診病例（參照組）的癥狀和體征，按照一定的數學模型，經過統計計算歸納成為一定的數學公式。當待診患者就診時，將其癥狀體征存在與否和/或輕重程度，按事先規定的計量標準轉換成為變數，代入公式即可得出以數量或概率大小表示的診斷結果。其主要包括四診指標的計量診斷和病證的計量診斷兩個方面。 　　癥狀體征是辨證的依據，症征的等級計量是基礎，而中醫對於癥狀的描述、記錄和分析主觀性強，不利於辨證的定量。但目前仍未找到很好的解決辦法，因此這方面的工作尚需進一步加強。 　　而臨床科研設計、衡量與評價（DME）、循證醫學（EBM）的廣泛應用，則對證候規範化研究的發展起了積極作用。 　　此外，隨著證候現代病理生理基礎的揭示，不少學者提出宏觀辨證與微觀辨證相結合、辨病與辨證相結合等觀點，從而為中醫診斷學的發展注入了新的活力。勿庸置疑，中醫診斷學在沿著自身軌跡前進的基礎上，積極吸取現代科學的新成果、新技術，緊密結合臨床及實驗室研究，將不斷朝前發展，為人類的保健事業作出新的貢獻。

學習中醫診斷學的方法

　　中醫診斷學網路課程，是為了適應現代遠程教育的需要，它可以適合於對任何人、任何時間、任何地點的學習。這種網上教學的方式，以學為主，要求學員依照學習進度安排、教學目標進行自學，循序漸進，通過練習題以檢測對每一知識點重點與疑難點的掌握程度。如果學員遇到困難，可及時通過E－MAIL方式向教師提出問題，以尋求解答。我們將適時地對中醫診斷學有關熱點、難點問題組織網上討論，並對常見病證、疑難病證組織網上討論，以體現網路教與學的互動式、互動式。中醫診斷學網路課程，還提供了最新研究動態，以拓寬有關中醫診斷學的知識面。 　　中醫診斷學是一門理論性、實踐性很強的學科，是中醫基本理論、基本知識和基本技能的具體運用，既有理論知識，又有實際操作，還有診斷的分析思維。因此，學習中醫診斷學必須培養正確的學習方法。 　　學習中醫診斷學必須培養正確的學習方法： 　　首先，要熟練掌握中醫學的基本理論。只有對人體的正常生理狀態了如 指掌，才能知常達變以了解病理狀態下的種種變化。所以，一方面要深入理解、掌握中醫診斷學的基本理論、基本知識，並且要複習、運用所學的中醫學基礎理論，根據中醫理論的系統性和科學性作指導，以加深中醫診斷學的學習和理解。 　　其次，要重視並不斷地加強臨床實踐。前人說"熟讀王叔和，不如臨證多"，這說明書本理論必須與臨床實踐相結合。診斷的方法與技巧必須在臨床實踐中，長期仔細地揣摩才有所體會和收穫，別無蹊徑。所以，必須主動、積極地參加臨床實踐，培養自己嚴肅認真、一絲不苟的工作作風和態度，切忌淺嘗輒止。 　　第三，要學會和運用辯證的思維方法。臨床診斷，從收集病情資料，到作出病、證診斷，是一個從感性認識到理性認識的飛躍，是醫學理論知識和科學思維的綜合運用。所以，要提高臨床診斷水平，不僅要有淵博的醫學知識，還要有正確的思維方法。歷代名醫醫案中蘊含著豐富的診察方法與經驗，尤其對於疑難病證、危急重症的辨證思維方法，值得我們很好地繼承，以克服不注重實際的主觀主義、機械孤立等錯誤觀念的影響。