腹股溝疝

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腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝區缺損向體表突出所形成的疝,俗稱「疝氣」。腹股溝區是位於下腹壁與大腿交界的三角區,根據疝環與腹壁下動脈的關係,腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。

疾病介紹

  腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝區的缺損向體表突出所形成的疝,俗稱「疝氣」。腹股溝區是位於下腹壁與大腿交界的三角區,根據疝環與腹壁下動脈的關係,腹股溝疝分為腹股溝斜疝腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝從位於腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(腹橫筋膜卵圓孔)突出,向內下,向前斜行經腹股溝管,再穿出腹股溝淺環(皮下環),可XXXX中,占腹股溝疝的95%。   腹股溝斜疝有先天性和後天性兩種。腹股溝直疝從腹壁下動脈內側的腹股溝三角區直接由後向前突出,不經內環,也幾乎不XXXX,僅占腹股溝疝的5%。腹股溝疝發生於男性者佔多數。男女發病率之比為15:1,右側比左側多見。老年患者中直疝發生率有所上升,但仍以斜疝為多見。隨著老齡化社會的到來,疝氣困擾著越來越多的老年人,如果治療不及時,容易引起嚴重併發症[1]

發病原因

  引起腹股溝疝的原因很多,主要是腹部強度降低,以及腹內壓力增高。老年人肌肉萎縮,腹壁薄弱,而腹股溝區更加薄弱,再加上血管精索或者XX圓韌帶穿過,給疝的形成提供了通道。此外,老年人多有咳喘便秘攝護腺增生導致的排尿困難等疾病,致使腹壓升高,為疝的形成提供了動力。如果腹股溝區出現可復性包塊,即站立、行走、咳嗽或勞動時出現,平卧休息時消失,就應該考慮腹股溝疝的可能。[1]

發病機制

  一、腹股溝斜疝:胚胎早期,XX位於腹膜后第2~3腰椎旁,以後逐漸下降,同時在未來的腹股溝管內環處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移,並推動皮膚而形成XX。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突,而XX則緊貼在鞘狀突的後壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久,除XX部分成為XX固有鞘膜外,其餘部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環不閉鎖,就可形成先天性斜疝,而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時,未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道,則在臨床上並不表現為疝,僅形成交通性XX鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉,也可誘發斜疝;如兩端閉鎖而中段不閉,則在臨床上表現為精索鞘膜積液。右側XX下降比左側略晚,鞘突閉鎖也較遲,因此,右側腹股溝疝較為多見。   後天性斜疝較先天性者為多,其發病機理則完全不同。此時,腹膜鞘狀突已經閉鎖,而有另外新的疝囊形成,經腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區存在解剖上的缺陷所致,即腹股溝管區是腹壁薄弱區,又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱,但主要是發育不良或腹肌較弱而腹橫肌腹內斜肌對內環括約作用減弱,以及腹橫肌弓狀下緣(或為聯合肌腱)收縮時不能靠攏腹股溝韌帶,均誘發後天性斜疝。   二、腹股溝直疝:腹股溝直疝絕大多數屬後天性,主要病因是腹壁發育不健全、腹股溝三角區肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化,使腹股溝管的間隙變得寬大,同時腹內斜肌、腹橫肌和聯合肌腱的支持保護作用也減弱,當有慢性咳嗽習慣性便秘或排尿困難而致腹內壓增高時,腹橫筋膜反覆遭受腹內壓力的衝擊,造成損傷、變薄、腹腔內臟即逐漸向前推動而突出,形成直疝。[1]

臨床表現

腹股溝斜疝

  一、可復性疝可因疝囊大小或有無併發症而異。基本表現是腹股溝區出現一可復性腫塊,開始腫塊較小,僅在患者站立、勞動、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時出現,平卧或用手壓時塊腫可自行回納,消失不見。一般無特殊不適,僅偶爾伴局部脹痛牽涉痛。隨著疾病的發展,腫塊可逐漸XX,自腹股溝下降至XX內或大XX,行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形,上端狹小,下端寬大。 平卧時腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推,向腹腔內回納消失,常因疝內容物小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后,檢查者可用示指尖輕輕經XX皮膚沿精索向上伸入擴大的外環,囑患者咳嗽,則指尖有衝擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝,可以通過此試驗,確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內環,然後囑患者用力咳嗽、斜疝腫塊並不出現,尚若移開手指,則可見腫塊從腹股溝中點自外上方向內下鼓出。這種壓迫內環試驗可用來鑒別斜疝和直疝,後者在疝塊回納后,用手指緊壓住內環囑患者咳嗽時,疝塊仍可出現。   以上為可復性疝的臨床特點。其疝內容物如為腸袢,則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音。回納時,常先有阻力;一旦開始回納,腫塊即較快消失,並常在腸袢XX腹腔時發出咕嚕聲。內容物如為大網膜,則腫塊堅韌無彈性,叩之呈濁音,回納緩慢。 難復性斜疝在臨床表現方面除脹痛稍重外,其主要特點是疝塊不能完全回納。   二、滑動性斜疝:往往表現為較大而不能完全回納的難復性疝。滑出腹腔的盲腸常與疝囊前壁發生黏連。臨床上除了腫塊不能完全回納外,尚有消化不良和便秘等癥狀。滑動性疝多見於右側,左右兩側發病率之比約為1∶6。在臨床工作中應對這一特殊類型的疝應有所認識,否則在手術修補時,滑出的盲腸或乙狀結腸可能被誤認為疝囊的一部分而被切開。   三、嵌頓性疝:常發生在強力勞動或排便等腹內壓驟增時,通常都是斜疝。臨床上常表現為疝塊突然XX,並伴有明顯疼痛。平卧或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發硬,且有明顯觸痛。嵌頓的內容物為大網膜,局部疼痛常輕微;如為腸袢,不但局部疼痛明顯,還可伴有陣發性腹部絞痛噁心嘔吐、便秘、 腹脹機械性腸梗阻病徵。疝一旦嵌頓,自行回納的機會較小;多數患者的癥狀逐步加重,如不及時處理,終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時,由於局部腫塊不明顯,又不一定有腸梗阻表現,容易被忽略。   四、絞窄性疝:的臨床癥狀多較嚴重。患者腹痛劇烈且呈持續性;嘔吐頻繁,嘔吐物含咖啡血液或出現血便;不對稱腹脹,腹膜刺激征腸鳴音減弱或消失;腹腔穿刺或灌洗為血性積液;X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影;體溫脈率白細胞計數漸上升,甚至出現休克體征

腹股溝直疝

  主要為腹股溝區可復性腫塊,位於恥骨結節外上方,呈半球形,多無疼痛及其他不適。當站立時,疝塊即刻出現,平卧時消失。腫塊不XXXX,由於直疝頸部寬大,極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區直接捫及腹壁缺損,咳嗽時指尖有膨脹性衝擊感。用手指在腹壁外緊壓內環,讓患者起立咳嗽,仍有疝塊出現,可與斜疝鑒別。雙側性直疝、疝塊常于中線兩側互相接近。 [1]

疾病診斷

  絕大多數的腹股溝疝可以根據患者的臨床癥狀及醫生的查體就可以確診,如果疝氣比較小,表現不典型,可以通過B超檢查就基本可以確診。

疾病治療

  對於腹股溝疝的治療存在誤區,認為不會危及生命,所以可治可不治。但是,腹股溝疝一旦不能回納形成嵌頓疝便可導致腸梗阻,甚至腸壞死穿孔,甚至死亡,病死率約為15%。腹股溝疝的治療包括保守治療和手術治療。

保守治療

  保守治療包括疝帶、疝托、中醫中藥等,這些方法可以緩解癥狀或延緩疾病的發展,但不能治愈,甚至一些不當的保守療法還會加重病情

手術治療

  成人腹股溝疝是不可自愈的,手術是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法,較少複發。易復性疝應選擇適當時期進行手術,對難復性疝則應限制在短期內手術,對嵌頓性疝和絞窄性疝必須採取急診手術治療,以免造成更加嚴重的後果。手術治療又分為傳統組織對組織張力縫合修補和無張力疝修補技術,目前國際公認的是無張力疝修補技術,它包括開放術式和腹腔鏡術式。   一、傳統手術   傳統手術要求患者術前、術后禁食,術后要卧床數日、輸液,下尿管,患者術后疼痛劇烈,恢復慢,複發率高,許多心、肺、腦血管合併症的患者因不能耐受全身麻醉半身麻醉而無法手術。隨著新材料、新技術的出現,目前最為廣泛開展的疝氣手術使用人工材料的無張力疝修補手術,它包括開放術式和腹腔鏡術式。   開放式無張力疝修補術:1997年開放式無張力疝修補術從國外引進到中國后迅速普及。複發率低,疼痛小,手術可在局部麻醉下完成,一般只需住院2-5天,甚至可以門診完成手術,患者無需住院,而且術后恢復快。國內目前常用的開放無張力疝修補方法歸納如下:   1. 平片無張力修補法(Lichtenstein手術):Lichtenstein手術是將補片與腹股溝管壁縫合,精索經補片打孔引出。在1997年以前,它被世界公認為疝氣手術最經典的術式。目前很多醫院仍有很多醫生行此手術。   2.疝環充填式無張力修補法(Gilbert, mesh plug & patch):該手術是將網塞充填(mesh plug,1994年)和Lichtenstein手術結合在一起,即用聚丙烯捲成傘狀填塞疝環缺損,然後用平片加強腹股溝管後壁,一度對傘狀填塞物及平片不行固定,後由Rutkow和Robbines建議把傘狀填塞物及平片分別固定,是國外目前流行的疝修補術,也是近年來發展最為迅速的術式。   3.普理靈三合一----無張力疝修補法(prolene hernia system , PHS)該手術應用一種特別設計的疝修補補片,它由三部分組成:一個底層片置於腹膜前修補恥骨肌孔;一個類似塞子的中間體修補疝環;一個表層片修補腹股溝管後壁。這是近年引入的方法,國內也有不少醫院行此種手術。   4.腹膜前間隙內襯置片無張力疝修補法: 這是2000年提出的一種新的無張力疝修補法,在開放手術中打開腹橫肌膜,遊離出腹膜前間隙,將補片置於腹膜前間隙修補恥骨肌孔區。隨著人工合成材料科學的飛速發展使補片材料已達到理想的要求,從而實現對內環、直疝三角、股環三個潛在缺損進行整體修補,這就是全腹股溝修補概念。   二、腹腔鏡腹股溝疝修補   (laparascopic repair of inginal hernia): 1982年美國醫生Ger首次行腹腔鏡腹股溝疝修補並取得成功,該技術的臨床報道逐漸增多,修補方式也出現多樣化,給腹股溝疝修補帶來了一項新技術,展示了廣闊前景。近年來,隨著醫療器械及手術技術的改進,腹腔鏡手術取得重大進展。人的腹壁分為好幾層,最內面的一層叫腹膜。如果手術不XX腹腔就能達到治療目的,則對人的影響可減小很多。腹腔鏡下全腹膜外修補術(簡稱TEP)就能做到這一點,只需兩個0.5㎝、一個1㎝的傷口,不XX腹腔,完全在腹膜外進行,根據內窺鏡電視影像,將疝袋拉回腹腔,再用人造網片覆蓋疝氣突出的缺口。   這個方法的優點有以下幾方面:首先由於后入路修補,在腹腔鏡直視下操作可以將腹膜前間隙遊離足夠大;其次由於在最薄弱的地方使用補片全面修補和替代局部的腹橫肌膜,補片很快即可與腹壁組織融合成一抗張力極強的聯合體,由於置入的補片為10㎝×15㎝大小,所以,可同時覆蓋斜疝、直疝和股疝易發生的薄弱和缺損區,複發率低,一般在1%左右,有豐富腹腔鏡手術經驗的醫生可進一步使複發率降至0.1%。由於傷口較小,手術后疼痛輕,不適反應小,恢復快,傷口感染的機會少,術后第二天就可回家進行日常生活,術后1—2周可以恢復工作。   另外,腹腔鏡下全腹膜外修補術最適宜用於雙側腹股溝疝及複發疝。由於這種手術方式有創傷小、恢復快和複發低的優點,而且治療費用與開放式人造網片修補術差距逐漸縮小,已經被越來越多的患者接受。   理性選擇術式:開放術式和腔鏡術式都是目前國際認可的治療手段,開放術式簡單快捷,局部麻醉擴大了手術適應症,是比較經濟實惠的選擇。腔鏡術式屬於微創手術,沒有大的切口,創傷小,全麻使患者不會有術中的不適感,術后疼痛輕、復工時間縮短,但是費用較高。腹股溝疝患者是適合腹腔鏡手術還是開放手術,醫生要充分告知患者開放手術、腔鏡術式手術各自的風險和優點,並應成為手術同意書的內容,由患者根據自身情況結合就診醫生專業的建議來進行選擇。[2-4][1]