醫療保險

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醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業負擔,避免浪費。

起源發展

  醫療保險起源於西歐,可追溯到中世紀。隨著資產階級革命的成功,家庭作坊被大工業所取代,出現了近代產業隊伍。由於工作環境的惡劣,流行疾病、工傷事故的發生使工人要求相應的醫療照顧。可是他們的工資較低,個人難以支付醫療費用。於是許多地方的工人便自發地組織起來,籌集一部分資金,用於生病時的開支。但這種形式並不是很穩定,而且是小範圍的,抵禦風險的能力很低。18世紀末19世紀初,民間保險在西歐發展起來,並成為國家籌集醫療經費的重要途徑。   1998年12月,國務院發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療

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保險制度的決定》(國發[1998]44號),部署全國範圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作,要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。

職能

  醫療保險,是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。

醫療保險

  醫療保險同其他類型的保險一樣,也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費,建立醫療保險基金;當被保險人患病並去醫療機構就診而發生醫療費用后,由醫療保險機構給予一定的經濟補償。   因此,醫療保險也具有保險的兩大職能:風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員,用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。

範圍

  醫療保險的範圍很廣,醫療費用則一般依照其醫療服務的特性來區分,主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。   醫療費用是病人治病而發生的各種費用,它不僅包括醫生的醫療費和手術費,還包括住院、護理、醫院設備等的費用。

種類

分類一

  醫療保險制度可以分為:   ①間接醫療保險制度。政府的社會保險機構與私人醫療機構簽訂合同,病人先自付醫療費,然後再向社會保險機構報銷其費用的全部或一部分。這類制度多見於西方工業化國家。   ②直接醫療保險制度。政府直接擁有並管理醫療機構,勞動者的醫療費用全部或部分由國家承擔。這類制度多見於社會主義國家。   ③基本醫療照顧。即預防性、治療性和綜合性的衛生保險服務。包括營養改善、衛生用水供應、母嬰照顧、對主要傳染病免疫流行病的預防和控制,以及常見病的治療等內容。這類制度多見於發展中國家。享受醫療保險的條件,根據就業期限或交納保險費的期限確定。通常情況下,醫療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配,享受疾病保險現金補助者就可享受醫療服務。中國的現行醫療保險制度,分為國家機關、事業單位實行的公費醫療制度和企業實行的勞保醫療制度。醫療費用由國家或企業承擔,80年代後期試行由個人負擔部分費用的辦法。

分類二

  一、商業醫療保險    報銷型醫療保險和賠償型醫療保險。   報銷型醫療保險(普通醫療保險)是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來報銷。一般分門診醫療保險與住院醫療保險。   賠償型醫療保險(專項醫療保險)是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險(如癌症保險)與重大疾病保險(10種、20種及30種等重大疾病保險)。 上述兩類醫療險有相同點但又有不同點,相同點是患病才能獲得保險給付,不同點主要是:普通醫療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。   二、津貼給付型醫療保險   簡而言之,津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準,向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實際發生的醫療費用無關,無須提供發票。   無論得了什麼病,在治療中花了多少錢,賠付標準不變。如果在多家公司投保,就能從多家公司得到理賠金,不管投保多少份都進行給付。這部分津貼可以對因住院產生的醫療費用之外的其他損失進行補償,如因病假所產生的收入損失、交通費用等。   「錦上添花」的津貼給付型醫療保險通常來說,如果已經參加了社會醫療保險,則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫療保險。津貼給付型醫療保險與社會保險沒有直接聯繫,只要住院或者手術,保險公司就必須賠償。   投保案例陳女士,家庭主婦,30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫療保險(津貼型,200元/天,疾病住院,免賠3天)。今年8月,陳先生因病住院60天。出院后,陳先生不僅從社會保險機構獲得醫療費用的部分賠付,而且三家保險公司共計賠付楊女士36000元(200元/天*60天*3)的住院醫療津貼。   解析:楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫療保險。津貼型醫療保險最大的特點是只與住院的天數相關,不跟醫療費用產生任何關係。   醫療保險投保建議購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題,其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題,只有將基礎的保障夯實,在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士,選擇醫療保險可以優先選擇津貼給付型醫療保險。   保險原理在保險學中,有一個關於「健康保險是否適用補償原則」的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指「被保險人獲得的補償不能高於其實際損失」。津貼給付型醫療保險則不適用,其保險金的給付與實際損失無關。其設計原理實際是考慮被保險人在住院期間,因病假導致的工資損失,因此合同約定按住院天數給付補貼費用,它不考慮實際住院發生的費用,和實際經濟損失無關,屬於「定值保險」 的一種。   三、費用型醫療保險   費用型醫療保險則是根據客戶實際發生的醫療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補償客戶的醫療費,理賠時需要客戶出具門診或住院發票,理賠範圍與「社保」 基本一致。   無醫保如何購買:首先投保費用型醫療保險因為根據現在的醫療水平,一般的疾病住院治療時間為10天左右即可,投保費用型產品,合理住院醫療費用若按80%的比例報銷,就可以報銷大部分醫療費用。若投保津貼型醫療保險產品,通常只能在第4天獲得理賠,如果住院天數是10天的話,按每日津貼250元,可賠付1500元,相對而言,理賠的金額較少,而被保險人在住院10天內的開支應該遠遠大於這個數字,所以建議首先投保費用型,之後考慮購買津貼型。   有醫保如何購買:津貼型醫療保險和費用型醫療保險互補中國目前現行的社會醫療保險政策分為兩個部分,一是門急診費用,二是住院費用。一般來說,門急診費用約有80%由自己承擔。一筆萬元左右的住院費用,一般自己承擔比例約為30%,而一筆10萬元左右的大病住院費用,20%由自己承擔。   此外,社會醫療保險還有嚴格的限制新葯、進口葯、貴葯都不在社會醫保報銷範圍之內。對於交通事故所造成的醫療費用,社會醫保是不報銷的。除此之外,在疾病期間經常發生的費用,比如營養費、護工費、誤工費等更不在報銷範圍之內。   所以,有醫保的人投保住院醫療保險,可考慮購買費用型和津貼型互補。選擇費用型住院醫療保險也是有益的補充。   四、社會醫療保險   中國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工社會醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分,也是社會保險的重要項目之一。   醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特徵。因此,醫療保險制度通常由國家立法,強制實施,建立基金制度,費用由用人單位和個人共同繳納,醫療保險金由醫療保險機構支付,以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。   醫療保險就是當人們生病或受到傷害后,由國家或社會給予的一種物質幫助,即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。   中國的醫療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。但是,隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化,這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫療保障問題。

相關政策

  國務院于1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號),部署全國範圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作,要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。   1.基本醫療保險的含義: 就是當人們生病或受到傷害后,由國家或社會給予的一種物質幫助,即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。   2.醫療保險費的繳納:   城鎮居民醫療保險費用為:121.00元/人,年   企業10% 個人2%+3元 (基本醫療 企業9% 個人2% , 大額互助 企業1% 個人3元)   職工本人上一年月平均工資低於上一年本市職工月平均工資60%的,以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數,繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高於上一年本市職工月平均工資300%以上的部分,不作為繳費工資基數,不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的,以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數,繳納基本醫療保險費。   3.單位繳納的基本醫療保險費划入個人帳戶的標準:   ①不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%划入個人帳戶;   ②35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%划入個人帳戶;   ③45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%划入個人帳戶;   ④不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%划入個人帳戶;   ⑤70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%划入個人戶。   前款所列標準根據社會經濟發展和基金收支情況需要調整時,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案,報市人民政府批准后公布施行。」   4. 個人帳戶支付下列醫療費用:   一門診、急診的醫療費用;   二到定點零售藥店購葯的費用;   三基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用;   四按照報銷比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。   5.報銷比例:   ⑴、門、急診報銷比例(由大額醫療互助基金支付)   

起付標準(元)報銷比例(%)個人負擔比例(%)每年限額(萬元)
在職員工200050502
退休職工130070302
70周歲以上130080202
林口縣城鎮居民醫療保險報銷比例為 0   ⑵、住院報銷比例(由統籌基金支付)   

起付標準至3萬元3萬元至4萬元4萬元至7萬元

報銷比例 |個人負擔報銷比例 |個人負擔報銷比例 |個人負擔
三級醫院85% 15%90% 10%95% 5%
二級醫院87% 13%92% 8%97% 3%
一級醫院90% 10%95% 5%97% 3%
 注:1、每年首次住院起付標準為1300元,之後當年的每次住院起付標準為650元;三種特殊病精神病患者360天為一個結算周期;退休人員個人支付比例為在職職工支付比例的60%;每年統籌基金最高支付限額為7萬元。   2.報銷金額封頂17萬,其中基本醫療7萬,大額補助10萬。   林口縣城鎮居民醫療保險報銷比例為:市級醫院 50%;縣級醫院:60%;鄉鎮醫院為65%   6.就醫:   請到醫療手冊選定的醫院、專科醫院、社保規定的16家A類醫院就醫。就醫時應出示醫療藍本,   並須保存醫院為你出具的收據、處方、診斷證明、藥物治療明細單,以便報銷時使用

保險制度

  1988年,中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年,中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。   中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前,用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用於建立統籌基金,一部分划入個人賬戶;個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付住院和部分慢XX門診治療的費用,統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用於支付一般門診費用。   為保障參保職工享有基本的醫療服務並有效控制醫療費用的過快增長,中國政府加強了對醫療服務的管理,制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定並允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革,國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制,努力實現「用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務」的目標。   在基本醫療保險之外,各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度,以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度,為貧困人口提供基本醫療保障。   中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進,基本醫療保險的覆蓋範圍不斷擴大。到2001年底,全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革,參加基本醫療保險的職工達7629萬人左右。此外,公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

結算程序

  (一)住院及特殊病種門診治療的結算程序   定點醫療機構于每月10日前,將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構審核后,作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。   經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯,發生的醫藥費用直接記帳,即時結算。   (二)急診結算程序   參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療,發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結后,憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。   (三)異地安置人員結算程序   1.異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構,並報醫療保險經辦機構備案。   2.異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結束后,由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費

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用票據、複式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。   (四)轉診轉院結算   1.參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的,需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由,科主任提出轉診轉院意見,醫療機構醫保辦審核,分管院長簽字,報市醫保中心審批后,方可轉院。   2.轉診轉院原則上先市內後市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。   3.參保人員轉診轉院后發生的醫療費用,由個人或單位先用現金墊付,醫療終結后,由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據,到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付範圍的住院費用。

賬戶管理

  (一)個人帳戶建立   社會醫療保險經辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個人帳戶,以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有,定向用於醫療消費,超支不補,結餘滾存,不得提取現金。職工死亡時,個人帳戶予以註銷,餘額按規定繼承。   (二)個人帳戶卡的發放   用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工申辦個人醫療帳戶結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內,由用人單位向社會醫療保險經辦機構提出申請,並提供有關資料。社會醫療保險經辦機構接到用人單位為職工建戶申請后,應當認真審核有關資料,15日內為職工建立個人帳戶,並制發個人帳戶結算卡。及時將資金注入職工個人醫療帳戶,並按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不發卡。   參保人員可持個人醫療帳戶卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購葯。個人醫療帳戶資金不足時,用現金支付。   (三)個人帳戶的轉移、繼承   參保人員調離本地,個人醫療帳戶資金隨同轉移,無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人,同時註銷個人帳戶。   參保人員死亡的,個人帳戶餘額可由其合法繼承人繼承。   (四)個人帳戶卡的掛失、補發   參保人員應當妥善保存個人帳戶卡,發生損壞,需更換新卡的,成本費由個人承擔。個人帳戶卡丟失的,應及時持有關證件到醫療保險經辦機構或指定的單位掛失,醫療保險經辦機構應當立即封存該帳戶。30日內查找不到的,應自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用,個人帳戶部分由職工個人現金支付。在辦理掛失手續之前,個人帳戶卡被冒用的,損失由參保人自負。   參保人憑卡就醫購葯和結算醫療費用時,定點醫療機構和藥店服務人員應認真核驗,發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留,並通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡資金,不得為持卡人員兌換現金。   2010年1月,人力資源和社會保障部公布了《流動就業人員基本醫療保障關係轉接接續暫行辦法》,這一《辦法》規定,從2010年7月1日開始,流動人員跨省就業時可以轉移自己的醫保關係,個人賬戶也跟隨轉移划轉。除醫保關係可跨省轉移之外,隨參保人身份的變化,職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療三種不同類型的醫療保險關係,也可互相轉移。進城的農民工可在就業地參加當地的職工基本醫療保險,回農村后可帶回,轉為新型農村合作醫療保險,而且不會中斷。

險費征繳

  (一)申報受理 醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》,並要求提供以下資料:   1.工資發放明細表;   2.《參加醫療保險人員增減明細表》   3.醫保機構規定的其他資料。   (二)繳費核定   1.醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過後,辦理參保人員核定或增減手續。   2.醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況,為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。   3.醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額,並列印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位,並以此為依據進行徵收。   (三)費用徵收   1.醫保機構通過「收入戶存款」開戶銀行收費,也可採取支票、現金、電匯、本票等方式收費,並開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算,並將到賬情況反饋給征繳部門。   2.醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況,向申報后未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的,向勞動保障行政部門提供相關情況和資料,由勞動保障行政部門限期改正。   3.每月25日前,參保單位延遲繳費的,從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的,應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的,申請緩繳,緩繳時間不得超過2個月。   (四)補繳欠費   1.醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況,建立欠費數據信息,填制《社會保險費補繳通知單》,通知參保單位補繳欠費。   2.對因籌資困難,無法一次足額繳清欠費的參保單位,醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼併、分立、破產等情況時,按下列方法簽訂補繳協議。   ⑴欠費單位被兼併的,與兼併方簽訂補繳協議。   ⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協議。   ⑶欠費單位XX破產程序的,與清算組簽訂清償協議。   ⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協議。   3.參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳,醫保機構征繳部門予以受理,並通知醫保機構財務管理部門收款。   4.破產單位無法完全清償的欠費,醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請,審核後送稽核監督部門處理。   5.醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息,調整參保單位欠費信息。

作用

  一是有利於提高勞動生產率,促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來,醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率,促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康,保證了勞動力正常再生產。   二是調節收入差別,體現社會公平性。醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。   三是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助,有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素,是調整社會關係和社會矛盾的重要社會機制。   四是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度,通過在參保人之間分攤疾病費用風險,體現出了「一方有難,八方支援」的新型社會關係,有利於促進社會文明和進步。   五是推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

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  基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用后,由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償,以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。   1.城鎮職工基本醫療保險制度的框架是什麼?   按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的要求,城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個部分:   一是建立合理負擔的共同繳費機制。   基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納,體現國家社會保險的強制特徵和權利與義務的統一。醫療保險費由單位和個人共同繳納,不僅可以擴大醫療保險資金的來源,更重要的是明確了單位和職工的責任,增強個人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右,具體比例由各地確定,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。   二是建立統籌基金與個人帳戶。   基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部划入個人帳戶,單位繳費按30%左右划入個人帳戶,其餘部分建立統籌基金。個人帳戶專項用於本人醫療費用支出,可以結轉使用和繼承,個人帳戶的本金和利息歸個人所有。   三是建立統帳分開、範圍明確的支付機制。   統籌基金和個人帳戶確定各自的支付範圍,統籌基金主要支付大額和住院醫療費用,個人帳戶主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金要按照「以收定支、收支平衡」的原則,根據各地的實際情況和基金的承受能力,確定起付標準和最高支付限額。   四是建立有效制約的醫療服務管理機制。   基本醫療保險支付範圍僅限於規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用;對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理;社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構(定點醫療機構和定點零售藥店)要按協議規定的結算辦法進行費用結算。   五是建立統一的社會化管理體制。   基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦,原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位,也可以縣為統籌單位,由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理,保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。   六是建立完善有效的監管機制。   基本醫療保險基金實行財政專戶管理;社會保險經辦機構要建立健全規章制度;統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織,加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。   這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架,奠定了將來統一中國制度的基礎,便於各地在制定改革方案時有所遵循,同時也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。   2.哪些單位和職工必須參加基本醫療保險?   按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的規定,城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。這就是說,必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工,既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業,既包括國有經濟也包括非國有經濟單位,既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前中國社會保險制度中覆蓋範圍最廣的險種之一。   但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險,國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險,而管理能力又跟不上,則有可能導致醫療費用支出控制不住,增加基金超支的風險。   3.個人如何繳納基本醫療保險費?   首先,各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率,一般為工資收入的2%。其次,由個人以本人工資收入為基數,按規定的當地個人繳費率繳納基本醫療保險費。個人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數,即以全部工資性收入,包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數,乘以規定的個人繳費率,即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三,個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納,而是由單位從工資中代扣代繳。   4.如何建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶?   按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的規定,個人帳戶的注入資金來自於個人繳費和單位繳費兩部分:個人繳費的全部記入個人帳戶,單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左右划入個人帳戶。但由於每個年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別,因此在統籌地區確定單位繳費記入每個職工划入帳戶比例時,要考慮年齡因素,確定不同年齡檔次的不同划入比例。確定單位繳費划入個人帳戶的具體比例,由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。   統籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用於划入個人帳戶后剩餘的部分即為統籌基金的資金。   5.參加基本醫療保險的職工死亡之後其個人帳戶如何處理?   職工個人醫療保險帳戶的本金和利息均歸職工個人所有,可以結轉使用和繼承。因此,參加基本醫療保險的職工死亡后,其個人醫療帳戶仍有餘額的,可作為遺產,由其親屬按《繼承法》規定實施繼承。同時,其個人醫療帳戶台帳、《職工醫療社會保險手冊》由醫療社會保險機構收回註銷。   6.參保職工就醫,如何按規定享受基本醫療保險待遇?   首先,參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購葯,也可按處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購葯發生醫療費用,除符合急診、轉診等規定條件外,基本醫療保險基金不予支付。   其次,所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準,才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。超出部分,基本醫療保險基金將按規定不予支付。   第三,對符合基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用,要區分是屬於統籌基金支付範圍還是屬於個人帳戶支付範圍。屬於統籌基金支付範圍的醫療費用,超過起付標準以上的由統籌基金按比例支付,最高支付到「封頂線」為止。個人也要負擔部分醫療費用,「封頂額」以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人帳戶解決或由個人自付,個人帳戶有結餘的,也可以支付統籌基金支付範圍內應由個人支付的部分醫療費用。   7.醫療保險參保職工如何選擇定點醫療機構?   根據勞動保障部等部門《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)的規定,參保人員在獲得定點資格的醫療機構範圍內,提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向,由所在單位匯總后,統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。   除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外,參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構,其中至少應包括1至2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。   參保人員對選定的定點醫療機構,可在1年後提出更改要求,由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。   8.企業職工因患病來不及到定點醫療機構就醫治療時能否報銷醫療費用?   根據勞動保障部等部門《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)規定,參保人員應在選定的定點醫療機構就醫,並可自主決定在定點醫療機構購葯或持處方到定點零售藥店購葯。除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用,不得由基本醫療保險基金支付。因此,職工如患急病確實來不及到選定的醫院醫治,自己到附近的醫院診治,持有醫院急診證明,其醫藥費用,可由基本醫療保險基金按規定支付。   9.什麼是醫療期?對患病或非因工負傷職工的醫療期有何規定?   根據原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定,醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息,用人單位不能解除勞動合同的時限。   原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》,對醫療期主要有以下幾條規定:   1.企業職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫療時,根據本人實際參加工作年限,給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的,在本單位工作5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的,在本單位工作5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下為18個月;20年以上的為24個月。   (2)醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算;6個月的按12個月內累計病休時間計算;9個月的按15個月內累計病休時間計算;12個月的按18個月內累計病休時間計算;18個月的按24個月內累計病休時間計算;24個月的按30個月內累計病休時間計算。   3.企業職工在醫療期內,其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。   4.企業職工非因工緻殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病,在醫療期內醫療終結,不能從事原工作,也不能從事用人單位另行安排的工作的,應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之後,按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的,應當退出勞動崗位,中止勞動關係,辦理退休、退職手續,享受退休、退職待遇;被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。   5.企業職工非因工緻殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病,醫療期滿,應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之後,按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的,應當退出勞動崗位,解除勞動關係,並辦理退休、退職手續,享受退休、退職待遇。   6.醫療期滿尚未痊愈者,被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。   10.農民工參加基本醫療保險嗎?   勞動和社會保障部《關於貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋範圍加強基金征繳工作的通知》(勞社部發〔1999〕10號)規定,農民合同制職工參加單位所在地的社會保險,社會保險經辦機構為職工建立基本醫療保險個人帳戶。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后,社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

注意事項

  醫療風險主要是門診醫療風險和住院醫療風險,其中,最主要的是住院醫療風險。所以,最切合實際的,是首先考慮購買住院醫療保險。如何選擇到適合我們自己的住院醫療保險產品呢   1.一定要具有保證續保功能   住院醫療保險一般都是一年期的,即保險期間是一年,一年結束后要重新投保(稱為續保)。目前市場上許

買醫療保險的注意事項

[1]多住院醫療保險產品都是不保證續保的,也就是說,客戶在年輕、健康時每年續保都沒有問題,但不管續保了多少年,哪怕是30年、50年,一旦生病,發生了賠付,則下一年續保時,保險公司就可能要求額外加收保費,或者除外疾病,甚至拒保。   拒保是合法的。因為這是一年期的保險。一年期滿保險合同就結束了,下一年要繼續投保,就是開始一個新的合同。保險公司和被保險人都可以互相選擇,雙方可以談條件,以什麼樣的價格和什麼樣的保障繼續合同,達不成一致意見就可以選擇不續保。因此,在開始新合同之前,保險公司對被保險人的風險進行評估是無可厚非的,保險承保的都是不確定的風險,如果已經確定了,就不是保險,而是救濟了。   如果購買的產品具有保證續保功能,則在XX保證續保以後,即使理賠了幾十萬元,下一年仍然可以續保。也就是說,一旦保險公司同意被保險人XX保證續保狀態,則保險公司就失去了選擇被保險人的權利,而被保險人仍然具有選擇保險公司的權利,只要被保險人要求續保,保險公司就只能接受而別無選擇。   2.最好是定額給付型所謂「定額給付型」,是相對於費用型來說的。   費用型險種補償的依據是發票。賠付的金額只可能少於實際花費。定額給付則是按照事前約定的保險金額進行賠付,不管實際花費了多少。因此,保險公司的理賠金額完全可能高於實際的支出(當然也可能更低)。高出部分可以用作營養費、誤工費、車船費、陪伴費、護理費,以及享受單人病房、專家診治等更高級別和更高質量的醫療服務。另外,定額給付型住院醫療保險理賠時往往無需提供發票原件,手續簡單,不容易有理賠糾紛。且與是否擁有社會醫療保險或其他保險公司的醫療保險都不衝突,可以是額外的保障。   大多數保險公司規定,費用型醫療保險只賠付社保規定範圍內的醫療費用,並且根據費用補償原則,如果客戶已通過社保或其他機構報銷,則保險公司只報銷剩餘的部分。   因此,購買住院醫療保險,一定要搞清楚理賠時是否需要提供醫院原始發票。最好是不要發票的定額型住院醫療保險,對已經擁有社會醫療保險或其他保險公司醫療保險的人士更是如此。   3.最好是主險。   如果我們購買的醫療保險是附加險,則往往要花費非常昂貴的費用去購買一個額外的,甚至可能是自己完全不需要的「主險」,即使沒有出現中途被拒保的情況,還可能出現主險期滿或其他原因導致主險失效,那時附加險的保障也將不復存在。   4.最好是意外、疾病都保障。   目前市場上有的住院醫療保險產品,只對意外原因造成的住院才承擔保險金給付責任,有的只對疾病原因造成的住院才承擔保險金給付責任,有的是兩者都承擔保險金給付責任。所以,我們在購買時一定要仔細閱讀保險條款,最好是意外住院和疾病住院都能保障。   5.盡量購買最高檔次。   如果選擇較低檔次,好像省了一點小錢,但實際上卻吃了大虧。   6.購買全部保險責任。   如果我們少投保一項保險責任,保險費實際上少得不多,但賠付卻會少很多。因此,要盡可能選擇能夠包括我們老百姓最擔心、最害怕、最可能「致貧」或「返貧」的「住院」、「重大疾病住院」、「手術」、「器官移植」、「重症監護病房」這5項保險責任。   7.堅持續保。   我們一定要改變「沒住院、沒得到賠付就不划算」的觀念,要非常清楚自己購買保險的目的是什麼?「是為了得到幾十萬元的賠付嗎?如果得到了幾十萬元的賠付,我們會是什麼樣了?可能是腿也沒有了,胳膊也沒有了,腎也被換掉了。我們願意這樣嗎?當然不願意,我們希望買了保險后一次病都不生,希望我們交的保險費都貢獻給別人。   8.如果萬一當地只能買到費用型住院醫療保險,則最好選擇總額限制,而不是分項限制。

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