克隆氏病

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克隆(crohn)氏病又名局限性腸炎肉芽腫性腸炎、慢性腸壁全層炎,是一原因不明的疾病。其主要表現為全腸壁的非特異性肉芽腫性炎症,可侵及腸道的任何部位,而以迴腸最多見,多呈節段性分佈

簡介

  克隆恩氏病,也叫克羅恩病,是一種慢性、複發性、原因不明的胃腸道慢性炎

克隆氏病

性肉芽腫性疾病。病變可發生於消化道(自口腔肛門)的任何部位,呈節段性或跳躍式分佈,但以末段迴腸和右半結腸最多見。臨床上以腹痛腹瀉腹塊瘺管形成和腸梗阻為特點,可伴有發熱貧血營養障礙以及關節皮膚、眼、口腔粘膜肝臟等腸外損害本病有終生複發傾向,重症患者遷延不愈,預后不良發病年齡多在15~30歲,但首次發作可出現在任何年齡組,男女罹病近似。本病分佈於世界各地,國內較歐美少見。近十年來臨床上已較前多見。

病因

  本病病因目前還不太清楚,可能與感染、免疫異常和遺傳等多種致病因素的綜合作用有關。

感染

  克隆病病理變化酷似結核病,但結核桿菌並非致病菌,而與本病是共生關係。取人體腸道病變的組織

克隆氏病

製成勻漿後過濾,將濾液接種于動物,可誘發腸內肉芽腫病變,提示濾液內含有病毒。本病患者腸組織中亦有分離得到病毒者,但這些病毒可能是「過路」的,而並非病原體。近年來傾向於克隆病與病毒感染無關。

免疫

  利用免疫酶標法在病變組織中能發現抗原抗體複合物和補體C3。半數以上患者血中可檢測到結腸抗體、循環免疫複合體(CIC)以及補體C2、C4的升高。克隆病患者出現關節痛,也與CIC沉積于局部而引起的損害有關。組織培養時,病人淋巴細胞具有毒性,能殺傷正常結腸上皮細胞,如切除病變腸段,細胞毒作用亦隨即消失,但結核菌素試驗反應低下,二硝基氯苯(DNCB)試驗常陰性,說明該病病人的細胞免疫功能低下。亦有認為本病屬於自身免疫性疾病。病變活動時,病人迴腸內組織胺分泌增加,與肥大細胞有關,提示本病體液、細胞免疫異常很可能是病因之一。

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遺傳

  根據單卵性和雙卵性雙胎調查雙生子共患克隆病者遠較潰瘍結腸炎為多,北美猶太人患病的較黑人多,具陽性家族史達10%以上。家庭成員中患本病者尚不能完全排除相同環境飲食生活方式對發病的影響。近年來認為本病患者染色體有不穩定現象。總之,近年來許多學者十分重視本病與遺傳因素的密切相關性。

病理

  病變同時累及迴腸末端與鄰近右側結腸者為最多見,略超過半數;只涉及小腸

克隆氏病

者占其次,主要在迴腸,少數見於空腸;局限在結腸者約占10%,以右半結腸為多見。病變可同時涉及闌尾直腸、肛門。病變在口腔、食管、胃、十二指腸者少見。   大體形態上,克羅恩病特點為:①病變呈節段性或跳躍性,而不呈連續性;②粘膜潰瘍的特點:早期呈鵝口瘡樣潰瘍;隨後潰瘍XX,形成匐行性潰瘍和裂隙潰瘍,將粘膜侵害呈鵝卵石樣外觀;③病變累及腸壁全層,腸壁增厚變硬,腸腔狹窄。   組織學上,克羅恩病的特點為:①非干酷壞死性肉芽腫,由類上皮細胞多核巨細胞構成,可發生在腸壁各層和局部淋巴結;②裂隙潰瘍,呈縫隙狀,可深達粘膜下層甚至深肌層;③腸壁各層炎症,伴充血水腫淋巴管擴張淋巴組織增生和纖維組織增生。   腸壁全層病變至腸腔狹窄可發生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫,或穿透至其它腸段、器官、腹壁形成內瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連

臨床表現

  克隆病表現比較多樣,與腸內病變的部位、範圍、嚴重程度、病程長短以及有無併發症有關。典型病例多在青年期緩慢起病,病程常在數月至數年以上,活動期和緩解期長短不一,相

克隆氏病

互交替出現,反覆發作中呈漸進性進展。少數急性起病,可有高熱毒血症癥狀急腹症表現,整個病程短促,腹部癥狀嚴重,多有嚴重併發症。偶有以肛旁周圍膿腫、瘺管形成或關節痛等腸外表現為首發癥狀者,腹部癥狀反不明顯。本病主要有下列表現:   (1)腹瀉:是本病最常見的癥狀,每天2~6次,大便中一般無肉眼可見的粘液與膿血,多數不伴有里急后重。腹瀉的原因主要是腸內炎變、腸道功能紊亂和腸道吸收不良。此外,瘺管形成造成短路也可能與之有關。   (2)腹痛:也是本病最常見的癥狀,以右下腹及臍周痙攣陣痛多見,可於餐后發生,排便后暫可緩解。急性克隆病可伴右下腹劇痛,酷似急性闌尾炎;如持續性腹痛,伴壓痛反跳痛,同時有肌緊張,要注意漿膜受累,有急性穿孔的可能;腸周圍膿腫、腸粘連、腸梗阻、中毒性巨結腸等均能導致腹痛。   (3)發熱:主要表現為間歇性發熱,通常為低熱,急性重症病例或伴有化膿性併發症時,多可出現高熱、寒戰等毒血症癥狀。個別可僅有高熱而缺乏腸道癥狀,也有腸道癥狀顯著而不覺

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發熱的。   (4)腹塊:約1/3的病例可於右下腹、臍周出現大小不一的腹塊,這種腹塊都是由於腸粘連、腸壁、增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成所致,腹塊質地中等,有壓痛,多因粘連而較固定,易與腹腔結核和腫瘤等混淆。   (5)其他:本病常伴有噁心嘔吐納差便血,但與潰瘍性結腸炎相比,便鮮血者少,量一般不多。因長期慢性腹瀉,可致體重減輕、貧血、全身營養不良發育不良、血漿白蛋白降低、浮腫電解質紊亂等全身表現。可因腸粘膜水腫、纖維組織增生而形成腸段狹窄,引起不同程度的腸梗阻(很少為完全性的),或因繼發性膿腫穿破而有瘺管形成。   另外,克隆病還可出現腸外表現,如骨質疏鬆杵狀指關節炎虹膜睫狀體炎葡萄膜炎結節性紅斑壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎血管炎、慢性活動性肝炎脾腫大等,此外還有腎結石血栓性靜脈強直性脊柱炎白塞病。直腸或結腸受累者,有時可發生癌變

併發症

  腸梗阻最常見,其次是腹腔內膿腫,可出現吸收不良綜合症,偶可併發急性穿孔或大

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量便血。中毒性巨結腸罕見。直腸或結腸粘膜受累者可發生癌變。腸外併發症有膽石症,系膽鹽的腸內吸收障礙引起;可有尿路結石,可能與脂肪吸收不良使腸內草酸鹽吸收過多有關。脂肪肝頗常見,與營養不良及毒素作用等因素有關。

實驗室和其他檢查

  ⑴實驗室檢查 貧血常見;活動期周圍血白細胞增高紅細胞沉降率加快;血清白蛋白常有降低;糞便隱血試驗常呈陽性;有吸收不良綜合征者糞脂排量增加並可有相應吸收功能改變。   ⑵X線檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查結腸病變作鋇劑灌腸檢查。X線表現為

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腸道炎XX變,可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發性狹窄、瘺管形成等X線徵象,病變呈節段性分佈。由於病變腸段激惹及痙攣,鋇劑很快通過而不停留該處,稱為跳躍征;鋇劑通過迅速而遺留一細線條狀影,稱為線樣征,該征亦可能由腸腔嚴重狹窄所致。由於腸壁深層水腫,可見填充鋇劑的腸袢分離。   ⑶結腸鏡檢查 結腸鏡作全結腸及迴腸末段檢查。病變呈節段性(非連續性)分佈,見縱行或匐行性潰瘍,潰瘍周圍粘膜正常或呈鵝卵石樣,腸腔狹窄,炎XX肉,病變腸段之間粘膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時可在粘膜固有層發現非乾酪樣壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。   因為克羅恩病為腸壁全層性炎症、累及範圍廣,故其診斷往往需要X線與結腸鏡檢查的相互配合。結腸鏡檢查直視下觀察病變,對該病的早期識別、病變特徵的判斷、病變範圍及嚴重程度的估計較為準確,且可取活檢,但只能觀察至迴腸末段,遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察範圍會進一步受限。X線檢查可觀察全胃腸道,顯示腸壁及腸壁外病變,故可與結腸鏡互補,特別對小腸病變性質、部位和範圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。

診斷和鑒別診斷

  (1)青壯年患者,有慢性反覆發作性腹痛、腹瀉、發熱、右下腹壓痛及腫塊等臨床表現。   (2)實驗室檢查:血白細胞數增多,可有血紅蛋白降低、血沉加快。糞便潛血試驗可呈陽性,如病變累及直腸和結腸可有粘液及膿血便血清蛋白電泳及中ß2可升高。   (3)X線鋇餐檢查:主要的X線表現為節段性腸段受累、常以迴腸末端及右半結腸為主,病變的腸粘膜皺襞粗亂,可見廣泛的卵石樣充盈缺損,腸輪廓不規則,其邊緣可呈小鋸齒狀。部分患者可有瘺管及腸梗阻的X線徵象。   (4)纖維結腸鏡檢查:可見粘膜水腫,卵石樣隆起,伴有圓形、線型或裂隙樣潰瘍。兩處病變之間腸腔可呈正常。有的病人可有腸腔狹窄及腸瘺形成。活組織病理檢查可有助於診斷。   (5) WHO提出的克羅恩病診斷要點可供參考:見表

克羅恩病診斷要點

具有上述①②③者為疑診,再加上④⑤⑥三項中任何一項者可確診。有第④項者,只要再加上①②③三項中的任何兩項亦可確診。   (6)鑒別診斷:需與各種腸道感染性或非感染性炎症疾病及腸道腫瘤鑒別。應特別注意,急性發作時與闌尾炎、慢性發作時與腸結核及腸道淋巴瘤、病變單純累及結腸者與潰瘍結腸炎進行鑒別。在我國,與腸結核的鑒別至關重要。茲分述如下:   ①腸結核 腸結核多繼發於開放性肺結核;病變主要涉及回盲部,有時累及鄰近結腸,但不呈節段性分佈;瘺管及肛門直腸周圍病變少見;結核菌素試驗陽性等有助與克羅恩病鑒別。對鑒別有困難者,建議先行抗結核治療觀察療效。有手術適應證者可行手術探查,病變腸段與腸系膜淋巴結病理組織學發現干酷壞死性肉芽腫可獲確診。   ②小腸惡性淋巴瘤 原發性小腸惡性淋巴瘤往往較長時間內局限在小腸和(或)鄰近腸系膜淋巴結,部分患者腫瘤可呈多灶性分佈,此時與克羅恩病鑒別有一定困難。如X線檢查見小腸結腸同時受累、節段性分佈、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利於克羅恩病論斷;如X線檢查見一腸段內廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損,B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進展較快。必要時手術探查可獲病理確診。   ③潰瘍性結腸炎   ④急性闌尾炎 腹瀉少見,常有轉移右下腹痛,壓痛限於麥氏點血象白細胞計數增設更為顯著,可資鑒別,但有時需剖腹探查才能明確診斷。   ⑤其它 如血吸蟲病慢性細菌性痢疾阿米巴腸炎、其它感染性腸炎(耶爾森菌、空腸彎曲菌艱難梭狀芽胞桿菌等感染)、出血壞死性腸炎缺血性腸炎、放XX性腸炎、膠原性結腸炎、白塞病、大腸癌以及各種原因引起的腸梗阻,在鑒別診斷中亦需考慮。

護理

  (1)一般治療與護理:處於活動期的病人應卧床休息,應進易消化、富營養、高維生素飲食。病情嚴重者宜禁食,可用全胃腸外營養治療。注意及時糾正水、電解質平衡失調。貧血、營養缺乏者,予以補充維生素B12、葉酸輸血和白蛋白。   腹瀉嚴重者,注意肛周皮膚護理,注意觀察大便的性質和量及出血情況,及時與醫師聯繫。   (2)水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP)對本病有一定療效,特別對結腸克隆氏病。此葯口服后在腸內分解為5-氨基水楊酸,起到消炎作用。服藥后可有噁心、嘔吐、皮疹白細胞減少副作用用藥期間應定期複查血象。   (3)腎上腺糖皮質激素,此類藥物可以抑制炎症和免疫反應,減輕毒性癥狀,可靜脈用氫化可的松或口服強的松等。在用此類藥物時必須按醫囑進行,不能隨意加減、停服或因各種原因而漏服藥。   (4)灌腸治療:病變在左半結腸者,可用琥珀氫化考的松每晚灌腸治療,也可試用其它中藥灌腸,治療方法詳見潰瘍性結腸炎。   (5)瘺管的治療和護理:瘺管形成是克隆氏病常見的表現。內瘺可通向其它腸段或臟器,外瘺可經腹壁、肛周通向體外。腸瘺發生后易引起感染和消化液丟失,造成水、電解質平衡和酸鹼平衡失調、營養障礙和腸梗阻。所以,腸瘺的治療應包括糾正水、電解質失衡,補充營養,糾正貧血,控制感染和預防併發症。   ①補充營養、糾正水與電解質失衡。   ②控制感染、預防併發症。腸瘺後排出的腸液中含有大量消化酶,造成腸瘺周圍組織糜爛、感染和出血。腸穿孔可致腹腔內膿腫、膿毒敗血症,病人抵抗力低,容易使感染擴散,危及生命。吸引療法可使腸液不外溢,不使周圍組織糜爛、防止感染。一般用雙腔管作負壓吸引。要準確記錄24小時引流量及其性質,保持瘺口周圍皮膚清潔乾燥,及時更換潮濕敷料。瘺口周圍的皮膚,可塗一薄層氧化鋅軟膏,其附著力強,並有收斂和抗消化液腐蝕作用。   漏出的腸液腐蝕血管,可引起嘔血、便血,或瘺管出血。在臨床護理中,應仔細觀察,及時發現病情變化,及早做出相應的處理。經內科治療無效者可考慮外科手術治療,但由於手術后複發率高,手術適應症一般限於有腸穿孔,完全性腸梗阻瘺管和膿腫形成或難以控制的大出血和癌變時。

治療

  治療目的是控制病情活動、維持緩解及防治併發症。   一、一般治療 強調飲食調理和營養補充,一般給高營養低渣飲食,適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素。研究表明應用要素膳包含(完全胃腸內營養),在給患者補充營養同時,還能控制病變的活動性,特別適用於無局部併發症的小腸克羅恩病。完全胃腸外營養僅用於嚴重營養不良、腸瘺及短腸綜合征者,應用時間不宜太長。腹痛、腹瀉必要時可酌情使用膽鹼能藥物或止瀉藥合併感染者靜脈途徑予廣譜抗生素。   二、藥物治療   期口服水楊酸偶氮磺胺吡啶 (SASP)2~6g/d,分4次服用,一般3~4周見效;維持量1~2g/d,一般口服1~2年。或口服5-氨基水楊酸(5-ASA)微顆粒,每次0.5g,每日3次,對結腸病變療效尤佳。   另外,每天口服強的松30~60mg,10~14天以後漸減量,直至每日5mg維持。如用6-甲基強的松龍,開始每天給48mg,逐漸減至每日12mg,維持2年。不能耐受口服者,急性期可用氫化可的松200~400mg或ACTH120單位靜滴,14日後改口服強的松維持。對直腸病變可用倍他米松5mg 或氫化可的松琥珀酸鹽20~100mg保留灌腸,還可與SASP、錫類散等藥物一起合併灌腸。   其他藥物如:硫唑嘌呤每日1.5mg/kg體重,分次口服;也可口服6-巰基嘌呤,對慢性複發病人,療程約1年;尚可使用環胞菌素A及免疫增強劑如左旋咪唑干擾素轉移因子、卡介苗及免疫球蛋白製劑。採用滅滴靈、廣譜抗生素及抗結核治療者也有報道,但療效評價不一。   本病半數病例最終需作外科手術切除病變腸段,5~10年內有部分病例可能仍需再次手術。

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