斑疹傷寒

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斑疹傷寒(scrubtyphus),是由斑疹傷寒立克次體(Rickettsiatsutsugamushi)引起的一種急性傳染病。鼠類是主要的傳染源,以恙蟎幼蟲(chigger)為媒介將斑疹傷寒傳播給人。其臨床特點為急性起病、發熱皮疹淋巴結腫大、脾腫大和被恙蟎幼蟲叮咬處出現焦痂(eschar)等。

疾病簡介

  斑疹傷寒〔typhus)乃是由立克次體所致的急性傳染病流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體所致,經體虱傳播,以冬春季為多。地方性斑傷寒是由於摩氏立克次體感染所致,以鼠及鼠蚤為媒介,以夏秋季為多。地方性者比流行性者病情較輕。   由立克次氏體引起的急性傳染病。可分流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。前者又稱虱型斑疹傷寒,由普氏立克次氏體引起,經人虱傳播的急性傳染病;後者又稱蚤型斑疹傷寒或鼠型斑疹傷寒,由莫氏立克次氏體引起,經鼠蚤傳播的急性傳染病。潛伏期為5~21天,多為 10~12天。表現有起病急,寒戰高熱劇烈頭痛肌肉疼痛壓痛,尤以腓腸肌明顯,顏面潮紅眼球結膜充血精神神經癥狀失眠耳鳴譫妄、狂躁,甚至昏迷。可有脈搏增快或中毒性心肌。多於病期第5天全身出現充血性斑疹或斑丘疹,以後可變為出血性,並有脾腫大。地方性斑疹傷寒上述表現較輕。診斷依據流行病學史(當地有本病流行、有虱寄生及叮咬史等)和典型臨床表現。確診可作血清學檢查如外斐氏反應等及立克次氏體分離四環素氯黴素治療有特效。預防採取以滅虱、滅鼠為中心的綜合性預防措施。   斑疹傷寒包括流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒兩個病種。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體(Rickettsia Prowazeki)引起的急性傳染病,雖然埃及從山羊中分離到普氏立克次體,美國從飛松鼠中分離到普氏立克次體,但流行性斑疹傷寒作為自然疫源性疾病還證據不足。流行性斑疹傷寒仍然屬於人-虱-人傳播的疾病,人是唯一的宿主,體虱是傳播媒介。普氏立克次體在體虱胃腸道上皮細胞生長繁殖,經虱糞排出體外,虱糞污染皮膚破損處引起感染髮病。在發達國家由於生活水平高,衛生條件好,有條件經常洗澡,常換衣服,防止體虱生長,因此得到有效控制。在發展中國家,尤其是在衣虱孳生的人群中,時有流行。在中國最後一次流行是在70年代末雲南省昭通地區。   地方性斑疹傷寒是一種自然疫源性疾病,是由莫氏立克次體(Rickettsia Mooseri)引起的,鼠類是貯存宿主,印鼠客蚤是傳播媒介,人是受害者。呈鼠―蚤―人傳播循環。但丘福禧等從熱帶鼠蟎中也分離到莫氏立克次體。地方性斑疹傷寒是全世界性的,凡是有老鼠和跳蚤的地方都可能有地方性斑疹傷寒疫源地存在。發達國家報告病例數較少。中國解放後有三次流行高峰:第一次1950~1952年,為流行性和地方性混合流行,以雲南最嚴重。第二次流行高峰除台灣外,28個省、市、自治區均有發病。第三次流行高峰自1980~1984年。國內自80年代初發病率呈下降趨勢,97年開始回升。

疾病分類

  該病可分為流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。

病原

  斑疹傷寒立克次體呈圓形、橢圓形或短桿狀,大小為(0.3~0.6)μm×(0.5~1.5)μm,革蘭染色陰性吉姆薩染色呈紫紅色,為專性細胞內寄生的微生物。在塗片染色鏡檢中,于細胞質內,尤其是單核細胞巨噬細胞的胞質內,常于胞核的一側可見呈團叢狀分佈的斑疹傷寒立克次體。斑疹傷寒立克次體呈二分裂方式進行繁殖,繁殖一代所需時間約為8h。在多種實驗動物中,小鼠最為易感,多於腹腔接種后7~9天發病,第10~15天死亡。當小鼠發病或死亡后,可於腹水腸系膜腹膜肝臟脾臟腎臟組織器官塗片或印片中發現斑疹傷寒立克次體。其中以腹膜和腸系膜印片的檢出率較高。此外,還可用雞胚卵黃囊接種后孵育的方法分離斑疹傷寒病原體。斑疹傷寒立克次體還能寄生於多種培養的細胞中,如原代鼠腎細胞,原代雞胚細胞,Hela細胞等。斑疹傷寒立克次體是對人具致病力的立克次體中抵抗力最弱的一種,有自然失活、裂解傾向,不易在常溫下保存。它對各種消毒方法都很敏感,如在0.5%苯酚溶液中或加熱至56℃,10min即死亡。于37℃,放置2h后,其感染細胞的能力即明顯下降。在感染的雞胚中,4℃可保存活力17天,-20℃可保存6周。在感染的細胞懸液中,用液氮可保存其活力1年以上。   寄生於細胞內的斑疹傷寒立克次體對氯黴素、四環素類和紅黴素類均極敏感,但對青黴素類、頭孢菌素類氨基糖苷類有抵抗力。斑疹傷寒立克次體與變形桿菌OXK株有交叉免疫原性,故在臨床上可用患者的血清經稀釋後作變形桿菌OXK凝集反應,協助斑疹傷寒診斷。   斑疹傷寒立克次體較易出現遺傳基因突變,因此較常出現株間抗原性與致病力的差異。人被斑疹傷寒立克次體感染后可產生特異性免疫力,不同血清型之間亦有一定的交叉免疫作用。根據抗原性的不同,可將斑疹傷寒立克次體分為12個血清型,即Karp,Gilliam,Kato,TA678,TA686,TA716,TA763,THl817,Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由於斑疹傷寒立克次體較易發生基因突變,因此仍有陸續發現新的血清型。因為不同血清型、不同株間的抗原性與致病力可出現較大的差異,所以病情的嚴重程度和病死率也可有較大的差異。現有資料顯示,中國大陸以Gilliam血清型為主,約占50%,其餘為Kato和未定型。台灣省以Karp為主,其次為TA716、TA763和未定型。

病理生理

  人被受感染的帶有立克次體的虱蚤或者恙蟎等叮咬后,斑疹傷寒立克次體先在局部繁殖,然後XX血流,產生立克次體血症,再到達身體各器官組織,出現毒血症臨床表現。斑疹傷寒立克次體死亡后所釋放的毒素為致病的主要因素。在局部可引起丘疹、焦痂和潰瘍。在全身可引起淋巴結腫大,焦痂附近的淋巴結腫大尤為顯著。淋巴結中央可呈壞死漿膜腔,如胸腔、腹腔、心包腔中可見黃綠色滲出液內臟普遍充血,脾常充血,可腫大2~5倍,肝亦腫大,心肌可呈局灶性或瀰漫性心肌炎症,可有局灶性出血或變XX變。肺可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎。腦可出現腦膜腦炎。腎臟可呈廣泛性急性炎症XX變。胃腸道常廣泛充血。   斑疹傷寒的組織病理變化主要在血管系統,可見局灶性或廣泛性血管炎和血管周圍炎,以肺、腦、心、腎最為顯著。血管周圍可見單核細胞、淋巴細胞漿細胞浸潤。重型患者可見血管內皮細胞水腫及血管壁壞死、XX。曾在患者多種器官的血管內皮細胞、巨噬細胞和心肌細胞中檢出斑疹傷寒立克次體。[1]

臨床表現

  (一)潛伏期:流行性斑疹傷寒一般潛伏期為10~14天。如果感染量大,發病時間可提前。前驅癥狀不明顯,有的只有低熱、頭痛和疲倦等。地方性斑疹傷寒潛伏期一般5~15天。   (二)癥狀和體征:流行性和地方性斑疹傷寒的癥狀和體征主要為四項,即發熱、頭痛、皮疹和淋巴結腫大。   (三)物理檢查:最常見的體征為脾腫大。   (四)併發症中耳炎腮腺炎細菌性肺炎是常見的併發症,有的可出現XX、XX、XX腫脹壞疽。有時可出現神經刺激癥狀,有的昏迷、遲鈍、呆傻,有的XX。

診斷鑒別

  一.輔助檢查   見流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒各論。   二.鑒別診斷   1.鉤端螺旋體病斑疹傷寒流行區亦常有鉤端螺旋體病存在。而且,兩者均多見於夏秋季節,均有發熱、眼結膜充血、淋巴結腫大等,故應注意鑒別。鉤端螺旋體病常有腓腸肌痛,眼結膜下出血,早期出現腎損害,而無皮疹、焦痂或潰瘍。必要時可作血清學病原學檢查,血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。   2.斑疹傷寒多見於冬春季節及寒冷地區,有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史,有發熱、斑丘疹,並有皮膚焦痂潰瘍以及淋巴結腫大。血清變形桿菌凝集反應時OX19為陽性,而OXK則為陰性。   3.傷寒發病前常有不潔食物進食史。起病緩慢,體溫逐漸升高,相對緩脈表情淡漠腹脹便秘右下腹壓痛玫瑰疹常見。血液白細胞總數下降,嗜酸性粒細胞減少或消失。肥達反應可陽性,血液、骨髓培養可有傷寒桿菌生長。   4.敗血症常有原發性感染病灶。弛張熱型、不規則熱型常見。由革蘭陽性細菌所致者皮膚較常出現皮疹或花紋樣改變,由革蘭陰性細菌所致者則較常發生休克。血液白細胞總數升高,中性粒細胞增多,有核左移現象。外-斐反應陰性,血液、骨髓培養可有致病菌生長。   5.登革熱發病前曾在登革熱流行區居住或逗留,有日間被伊蚊叮咬史,多於夏秋季發病。頭痛、全身疼痛較顯著。較常同時出現斑丘疹和皮下出血點。血液白細胞總數和血小板常減少。可從病程短於3天患者的血清中分離出登革病毒。血清中抗登革病毒抗體陽性。   6.流行性出血熱高熱時頭痛、腰痛眼眶痛較明顯,體溫下降時較常出現休克,皮下出血點、瘀斑常見,少尿無尿常見。血液白細胞總數升高,異型淋巴細胞常超過10%,血小板明顯減少。血液尿素氮肌酸酐水平隨著少尿或無尿時間的延長而逐漸升高。血清中抗流行性出血熱病毒的特異性抗體陽性。   7.其他同時,亦應注意與流行性感冒瘧疾、急性上呼吸道炎、惡性組織細胞病淋巴瘤等作鑒別診斷。

疾病治療

藥物治療

  (1)大環內酯類:包括紅黴素(erythromycin)、羅紅黴素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素克拉紅黴素)等,對斑疹傷寒有良好療效。紅黴素的常用劑量為成人1.2g/d,兒童25~30mg/(kg?d),每天分3次或4次服用,或分2次或3次靜脈滴注。羅紅黴素的常用劑量為成人300mg/d,兒童體重12~23kg者,100mg/d,24~40kg者,200mg/d,分2次口服,首次劑量可加倍。阿奇霉素,成人劑量為0.25g,1次/d,口服,首次劑量可加倍。克拉霉素的常用劑量為成人500mg,2次/d,口服,退熱后可改為每次口服250mg。患者多於用藥后24h之內快速退熱,療程均為8~10天。明顯肝功能損害者不宜應用大環內酯類。   (2)四環素類:包括四環素(tetracycline)、多西環素(doxycycline)、米諾環素(minocycline)等,對斑疹傷寒亦有良好療效。四環素的常用劑量為成人2g/d,兒童25~40mg/(kg?d),分4次口服。多西環素的常用劑量為成人0.2g/d,兒童4mg/(kg?d),每日服藥1次或分2次服用,首次劑量可加倍。米諾環素的常用劑量為成人0.2g/d,兒童4mg/(kg?d),每日服藥1次或分2次服用,首次劑量可加倍。療程均為8~10天。8歲以下的兒童、孕婦哺乳期婦女不宜應用四環素類。   (3)氯黴素:氯黴素(chloramphenicol)對斑疹傷寒有良好療效。常用劑量為成人2g/d,兒童25~40mg/(kg?d)。每日劑量可作靜脈滴注或分4次口服,患者多於用藥后24h之內快速退熱,退熱后劑量減半,繼續用7~10天,以免複發。因氯黴素有誘發再生障礙性貧血的性,故不宜作為斑疹傷寒的首選治療藥物。幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應用氯黴素。   (4)喹諾酮類:包括氧氟沙星(ofloxacin)、環丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依諾沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。較常用的是氧氟沙星和環丙沙星。氧氟沙星成人劑量為0.2g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。環丙沙星成人劑量為0.25g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。必要時可作靜脈滴注,療程均為8~10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用喹諾酮類。   在上述的四類抗菌藥物中,以大環內酯類、四環素類和氯黴素對斑疹傷寒立克次體的抑殺作用較強,患者多於用藥24h后體溫退至正常。應用喹諾酮類治療亦多可使患者的體溫于24~48h內降至正常。通常只需選用一種抗菌藥物,無需聯合應用治療。有資料顯示利福平(rifampicin)對斑疹傷寒亦有療效。   對斑疹傷寒患者越早診治,療效越好。然而,當斑疹傷寒患者的病程XX第2周后,臨床表現則顯著加重,出現多器官功能損害和明顯的出血傾向。當病程進人第3周后,除病情明顯加重外,抗菌藥物治療的療效亦較差,患者的體溫常需3~5天才能逐漸降至正常。   對兒童患者和妊娠患者,宜選用大環內酯類作病原治療,如阿奇霉素、羅紅黴素等。值得指出的是,青黴素類,如氨苄西林(ampicillin)等,頭孢菌素類,如頭孢他啶(ceftazidime)等,頭孢霉素類,如頭孢西丁(cefoxitin)等,碳青黴烯類,如亞胺培南(imipenem)等,單環β-內酰胺類,如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷類,如阿米卡星(amikacin)等抗生素對斑疹傷寒無治療作用。因為斑疹傷寒立克次體是專性細胞內寄生的微生物,而這些抗生素很難XX細胞內發揮其作用,所以這些抗生素對斑疹傷寒無治療作用。少數患者可出現複發。複發時不再出現焦痂,應用與首次發病相同的抗菌藥物治療同樣有效。[2]

其他治療

  對症治療:典型和重型患者可出現多種併發症和合併症,應及時採取適當的對症治療措施,以提高治療效果。

疾病預防

  1.控制傳染源主要是滅鼠。應發動群眾,採取綜合措施,用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結合。常用的滅鼠藥物有磷化鋅安妥敵鼠等。   2.切斷傳播途徑防止被恙蟎幼蟲叮咬,于發病季節應避免在草地上坐卧、曬衣服。在流行區野外工作活動時,必須紮緊衣袖口和褲腳口,並可塗上防蟲劑,如鄰苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。   3.提高人群抗病力尚無可供人群應用的斑疹傷寒疫苗。初步研究顯示,斑疹傷寒立克次體中分子量為56×103的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功,能否用其製成疫苗,有待作進一步研究。

疾病護理

  斑疹傷寒起病時常易被誤以為感冒。如果病人有長時間發熱不退,近周內又有在野外草叢隨意坐卧或接觸帶有恙蟲農作物時,應注意有否淋巴結腫痛及附近有否焦痂。及時到醫院就診以期及早確診。斑疹傷寒是有特效藥物治療的,早期治療治愈率達100%。因受嚙齒類和恙蟎孳生繁殖的影響,斑疹傷寒的流行有明顯的季節性和地區性,一般自5月開始出現病例,發病季節多見於7-11月,而以6~9月為高峰,一般以農民較多,凡在疫源地隨意坐卧或接觸帶恙蟲的農作物均可受染。人對斑疹傷寒立克次體普遍易感。農民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得斑疹傷寒。男多於女,得病後對同株病原體有持久免疫力,對不同株的免疫僅能維持數月。   在寒帶地區、高海拔(2500m以上)地區,也可從恙蟎及嚙齒動物中分離出斑疹傷寒立克次體。中國斑疹傷寒主要發生於東南沿海各省及西南地區如廣東、廣西、福建、台灣、浙江、雲南、四川、海南、西沙群島等,湖南、貴州、山東、江西、內蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應陽性的報道。但總的來講,斑疹傷寒在中國的發病率有下降趨勢。斑疹傷寒也流行於日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯東南部等地。

併發症

  較常見的併發症是中毒性肝炎,支氣管肺炎,心肌炎,腦膜腦炎和急性腎衰竭等。預后:若能及時診斷與治療,絕大部分患者預后良好。若有併發症則預后較差。病死率各地報告不一,在1%~50%之間。病死率除與斑疹傷寒立克次體的株間毒力強弱差異有關外,還與病程的長短有關。XX病程的第3~4周后,患者常出現明顯的多器官功能損害,患者可因多器官功能衰竭或發生肺、消化道大出血而死亡。

專家觀點

  斑疹傷寒主要經虱蚤和恙蟎傳播,與環境個人衛生條件密切相關,隨著全球衛生環境的改善,這類疾病發病率逐年降低,病死率也明顯下降,近年來罕有死亡病例報告,但是對於從事傳染病診治和動物研究、飼養和實驗研究等高危工作組者,還是需要了解和掌握該病,一旦不幸遭遇,可以早期發現,早期隔離和早期治療,降低損害。[3]

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