胰腺膿腫

来源:www.uuuwell.com

   

胰腺感染是急性胰腺炎的主要併發症,由於內科及外科積極治療,大多數病人重症急性胰腺炎的早期得到改善,但當合併敗血症時,生命就受到極大的威脅,胰腺感染是導致此病死亡的主要原因。在重症急性胰腺炎中,胰腺壞死處的細菌感染是最常見的原因,占壞死性胰腺炎的40%~50%,相反胰腺膿腫的發生比較少。

基本簡介

  胰腺感染是急性胰腺炎的主要併發症,由於內科及外科的積極治療,大多數病人在重症

胰腺膿腫

急性胰腺炎的早期得到改善,但當合併了敗血症時,生命就受到極大的威脅,胰腺感染是導致此病死亡的主要原因。病人原先的癥狀體征發生改變和加劇,表現為持續性心動過速呼吸加快、腸麻痹腹痛加劇,伴腰背部疼痛外周血白細胞升高、病人呈中毒現象體溫逐步上升、偶有胃腸道的癥狀(如噁心嘔吐食慾不振)。少數病人出現糖尿病癥狀。體格檢查顯示腹部或全腹壓痛,可觸及包塊。但在少數病人可無發熱,僅表現為持續性心動過速,輕度食慾減退肺不張和輕度的肝功能異常。

癥狀體征

  感染徵象是常見的臨床表現,急性胰腺炎病人如出現敗血症一樣表現,而無其他原因可尋,高度提示胰膿腫。胰膿腫可呈隱匿性或暴發性經過。此時病人原先的癥狀和體征發生改變和加劇,表現為持續性心動過速、呼吸加快、腸麻痹、腹痛加劇,伴腰背部疼痛,外周血白細胞升高、病人呈中毒現象、體溫逐步上升、偶有胃腸道的癥狀(如噁心、嘔吐及食慾不振)。少數病人出現糖尿病癥狀。體格檢查顯示

胰腺膿腫

上腹部或全腹壓痛,可觸及包塊。但在少數病人可無發熱,僅表現為持續性心動過速,輕度食慾減退,肺不張和輕度的肝功能異常。凡是在急性胰腺炎的病程中,出現高熱、外周血白細胞明顯升高和左移,腹痛加劇,腹部包塊和全身毒性癥狀時,均應懷疑胰腺膿腫的可能。血清澱粉酶在l/3~2/3的病例升高。可有肝功能損害,表現為血清轉氨酶鹼性磷酸酶升高,約見於40%的生存病例和60%死於胰膿腫的病例。40%~48%的病例可出現腎功能損害,血清尿素酶肌酐增高。35%病人胸片檢查可示肺炎、肺不張、胸膜反應及胸膜炎或橫膈抬高等,腹部X線平片可顯示局限性胃后氣泡征、胃和結腸之間氣泡征、胃腸管外氣體伴胃向前移位,以及小網膜囊內氣液平面等改變。

流行病學

  在胰腺膿腫中,約48%膿腫累及胰腺頭部,28%累及體尾部,24%累及全胰。約于33%~40%的病例膿腫侵及小網膜囊,累及腸系膜根部以下的后腹膜腔和結腸旁溝內者占35%~43%。膿腫約發生於2%~9%的急性胰腺炎病例,其次是膽道手術、胃和胰手術、脾切除腎上腺切除,在上述手術中,如損傷胰管系統或十二指腸或十二指腸壺腹,則可發生手術后胰腺炎和胰腺膿腫。手術后胰腺膿腫合併下膿腫有34%。

病因及生理

  胰腺感染是急性胰腺炎的主要併發症,由於內科及外科的積極治療,大多數病人在重症急性胰腺炎的早期得到改善,但當合併了敗血症時,生命就受到極大的威脅,胰腺感染是導致此病死

胰腺膿腫

亡的主要原因。在重症急性胰腺炎中,胰腺壞死處的細菌感染是最常見的原因,占壞死性胰腺炎的40%~50%,相反胰腺膿腫的發生比較少。長期以來胰腺膿腫的定義不夠確切,臨床報告的胰腺膿腫和胰腺感染有混淆,常常把胰腺膿腫、胰腺敗血症、胰腺蜂窩織炎感染性胰腺壞死看作是同義詞。   胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周圍脂肪發生局灶性壞死、液化繼發感染而形成,因為壞死是細菌生長理想場所,是膿液在胰腺內或胰腺周圍的積存,內含少量或不含胰腺壞死組織,外有纖維壁包裹。

病理生理

  為了明確感染和膿腫的差異,RainerIsenmann等鑒別了胰腺膿腫和感染性胰腺壞死。   1982~1993年有1300例胰腺炎患者入院,有31例(2.4%)有一個或多個膿腫,有感染性胰腺壞死的77例(5.9%)。   另外根據臨床的數據表明酒精性胰腺炎與膿腫有一個低的相關性,而手術后或胰腺損傷後有高的危險性。

診斷檢查

  診斷:B超和CT檢查是確定診斷的主要手段。B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數目和位置。CT引導下經皮穿刺抽吸胰腺膿液不僅可以證實診斷,而且抽吸的膿液作革蘭染色和培養,感染的細菌常為革蘭陰性桿菌,如大腸埃希桿菌、假單胞菌克雷白桿菌變形桿菌。某些陽性細菌可能存在,如金黃色葡萄球菌和某些厭養菌,也可以幾種細菌混雜感染。二者的結合可導致一個精確的診斷,診斷的正確率達90%~95%。因此,有膿液存在,含少量或不含胰腺壞死組織,細菌或真菌培養陽性是診斷胰腺膿腫的要點,可區別于感染性胰腺壞死。

鑒別診斷

  1.胰腺假性囊腫凡急性胰腺炎、複發性胰腺炎或上腹部外傷后數天至數月,上腹部出現逐

胰腺膿腫

漸XX的無痛性或鈍痛腫物,腫塊邊界多清楚,無發熱,無膿毒血症血象多無變化,B超和CT檢查為邊界清楚的囊性腫塊。   2.慢性胰腺炎腫塊為急性胰腺炎後期或慢性胰腺炎的併發症,上腹部輕微疼痛及低熱,無膿毒血症,上腹部可觸及邊界不清的腫塊,B超和CT檢查為實性腫塊,經保守治療可愈。   實驗室檢查白細胞計數顯著增高,常達(20~50)×109/L,血培養可有細菌生長,血清及尿澱粉酶呈持續升高,可持續1周以上。   其他輔助檢查:   1.CT檢查CT片中顯示液體積聚,特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特徵,膿腫中存在氣體是主要的標誌。   2.B型超聲檢查B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數目和位置,但對嚴重急性胰腺炎有一定的限制。   3.X線胸透可見左側膈肌升高,左下肺不張,部分可有明顯的胸腔積液。   4.腹部平片胰腺區內發現多數小氣泡影,即小氣泡征或氣液腔(膿腫內產氣菌感染所致)。另外,可見橫結腸麻痹,胃腸道積氣呈類似「皂泡」樣透亮區。   5.胃腸鋇餐檢查可見胰腺區XX徵象,十二指腸環增寬,根據膿腫的不同部位和大小,胃和橫結腸有不同程度和不同方向的移位。   6.磁共振成像(MRI)可顯示胰腺XX和胰腺膿腫區血管稀疏徵象,但費用昂貴。

治療方案

  近年來對胰腺膿腫的治療有很多的討論,其結果有很大的差異,就其原因是將感染性胰腺壞死包括在胰腺膿腫內討論,以至於影響了治療的評價。治療方法必然是外科手術或引流,單用內

胰腺膿腫

科支持和抗生素治療是不夠的,因為可能導致膿腫潰破及敗血症。 1.內科治療內科治療是胰腺膿腫治療的基礎,積極的抗感染治療可預防菌血症和膿腫併發症的發生,當外科手術后及經皮穿刺引流亦需要積極的抗感染治療,根據病原菌體外培養,針對感染的細菌,合理選擇有效抗生素。根據葯代動力學研究,應用能夠透過血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類藥物或三代先鋒霉素。如不能確定感染菌,一般是多種抗生素的聯合應用。其次應用強效胰抑製劑,盡可能給予全身支持治療,補充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質等。   2.經皮穿刺引流在超聲或CT引導下經皮穿刺膿腫,再放置導管引流,可作為胰膿腫的初期或單個膿腫積聚的治療,但經皮放置的導管較細,很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引XX,常常需要放置多根引流導管,引流成功率9%~15%,故不能代替手術引流。   3.手術治療胰腺膿腫治療愈早,效果愈好。查出所有膿腫並進行徹底引流,是治療成功的先決條件。術后膿腫持續存在和複發的主要原因往往是引流不暢。通常採用手術是清創術,手術時應充分暴露整個胰腺、十二指腸和結腸後區,有時尚需檢查小腸系膜根部和后腹膜。手術方法主要為清除壞死組織,清創應徹底,盡可能將灰色的、褐色的、黑色的壞死胰腺組織予以清除,清創術后沖洗局部,在小網膜囊及清創部位放置雪茄或引流管作外引流,常常需要安置多根引流管加持續灌洗,將管縫合固定於腹壁,每天以生理鹽水和稀釋的抗生素溶液沖洗腹腔,往往需要數千毫升腹腔沖洗液,一直到灌洗液塗片細菌陰性,並做護理和監護工作,使膿腔早日閉合。Holden報告7例需要再手術的病人中有5例是由於第一次手術時未作結腸旁膿腫引流,膿腫持續存在和複發的主要原因往往是引流不暢,為此,必須強調充分暴露腹腔,包括遊離結腸、十二指腸、胰頭和胰尾。Rainer等報告的1982~1993年29個胰腺膿腫病人在手術及充分引流后,平均9天後撤去引流管,住院日37天,2個死亡,病死率6.9%,和感染性胰腺壞死的病死率為20%~50%相比有較低的病死率,當然不同單位報告的病死率不一樣,這與各醫院的條件、技術有關,雖然有的單位報告膿腫的病死率低,並不意味膿腫容易治療,其實手術是非常複雜的,應當在專科醫院、由有經驗醫生執行手術。胰膿腫病情凶險,病死率極高,如不手術,幾乎全部死亡。匯總近來國外12個作者報告的共451例胰腺膿腫患者,其中未手術治療者病死率為96.8%,而手術治療者病死率為32%。手術治療的效果在很大程度上取決於診斷是否及時,如果診斷延遲,病死率往往明顯增加。死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血症,其次,尚取決於病因和合併疾病。但是成功的手術,必要時可再次手術,術后引流加灌洗,積極的抗感染和支持治療,一定能治愈胰腺膿腫。

預后及預防

預后

  與手術的早晚和引流是否徹底有關。若膿腫腐蝕鄰近臟器,可引起腸瘺出血

預防

  本病是由急性胰腺炎壞死組織或胰腺假性囊腫繼發感染的結果,是急性胰腺炎的嚴重併發症。因此應及時確診和有效地治療急性胰腺炎,預防胰腺膿腫發生。

併發症

  1.橫結腸穿孔消化道出血是胰腺膿腫的嚴重併發症之一,多發生於本

胰腺膿腫

病的急性期,其發展過程先是胰腺膿腫或假性胰腺囊腫繼發感染併發出血,最終導致結腸壞死、穿孔。其病死率在60%以上,穿孔者85%發生在橫結腸或結腸脾曲,其原因為:   (1)胰腺壞死、感染致結腸系膜血管血栓形成。   (2)胰酶消化作用。   (3)胰腺或膿腫壁的血管壞死出血致膿腫腔內壓劇增,壓迫結腸壁及炎症浸潤破壞。   (4)結腸脾曲血供自然較差,加之該段結腸毗鄰發病的胰腺。臨床上是先發生胰腺膿腫致結腸內瘺后併發出血、便血臨床表現為高熱、腹痛加重、腹部包塊與便血。若出血較多,應及時行結腸造口,暫時轉流,引流膿腫。小的結腸瘺無出血者可經禁食、抗感染治愈。   2.腹腔內大出血由膿腫侵蝕血管,如脾動脈胃左動脈或胃十二指腸動脈,腸系膜上靜脈等所致。   3.腹腔多發性膿腫由於胰腺膿腫沿腹膜后擴散至兩側,向上可至膈下,仍至縱隔,向下順結腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。   4.併發瘺十二指腸瘺、空腸瘺、胃瘺、胰瘺等。   5.其他胃排空延遲;糖尿病。