腦動脈瘤

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動脈壁的局限性囊性擴張。病因多為先天性畸形,其次是感染和動脈硬化發病的高峰年齡在50~54歲,女性發病率比男性略高。動脈瘤的位置以頸內動脈顱內段居多,其次為大腦前動脈和大腦中動脈大腦後動脈較少見。

簡介

  腦動脈瘤brain,aneurysms of

癥狀階段

  自發性蛛網膜下腔出血多為首發癥狀,約占80%~90%。常在勞累或激動時突然頭痛噁心嘔吐、頸項強直或部分意識障礙,經腰穿可見腦脊液為血性。因出血量的多少和動脈瘤位置的不同,可有特定性神經體征,如頸內動脈-后交通動脈瘤出血,可有同側的動眼神經麻痹眼瞼下垂眼球運動受限、瞳孔散大);若出血量多形成巨大血腫病人時間內可以死亡。

典型發作

  發病典型者,臨床診斷不難,經CT掃描可定側,血管造影即可確診。在檢查中應積極穩妥,病情較輕者應早期造影。

治療時間

  多在第二次血管瘤XX之前行動脈瘤頸夾閉手術。手術死亡率已下降到5%或0的水平。病情危重者多行保守治療,預后差。

疾病病因

原因一

  動脈壁先天缺陷學說認為,顱內Willis環的動脈分叉處的動脈壁先天性平滑肌層缺乏。動脈壁後天性退變學說則認為,顱內動脈粥樣硬化和高血壓.使動脈內彈力板發生破壞,漸漸膨出形成囊性動脈瘤。

原因二

  此外,身體的感染病灶如細菌性心內膜炎、肺部感染等,感染性栓子脫落,侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤;頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。   腦動脈瘤是腦內動脈血管壁的局部存在特別薄弱的區域,在長期血流衝擊下,逐漸向外膨脹,形成像小氣球樣的血管瘤。局部的血流壓力越大,動脈瘤發生XX的危險越高。當發生XX時,血液XX周圍組織。有時候,動脈瘤雖然沒有XX,但因為體積的XX,可以壓迫附近的神經,從而造成相應的癥狀。右圖是血管造影中的動脈瘤圖像。

導致原因

  1以下原因可能導致動脈瘤:    2·高血壓或腦內動脈硬化    ·3血栓形成    ·4某些類型的感染(也叫做細菌性動脈瘤)    ·5頭部的創傷    ·6遺傳    ·7吸毒可卡因

腦動脈瘤病理生理

  組織學檢查發現動脈瘤壁僅存一層內膜,缺乏中層平滑肌組織,彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓形成,甚至鈣化,直栓分層呈」洋蔥」狀。動脈瘤為囊性,呈球形漿果狀.外觀紫紅色,瘤壁極薄,術中可見瘤內的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱,98%的動脈瘤出血位於瘤頂。XX的動脈瘤周圍被血腫包裹,瘤頂破口處與周圍組織粘連。   依動脈瘤位置將其分為:

①頸內動脈系統動脈瘤

  約占顱內動脈瘤的90%,包括頸內動脈-后交通動脈瘤,前動脈-前交通動脈瘤,中動脈動脈瘤;

②椎基底動脈系統動脈瘤

  約占顱內動脈瘤的10%,包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦後動脈瘤。 動脈瘤直徑小於0.5cm屬於小型,直徑在0.6—1,5cm為一般型,直徑在1.6—2.5cm屬大型,直徑大於2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占20%,以兩個者多見,亦有三個以上的動脈瘤。

體征和癥狀

  腦動脈瘤在發生XX之前可以不引起任何癥狀,但約有半數的病人在動脈瘤發生大量出血之前有警兆癥狀,其中最常見的癥狀是由動脈瘤小量漏血所造成的突發劇烈的頭痛,猶如頭被棒子重擊一般;其次是因動脈瘤XX壓迫鄰近神經組織而引起癥狀如眼瞼下垂、一側眼睛睜不開、復視偏盲視力喪失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痙攣而出現缺血癥狀如頭暈等。因此疑似上述的警兆癥狀出現時,應找神經外科醫師診治,腦動脈瘤出血前的診治是減少死亡率和致殘率的最佳方法。   一旦腦動脈瘤發生XX,通常出現突發劇烈的頭痛,這種頭痛是瞬間且未曾經歷過的頭部猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛,而不是一點一點慢慢的頭痛;這種頭痛可向頸肩、腰背和下肢延伸,並伴有噁心,嘔吐,面色蒼白,全身出冷汗,半數以上出現不同程度的意識障礙,輕者短暫神志模糊,重者昏迷逐漸加深,嚴重時病人可因發生腦疝而喪命。   需要注意的是,部分病人可能以突發劇烈的頭痛為唯一的發病癥狀,因此對此情況必須作進一步檢查以排除腦動脈瘤XX出血。

腦動脈瘤XX出血臨床表現

表現1

  動脈瘤XX出血癥狀 中、小型動脈瘤未XX出血,臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦XX出血,臨床表現為嚴重的蛛網膜下腔出血,發病急劇,病人劇烈頭痛,形容如「頭要炸開」。頻繁嘔吐,大汗淋漓,體溫可升高;頸強直,克氏征陽性。也可能出現意識障礙,甚至昏迷。部分病人出血前有勞累,情緒激動等誘因,也有的無明顯誘因或在睡眠中發病。約1/3的病人,動脈瘤XX后因未及時診治而死亡。多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止,病情逐漸穩定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解,動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發生在第一次出血后2周內。部分病人出血可經視神經鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網膜下腔出血后,紅細胞破壞產生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質作用於腦血管,發生血管痙攣,發生率為21%一62%,多發生在出血后的3—15天。局部血管痙攣只發生在動脈瘤附近,病人癥狀不明顯,只在腦血管造影顯示。廣泛腦血管痙攣,會導致腦梗死發生,病人意識障礙、偏癱,甚至死亡。

表現2

  局灶癥狀 取決於動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見於頸內動脈-后交通動脈瘤和大腦後動脈的動脈瘤,表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大,內收、上、下視不能,直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現在蛛網膜下腔出血之前,被視為動脈瘤出血的前兆癥狀,如輕微偏頭痛眼眶痛,繼之出現動眼神經麻痹,此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫;或其他部位動脈瘤出血后,腦血管痙攣腦梗死,病人可出現偏癱,運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路,病人可有視力視野障礙。 動脈瘤出血后,病情輕重不一。為便於判斷病情,選擇造影和手術時機,評價療效

國際常採用Hunt五級分類法

  國際常採用Hunt五級分類法:   一級 無癥狀,或有輕微頭痛和頸強直。   二級 頭痛較重,頸強直,除動跟神經等腦神經麻痹外,無其他神經癥狀。   三級 輕度意識障礙,躁動不安和輕度腦癥狀。   四級 半昏述、偏癱,早期去腦強直和植物神經障礙。   五級 深昏迷、去腦強直,瀕危狀態。

腦動脈瘤診斷

  如果懷疑有動脈瘤或發生蛛網膜下腔出血,你應該立即住院,通常會接受以下檢查。    ·CT掃描:一種特殊的X線檢查,可以看到流入腦組織的血液。    ·腰椎穿刺:對於CT掃描正常者,建議進行腰椎穿刺。首先用麻醉藥注XX在腰椎部位,   然後用一根細針刺入椎管中,抽取其中的腦脊液進行化驗。這一過程通常在床邊   進行,需要15分鐘,穿刺接受后應該去枕平卧4~6小時,以防止發生頭痛。    ·血管造影:是對動脈瘤診斷的一個重要的檢查。在一間特殊的X線室內進行,需要大約   1小時的時間。是通過特殊的導管造影劑注XX到腦血管中去,然後在X線下可以看   到造影劑在腦內隨著血液循環的過程,從而顯示腦血管的形狀,也能夠看到是否有   動脈瘤或腦出血存在。腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法,對判明動脈瘤的準確位置、形態、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。DSA更為清晰。經股動脈插管全腦血管造影,可避免遺漏多發動脈瘤。病情在三級以下,腦血管造影應及早進行,三級和三級以上病人可待病情穩定后,再行造影檢查。   ·磁共振成像MRA或磁共振血管造影DSA:是無創性的檢查方法,可診斷未XX的動脈瘤。   首先進行CT檢查判斷腦部是否有出血的情況,確認腦部有出血情形,應爭取在許可範圍內儘早進行CTA、MRA或DSA檢查,其中DSA檢查是必須的,因為DSA檢查目前是診斷動脈瘤的金標準,是最確切的診斷方法。

治療方法

  現在主要有兩種方式,開顱介入。具體選擇開顱手術夾閉還是血管內介入栓塞需根據動脈瘤具體情況決定。   在醫院中,病人可能會被送到重症監護室(ICU)中。在那裡,有經過特殊培訓的護士會經常性的檢查血壓、心率呼吸情況。也可能每個小時都會叫醒病人,檢查瞳孔和肌肉的力量,還會問問題來判斷意識是否清楚。在開始時不能吃東西,當然,會通過靜脈輸液來輸注大量的液體補充身體的需要。通常還會服用止痛藥鎮靜劑軟化大便藥物。充分的休息是非常重要的,因此病人可能會處於一間非常暗的房間內,盡可能的保持安靜和舒適。   動脈瘤XX出血后通常需要手術治療。手術可能在發病後的最初幾天內進行,也可能被推遲直到病人的病情穩定下來,能夠承受比較大的手術時才進行。外科醫生會和病人以及家屬討論有關手術的詳細情況。對於有的病人,可以利用特殊的導管穿過血管到達動脈瘤的部位,放入一個小的金屬螺圈來進行治療動脈瘤。醫生會根據具體的病情選擇不同的治療方法。動脈瘤的位置、是否存在出血、出血的嚴重程度以及患者總體身體狀況決定了手術時間、手術風險、恢復時間和預后。   由於變薄膨出的腦動脈管壁極易XX出血,嚴重威脅生命,因此人們把腦動脈瘤形容為隨時可能爆炸的炸彈。80%的自發性蛛網膜下腔出血是由腦動脈瘤XX引起的。腦動脈瘤第一次XX出血的死亡率為15%~20%。如果第一次出血后病人沒有死亡,也沒有得到及時治療,很快就會發生第二次出血,這時的死亡率就高達80%。因此,腦動脈瘤治療的目的,就是要防止動脈瘤XX出血或再次XX。如果臨床診斷為腦動脈瘤,即使沒有XX也需要進行治療。

內科治療

  內科治療只能用於未XX動脈瘤,主要措施是控制各種能夠誘發動脈瘤XX的危險因素,如控制血壓、戒煙、避免緊張或者通過各種方法來放鬆,還要定期進行影像學檢查,監測動脈瘤的大小和發展的情況。

外科夾閉術

  外科夾閉術是1937年Walter Dandy發明的,當時他利用一個銀質的V字形金屬夾子夾在頸內動脈瘤的頸部而成功的完成了手術。現在的動脈瘤夾通常由鈦合金製成,已經出現了數百種大小、形狀和型號各異的動脈瘤夾,根據動脈瘤的大小和部位選擇合適的夾子。   具體方法是:在相應的部位切除部分顱骨,探查腦和血管的情況,在發現動脈瘤后,小心地將它與周圍地腦組織分離開來,然後用動脈瘤夾夾在動脈瘤的頸部,使之與供血動脈隔離。隨著手術顯微鏡的發明、顯微外科技術的發展以及新型動脈瘤夾的使用,夾閉術逐漸成為動脈瘤的標準治療方法,不過,它仍然是一種侵入性的、技術上相對複雜的操作過程。

血管內彈簧圈栓塞術

  GDC是一種由鈦合金製成的柔XX金屬螺旋線圈。首先在腹股溝部位做一小切口,在股動脈XX一根導管,沿著血管一直延伸到腦動脈瘤的部位,通過導管將GDC放入動脈瘤腔內。這時,瘤腔內的血流速度明顯減慢和停滯,逐漸形成血栓而阻塞動脈瘤腔。   顱內介入治療方法對手術醫生的臨床經驗和技術操作水平要求非常高,同時還需要技術嫻熟的輔助檢查人員(如放XX科、麻醉科醫生)的配合。自上世紀70年代開始運用介入療法治療腦動脈瘤以來,經歷了最開始的球囊技術、上世紀80年代的彈簧圈栓塞技術,以及上世紀90年代的電解可脫卸彈簧圈栓塞技術,操作性和安全性逐步得到增強。目前該項技術已經成熟。

腦動脈瘤介入治療的器械和材料

  1.經皮穿刺針:用於經皮股動脈穿刺,有些穿刺針和鞘組在一個包裝內。   2.鞘組:選擇和引導導管直徑相適應的鞘組直徑。   3.兩個Y型閥(Y型閥接頭):(1)接在導引導管尾端,「Y」型閥有閥臂用於注XX造影劑,或接入來自加壓輸液袋的肝素液體,需要用三通控制。帶閥頭一端,可XX治療用微導管和導絲。(2)接在微導管尾端閥壁接三通,閥頭可通過微導絲。   4.腦血管造影導管:取決於醫生的經驗,選用各種型號腦血管造影導管。   5.引導導管或長鞘:6~8F多用途引導導管或使用長鞘。(1)Guider Softip 引導導管(Boston Scientific Corporation)(2)神經介入引導導管(balt extrusion)(3)Cordis引導導管   6.普通導絲:用於協助造影導管或導絲XX靶動脈,目前多用親水導絲。   7.加壓輸液袋:加壓輸液袋中0.9%鹽水500ml加3000U肝素,接入引導導管閥臂,XX輸液器排盡輸液導管中的空氣,將壓力袋加壓到51.1kPa,在治療過程中始終保持此壓力,進行持續輸液滴注,以保持引導導管和血管內肝素化。   8.微導管。[1]

預防

  由於趙本山的一次意外,使得腦動脈瘤這種惡性疾病逐漸為人們了解。專家提醒,入冬後天氣寒冷,血管驟然收縮會引起血壓突然升高,致使發生腦動脈瘤XX的幾率有所增加,高危人群應注重早發現、早治療。 第二軍醫大學長海醫院神經外科主任劉建民教授介紹說,腦動脈瘤其實並非腫瘤,它是供應大腦的動脈血管在生長發育過程中發生異常,經血流長期衝擊,局部血管壁變薄,逐漸膨出而產生的。從外形上看就好像動脈上長出了一個氣球樣的「瘤子」,因此得名「動脈瘤」。   專家指出,氣溫變化會使患有腦動脈瘤的人群,因承受不住強大的壓力變化而容易發病。未XX的小動脈瘤通常不會導致任何癥狀,但隨著病情的發展,部分XX卻未XX的動脈瘤可能對部分腦組織或臨近的神經產生壓力,導致局部疼痛或頭痛、眼瞼下垂、眼球活動障礙、視野障礙、胳膊或腿部麻木無力記憶障礙語言障礙癲癇發作等癥狀。 一旦動脈瘤XX,患者通常發生突然的非常嚴重的頭痛,此種頭痛常常被倖存者描述為「有生以來最嚴重的頭痛」,並伴有噁心、嘔吐、頸項強直視物模糊、復視、畏光或感覺喪失、煩躁、偏癱、意識障礙等中風癥狀。 劉建民介紹說,腦動脈瘤第一次出血的死亡率為20%-40%;倖存下來的患者如果沒有得到及時的治療,很快就會發生第二次出血,這時的死亡率將高達60%-80%。 在腦血管意外中,由腦動脈瘤引起的腦出血(蛛網膜下腔出血)的發病率僅次於腦血栓和高血壓腦出血,位居第三,但死亡率卻是第一位的。值得注意的是,腦動脈瘤並不是老年人的「專利」,常發生於30歲到60歲的人群,其中30歲左右的患者往往因先天性血管薄弱,隨著血流的長期衝擊而發生腦動脈瘤;而50歲以上的腦動脈瘤患者一般因有動脈硬化,並伴有高血壓等疾病而導致動脈瘤的發生,動脈瘤XX率也較高。 中國許多腦動脈瘤患者對這一疾病危險性的認識不足,絕大多數患者直到腦動脈瘤XX后才前往醫院就診。劉建民介紹說,通過「磁共振血管造影(MRA)」或「電腦輔助斷層掃描血管造影(CTA)」等現代技術已經可以明確檢測到腦動脈瘤;發現動脈瘤后,應儘快通過介入療法或者血管內栓塞技術等微創手術加以清除。