心身疾病

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心身疾病對人類健康構成嚴重威脅,是造成死亡率升高的主要原因,日益受到醫學界的重視。「心身的」(psychosomatisch或psychosomatik)一詞最早見於德國哲學家和精神病學家Heinroth(1918)的一篇文章中。「心身醫學」(psychosomaticmedicine)是由Deutsch(1922)提出。而「心身疾病」提出應歸功於Halliday,特別是Alexander的大力提倡。

一、心身疾病

1、概念的發展

  「心身的」(psychosomatisch 或psychosomatik)

心身疾病定位示意圖

一詞最早見於德國哲學家和精神病學家Heinroth(1918)的一篇文章中。「心身醫學」(psychosomatic medicine)是由Deutsch(1922)提出。而「心身疾病」提出應歸功於Halliday,特別是Alexander的大力提倡。長期以來,心身疾病對人類健康構成嚴重威脅,是造成死亡率升高的主要原因,日益受到醫學界的重視。   心身疾病(psychosomatic diseases)或稱心理生理疾患(psychophysiological diseases),是介於軀體疾病與神經症之間的一類疾病。

2、狹義和廣義兩種理解

  目前,心身疾病有狹義和廣義兩種理解。狹義的心身疾病是指心理社會因素發病、發展過程中起重要作用的軀體器質性疾病,例如原發性高血壓潰瘍病。至於心理社會因素在發病、發展過程中起重要作用的軀體功能性障礙,則被稱為心身障礙(psychosomatic disorders),例如神經性嘔吐頭痛。廣義的心身疾病就是指心理社會因素在發病、發展過程中起重要作用的軀體器質性疾病和軀體功能性障礙。顯然,廣義的心身疾病包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。本書基本上採用這種廣義的概念。為幫助理解,作為一種直觀的思維方式,圖7一l列出了心身疾病概念的相關關係,僅供參考。   順便指出,心身疾病和心身障礙在目前文獻中有時被混合使用。心身疾病和心身障得之間本身也存在交叉和重疊。一些著作中提到的心身障礙有時還會籠統包括一部分心身疾病和一部分神經症,故廣義的心身障礙和廣義的心身疾病有時幾乎是同義語。對此讀者不必深究。

3、臨床上表現

  心身疾病的概念在臨床上一直有所變化,從權威的美國精神性疾病診斷治療手冊(DSM)來看,DSM-Ⅰ(1952)設有「心身疾病」一類;DSM-Ⅱ(1968)更名為「心理生理性植物神經與內臟反應」,定義為「由情緒因素引起的單一器官系統的軀體癥狀」;分類則按累及器官,如哮喘為「心理生理性呼吸系統反應」。DSM-Ⅲ(1980)及DSM-ⅢR(1987)均用「影響身體狀況的心理因素」分類。診斷標準為:①有心理因素引起的軀體癥狀,心身有時間相關;②軀體有器質性變化或明確的病理性過程(如嘔吐);③不符合軀體疾病及神經症的診斷。

4、心身疾病的範圍及發病率

  Alexander最早提出七種經典的心身疾病是:潰瘍病,

心身疾病的發病機制

潰瘍性結腸炎甲狀腺機能亢進局限性腸炎,類風濕XX節炎,原發性高血壓支氣管哮喘,並認為與特定的心理衝突有關。Qurbas則認為衝突是非特異性的,而人格類型則有重要發病意義。現在則認為心理社會因素在各種疾病發生中均有作用。   心身疾病分佈于各個系統,種類甚多,主要受植物神經支配的系統與器官。各家的歸納不一,用現代心身醫學觀點來看,更難概括完全。本章以下各節所述是各科各系統中常見的心身疾病。   關於心身疾病的發病率,由於界定的範圍不同,所以報道數據差異甚大,國外調查人群中為10-60%;國內的門診與住院調查,約為1/3左右。

5、身心反應──軀體疾病的心理後果

  在心身疾病的研究中,往往比較注重「心-身」的聯繫。而實際上,軀體疾病也可以成為心理應激原而導致心理反應,即存在著身心反應的問題。這些心理反應不但影響病人的社會生活功能,又可以成為繼發的軀體障礙的原因。   ⑴軀體疾病對病人感知的影響:其影響程度除了疾病的性質輕重

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及病程等因素外;病人的個性特徵、年齡、社會角色等也均影響其感知。   ⑵軀體疾病引起病人的心理反應包括:①自我意識轉變;②對疾病的理智反應;③情緒反應。(參見第八章)   ⑶軀體疾病對病人的心理社會影響分為兩種:①原發性心理障礙,是指機能障礙引起的心理後果,如視力聽力或運動機能的喪失,任何機能障礙都可對個體心理帶來限制,有人以「投石入水」譬喻,石頭入水濺起的水花是機體障礙后的功能喪失,水面的層層漣漪則是一系列心理問題;②繼發性社會後果,是指患病後社會關係改變引起的後果,如患病後與家人的關係,對學習工作的影響等。   ⑷不同的軀體疾病可以通過對神經系統的直接、間接作用而影響心理活動。如腦血管意外心臟並引起的腦缺氧電解質代謝紊亂導致的心理障礙,如高血鉀可致意識障礙知覺異常;高血鈣可致淡漠幻覺等。   本章後面各節在討論「心-身」問題的同時,對臨床上一些常見或重要的「身-心」問題也作必要的介紹。

6、心身疾病的分類

  1、循環系統:原發性高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病、神經性心絞痛陣發性室上性心動過速、功能性早搏原發性青光眼。   2、呼吸系統:支氣管哮喘、神經性呼吸困難、神經性咳嗽。   3、消化系統消化性潰瘍慢性胃炎、胃下垂過敏性結腸炎、神經性嘔吐、神經性壓食。   4、神經系統:偏頭痛、肌緊張性頭痛、植物神經功能紊亂。   5、分泌系統糖尿病、甲狀腺機能亢進、肥胖症。   6、泌尿系統夜尿症神經性尿頻。   7、皮膚:神經性皮炎、搔癢症、過敏性皮炎、蕁麻症、濕疹多汗症。   8、耳鼻喉:美尼耳病過敏性鼻炎耳鳴暈車。   9、XX系統:月經期不正、無月經症、痛經更年期綜合征陽萎早泄、陰痹、不孕症。   10、骨骼肌肉系統:類風濕XX節炎、全身性肌肉痛、脊椎過敏症書寫痙攣痙攣性斜頸、頸腕綜合征、面部痙攣。   11、惡性腫瘤:在有的心身疾病分類中,未將惡性腫瘤列入,但據許多臨床體會,惡性腫瘤的發生與心理社會因素有密切關係。有人曾對245例癌症住院病人作過調查,66.9%的病例在病前有負性情緒,而對照組僅有15.5%。格瑞等對30例乳癌病例進行研究后指出,癌症的發生與刺激XX事件有明顯聯繫。艾勒希德在其名著《心身醫學》中,將癌症列入心身疾病。惡性腫瘤的發生,與社會因素也有關係,吸煙環境污染等都能致癌[1]

二、心身疾病的發病學機制

1、導言

  心身疾病的發病學機制是目前醫學心理學領域亟待深入研究的中心課題之一。就目前的水平而言,有多種理論對此做出自己的解釋。這裡介紹主要的三種。

2、心理動力理論

  這一理論始終重視潛意識心理衝突在各種心身疾病發生中的作用。   早期,Alexander 認為個體特異的潛意識動力特徵,決定了心理衝突引

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起特定的心身疾病。例如, 哮喘的發作被解釋成是試圖消除壓抑的矛盾情緒(如與母親隔離引起的焦慮)或避開危險物,此時病人不是以意識的行為,而是以軀體癥狀灶哮喘來表達;潰瘍病是由於病人企圖得到他人餵食與款待的潛意識慾望被壓抑;原發性高血壓是由於病人對自己的攻擊性決斷的潛意識壓抑等等。   後來的一些心理動力學學者修正了這種理論。目前認為,潛意識心理衝突是通過植物性神經系統功能活動的改變從而造成某些脆弱器官的病變而致病的。例如心理衝突在迷走神經功能亢進的基礎上可造成哮喘、潰瘍病等,在交感神經亢進基礎上可造成原發性高血壓、甲狀腺機能亢進等。因而他們認為只要查明致病的潛意識心理衝突即可弄清發病機制。   心理動力理論發病機制的不足是誇大了潛意識的作用。

3、心理生物理論

  心理生物學發病機制的研究重點包括:有哪些心理社會因素,通過何種生物學機製作用於何種狀態的個體,導致何種疾病的發生。近幾十年有關這方面的研究相當活躍,積累的資料也非常豐富,但由於機制的複雜性,至今尚無法完全闡明心理生物學詳細發病機制。   根據心理生物學研究,從大體角度來看,心理神經中介途徑、心理神經內分泌途徑和心理神經免疫學途徑是心理社會因素造成心身疾病的三項形態學意義上的心理生理中介機制。由於心理社會因素對不同的人可能產生不同的生物學反應、以及不同生物反應過程涉及不同的器官組織,因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途徑。   心理生物學研究也重視不同種類的心理社會因素,如緊張勞動和抑鬱情緒,可能產生的的不同心身反應過程。這方面也有許多研究成果,因而不同心身疾病的發生也可能與特定的心理社會因素有關。   心理生物學理論還重視心理社會因素在不同遺傳素質個體上的致病性的差異,例如,有證據證明,高胃蛋白酶原血症的個體在心理因素作用下更可能產生消化性潰瘍,從而確認個體素質上的易感性在疾病發生中的重要作用。

4、學習理論

  行為學習理論對於心身疾病發病機理的解釋是,某些社會環境刺激引發個體習得性心理生理反應,如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等,由於個體素質上的問

《心身醫學》

題,或特殊環境因素的強化,或通過泛化作用,使得這些習得性心理和生理反應可被固定下來而演變成為癥狀和疾病。緊張性頭痛過度換氣綜合征、高血壓等心身疾病癥狀的形成,都可以此做出解釋。   通俗的講:在記憶當中,有美好的回憶,也有失敗,困難等傷心的回憶。對於美好的回憶,誰都希望重新體會一次。對於不愉快的經歷,誰都不想在回憶起來。這種「不想有第二次傷心回憶」的想法,就會使我們防患于未然,成為吸取教訓的契機。另一方面,當遭遇類似的情況,就會使我們聯想去「之後可能會發生倒霉的事情」 或是「發生了倒霉的事情   了吧」這種過度的不安使人總背負著「預期不安」的包袱。另外,憂鬱這種不安,總是暗示自己「一定會發生什麼不好的事情」。於是,上升為更高層次的不安,便成為精神的緊張,有時甚至引起身體異常的改變。通過進一步的預期不安和暗示引起了身體異常改變,這種體驗不斷的疊加,像聲音,氣味,顏色的微小的因素都會成為誘因,導致身體條件反XX,引起異常改變。   行為學習理論對疾病發生原理的理解,雖然缺乏更多的微觀研究的證據,但對於指導心身疾病的治療工作已顯得越來越有意義。

三、心身疾病患者的特點

  1、患者具有一定的遺傳素質、性格特點或心理缺陷。換句話說,就是這類患者因為自身的特點,造成心理狀態穩定,容易受到外界刺激的影響。   2、存在心理社會緊張刺激的因素。這一點對於心身疾病的診斷尤為重要。在心身疾病的發生髮展過程中,一定要有心理社會因素的刺激,而且這種刺激要麼在時間上比較長久,要麼在強度上比較劇烈,或者兩者兼備,它們長期作用,導致患者的心境長期不穩定,最終導致心身疾病。   3、心理社會緊張刺激與疾病的發生有密切的時間關係。一般來說,應該是先有不良刺激,然後才有心身疾病的發生,不良刺激和發病不可能顛倒過來,那樣的話,這個疾病也就不是由心理刺激引起的了,當然不是心身疾病。   4、心身疾病的演變過程與心理社會刺激因素呈現出一種正比例關係。也就是說,刺激因素越強烈,持續的時間越久,那麼心身疾病的表現就會越重。   5、如果單純進行生物醫學的治療措施而不從心理上進行調適,治療效果較差。

四、心身疾病的診斷與防治原則

1、診斷原則

  1.心身疾病診斷要點   ⑴明確的軀體癥狀;   ⑵尋找心理社會因素並明確其與軀體癥狀的時間關係;   ⑶排除軀體疾病和神經症的診斷。   2.心身疾病診斷程序   (l)病史採集:除與臨床各科病史採集相同外,還應注意收集病人心理社會方面的有關材料,例如心理髮展情況、個性或行為特點、社會生活事件以及人際關係、家庭支持等,從中初步尋找與心身疾病發生髮展有關的一些因素。   (2)體格檢查:與臨床各科體檢相同,但要注意體檢時病人的心理行為反應方式,有時可以從病人對待體檢的特殊反應方式中找出其心理素質上的某些特點,例如是否過分

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敏感、拘謹等。   (3)心理學檢查:對於初步疑為心身疾病者,應結合病史材料,採用交談、座談、行為觀察、心理測量直至使用必要的心理生物學檢查方法,對其進行較系統的醫學心理學檢查,以確定心理社會因素的性質、內容和在疾病發生、發展、惡化和好轉中的作用。本書許多章節已就這些心理學方法作過專論,在此不一一贅述。   (4)綜合分析:根據以上程序中收集的材料,結合心身疾病的基本理論,對是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會因素在其中起主要作用和可能的作用機制等問題作出恰當的估計

2、心身疾病的治療原則

  1.心、身同治原則 心身疾病應採取心、身相結合的治療原則,但對於具體病例,則應各有側重。   對於急性發病而又軀體癥狀嚴重的病人,應以軀體對症治療為主,輔之以心理治療。例如對於急性心肌梗塞病人,綜合的生物性救助措施是解決問題的關鍵,同時也應對那些有嚴重焦慮和恐懼反應的病人實施床前心理指導;又如對於過度換氣綜合征病人,在癥狀發作期必須及時給予對症處理,以阻斷惡性循環,否則將會使癥狀進一步惡化,呼吸性鹼中毒加重,出現頭痛、恐懼甚至抽搐等。   對於以心理癥狀為主、軀體癥狀為次,或雖然以軀體癥狀為主但已呈慢性經過的心身疾病,則可在實施常規軀體治療的同時,重點安排好心理治療。例如更年期綜合征和慢性消化性潰瘍病人,除了給予適當的藥物治療,應重點作好心理和行為指導等各項工作。   心身疾病的心理干預手段,應視不同層次、不同方法、不同目的而決定,支持療法、環境控制、鬆弛訓練、生物反饋認知治療、行為矯正療法和家庭療法等心理治療方法均可選擇使用。這將在以後各章分別討論。   2.心理干預目標 對心身疾病實施心理治療主要圍繞以下三種目標:   (1)消除心理社會刺激因素:   (2)消除心理學病因:例如對冠心病病人,在其病情基本穩定后指導其對A型行為和其它冠心病危險因素進行綜合行為矯正,幫助其改變認知模式,改變生活環境以減少心理刺激,從而從根本上消除心理病因學因素,逆轉心身疾病的心理病理過程,使之向健康方面發展。這屬於治本,但不容易。   (3)消除生物學癥狀:這主要是通過心理學技術直接改變病人的生物學過程,提高身體素質,促進疾病的康復。例如採用長期鬆弛訓練或生物反饋療法治療高血壓病人,能改善循環系統功能,降低血壓

3、心身疾病的預防

  心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結果,因而心身疾病的預防也應同時兼顧心、身兩方面;心理社會因素大多需要相當長的時間作用才會引起心身疾病(也有例外),故心身疾病的心理學預防應從早做起。   具體的預防工作包括:★對那些具有明顯心理素質上弱點的人,例如有易暴怒、抑鬱、孤僻多疑傾向者應及早通過心理指導加強其健全個性的培養;★對於那些有明顯行為問題者,如吸煙、酗酒、多食、缺少運動及A型行為等,應利用心理學技術指導其進行矯正;★對於那些工作和生活環境里存在明顯應激源的人,應及時幫助其進行適當的調整,以減少不必要的心理刺激;★對於那些出現情緒危機的正常人,應及時幫助加以疏導。至於某些具有心身疾病遺傳傾向如高血壓家族史或已經有心身疾病的先兆徵象(如血壓偏高)等情況者,則更應注意加強心理預防工作。★★★   總之,心身疾病的心理社會方面的預防工作是多層次、多側面的,這其實也是心理衛生工作的重要內容

五、心身疾病與身心疾病的關係

  身心疾病與心身疾病這兩個詞乍看起來沒有多大區別,其實,心身疾病不等於身心疾病。   人類的疾病,就病變實質來講,有兩大類:軀體疾患和精神疾患。軀體疾患又可分為心身疾病和非心身疾病;精神疾病又可分為精神病、非精神病性障礙、精神發育遲滯。   身心疾病與心身疾病是兩類不同的疾病,對它的研究、處理應採取不同的方法和手段。   身心疾病是因為人的機體發生了生理變化而引發了個體心理、行為上的變化,例如老年性痴呆經期精神緊張、更年期綜合征等等。這些生理變化而導致的心理、行為的變化與當事人的社會認識無關,也與當事人對自我的認識無關,其心理、行為的變化不受自我意識的控制。   心身疾病的發展過程正好與身心疾病相反,它是由於種種原因(包括惡性事件的不良刺激),當事人對於發生在自己生活、學習和工作環境中的各類事件的價值觀念發生了變化,從而使自我認識發生了改變,導致心理狀態失衡。心理狀態的不平衡最終影響身體的生理變化,出現了心身變化的轉換,導致癔病、心因性XX、強迫行為等症。   身心疾病、心身疾病的治療方法截然不同。按照中醫學說,心身疾病為先郁而後病,身心疾病則先病而後郁,二者均可用疏肝解郁法進行治療。西醫治療心身疾病一般用谷維素維生素B1或小劑量安定等藥物;對身心疾病則以治療原發病灶為主,同時給以精神、心理上的疏導。由此可見,對身心疾病與心身疾病患者,只有明確診斷,採取對症下藥的治療方法,才能使其早日康復[2]

六、案例

  女性男性型脫髮:過分堅持不願意輸給男性而不得不努力工作 , 導致

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性激素分泌減少   慢性疲勞綜合症:非常收歡迎的廣播主持人小j , 主持這幾個熱門節目 , 因為都放映尖銳 , 敏感的話題 ,所以受到聽眾的廣泛支持。由於要承受在節目中不能出現漏洞的精神壓力和「既然是尖銳敏感的問題就必須實現作詳細的調查和豐富的取材」這種責任感 , 她從清晨至深夜都在忙碌著。有一天,她有些低熱,同時感到頭腦不清醒。因為不能延誤現場的直播,她認為只是輕微的感冒,因此隨便吃一些葯就堅持上班。然而持續的低熱,全身的疲勞感,倦怠感變得越來約嚴重。她想:「不能在這樣休息下去,只好堅持上班」。但癥狀沒有改善,結果診斷為慢性疲勞綜合症。(認認真真的完美主義者,對工作有強烈責任感,不是自己做就不能放心,這種性格的人發病較多)

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