膽道結石

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膽道結石膽道系統中最常見的疾病,包括膽囊結石、膽總管結石和肝內膽管結石。一般與膽道感染(尤其是寄生蟲的感染)有關。膽汁的淤積及膽固醇代謝失調為結石的主要原因,且往往是多種原因綜合形成結石。

疾病概述

膽道結石

  名稱:膽道結石   拼音:dǎn dào jié shí   英文:biliary calculi,cholelithes,gallstones   部位腹部   科室:肝膽外科

病因病理

  病理上膽道結石由成分不同的膽固醇、膽色素和鈣鹽所組成。根據膽道結石成分的不同亦可分為膽固醇結石,多為單發圓形且較大,表面光滑可呈顆粒狀,剖面呈放XX狀,可透X線。膽色素結石多為多發,小而無一定的形態。如果為混合性結石,其中心多為膽固醇(寄生蟲的殘體或蟲卵亦可構成核心),形成同心分層狀,可單發或多發,大的結石多數位於膽囊內,位於膽管內結石多數較小且會產生梗阻導致膽管擴張甚或感染。膽囊結石往往合併膽囊炎

臨床表現

  臨床多見於中年女性,主要表現有發生於右上腹的膽絞痛,是由於膽石在服道內的移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產生膽絞痛。膽絞痛往往有一定的誘因如飽餐后或腹部受到震動。絞痛一般在中上腹或右上腹呈持續性逐漸加重的疼痛,常放XX至右肩胛處或肩部,時合併有嘔吐。膽絞痛可以呈間歇發作。如果膽石嵌頓在膽囊管則會導致膽囊的膨脹;如果膽石位於膽總管開口或膽總管開口壺腹區,則會引致梗阻性黃疸。肝內膽管結石臨床癥狀較輕,以反覆腹痛發冷發熱為主,偶有黃疸出現。

影像學表現

  1.平片表現:   約20%的膽道結石是不透X線的,因此在腹平片或右上腹下片中相當膽道區(膽囊區)見到單個或多個密度高的陰影,可大可小,形態亦多種多樣,可以是同心分層的圓形,亦可以是聚集成堆的不規則形,又可以是數個多面體的形狀,見到這些徵象則一般可作出膽道結石的診斷。   約80%的膽道結石是可透X線的,在平片上一般無所發現。   2.靜脈膽道造影:   主要是了解膽道情況,膽囊功能及有否結石。陰性結石在顯影的膽管中顯示為圓形或方形的透亮陰影,尤其是充盈造影劑的膽囊,這些徵象更為典型,可以是單個亦可以是多個,而膽囊內砂粒結石在顯影的膽囊中顯示砂粒樣負性透亮影。   3.ERCP:   可顯示可透X線的負性結石、了解結石的位置是在肝內抑或是在肝外膽管,結石有否完全阻塞膽管,肝內外膽管有否擴張及擴張的程度。   4.超聲表現:   膽囊或膽管內高回聲光團,後方伴有聲影。   5.CT表現:   由於CT對組織密度的分辨力高,對膽道結石能作出明確的診斷,不管是肝內結石抑或肝外結石,在CT檢查中膽道結石絕大部分都顯示為高密度均勻或不均勻的陰影,容易識別。膽囊結石改變體位可移動。   6.MRI和MRCP檢查:   為無創傷性的膽道成像技術,可顯示膽道系統內低信號強度的結石影。

併發症

  1.急性化膿膽管炎原發性膽管結石最常見的併發症,又稱膽道感染。原發性膽管結石的臨床表現大多與它有關。主要表現為右上腹痛寒戰高熱和黃疸,引起膽道感染的常見細菌革蘭陰性桿菌或是厭氧菌,以大腸埃希桿菌為多見,更常是混合性感染。當結石嵌頓于膽管下端即出現急性化膿性膽管炎,經過消炎解痙治療局部炎症水腫消退,結石浮動,嵌頓解除,上述癥狀和體征消退,因而表現為波動性黃疸。B超可發現肝內外膽管擴張或膽管結石;可有細胞增多實驗室發現。一般認為急性化膿性膽管炎應先進行消炎解痙利膽補液治療,癥狀緩解后再行擇期手術。但在非手術治療過程中要嚴密觀察,一旦出現急性梗阻性化膿性膽管炎,應考慮手術。   2.膽源性膿腫由於肝膽管結石併發感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎症波及周圍組織而形成。以多發性小膿腫多見。可有右上腹痛也可能沒有腹痛,表現為寒戰高熱,為弛張熱型,黃疸可有可無,病程一般較長。本病經過短期非手術治療未能奏效,應手術引流膽道,若為瀰漫性小膿腫,引流膽道即可。若為單個大膿腫或多發性膿腫外尚有較大的膿腫時,除作膽道引流外,同時要行膿腫引流。   3.膽道出血是原發性膽管結石的較嚴重的併發症。   4.膽源性肝硬化是原發性膽管結石的晚期併發症,屬於晚期膽道病。嚴重時伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進。除有肝膽管結石的癥狀外,還有肝硬化和門靜脈高壓的表現。如果病人門靜脈高壓症,則應儘早行膽道探查術,將肝內結石盡量取凈,一部分病人肝功能可望恢復。若伴有門靜脈高壓症則處理較複雜困難,病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術,然後再行徹底的肝膽管結石手術來處理複雜的肝內病變。否則應行分期手術,首先作膽道探查取石,再次行門靜脈高壓手術,最後處理複雜的肝膽管手術。這類病人病情重,處理困難,病死率高,有時不管怎樣做手術都預后極差。因而對於肝膽管結石最好在沒有出現癥狀或才出現癥狀時即行手術,以減少肝功能損害。   5.膽管癌大多數學者認為膽管癌的發生與原發性膽管結石有關。特別是肝內膽管結石並感染者發生肝內膽管癌較多,又稱膽管細胞型肝癌。往往被原發性膽管結石的癥狀所掩蓋,術前容易漏診。原發性膽管結石病人近來出現上腹痛發作頻繁並加劇,且局限於某一個部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛,尚可捫及有壓痛的包塊,應懷疑此病。進一步作B超和CT檢查可同時發現肝內結石及肝內局限性或瀰漫性佔位XX變,基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由於為肝膽管結石反覆炎症纖維化增生所致,膽管細胞型肝癌多為硬癌,內有較多的纖維結締組織。主要為局部浸潤生長,肝內跳躍性轉移及遠處轉移較少。   6.膽源性胰腺炎原發性膽管結石合併急性胰腺炎大大少於繼發性膽管結石,可能與原發性膽管結石病人大多存在Oddi括約肌呈鬆弛狀態有關。

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