心臟移植

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人類心臟移植雖然開始於1967年,但僅在80年代初才被接受為終末期心臟病治療方法。免疫抑製劑治療和移植物處置的進展才使心臟移植成為可能,並導致了肺移植的成功和不斷發展胸腔器官移植逐漸廣泛應用,使這種治療方法在全世界許多中心得以開展,並應用於越來越多的病人。據1994年國際心臟移植協會的登記,在257個移植中心,心臟移植手術累計超過30200例,而在1980年前,心臟移植總數不到360例,這進—步表明心臟移植術是在近期發展起來的。

  

歷史起源

  歷史在古代中國神話和聖經的文獻中有幾處提到了心臟移植,直到20世紀初,Alexis Carrel的先驅工作才使外科醫生能夠移植心臟這樣的器 官。通過許多富有想象力實驗,Carrel證明心臟官能夠被移植,並且在新的宿主體內恢復功能。Carrel不僅移植心臟,而且也提出和進行了心和肺聯合移植。這些手術都是異位移植,將器官移植受體狗的頸部。隨著50年代成功心臟外利技術的發展,人們的注意力最終集中到胸腔內原位心臟移植的問題。近年來最常用的心臟移植技術源於1959年Lower和Shumway的工作。有關移植的許多重要問題,包括免疫抑制的方案擬定,體表心電圖與移植物排異的關係,以及加強免疫抑制后這些改變的逆轉都是早期研究的課題。   儘管有這些早期工作,當在1967年12月,南非Capetowm的Christian Barnard進行首例人心移植時,許多人都感到驚奇。這次移植引起了全世界其他中心的極大興趣,從1967年12月到1971年3月65個外科小組進行了170例心臟移植。但一年的存活率僅15%。因此,到1971年底,心臟移植的熱情迅速降低。只有斯坦福大學和弗吉尼亞醫學院的外科小組繼續心臟移植計劃。經過70年代l0年的實質性的工作,這些研究人員重新修訂了受體選擇標準,觀察了經靜脈心內膜活檢診斷排異中的作用,製備了兔抗胸腺細胞球蛋白作為急性排異的有效治療,明確了許多晚期移植併發症處理原則。

心臟手術

應用突破

  免疫抑制治療心臟移植的廣泛應用依賴於更好的免疫抑制治療的發展。環孢素A的發現達到了這一目標。環胞素A(一種由黴菌產生的環型的11個氨基酸組成的多肽)能選擇性阻斷白介素2(IL-2)對T細胞的刺激作用。心臟和肺移植已擴大到許多其他的受體,包括左心室發育不良綜合征新生兒和60---70歲的老年人原發性肺病的病人,如肺氣腫囊性纖維化

適用病例

  適合於心臟移植的主要病種有:

冠心病

  心力衰竭型冠心病,為缺血性心肌病的一種,約占心臟移植的40%,國內實施例數很少。本病多因嚴重的多支冠狀動脈病變或者廣泛性心肌梗死引起。臨床上以頑固的充血性心力衰竭心律失常為主要特徵,可同時出現心絞痛。這些患者不能施行血管再通術或者伴有致命惡性室性心律失常,儘管採取了藥物治療常規心導管或外科手術治療,病情仍未緩解;另有一些患者,雖然無心力衰竭癥狀,但有發生猝死的高危性,可以將這類患者視為心臟移植的候選者。心臟移植是延長此類患者生命、提高生活質量的最佳選擇。

心肌病

  原因不明的心肌病包括擴張型心肌病慢性克山病限制型心肌病等。前兩者在臨床上多出現進行性加重的心力衰竭、心臟擴大及惡性室性心律失常,擴張型心肌病約占心臟移植的50%。影響擴張型心肌病預后不良的主要表現如下:(1)頑固性充血性心力衰竭,採用各種治療措施不能緩解。(2)左心室舒張末期直徑>70mm,室壁運動減弱。(3)EF<20%。(4)運動峰耗氧量<14ml·Kg-1·min-1。(5)複雜室性心律失常、束支傳導阻滯房室傳導阻滯、快速性室性心律失常、竇性停搏或者心房顫動等。(6)心內膜活檢發現廣泛心肌病變,如廣泛心肌纖維化心肌細胞變性壞死等。如果心肌病患者存在上述徵象,應當及早進行心臟移植。

先天性心臟病

  如先天性左心室發育不良綜合征、嚴重的三尖瓣下移畸形、複雜的單心室伴有主動脈瓣狹窄等,可以在嬰兒期或者兒童期施行心臟移植,其預后比矯正術更好。

心肌炎

  占心臟移植患者的極少部分。各種病因的心肌炎在晚期可以發展為嚴重的充血性心力衰竭和心律失常,但在心肌炎的急性期不能施行心臟移植,避免手術后再發心肌炎。

心臟瓣膜

  僅占心臟移植的極少部分。心臟瓣膜病在晚期出現嚴重的充血性心力衰竭時,因為多種原因不能進行換瓣術,可以考慮心臟移植。但是由於心臟瓣膜病在晚期多出現肺動脈高壓,心臟移植后易於發生供者心急性右心衰竭,導致患者死亡。此時可以考慮施行心肺聯合移植或者單肺移植與換瓣膜手術。

特殊類型的心肌病

  如肌營養不良性心肌病、藥物中毒性心肌病或者放XX性心肌病。對此類患者進行心臟移植的病例極少,預後有待于進一步觀察。

心臟移植術后再移植

  下述病變可以考慮再次心臟移植:嚴重的急性或者超急性排斥反應使移植的供者心臟嚴重受損,心臟移植后再發原先患有的嚴重心臟病(比如巨細胞性心肌炎),手術后發生急性右心功能衰竭、嚴重低心排綜合征威脅患者生命,長期存活的心臟移植受者的心臟發生嚴重冠狀動脈增殖XX變,不能施行血管再通術。再次心臟移植死亡率比較高。

其他

  比如南美洲錐蟲病,心臟移植后是否再次發生南美洲錐蟲病尚待于進一步觀察。   以上病人合併重度肺動脈高壓(肺動脈收縮壓大於70mmHg)及肺動脈阻力大於8Wood單位時,則要考慮心肺聯合移植。   另外對終末期心臟病,為避免其他器官(腎、肝、肺等)發生不可逆的嚴重損害,應當及早行心臟移植手術。

移植計劃

  移植計劃的組織在1994年,全世界有257個中心進行心臟移植。經驗顯示成功的移植依賴於公共機構的保證和多種專業組人員的共同參與。精心關注移植計劃的細節對獲得和維持好的移植結果是至關重要的。心臟移植計劃的有效開展需要周密的組織以及臨床和非臨床人員的合作。一些但不是所有州對開展新的心臟移植計劃需要得到批准。1984年全國器官移植條例(NOTA)規定了加入移植計劃全國電腦配型系統某些最低標準。為了保證最佳的治療效果和阻止一些結果不良的中心進行移植,該組織確定了器官共事聯合網路(UN0S),其成員僅限於每年至少進行12例次移植手術,且存活率至少達70%的那些中心。此外,中心還必須有適當的手術室設備,訓練有素的內科醫生護理人員以及是當地器官獲得組織的參與單位。計劃必須確定病人選擇的方案和手續、供體器官的評價和分配,手術后的處理以及長期隨訪。參與病人處理的內、外科醫生均須符合在訓練和既往經驗方面的要求。每個中心從醫療照顧方案中獲取基金的能力也基於上述條件。

實用案例

  1967年,報紙和電視播出了一個驚人的消息:克里斯蒂安·巴納德博士把一個人的心臟移植到另一個人的身上。在此之前也曾經做過許多嘗試,但卻沒有取得成功。左圖:左邊的小心臟是被替換下來的心臟,右邊是已經移植到位的正常大小的心臟。接受手術的是一個2個月大的嬰兒。   1961年,諾曼·沙姆韋在狗之間進行過心臟移植。新的心臟工作了3周后,受到機體排斥。3年以後,一位密西西北的病人接受了一個黑猩猩的心臟,但黑猩猩的心臟不夠大,適應不了人的需要,不久就告失敗。   1967年,克里斯蒂安·巴納德將一位因頭部損傷將要死去的24歲婦女的心臟,移植給了另一位因患心臟病生命垂危的54歲的劉易斯·沃什坎斯基。沃什坎斯基活了18天後死於肺炎。   20年後,醫院里給病人進行心臟移植,他們通常可在術后存活5年或更長的時間。   1984年,美國南加利福尼亞州的露瑪琳達大學醫學中心,完成了將一顆狒狒的心臟移植到了出生兩周的女嬰體內.   2001年7月3日,美國一家醫院完成人工心臟移植手術.這一機械心臟移植手術是最近20多年來人工心臟移植歷史上的第一個重大突破,它將為千千萬萬個心臟病患者帶來福音。   到2001年底全球心臟移植總例數已超過5萬。存活率:1年存活率79%,3年存活率70%,5年存活率63%,10年存活率48% 。   2007年1月30西班牙馬德里格雷戈里奧·馬拉尼奧醫院心臟科主任費爾南德斯和一名美國心臟外科專家共同主持完成世界首例間質細胞移植心臟手術。   2007年3月美國洛杉磯錫達斯—賽奈醫療中心成功進行心臟再移植手術。

發展前景

  移植術受到供體短缺和經費不足的限制。在印度,人們把他們的腎臟賣給醫生;但在南非這個國家裡,這種做法被稱為是「不道德的」。   人與人之間器官的移植最大的問題之一是如何克服免疫系統的反應,即使他們之間的血型和組織盡可能做到匹配,機體的本能反應仍會排斥被移植的器官,可用藥物來抑制這種免疫反應

國內現狀

  心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法之一,也是評價心臟外科綜合實力的重要指標。 5年來,心血管外科負責人在國內開展心臟移植手術27例,手術成功率達90%以上,1年存活率為85%,接近國際先進水平,現最長存活患者已逾5年,並總結了豐富的手術及術后治療經驗。

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