胰腺損傷

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胰腺是一具有內、外分泌功能腺體,其位置深在,前有肋弓後有脊椎的保護,因而受傷機會較少,故常易誤診。直至1952年對胰腺損傷才有全面的報道。胰腺損傷分開放性和閉合性兩種,常因鈍性暴力例如車禍所致。

概述

胰腺位置

  胰腺位於上腹部腹膜器官,受到良好的保護,故損傷機會較少,僅占腹部損傷的2~5%,近期有增加趨勢,併發症為19~55%,死亡率約為20~35%。

診斷

  開放性胰腺損傷的診斷並不難,上腹部或靠近臍部的槍彈傷,必須考慮到胰腺損傷的可能性,剖腹探查

胰腺損傷

時,不難發現損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難,術前獲得正確診斷者不足半數,其主要原因是:①胰腺部位較深,給人以虛假的安全感,以致很少考慮到胰腺損傷;②胰腺損傷常同時合併內臟器及大血管損傷,其表現易被掩蓋;③在胰腺損傷的早期,出血胰液外滲常局限於腹膜后,癥狀體征較輕微,且缺乏特異性,少數待假性囊腫形成才被確診。因此,遇有任何上腹部損傷,即使是輕微的損傷,也應嚴密觀察,以摒除胰腺損傷。   腹腔穿刺或灌洗術:一般在損傷后短期內,腹腔液體較少,穿刺往往陰性,待主胰管斷裂時,可得到陽性結果。腹腔液測澱粉酶對診斷有一定價值。   胰澱粉酶測定:在胰腺損傷病人中,約半數有血清澱粉酶水平升高,但其升高程度與胰腺損傷的嚴重性並不一致,20%胰腺橫斷傷病人的血清澱粉酶值正常,可見血清澱粉酶測定的敏感性不高。   特殊檢查:腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊,十二指腸襻增寬以及胃和結腸異常移位。其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動脈造影、逆行胰膽管造影,胰腺同位素掃描,雖可確定胰實質損傷,腹內血管XX,胰管損傷和假性囊腫形成等,但在緊急情況下難以做到,且無必要。   剖腹探查是最簡單的早期診斷方法。凡有腹腔內出血腹膜炎者,就有剖腹探查的指征。術中探查確定胰腺損傷至關重要,遺漏診斷則引起嚴重後果。術中如發現腹膜有皂化斑、上腹區腹膜后血腫橫結腸系膜根部血腫,均應切開胃結腸韌帶探查胰腺,並用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部,然後顯露胰體、尾部。脾臟損傷時,不可忽略胰尾的檢查;十二指腸損傷時,不要忽略同時存在的胰頭損傷。   術中確定胰腺損傷的部位和程度后,還需正確判斷胰管是否損傷。胰腺中央穿透傷,嚴重輾碎和深部裂傷常併發胰管損傷。不能明確胰頭損傷時有無胰管損傷可切開十二指腸經XX注入造影劑染料,是發現胰管損傷一個簡單的又實用方法。

治療

  胰腺損傷的治療方法主要取決於胰腺損傷的部位和程度,特別是主胰管的完整性以及有無十二指腸及其他臟器合併傷。   徹底止血處理合併的臟器傷,切除失活的胰腺組織和充分引流,是治療胰腺損傷的主要原則。具體的治療如下:   對淺表胰組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者,可單純修補和充分引流,最好的引流物是硅膠雙套管。   胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴重撕裂傷,可切除遠段胰腺,其中胰管予以結紮,斷面雙層縫合,然後外用大網膜包繞,胰床用雙套管引流。術后併發症的發生率為7%,死亡率為14%。切除胰腺組織80%以下者並不會引起胰內、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴重損傷,需切除胰腺組織90%以上時,術后則有發生胰腺功能不足之虞。可於清創后,取胰腺兩斷端各作空腸吻合術,但操作稍複雜。至於胰管修補術,操作不易,術后胰管狹窄的發生率高,不宜採用。   胰尾嚴重損傷的最簡單方法是胰尾切除,如合併脾XX,可同時切除脾臟。   伴主胰管損傷的胰頭部撕裂傷或胰十二指腸嚴重合併傷的處理最為棘手,通常需施行胰十二指腸切除術,死亡率高達45%。胰頭合併十二指腸損傷時,倘若十二指腸仍有生機,可考慮十二指腸憩室手術。此手術為Berne等(1968)所提出,包括十二指腸損傷壁修補、胃竇切除和結腸前胃空腸吻合、迷走神經切斷、十二指腸造口膽總管T管引流,最後以雙套管引流損傷區。近年來Jordan改進了操作,僅切開胃竇,用可吸收縫線作腔內縫合以閉幽門,胃竇切口與空腸側側吻合,可明顯縮短手術時間。術后數周幽門處縫線吸收后,胃十二指腸腔可再通。凡胰頭和十二指腸廣泛損傷或合併膽總管損傷或膽總管或壺腹部出血無法控制,則需行胰十二指腸切除術,但死亡率可高達60%。   值得指出,對合併多臟器損傷的手術步驟,胰腺損傷應放在最後處理。胰床引流乃是最重要的措施。   胰腺損傷術后併發症的發生率甚高,最常見的是胰瘺、一般在6~8周后可自行愈合,少數則延至幾個月,但仍有10%的胰瘺需再次手術。其他常見的併發症是胰腺膿腫胰腺炎假性胰腺囊腫

病因

損傷示例

  胰腺損傷分開放性和閉合性兩種,常因鈍性暴力例如車禍所致。Northrup認為胰腺鈍性傷發生的機理是:①當暴務來自椎體右方時,擠壓胰頭部引起胰頭挫傷,常合併肝臟、膽總管和十二指腸損傷。②上腹正中的暴力作用於橫跨椎體的胰腺,常引起胰體部橫斷傷。③來自左方的暴力常易引起胰尾部損傷,可合併脾XX。   1.胰腺閉合性損傷常繫上腹部強力擠壓所致。如暴力直接作用於脊柱時,損傷常在胰的頸、體部;如暴力作用於脊柱左側,多損傷胰尾;如暴力偏向脊柱右側,則常損傷胰頭。   2.胰腺破損或斷裂后,胰液可積聚于網膜囊內而表現為上腹明顯壓痛肌緊張,還可因膈肌受刺激而出現肩部疼痛。外滲的胰液經網膜孔或XX的小網膜XX腹腔后,可出現瀰漫性腹膜炎。部分病例滲液被局限在網膜囊內未及時處理,日久即形成一具有纖維壁的胰腺假性囊腫;   3.胰腺損傷所引起的內出血量一般不大,可有腹膜炎體征。血澱粉酶可升高,但血清澱粉酶和腹腔液澱粉酶升高並非胰腺創傷所特有,上消化道穿孔時也可有類似表現,而且約30ml;部分胰腺損傷並無澱粉酶升高。B超可發現胰腺回聲不均和周圍積血、積液。CT能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有無積血積液。   4.胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者,手術時較易確診;但損傷範圍不大者可能漏診。凡在手術探查時發現胰腺附近有血腫者,應將血腫切開,檢查出血來源。此外,胰腺損傷可能合併鄰近犬血管損傷,不能因發現血管損傷而忽視對胰腺的探查。   開放性也即穿透性胰腺損傷,多由槍彈和銳器所致。閉合性和開放性胰腺損傷的發生率有很大的地域性差異,醫源性損傷常因胃、十二指腸和脾切除等手術引起,偶可因逆行胰膽管造影所致。按照胰腺損傷的部位,胰頭損傷約占40%,胰體15%,胰尾30%,多發性損傷16%。

表現

  胰腺損傷的主要臨床表現是內出血及胰液性腹膜炎,尤在嚴重胰腺損傷或主胰管XX時,可出現上腹劇烈疼痛,放XX至肩背部,伴噁心嘔吐腹脹腸鳴音減弱或消失,且因內出血和體液大量丟失而出現休克。臍周皮膚變色(cullen)征。   胰腺損傷的臨床特點(1)早期診斷困難:胰腺部位深化,前有肋弓後有脊柱的保護,發生率低,不會引起重視,即使在手術中探查也容易滿足一個診斷而忽視胰腺的損傷。(2)胰腺損傷后胰腺的分泌暫時受到抑制胰酶釋放尚未被激活,出血局限於小網膜內,因此,在損傷早期,癥狀和體征常不典型,加上合併症的掩蓋而不易明確診斷。

併發症

  1.大出血:是胰腺損傷后十分凶險的併發症之一,往往因難以救治而死亡。   2.胰腺膿腫:較少見,往往繼發於較嚴重的胰腺挫傷區、挫傷的胰腺組織發生壞死,進一步形成膿腫。   3.胰瘺:是胰腺創傷最常見的併發症。可高達20~40%,以胰頭挫傷發生率最多。

胰腺損傷治療前的注意事項

  對於胰腺損傷的部位、程度,術前多難於準確估計。目前主張懷疑有胰腺損傷時,除無腹膜刺激征的傷情較輕的病人可行保守治療外,凡有明顯腹膜刺激征者,均需積極地進行手術探查。以手術治療為中心的綜合療法是胰腺外傷最主要的治療手段,及時的手術探查是減少併發症、提高治愈率的關鍵一環。   對於懷疑有胰腺損傷的病人應採用全身麻醉,保證腹部肌肉的充分鬆弛以進行廣泛的腹腔內探查。全身麻醉亦可保證術中充分的供氧及有效的氣體交換,對某些重危的外傷患者也是必需的。   胰腺外傷患者的手術前準備與一般嚴重腹部外傷患者的手術前準備相同,若有創傷失血性休克存在,應給予積極的抗休克處理,包括快速輸入晶體和膠體溶液。胰腺外傷可能合併腹部大靜脈損傷,故最好採用上腔靜脈系統的血管輸液。如有可能,應行上腔靜脈插管,在保證輸血輸液速度的同時可監測中心靜脈壓。經積極處理,在休克有所緩解後手術,可增加手術的安全性。若休克無好轉或反而加重,也應緊急手術,以處理可能存在的內出血。   術前即應開始使用廣譜抗生素,有助於預防術后腹腔內感染及敗血症。   對於胰腺外傷的探查性手術,最好選用上腹部旁正中切口或經腹直肌切口,此類切口可向上、下各方向延長以保證術中充分的探查。經腹直肌切口能夠更方便地延為胸腹聯合切口,是其優點,但有時對於對側腹腔臟器損傷的處理略感不便。應根據腹部體征最明顯的部位及影像學檢查提示的胰腺損傷部位選擇切口。上腹部橫切口影響可能合併的下腹臟器損傷的探查和處理,似不便採用。   1.胰腺外傷的手術探查 胰腺外傷的手術探查包括3方面的內容,即一般性探查,對胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。   (1)一般性探查:XX腹腔后應遵循一般腹部外傷的探查原則和程序。在一般性探查過程中,不可滿足於已發現的肝、脾或空腔臟器的損傷而忽略下一步對胰腺的直接探查。當探查中首先發現胰腺損傷時,也不可放棄對於全腹腔的一般性探查,還需注意是否合併存在其他器官損傷,如胰頭損傷合併十二指腸損傷,胰體尾部損傷合併脾損傷,以及胃、結腸和胰周血管損傷等。特別是對於探查中見胰腺出血不明顯,而腹腔積血較多者,更需注意多臟器損傷的問題。   (2)對胰腺的直接探查:因上腹內臟損傷行剖腹探查術,胰腺損傷或腹膜后十二指腸XX有可能被遺漏。在一般的探查過程中若發現下述現象,提示有胰腺損傷的可能性,需要進行胰腺各部分的直接探查:①腹腔內有血性液或棕色液體而未發現出血來源;②網膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑;③橫結腸挫傷、橫結腸系膜根部或小腸系膜根部血腫;④腹膜后十二指腸旁血腫、水腫或見局部膽汁黃染及積氣等。   胰腺的手術顯露途徑有數種,可根據需要選用其一或聯合應用。顯露胰腺后,應先吸凈積血,控制出血,在直視下認真檢查有無胰腺損傷及損傷程度、多處損傷、複合傷等。首先切斷右側的肝結腸韌帶,將結腸肝曲向右下方遊離,然後在胃大彎血管弓外分束結紮切斷胃結腸韌帶至脾門前方(經胃結腸韌帶途徑),將胃向上、橫結腸向下牽拉,即可滿意地顯露全部胰腺的前表面。此時若發現胰頭部有損傷,或十二指腸旁血腫、局部膽汁黃染及積氣等需切開十二指腸外側腹膜(Kocher切口),用手指鈍性充分遊離十二指腸及胰頭後面,直至腹主動脈前方,使整個十二指腸及胰頭翻向內側和左下方。向下牽拉結腸肝曲,繼續將結腸系膜從十二指腸水平部鈍性分離,可在直視下充分檢查十二指腸及胰頭的前、後面,也可用雙合觸診法檢查胰頭深部組織及膽總管下端。若發現胰腺前表面的被膜下血腫,須切開胰腺被膜清除血腫以明確損傷程度。位於胰體尾的損傷,需切開胰體尾上、下緣的后腹膜,將胰體尾充分鬆動以檢查其後表面,必要時可將脾臟一併遊離后移至切口外。有時亦可由橫結腸上分離大網膜,從橫結腸上緣XX小網膜腔進行探查。對於胃下垂的病人,經肝胃韌帶途徑最為方便,可充分顯露整個胰腺的前面及上下緣。   在探查胰腺的過程中,要特別注意十二指腸下曲外側、橫結腸系膜根部和十二指腸上皺襞附近有無血腫、水腫、積氣及局部膽汁黃染等胰頭十二指腸損傷的間接徵象。十二指腸下曲外側的腹膜后血腫可能來自胰頭十二指腸損傷,也可能是右腎挫裂傷的表現。應切開后腹膜探查,可避免遺漏致命的十二指腸損傷。   (3)胰腺損傷程度的判定:胰腺損傷程度的判定主要指胰腺損傷臨床病理分型的判定,包括對於是否有大胰管損傷的判定。大胰管的損傷直接影響手術術式的合理選擇及病人的預后,因此在決定術式前必須正確判斷有否大胰管損傷。術中見下述情況之一者,可認為有大胰管損傷:①胰腺完全橫斷;②在胰腺斷裂面可清楚見到大胰管裂傷或斷裂者;③胰腺斷裂、撕裂大於胰腺直徑1/2,特別是胰頸、胰體中上部斷裂;④胰腺中心較大穿透傷;⑤胰腺組織嚴重挫裂已接近碎裂。有時在術中判定嚴重胰腺挫傷是否伴有大胰管損傷常常很困難,如胰腺挫傷后明顯腫脹,胰腺被膜下血腫及胰腺出血,難於確定有無大胰管損傷;或肉眼僅見胰腺被膜下血腫,但同樣可有大胰管的斷裂傷。在不能判斷有無大胰管損傷時,可用1ml亞甲藍美藍)加入4ml生理鹽水,注入損傷遠端的正常胰腺組織內,亞甲藍可從損傷的胰管溢出。若仍不能判斷則可切開十二指腸降部前壁,經十二指腸XX肝胰壺腹XX一細小的塑料管或硅膠管,注XX稀釋的亞甲藍溶液觀察有否外溢,並注意外溢的部位,常可明確有否大胰管損傷。有時亦可經十二指腸XX的插管注XX稀釋的造影劑進行術中的逆行胰管造影(圖1)。   2.胰腺外傷手術處理的基本原則   (1)胰腺創面嚴密止血:胰腺損傷最常見的合併症是術後繼發出血,因而手術時對每個出血點必須嚴密止血。喪失生機的組織(色澤黑暗、無出血)須清除並暴露出血的血管,因胰腺的血供豐富,血管細而壁薄,胰腺組織較脆弱,故胰腺的出血點不能鉗夾止血,也不能作大塊結紮,必須用不吸收的細線作多個間斷與創面平行的褥式淺縫合,縫線打結也不能過緊,否則結紮線往往易割裂胰腺組織。深縫扎易誤傷大的胰管而導致併發症,應注意避免。小的出血點可用電凝固止血,對滲血有時可用紗布壓迫止血。腸線可被胰液消化而很快融解不適用於胰腺外傷手術。   (2)合理切除已失去生機的胰腺組織:在術中必須兼顧充分清創與盡可能多地保留胰腺功能兩方面的問題。若清創不徹底,遺留已失去生機的胰腺組織,術后必然發生胰瘺、胰周膿腫等合併症,有時是術后死亡的直接原因。當胰腺損傷嚴重時,需切除部分胰腺,但要考慮到胰腺內、外分泌功能的保護。廣泛的胰腺切除(如在腸系膜上靜脈右側的胰體尾切除)可伴發暫時性或永久性胰腺功能不全。當兩者不能充分兼顧時,徹底清創和切除已失去生機的胰腺組織、防止術后發生致命的胰瘺和胰周膿腫等更為重要。   (3)胰周充分引流:胰腺損傷后必然有某些小胰管XX,即使手術探查極其細緻,小的裂傷仍可被忽略,致術后形成胰瘺,而漏出的胰液若被包繞或局限則可形成胰腺假性囊腫或膿腫。嚴重的胰腺損傷,由於大量胰液、十二指腸液等消化液的強烈刺激,可致腹腔及腹膜后嚴重滲出炎症,加上手術創傷、不可避免地發生腹腔積液繼發感染和胰瘺。胰腺損傷手術后的各種嚴重併發症及死亡大多與胰液外溢及腹腔繼發感染有關。充分有效的腹腔及胰周間隙引流,是保證胰腺損傷治療效果、防治併發症的關鍵性措施之一。引流雖不能防止胰瘺,但可以減少外溢胰液在胰周的積聚,減輕胰液對自身組織的消化腐蝕,可以預防腹腔內的嚴重感染及胰周膿腫和胰腺囊腫的發生,並可使小的胰瘺早期閉合,免除再次手術治療。   引流的種類和方法很多,有時必須同時使用幾種引流,常選用較粗的硅膠管或雙套管引流管。根據胰腺損傷的部位、程度及所採用的術式,可應用一枚或多枚引流管。引流管可置於胰頭十二指腸后、胰體尾上下緣或後方、肝下、膈下及盆腔等處。術后務必保證引流管通暢,必要時用生理鹽水反覆沖洗。根據引流液的性狀及引流量,決定保留引流管的時間。胰周的引流管一般至少保留5~7天。如疑有胰瘺、十二指腸瘺或膽瘺發生,引流管可保留更長時間。若已發生胰瘺,則此引流管成為胰瘺的治療手段,有時可能需維持數月之久,直至胰瘺完全閉合或決定再手術治療為止。多枚引流管應分次逐個拔除,每一枚引流管亦應分次逐漸拔除。也可使用負壓吸引,促進液體的排出。但負壓吸引力不應過大,負壓過大可使引流管各開孔與引流處的組織緊貼而閉塞,適得其反。負壓過大也易致局部出血。若術中已發現有腹腔內或腹膜后間隙嚴重感染,可在雙套管旁另置入細導尿管或塑料管,用滴注有效抗生素溶液沖洗膿腔,有利於控制感染。   (4)較嚴重的胰腺損傷應補加膽道減壓手術:由於膽總管和主胰管往往有「共同通道」,為了降低胰管內壓力,並防止膽汁逆流於胰管內激活胰酶,誘發外傷性胰腺炎,有學者提倡用膽囊造口術或膽總管T管引流術。對於嚴重胰頭及胰頭十二指腸合併傷所常採用的十二指腸憩室化手術,膽總管T管引流術即是此術式的一個組成部分。大部分膽汁經旁路引出體外,可減少胰液的分泌,肯定有利於胰腺損傷的愈合。但膽囊造瘺術有時對於膽道減壓不確切,膽道不擴張情況下的膽總管T管引流術有時可致晚期的膽道狹窄,因此需權衡兩者的利弊。   (5)正確處理其他內臟及血管的合併損傷:胰腺損傷常合併上腹部內臟損傷如肝、脾或消化道XX及大血管損傷(如門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈肝動脈等),併發腹腔內大出血及休克;如治療不及時可因失血性休克死亡,因而早期及時處理出血休克,合理處理內臟合併傷及血管損傷,是防止患者早期死亡的關鍵。   如有多發性腹部臟器損傷,胰腺損傷可留在最後處理。即首先處理正在出血的損傷,如血管損傷的結紮或修補、肝脾XX的修補或切除等。然後處理對於腹腔污染較重的消化道XX,最後處理胰腺損傷。   (6)延誤手術時機時的處理:部分患者可能因傷情危重而延誤診斷等原因,在外傷后數天才得以行開腹手術探查。此時胰腺組織呈炎性充血水腫,質地脆弱,並與周圍組織廣泛粘連,略加分離便嚴重出血,致使無法遊離胰腺,更無法施行其他複雜的手術。對此,可將損傷壞死組織清除並細緻止血后,用細絲線將胰腺斷裂處行褥式縫合,並在局部放置多枚引流管。經此處理,術后胰瘺幾乎不可避免。若注意保持引流通暢,調節水、電解質平衡,加強營養支持療法,胰瘺仍有自愈的可能。胰瘺經久不愈者,可行再次手術治療。   3.胰腺外傷的術式選擇   (1)胰腺輕度挫裂傷的術式選擇:胰腺輕度挫裂傷(Ⅰa型胰腺損傷)不伴有較大胰管的損傷,包膜完整者多發生於輕度上腹部挫傷后,產生所謂外傷性胰腺炎。手術探查確定后,如無其他臟器損傷,僅在損傷部位的胰周放置引流即可,但應仔細探查並排除胰腺被膜下的裂傷。有胰腺被膜XX或淺裂傷者,可用細絲線縫合。如發現胰腺被膜下的小血腫,則需切開被膜,清除血腫,局部用細絲線縫合止血。如有明顯胰腺組織缺損而不能將其被膜對合,但無大的胰管損傷時,也可在控制出血后僅做充分有效的引流術(圖2)。無論胰腺的損傷多麼輕微,損傷處胰周或小網膜腔的引流都是必要的。單純引流處理后,雖部分病例可發生胰瘺,但只要能充分引流,經一段時間后胰瘺可自愈。超過半年不愈者可行手術治療。   (2)胰腺嚴重損傷的術式選擇:胰腺嚴重損傷包括胰腺嚴重挫裂傷(Ⅰb型胰腺損傷)和胰腺部分或完全斷裂傷(Ⅰc型胰腺損傷)。胰腺嚴重挫裂傷可伴有或不伴有大胰管的損傷,在難以確認的情況下,一般應按有大胰管損傷處理。胰腺斷裂傷一般都伴有胰管不同程度的損傷,甚至胰管的完全斷裂。   ①主要累及胰尾部的嚴重胰腺損傷:發生於胰尾部的嚴重胰腺損傷,包括胰腺嚴重挫裂傷、胰尾部的部分或完全斷裂傷及胰體尾交界處部分或完全斷裂傷等,均應採用胰尾部切除術加胰頭側斷端縫合修補(圖3)。此手術簡便易行,術后併發症少。   胰頭側胰腺斷面或切斷面的部分胰腺組織可能遭受嚴重挫傷而已失去生機,如不適當處理術后易併發胰瘺及假性囊腫等。故對於胰頭側胰腺斷面應予以適當的清創,其基本原則仍與一般清創術相同。術中可用手指捏壓接近胰腺斷面處的胰體,在控制活動性出血的情況下清除壞死和可能壞死的胰腺組織,保存未受損和血運良好的胰腺組織。清除過程中如能找到主要的胰管,以細絲線單獨結紮更為理想。但此時胰管多半已較細小,術中不易解剖清楚。近側胰腺斷面的活躍出血點以細絲線結紮或縫扎。清創后將胰腺上下緣用細絲線間斷褥式縫合。   如同時合併有較明顯的胰體部挫傷,懷疑胰頭側段胰管的完整性已遭破壞、影響胰液向十二指腸內引流時,在切除胰尾同時,可行胰頭側斷端與空腸吻合術,以免發生胰瘺。   由於胰尾與脾髒的解剖關係密切,傳統的胰尾切除或胰體尾切除術都是將脾臟一併切除。近年來由於發現脾切除術后可能引起嚴重暴發性感染(OPSI),使脾臟對機體的免疫功能受到重視。對於非因惡性腫瘤所施行胰尾或胰體尾切除術時,在可能條件下均爭取保留脾臟。保留脾髒的胰尾或胰體尾切除術有兩種基本術式,即脾動靜脈結紮切斷和不結紮切斷的兩種術式。   ②主要累及胰體部的嚴重胰腺損傷:對於廣泛的胰體部嚴重損傷已涉及胰尾部,包括累及大部胰體尾組織的挫裂傷、胰體尾的多處斷裂等,只能採用胰體尾部切除術加胰頭側斷端縫合修補,或加行胰頭側斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(圖4)。對於發生於胰腺頸體部的局限性嚴重挫裂傷(損傷雖重但仍較局限),可試行將損傷部分切除,使之成為胰頸體部的完全斷裂傷,然後參照下述的胰頸體部斷裂傷處理原則處理。胰腺的部分或完全斷裂傷多發生於腸系膜上血管之左側,于胰體部或胰頸與胰體交界處。多由於突然暴力將胰腺擠在脊柱上而造成的。這類胰腺損傷國外報告約占8.5%左右,國內有報告達40%,對於胰頸體部斷裂傷,有多種術式可供選擇,分述如下。   A.胰管吻合、胰腺斷裂縫合修補術:若斷裂傷局部組織挫裂不嚴重,最理想的術式是胰管一期吻合,胰頸體部斷裂處縫合修補,恢復胰腺的連接。為防止胰管吻合處發生狹窄或胰液外溢,可將一細塑料管或硅膠管置入胰管中,導管一端剪數個側孔,另一端通過膽胰壺腹引入十二指腸,再經腹壁引向體外(圖5)。Martin曾用此術式治療2例兒童胰頸部斷裂傷獲得成功。但非梗阻狀態下的胰管非常細,插管不易成功,故此術式的技術難度相當大。若胰管內置管成功,則此術式效果良好。   B.胰頭側斷端縫合修補、胰體尾切除術:最簡單安全、合併症少的處理方法是將斷裂的胰腺遠端段切除(胰體尾切除),胰頭側斷端胰管雙重結紮,絲線間斷縫合斷面。這種術式簡單有效,但若較多地切除有功能的胰腺組織,會引起胰腺內、外分泌功能的不足。一般認為健康的胰腺可切除70%,不致影響胰腺的功能。但也要考慮到胰島主要分佈在胰體尾部,切除胰腺體尾側70%,保留胰腺頭側的30%可能會導致胰腺內分泌的不足。若術后保留的胰腺組織因胰瘺、感染等發生慢性炎症,則胰腺分泌功能障礙不可避免。此術式不應作為胰頸體部斷裂傷的首選術式。   C.胰頭側斷端縫合修補、胰體尾側斷端與空腸Roux-en-Y吻合術:對此類胰腺損傷目前國內外文獻都推薦選用胰頭側斷端縫合修補、胰體尾側斷端胰空腸Roux-en-Y吻合術(圖6)。應用此術式處理胰頸體部斷裂傷為Letton和Wilson于1959年首次報告,該報告胰頸部完全斷裂傷2例,將胰頭側斷端胰管結紮後行斷端縫合修補,胰體尾側斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術,術后經過順利,其後該術式被廣泛應用。胰體尾與空腸Roux-en-Y吻合術是胰腺外科的一種基本術式,應用此術式處理胰頸體部斷裂傷時需注意下述幾個問題:a.胰頭側斷端的胰腺組織可能有較嚴重的挫傷,部分組織已失去生機,需行認真的清創,最好將主胰管尋找出來,予以單獨結紮,胰腺斷面用絲線間斷褥式縫合;b.為防止胰腺空腸吻合處發生胰瘺,可在胰體尾側斷面上將主胰管遊離出來,XX硅膠管經空腸腔內穿出腸壁和腹壁引出體外;c.胰腺空腸吻合口的下方和後面應放置1~2根硅膠引流管。經左側腹壁相當於腋前線引出。   D.胰體尾側斷端與十二指腸吻合術:胰頭側斷端縫合修補,胰體尾側斷端與十二指腸升部行端側吻合(圖7),為一種簡單的胰腺損傷內引流方法。   E.胰體尾側斷端與胃吻合術:胰頭側斷端縫合修補后,將胃前後壁沿長軸切開,將胰體尾側斷端通過胃後壁植入胃腔內,用絲線將胃後壁與胰腺吻合,再縫合胃前壁(圖8),此術式有發生胰管逆行感染的機會。   上述的幾種術式均是胰體尾部側斷端與消化道間的內引流術。有學者認為胰頭側斷端縫合修補后仍有發生胰瘺等合併症的危險,推薦在胰腺斷裂的兩側斷端與消化道間均行內引流術。此類術式增加了一個胰腺吻合口,手術侵襲和技術難度較大,可適用於胰頭側組織同時有較嚴重的挫傷,其近端胰管的迴流可能受影響時。文獻中可見3種術式,簡要介紹如下:A.遊離一段帶血管弓的空腸(兩端切斷,保留腸系膜),此段空腸的近端與胰體尾側斷端行端端吻合,再將空腸遠段提上與胰頭側斷端行端端吻合,然後再作空腸與空腸間的兩個端側吻合(雙Roux-en-Y吻合,圖9);B.在標準的胰體尾側斷端與空腸Roux-en-Y吻合術的基礎上,再增加胰頭側斷端與此腸襻較遠處側壁間的端側吻合(圖10);C.在胰腺兩斷端之間XX一空腸襻,將空腸斷端封閉利用空腸的同一水平面向兩側與胰腺兩斷端吻合(圖11)。   ③主要累及胰頭部的嚴重胰腺損傷:單純胰頭損傷較少見,多伴有十二指腸損傷。單純累及胰頭的輕度損傷的處理可見前述。單純累及胰頭部的嚴重挫裂傷和胰頭斷裂,其治療比胰體尾傷困難而複雜,可有以下幾種處理方法:   A.胰頭部挫裂傷,已證實有主胰管損傷時,如有可能,最好在清創止血後行胰管吻合修補及胰腺組織修補術。與胰頸體部斷裂的胰管吻合修補術一樣,為防止胰管狹窄或胰瘺等,可將一細塑料管或硅膠管置入胰管中,經十二指腸腔引向體外(圖12)。但由於嚴重創傷,胰腺組織和胰管被胰酶腐蝕消化和炎症水腫,術后胰瘺、胰管狹窄等併發症較多,且手術技術相當困難,此術式不易成功。若挫裂處的傷口位於胰腺前面,胰腺背側組織無損傷,也可將損傷處與空腸行胰空腸Roux-en-Y吻合術(圖13)。   B.有時胰腺損傷處創面滲血,形成血腫難以判斷損傷的程度,在清創過程中亦未能明確主胰管是否損傷,或在病情嚴重,各種手術條件欠缺的情況下,可用細絲線細緻對合胰腺斷端,局部放置引流。術后即使發生胰瘺,但仍有部分病例可自愈,對不能自愈者,再按胰瘺處理。   C.胰頭部嚴重碎裂傷伴有胰管損傷難以修復而未累及十二指腸時,可考慮行胰頭大部切除術。結紮近端胰管,胰體尾側斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術。在切除胰頭時,須在十二指腸內側保留1~1.5cm厚的胰腺組織,以保證十二指腸的血液供應,否則會發生十二指腸壞死(圖14)。   ④胰頭十二指腸合併傷的術式選擇:輕型胰頭十二指腸合併傷時(Ⅱa型胰腺損傷),胰頭及十二指腸兩者的損傷均不嚴重,可分別行縫合修補及外引流術。   A.重型胰頭十二指腸合併傷(Ⅱb型胰腺損傷),是指胰頭及十二指腸的損傷或兩者中任一器官的損傷屬於嚴重挫裂傷、部分或完全斷裂傷等,其中又包括3種情況:a.胰頭損傷重,十二指腸損傷輕;b.胰頭損傷輕,十二指腸損傷重;c.胰頭與十二指腸的損傷均很嚴重。對於胰頭損傷重,十二指腸損傷輕者,胰頭的損傷可按單純累及胰頭部的嚴重挫裂傷和胰頭斷裂傷的處理原則處理,十二指腸的損傷予以縫合修補加引流術。對於胰頭損傷輕,十二指腸損傷重者,胰頭的損傷可予以縫合修補加外引流術,而十二指腸的損傷按其嚴重程度予以適當的處理。當胰頭及十二指腸兩者的損傷均很嚴重時,其處理最為困難。   由於胰頭十二指腸與膽總管及其周圍大血管關係緊密,此種胰頭十二指腸合併傷常常同時合併膽總管及周圍大血管損傷,患者早期可因門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動脈等XX大出血而死亡。胰頭及十二指腸局部組織的水腫出血易導致胰液、膽汁引流受阻,膽胰管XX使膽胰液大量外溢XX腹腔。胰酶被十二指腸液激活,迅速發生組織消化壞死,導致危及生命的腸瘺、胰瘺、腹腔內感染及大出血等。   對於此種重型胰頭十二指腸合併傷如施行較保守的單純縫合修補加外引流手術,術后難免發生有關的嚴重併發症。若施行積極的胰頭十二指腸切除術,在傷情嚴重的急診條件下作此複雜手術亦很難成功。因此這種損傷的處理十分困難,其病死率很高。   B.十二指腸憩室化手術:Berne于1968年首次報告使用十二指腸憩室化手術治療嚴重的胰頭十二指腸合併傷或單純十二指腸損傷。Berne最初報告16例,3例死亡,均于術后24h內死於合併的多發外傷。其後此術式被較廣泛地應用於嚴重的胰頭十二指腸損傷,獲得滿意的效果,目前已成為治療嚴重胰頭十二指腸合併傷的一種標準術式。十二指腸憩室化手術包括幾個基本部分,即胃竇部切除、迷走神經切斷、胃空腸端側吻合、十二指腸斷端縫合閉鎖加置管造瘺、十二指腸XX修補縫合、胰頭損傷局部清創及縫合修補、膽總管T管引流、腹腔內置多根引流管等,有時尚補加高位空腸營養瘺。設計此術式的原理為:a.胃竇部切除、胃空腸吻合使食物不再通過十二指腸,有利於十二指腸損傷的愈合;b.胃竇部切除、迷走神經切斷使胃酸分泌減少,低胃酸減少十二指腸液和胰液的分泌,使胰酶激活受到抑制,同時防止應激潰瘍和邊緣性潰瘍的發生;c.十二指腸造瘺可減低十二指腸腔內壓力,使十二指腸損傷縫合修補處的張力減低,並使一個損傷的十二指腸側瘺變成一個較容易自愈的端瘺;d.膽總管T管引流可減低膽總管的壓力,有利胰液引流,減輕胰腺損傷處的胰液外溢和組織自身消化。   與胰頭十二指腸切除術相比較,十二指腸憩室化手術的外科技術簡單,手術侵襲小,併發症少。   C.改良的十二指腸憩室化手術:Cogbill于1982年報告了改良的十二指腸憩室化手術,即切開胃竇前壁,經胃腔內用可吸收縫線行荷包縫合閉鎖幽門,再將胃竇切口與空腸吻合,使胃內容物由吻合口XX空腸,而不再切除胃竇部及迷走神經(圖15),這樣可縮短憩室化手術的時間,減少手術的侵襲,適用於一般狀態比較危重的患者。   ⑤胰頭十二指腸切除術:當嚴重的胰頭與十二指腸的損傷累及範圍非常廣泛,伴有明顯的血運障礙或壞死時,只能考慮施行胰頭十二指腸切除術。急症行胰頭十二指腸切除術具有一些特點:A.患者多有創傷失血性休克、處於嚴重的應激狀態,增加了手術的風險和術后的有關併發症;B.患者可能同時有腹腔內其他臟器損傷,如肝、脾或腸XX等,增加了手術損傷的複雜性和侵襲程度;C.患者多無胰、膽管擴張,胰腸吻合與膽腸吻合均很困難,術后易發生胰瘺及膽瘺等。因此,在胰頭十二指腸損傷的急症胰頭十二指腸切除術的手術死亡率很高,可達30%~40%。所以,不能認為胰頭十二指腸切除術是治療嚴重胰腺損傷的一個適宜術式,只能在上述的任何一種術式均難以實施時,作為最後的一種選擇。   消化道重建可按Whipple(按膽管-胰-胃的順序與空腸吻合)或Child法(按胰-膽管-胃的順序與空腸吻合),目前多主張採用Child法。   4.術后處理   胰腺損傷的術后一般處理多與其他外科手術或胰腺手術相同,不再贅述。與胰腺損傷及胰腺損傷手術有直接關係的某些特殊問題討論如下:   (1)嚴重胰腺損傷多屬於重危創傷範圍,容易合併成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或多臟器功能障礙(MOBS)等,術后近期需注意生命體征的監護與呼吸的管理,如有明顯指征和條件,應在ICU接受危重症監護治療。   (2)術後進食不宜過早,即使腸蠕動已恢復,也應將進食時間延至術后7~10天。術后較長時間禁食可減少胰液分泌量,有利於胰腺損傷的修復及減少胰瘺的發生。   (3)廣泛的胰腺組織損傷及切除可致胰島功能不足,在嚴重的創傷和手術后的應激過程中,更易發生相對的內源性胰島素分泌不足。術后應定期監測血糖尿糖,根據血糖和尿糖的監測結果,考慮是否需給予外源性胰島素並調節胰島素的劑量。   (4)可以應用抑制胰液分泌的藥物,如氟尿嘧啶及近年商品化生產的生長抑素等,或應用抑制胰酶活性的藥物,如抑肽酶。   (5)必須保證各引流管通暢,達到有效引流的目的,避免過早滑脫,必要時可用生理鹽水或含抗生素液體沖洗引流管。在引流期間必須注意保持引流管周圍皮膚乾燥,可用氧化鋅油膏、鞣酸軟膏塗于引流管周圍的皮膚或予以局部皮膚紅外線照XX,防止皮膚被胰液腐蝕消化,發生皮膚糜爛。   (6)患者多處於嚴重應激或高分解代謝狀態,較長時期的禁食、胃腸減壓及術后發生的胰瘺、腸瘺及腹腔內感染等各種併發症加重了負氮平衡,體內大量的結構蛋白質被作為供能物質消耗掉。長期的嚴重消耗,會導致重度的混合營養不良。術后的營養支持療法是保證手術成功,患者痊愈的一個重要措施。在臨床上可根據患者的條件及病情,採用經深靜脈插管的全腸道外營養或通過空腸造口管及鼻胃管的管飼要素飲食等。