慢性腎病

来源:www.uuuwell.com

   

腎病人體臟腑之間,環境與外環境之間均保持著動態平衡。內外界多種致病因素如果破壞了人體的平衡,導致臟腑氣血功能失調,病及於腎,則引起腎臟疾病的產生。發病的先決條件,在與人體正氣的強弱,以及邪正交爭和雙方盛衰的情況。導致腎臟疾病病因多種多樣,如六淫、七情、飲食、勞逸、房勞葯毒意外傷害等多種內外因素均可致病。並且,在疾病的發生、演變過程,病因和其病理產物常互相作用,互為因果。

慢性腎病的定義

腎臟在人體中的位置

[1]  臨床中,診斷腎小球腎炎隱匿性腎炎腎盂腎炎過敏性紫癜腎炎、紅斑狼瘡腎炎、痛風腎、iga腎病、腎病綜合征膜性腎病、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎,等等,當這些腎病的發病遷延難愈,時間超過三個月,病人尿液和相關的血液指標出現異常,腎臟病理學影像學發現異常,或腎髒的腎小球有效濾過率低於60%,都可統稱為「慢性腎病」。慢性腎病如未能及時有效救治,導致病情惡化進展,則隨病程遷延,慢性腎病患者發展成為慢性腎功能不全腎衰竭,最終形成尿毒症

慢性腎病的發病特點

  慢性腎病發病特點有「三高」、「三低」:發病率高、伴發的心血管病患病率高、病死率高;全社會對慢性腎病的知曉率低、防治率低、伴發心血關病的知曉率低。調查顯示,我國40歲以上人群慢性腎病的患病率大於10%,知曉率卻不足5%。在我國,發生於腎小球腎炎的慢性腎病患者最多,占40%。隨我國人群飲食結構和生活習慣的改變,其他的繼發性慢性腎病正不斷增多。加上我國現有醫療水平尚有限,導致我國慢性腎病的防治工作形勢面臨嚴峻挑戰。

慢性腎病的隱形殺手

  首先說水腫,腎炎的水腫一般是眼瞼水腫,以清晨起床后最為常見。但正常人在睡眠不足的情況下,清晨起床后也會出現眼瞼水腫,起來活動后就會消退。這樣的日 常生活經驗很容易使患者及其家屬警惕性降低,筆者對此深有感觸。以前我起床後有時也出現眼瞼水腫,但一般都是在工作或學習緊張睡眠不足的情況下發生的,而 在睡眠充足時,很少出現這種情況,所以也沒有放在心上。這種情況在後來治療的過程中詢問許多病友,他們當中許多人也有相似的體會。   另一個癥狀高血壓。的確,有一部分慢性腎炎患者是以高血壓為表現的,但由於發病年齡集中在青壯年,心臟和血管條件都很好,代償能力很強,許多人都是在偶 然間發現自己血壓高的,而更多人特別是年輕人,沒有頭暈心悸感覺,是不會特意去量血壓的,因此血壓高了也不知道。   另外,還有一部分患者血壓高的表現是在疾病的晚期由於腎臟功能失代償才表現出來。對於另外兩個體征血尿蛋白尿來說,這些名詞更容易讓人誤解,血尿是不是 就是小便中帶血呢?蛋白尿是不是就是小便中有蛋白呢?這樣說對也不對。說對是因為實際上是這樣的,說不對是現實中人們對於這兩種異常狀態的了解很少,一般 人們以為血尿就是小便中可以看到血,而蛋白尿是什麼狀態就更模糊了。   其實通常人們認為的血尿是肉眼血尿,一般出現肉眼血尿的情況大都不是由於慢性腎炎引起,而是泌尿系統的其他疾病,而慢性腎炎的血尿大都是鏡下血尿,是需要 化驗才能夠知道的。蛋白尿對於我們這些經歷過疾病的人來說,是再熟悉不過了,一般就是小便非常渾濁,會有些較大的泡沫,而且較長時間不會消失。[2]

慢性腎病的早期癥狀

  熟悉掌握慢性腎病早期可能出現的癥狀,可以對慢性腎病的發生起到警示作用,便於慢性腎病患者早期診斷和治療,有效遏制病情惡化。通常,當尿液中出現大量泡沫以及尿中見血色或夜尿增多,即尿常規檢查尿中出現尿蛋白細胞,則可能為慢性腎病早期發生的預警信號。早期慢性腎病的癥狀不顯見,如一般的慢性腎炎患者都沒有特別明顯的不適癥狀。故有尿液異常時,建議就醫檢查診斷。一旦病人感覺自身有明顯疲勞貧血等非常明顯的癥狀出現才去就醫時,可能慢性腎病病情已經過了早期階段了,這樣將為慢性腎病的後期治療帶來更大的難度。

慢性腎病的預防和治療

  一旦患有慢性腎病,是很難根治的。但是,不是說患有了慢性腎病,就不可避免的發生尿毒症。早期對慢性腎病進行干預控制,阻止其惡化進展完全做的到。因此,對慢性腎病做好防治工作是慢性腎病患者身體康復的關鍵所在。   對慢性腎病的防治工作主要包含有以下三點:   首先,鑒於慢性腎病的發病特點——知曉率低,則需要動員全社會所有人引起對慢性腎病的重視,每個人應該積極主動的防治慢性腎病。   其次,要加強早期防治工作,防止慢性腎病的發生。這就需要,對自身已有的腎臟疾病(如慢性腎炎)及其危險因素(如蛋白尿、高血壓)等進行及時有效的治療,還要對可能引起腎臟繼發損害的疾病(如糖尿病、通風、高血壓等)和危險因素(如吸煙高脂血症等)進行及時有效的治療和控制,兩方面共同作用,防止慢性腎病的發生和惡化進展。   最後,延緩甚至逆轉慢性腎病的惡化進展。具體就是,不僅要對已有的慢性腎病就其進展的危險因素,如高血壓、蛋白尿、血尿、貧血等,進行及時有效的治療;而且對慢性腎病中晚期階段患者全身各個系統的嚴重併發症,尤其是心腦血管併發症進行防止,從而降低腎衰、尿毒症的病死率,達到提高慢性腎病患者長期存活率的目的。從對慢性腎病的防治臨床實踐看,西醫結合治療效果最顯著。在以上防治慢性腎病的基礎上,應用西醫對併發症、腎病癥狀對症處理的同時,結合中醫藥進行對慢性腎病患者病損腎髒的功能修復,如此,方能達到慢性腎病真正的有效治療,才能有望延緩甚至逆轉慢性腎病的惡化進程。

各種慢性腎病的預后

慢性腎炎的預后怎樣?

  慢性腎炎病因複雜,病程較長,症情發展輕重懸殊,快慢不等,具有進行性傾向。慢性腎炎患者的自然病程變化很大,有一部分病人的病情比較穩定,經5~6年,甚至20-30年,才發展到腎功能不全期,極少數病人可自行緩解。另一部分病人的病情持續發展或反覆急性發作,2~3年內即發展到腎功能衰竭。一般認為慢性腎炎的持續性高血壓及持續性腎功能減退者預后較差。總之,慢性腎炎是具有進行性傾向的腎小球疾病,預后是比較差的。因此,對慢性腎炎必須早期進行治療,定期進行複查。   腎活檢的病理學分型對預后的判斷比較可靠,一般認為微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎預后較好,膜性腎病進展較慢,其預后較膜增殖性腎炎好,後者大部分病例在數年內出現腎功能不全,局灶性節段性腎小球硬化預后亦差。近年來的研究表明,除了腎小球病變外,腎小管、腎內血管及腎間質病變的程度明顯影響預后。腎小管萎縮、腎內小血管硬化、腎間質大量淋巴細胞浸潤及間質纖維化則預后較差。   臨床觀察:①發病前有溶血性鏈球菌感染史者較無鏈球菌感染史者預后好。②患者僅有蛋白尿或伴血尿,或者僅有血尿,而無其它臨床癥狀者,預后較好。③慢性腎炎高血壓型預后相對較差。若使用降壓藥,血壓能降至正常或正常略高者,預后相對好些。血壓超過22.7/14.7千帕(170/110毫米汞柱),使用一般降壓藥無效者,預后較差。④出現持續性血尿者,腎功能惡化較快。⑤腎功能減退,出現氮質血症者預后差。

間質性腎炎的預后

  慢性間質性腎炎的病預后隨病因及腎功能損害程度而異。病因能被徹底清除時,慢性間質性腎炎可以治愈。若已至發展慢性腎功能不全階段,則多形成慢性腎功能衰竭預后不良。   腎病綜合征的預后   腎病綜合征的預后因病因、病理類型的不同,以及是否得到合理治療等因素而存在著很大的差異。在估計腎綜的預后時,下列因素可作為參考:   (1)年齡:兒童原發性腎病綜合征中,微小病變病占80%,2—6歲年齡組中微小病變腎病達85%,隨著年齡的增長而逐漸減少。在大於30歲成人中只佔20%。因該型腎病綜合征預后良好,因而有54%的兒童腎病綜合征可完全緩解,成人僅21%可完全緩解。但在小兒,發病年齡越小,病死率越高。也有人對此持不同看法。英國有個統計數字表明,兒童腎病綜合征約15%成年後繼續有癥狀。   (2)血尿:血尿不明顯的屬腎病綜合征1型,病理上多為微小病變病或輕度系膜增殖性腎炎,預后較好。明顯血尿的屬腎病綜合征Ⅱ型,預后不佳。   (3)蛋白尿:選擇性蛋白尿表明病變輕,預后較好,非選擇性蛋白尿預后差。如果早期有嚴重蛋白尿者,腎功能衰竭出現較早,預后差。   (4)高血壓及氮質血症:常見於腎病綜合征Ⅱ型,對激素治療不敏感,預后不良。   (5)血清膽固醇:血清膽固醇升高多見於微小病變病,其他疾病升高的幅度較低,而系統性紅斑狼瘡引起的繼發性腎病綜合征,血清膽固醇正常,故可認為血清膽固醇升高者,預后較好。但兒童血清膽固醇高於20.8mmol/L者,病死率高。   (6)開始治療的時間:早確診,早治療,預后相對較好。成人腎病綜合征起病後6個月以上才開始用皮質激素治療者預后差。有人報告68例腎病綜合征,病程在6個月以上才開始激素治療者無1例緩解,而病程少於6個月就開始激素治療的,有15%病例完全或部分緩解。   (7)浮腫出現的時間:有統計表明,成人腎病綜合征在首次出現浮腫后的第3—4年發生終末期腎功能衰竭的人數最多。   (8)對激素的反應:腎病綜合征病人如果一開始就對皮質激素治療反應不良者,預示治療困難,預后不良。

IGA腎病預后

  本病預后一般,少數人可以緩解,大部分病情進展緩慢,部分最終發生腎功能衰竭。與預后相關的因素有:   (一)男性,且起病年齡較大者(大於40歲)預后較差。   (二)伴有高血壓,尤其是難以控制的高血壓,預后較差。   (三)腎活檢病理檢查呈瀰漫性、增生性腎小球損害,尤其是伴有新月體形成;局灶性節段性腎小球硬化者,預后差。

多囊腎的預后

  多囊腎患者的個體差異性較大,其病程的長短與有無合併症密切相關。如患者有較多的合併症及進行性尿毒症時,其預后較差;?而有的患者,雖有腎功能不全,但並無合併症,其病程進展緩慢,預后相對較好。故臨床上對多囊腎合併症處理的好壞可成為決定預后的關鍵。本病出現臨床癥狀的年齡越輕其預后越差。一般在癥狀出現后可存活10年左右,若不做透析療法腎移植,平均死亡年齡約50歲。本病死亡的主要原因為腎功能衰竭、心力衰竭顱內出血肺部感染等。

膜性腎病的預后

  本病是一個緩慢發展相對良性的疾病,據世界各地報告10年存活率在80%左右。影響本病預后的因素比較公認的為大量蛋白尿及腎功能損害,其他因素各家分析結果不一。    (1)年齡:兒童預后較好,10年存活率可達90%以上,大部分在診斷後5年內蛋白尿會自發性完全緩解,成人則大約是25%,通常在起病後3年以上方會發生。   (2)性別: Kincaid-Smith報道本病于婦女為肯定良性疾病。5年、10年及15年的生存率均為99%,但若本病婦女妊娠則會加重病情的發展。   (3)蛋白尿程度:已公認蛋白尿程度影響預后,起病腎活檢時有腎病綜合征者,10年、15年存活率分別為76%及60%;而無腎病綜合征者10年、15年存活率均在98%。另外,可依據蛋白尿程度及持續時間作粗略估計:①蛋白尿≥8g/d持續6個月以上者,預后不良的出現率為66%;②蛋白尿≥6g/d持續9個月以上者,預后不良出現率為55%。   (4)高血壓:有難以控制的高血壓者預后不良。   (5)肉眼血尿:本病一般不出現肉眼血尿,若出現肉眼血尿,可提示轉變為新月體型腎炎,預后不好。   (6)腎功能:公認腎功能是決定預后的一個指標,起始腎功能及肌酐清除率下降速度是兩個決定性的因素。   (7)組織學變化:腎小管與間質病變是公認的預后不良的指標,而腎小球病變與預后關係意見則不一致。

繼發性腎病的預后

  繼發性腎病綜合征中,系統性紅斑狼瘡預后很差,發生腎病綜合征后腎功能急劇惡化,常于腎病綜合征后5個月內死於尿毒症。糖尿病性腎病綜合征預后也不好,常伴有高血壓及氮質血症,也常發生充血性心力衰竭。約25%的病人可在6年內、50%病人在10年內、75%病人在15年內發展為終末期腎功能衰竭,從出現蛋白尿到死於尿毒症的平均時間約為10年;糖尿病腎病的預后也與其腎臟病理改變性質有關,瀰漫型較結節型糖尿病腎病易發展為尿毒症。過敏性紫癜性腎炎大部分患者預后良好,尤其是兒童患者。對於成年患者預后的看法不一。一般認為成年患者出現慢性腎衰的危險性高。特別是老年,起病為急性腎炎綜合征,或持續性腎病綜合征者預后較差。但也有人系統觀察后認為,成年人患腎病綜合征伴高血壓及氮質血症者的長期預后也是好的。腎臟病理改變程度也是決定預后的關鍵因素。病理下,出現新月體的腎小球越少,預后越好。本病女性患者于病後短期內不宜妊娠,妊娠後期應密切觀察血壓及腎功能變化。

慢性腎病的飲食保健

  科學的飲食保健是治療慢性腎病的重要措施,因為通過科學飲食可以緩解癥狀,減輕損傷,提高患者生活質量

1.限制白質飲食。

  減少飲食中蛋白質含量,能改善氮質血症,減輕蛋白尿對腎髒的損傷。還有利於降低血磷和減輕酸中毒,因為攝入蛋白時常伴有磷及其他無機酸離子的攝入。一般來說,每日給予0.6/kg的蛋白質即可滿足機體生理需要,因而慢性腎病患者每日供應蛋白質30-36g即可。蛋白質食物的選擇,應以魚、瘦肉雞肉牛奶為主,盡可能少食含植物蛋白物質花生黃豆豆製品等,因為植物蛋白所含非必需氨基酸多,過多食用於營養供應無補,反而會加重尿蛋白現象

2.高熱量攝入。

  攝入足夠的碳水化合物可以供給人體足夠的熱量,能減少蛋白質為提供熱量而分解,改善氮質血症,還可使低蛋白飲食的氨基酸得到充分利用。熱量每日約需125.6J/kg,通過每日攝取主食獲得,主要是由含碳水化合物豐富的大米小麥、玉米等穀類供給。另外,甜薯,芋頭馬鈴薯蘋果蓮藕中所含碳水化合物也很豐富,可作為補充食物,于餐間充饑。

3.高維生素攝入。

  慢性腎病患者常伴有維生素缺乏,這一方面與飲食限制有關,另一方面與疾病使代謝異常有關。因而患者飲食上應注意富含維生素,尤其是B族維生素維生素C葉酸等。這些維生素大多存于水果蔬菜中,如西紅柿、油菜韭菜柑橘山楂等,應在每日飲食中添加新鮮蔬菜和水果。

慢性腎病的治療過程

  由於慢性腎病是一個免疫性炎症反應過程,實際上也是一個不停頓的免疫排斥反應過程,所以是個遷延不愈的疾病。所以在治療上,也是一個非常艱難的過程。根據慢性腎病治療過程的特點,將其分為三個治療過程。而且我們認為慢性腎髒的三個治療過程是不可逾越的。這三個過程分別是:

一、活血、通絡擴張各級動脈

  活血、通絡擴張各級動脈,改善微循環障礙(激活受損腎臟固有細胞代謝功能)過程   該過程的治療原則:   1、擴張腎動脈消化道動脈,增加腎臟以及全身的有效血流灌注量;   2、改善局部微循環障礙,增加供氧,增強新陳代謝;   3、緩解因缺氧而導致的內環境紊亂狀態;   4、減輕中毒癥狀。

二、祛淤、清毒過程

  祛淤、清毒(致纖維細胞降解凋亡)過程   該過程的治療原則   1、中藥活性物質靶向定位於受損的腎臟纖維化組織、肌成纖維細胞免疫複合物;   2、與病灶纖維化組織、肌成纖維細胞和免疫複合物緊密融合;   3、融合后,釋放一系列有效藥物成分,對病灶纖維化組織與免疫複合物進行攻擊,導致纖維化組織與肌成纖維細胞破碎,並激活吞噬細胞對其吞噬後排出體外。   4、中藥活性物質還可激活一系列降解酶,對細胞外基質和免疫複合物進行降解,阻斷纖維化惡化鏈。

三、修復、重建、生新過程

  該過程的治療原則   1、激活受損腎臟細胞的代謝功能;   2、改善腎衰患者的內環境紊亂和缺氧狀態,為修復創造良好環境;   3、供給修復腎臟必需的物質:維生素、微量元素、氨基酸和蛋白質;   4、修復腎小球機械屏障與電荷屏障的組織結構,恢復腎小球選擇性濾過功能。