肝性昏迷

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肝性昏迷(hepatic coma)又稱肝性腦病(hepatic encepHalopathy,HE),是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病徵,其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。

概述

  門體分流性腦病(porto-systemic encepHabpathy,PSE)強調靜脈高壓,門靜脈與腔靜脈間有側枝循環存在,從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環,是腦病發生的主要機理。亞臨床或隱性肝性腦病(subclinical or latentHE)指無明顯臨床表現和生化異常,僅能用精細的智力試驗和(或)電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。

病因

  大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多見),也包括治療肝硬化門靜脈高壓外科門體分流手術,如果連亞臨床肝性腦病也計算在內,則肝硬化患者發生肝性腦病的可達70%,小部分腦病見於重症病毒性肝炎、中毒性肝炎藥物性肝病的急性或暴發性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發性肝癌妊娠期急性脂肪、嚴重膽道感染等。   肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因,常見的有消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食安眠鎮靜葯、麻醉藥、便秘尿毒症、外科手術、感染等。

發病機制

  肝性腦病的發病機理迄今未完全明了。一般認為產生肝性腦病的病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成的或自然形成的側枝分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產物,未被肝臟解毒和清除,經側枝XX體循環,透過血腦屏障而至腦部,引起大腦功能紊亂。肝性腦病時體內代謝紊亂是多方面的,腦病的發生可能是多種因素綜合作用的結果,但含氮物質包括蛋白質氨基酸、氨、硫醇代謝障礙,和抑制神經遞質積聚可能起主要作用。糖和水、電解質代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常,特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要作用。此外,慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。有關肝性腦病發病機理有許多假說,其中以氨中毒理論的研究最多,最確實有據。

氨中毒學說

  氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病,特別是門體分流性腦病的重要發病機理,與氨中毒有關的腦病又稱為氮性腦病(nitrogenous encephalopathy)。   1.氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎臟骨骼肌生成的氨,但胃腸道是氨XX身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產氨4g,大部分是由血循環彌散至腸道的尿素經腸菌的尿素酶分解產生,小部分是食物中的蛋白質被腸菌的氨基酸氧化酶分解產生。氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨(NH3)彌散XX腸粘膜,其吸收率比離子型氨(NH4+)高得多。遊離的NH3有毒性,且能透過血腦屏障;NH4+呈鹽類形式存在,相對無毒,不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的互相轉化受pH梯度改變的影響。如反應式所示,當結腸內pH>6時,NH3大量彌散入血;pH<6時,則NH4從血液轉至腸腔,隨糞排泄。腎臟產氨是通過腎小管上皮細胞谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨。腎小管濾液呈鹼性時,大量NH3被吸收入腎靜脈,使血氨增高;呈酸性時,氨大量XX腎小管腔與酸結合,並以銨鹽形式(如NH4Cl)隨尿排出體外,這是腎排泄強酸的重要方式。此外,骨骼肌和心肌在運動時也能產氨。   機體清除血氨的主要途徑為:①尿素合成 絕大部分來自腸道的氨在肝臟中經鳥氨酸代謝環轉變為尿素;②腦、肝、腎等組織三磷酸腺苷(ATP)的供能條件下,利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(α-酮戊二酸十NH3→谷氨酸,谷氨酸十NH3→谷氨酰胺);③腎臟是排泄氨的主要場所,除排出大量尿素外,在排酸的同時,也以NH4+的形式排除大量的氨;④血氨過高時可從肺部呼出少量。   2.肝性腦病時血氨增高的原因 血氨增高主要是由於生成過多和(或)代謝清除過少。血氨生成過多可以是外源性的,例如自體外攝入過多含氮的食物或藥物,在腸道轉化為氨;也可以是內源性的,例如腎前性與腎性氮質血症時,血中的大量尿素彌散至腸腔,轉變為氨,再XX血液。消化道出血后,停留腸內的血液分解為氨,並非來自體外,應屬於內源性,但產氨過程和攝入含氮食物的相似。總之,在肝功能衰竭時,肝將氨合成為尿素的能力減退,門體分流存在時,腸道的氨未經肝臟解毒而直接XX體循環,使血氨增高。   3.影響氨中毒的因素 許多誘發肝性腦病的因素能影響血氨XX腦組織的量,和(或)改變腦組織對氨的敏感性。   (1)低鉀性鹼中毒:進食少、嘔吐腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發性醛固酮增多症等均可導致低鉀血症。低鉀引起酸鹼平衡失常,從而改變氨的細胞內外分佈。鉀從細胞外液丟失,即被細胞內鉀移出而補充,移出的鉀由細胞外液的鈉和氫XX細胞與之交換,故使細胞外液中〔H+〕減少,有利於NH3XX腦細胞產生毒性作用。再者,鉀與氫經腎髒的排出量呈負相關關係,低鉀血症時,尿排鉀量減少而氫離子排出量增多,導致代謝性鹼中毒,因而促使NH3透過血腦屏障,XX細胞產生毒害。多數門體分流性腦病患者的血氨增高,在血氨降低后神志恢復正常;許多暴發性肝功能衰竭病例雖陷於深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由於使用鎮靜、安眠或麻醉藥而發生腦病者,血氨也可正常或略高,這些都屬於非氮性腦病,約占全部腦病的1/3。   (2)攝入過多的含氮食物或藥物,或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質)時,腸內產氨增多。   (3)低血容量與缺氧:見於上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血症,使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。   (4)便秘:使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長,有利於毒物吸收。   (5)感染:增加組織分解代謝從而增加產氨,失水可加重腎前性氮質血症,缺氧和高熱增加氨的毒性。   (6)低血糖葡萄糖是大腦產生能量的重要燃料,低血糖時能量減少,腦內去氨活動停滯,氨的毒性增加。   (7)其他:鎮靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞,造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的功能負擔。   4.氨對中樞神經系統的毒性作用 腦細胞對氨極敏感。正常人的骨骼肌、肝和腦組織能攝取血中過多的氨(分別占50%、24%和7.5%),肝硬化時常因肌肉消耗而攝氨減少,由於門腔分流又使肝攝氨減少,故大腦承受較大的氨負荷。一般認為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝,引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性,從而影響乙酰輔酶A的生成,干擾腦中三羧酸循環。另一方面,氨在大腦的去毒過程中,氨與α-酮戊二酸結合成谷氨酸,谷氨酸與氨結合成谷氨酰胺,這些反應需消耗大量的輔酶、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸,並生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三羧酸循環中的重要中間產物,缺少則使大腦細胞的能量供應不足,致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要XX性神經遞質,缺少則大腦抑制增加。

氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用

  甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內被細菌代謝的產物,甲基硫醇及其衍變的二甲基亞碸,二者均可在實驗動物引起意識模糊定向力喪失、昏睡和昏迷。肝硬化患者進食蛋氨酸后發生肝性腦病的機理可能與這二種代謝產物有關。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發氣味。在嚴重肝病患者中,甲基硫醇的血濃度增高,伴腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸(主要是戊酸己酸辛酸)是長鏈脂肪酸被細菌分解后形成的,能誘發實驗性肝性腦病,在肝性腦病患者的血漿腦脊液中也明顯增高。   在肝功能衰竭的實驗動物中,單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質的任何一種,如用量較小,都不足以誘發肝性腦病,如果聯合使用,即使劑量不變也能引起腦部癥狀,為此有學者提出氨、硫醇、短鏈脂肪酸對中樞神經系統的協同毒性作用,可能在肝性腦病的發病機理中有重要地位。

假性神經遞質學說

  神經衝動的傳導是通過遞質來完成的。神經遞質分XX和抑制兩類,正常時兩者保持生理平衡。XX性神經遞質有兒茶酚胺中的多巴胺去甲腎上腺素乙酰膽鹼、谷氨酸和門冬氨酸等;抑制性神經遞質只在腦內形成。   食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等,經腸菌脫羧酶的作用分別轉變為酪胺苯乙胺。正常時這兩種胺在肝內被單胺氧化酶分解清除,肝功能衰竭時,清除發生障礙,此二種胺可XX腦組織,在腦內經β羥化酶的作用分別形成胺(β-羥酪胺)和苯乙醇胺。后二者的化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素相似,但不能傳遞神經衝動或作用很弱,因此稱為假性神經遞質。當假性神經遞質被腦細胞攝取並取代了突觸中的正常遞質,則神經傳導發生障礙,XX衝動不能正常地傳至大腦皮層而產生異常抑制;出現意識障礙與昏迷。   到目前為止,上述假神經遞質的理論還未得到完全證實。

GABA/Bz複合受體學說

  γ-氨基丁酸(GABA)是哺乳動物大腦的主要抑制性神經遞質,由腸道細菌產生,在門體分流和肝衰竭時,可繞過肝臟XX體循環。近年在暴發性肝衰竭和肝性腦病的動物模型中發現GA-BA血濃度增高,血腦屏障的通透性也增高,大腦突觸后神經元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結合,在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和弱安定類(benzodiazepines,BZs)藥物結合,故稱為GABA/BZ複合受體。無論GABA或上述任何一種藥物與受體結合后,都能促進氯離子傳導XX突觸后神經元,並引起神經傳導抑制,此時用儀器記錄的視覺誘發電位(VEP)與半乳糖胺造成的腦病動物模型的VEP相同。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。少數患者經GABA受體拮抗劑或弱安定類葯受體拮抗劑治療后,癥狀有所減輕,VEP恢復正常,更證明肝性腦病是由於抑制性遞質GABA增多所致。

氨基酸代謝不平衡學說

  血漿氨基酸測定發現,肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支鏈氨基酸(如纈氨酸亮氨酸異亮氨酸)減少,兩組氨基酸代謝呈不平衡現象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解,肝功能衰竭時分解減少,故血濃度增高。正常時支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝臟代謝分解,但胰島素有促使這類氨基酸XX肌肉的作用。肝功能衰竭時由於胰島素在肝內的滅活作用降低,血濃度升高,因而促使支鏈氨基酸大量XX肌肉組織,故血濃度降低,最後使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3~3.5降至1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競爭排斥中通過血腦屏障XX大腦與谷氨酰胺交換。支鏈氨基酸減少,則XX腦中的芳香族氨基酸增多,後者進一步形成假神經遞質如前文所述。肝硬化患者由於肝代謝障礙和血漿白蛋白含量減低,致血清遊離色氨酸增多,腦中增多的色氨酸可衍生5-羥色胺,後者是中樞神經某些神經元的抑制性遞質,有拮抗去甲腎上腺素的作用,也可能與昏迷有關。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對氨中毒所致的實驗性肝性腦病有逆轉作用,對肝硬化昏迷患者有催醒作用。

錳的毒性

  肝硬化患者很磁共振成像顯示T1加權像在雙側蒼白球友增加的信號,表明錳的局部沉著,錳具有神經毒性,正常時由肝膽道分泌至腸道然後排出體外,肝病時錳不能正常排出併流入體循環,在大腦中積聚產生毒性。

病理改變

  急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常,但38~50%有腦水腫,可能是本症的繼發性改變。慢性肝性腦病患者可能出現大腦和小腦灰質以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多,病程較長者則大腦皮層變薄,神經元及神經纖維消失,皮層深部有片狀壞死,甚至小腦和基底部也可累及。

臨床表現

  肝性腦病的臨床表現往往因原有肝病的性質肝細胞損害輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見於暴發性肝炎,有大量肝細胞壞死和急性肝功能衰竭,誘因不明顯,患者在起病數日內即XX昏迷直至死亡,昏迷前可無前驅癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病,由於大量門體側枝循環和慢性肝功能衰竭所致,多見於肝硬化患者和(或)門腔分流手術后,以慢性反覆發作木僵與昏迷為突出表現,常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢,昏迷逐步加深,最後死亡。   為了觀察腦病的動態變化,有利於早期診斷和處理及分析療效,一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變,將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期:

一期(前驅期)

  輕度性格改變和行為失常,例如欣快激動淡漠少言,衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確,但吐詞不清且較緩慢,可有撲翼(擊)樣震顫(flapping tremor或asterixis),亦稱肝震顫:囑患者兩臂平伸,關節固定,手掌向背側伸展,手指分開時,可見到手向外側偏斜,掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節的急促而不規則的撲翼樣抖動。囑患者手緊握醫生手一分鐘,醫生能感到患者抖動。腦電圖多數正常,此期歷時數日或數周,有時癥狀不明顯,易被忽視。

二期(昏迷前期

  以意識錯亂睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重,定向力和理解力均減退,對時、地、人的概念混亂,不能完成簡單的計算和智力構圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯,晝睡夜醒,甚至有幻覺恐懼、狂躁,而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征,如腱反XX亢進、肌張力增高、踝痙攣陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在,腦電圖有特徵性異常。患者可出現不隨意運動運動失調

三期(昏睡期)

  以昏睡和精神錯亂為主,各種神經體征持續或加重,大部分時間,患者呈昏睡狀態,但可以喚醒。醒時尚可應答問話,但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加,四肢被動運動常有抗力。錐體索征常呈陽性,腦電圖有異常波形。

四期(昏迷期)

  神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時,對痛刺激和不適體位尚有反應,腱反XX和肌張力仍亢進;由於患者不能合作,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時,各種反XX消失,肌張力降低,瞳孔常散大,可出現陣發性驚厥踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。   以上各期的分界不很清楚,前後期臨床表現可有重疊,病情發展或經治療好轉時,程度可進級或退級。少數慢性肝性腦病患者由於中樞神經不同部位有器質性損害而出現智能減退共濟失調、陽性錐體索征或截癱,這些表現可能暫時存在,也有成為永久性的。   亞臨床或隱性肝性腦病患者,由於沒有任何臨床表現而被視為健康人,參加正常的社會活動。在駕駛各種交通工具時,有發生交通事故的危險,因此西方國家近年十分重視,有人建議在臨床分期上,將亞臨床肝性腦病列為0期。   肝功能損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸出血傾向和肝臭,易併發各種感染、肝腎綜合征腦水腫等情況,使臨床表現更加複雜。

輔助檢查

(一)血氨

  正常人空腹靜脈血氨為40~70μg/dl,動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5~2倍。空腹動脈血氨比較穩定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病,血氨多正常。

(二)腦電圖檢查

  腦電圖不僅有診斷價值,且有一定的預后意義。典型的改變為節律變慢,主要出現普遍性每秒4~7次的θ波,有的也出現每秒1~3次的δ波。昏迷時兩側同時出現對稱的高波幅δ波。

(三)誘發電位

  是體外可記錄的電位,由各種外部刺激經感覺器傳入大腦神經元網路后產生的同步放電反應。根據刺激的感官不同分為視覺誘發電位(VEP)、聽覺誘發電位(AEP)和驅體誘發電位(SEP)。有人發現,刺激肝性腦病的實驗鼠或兔所記錄的誘發電位,按病情淺深有特異改變。後來將此項技術用於研究肝性腦病患者。初時認為VEP可對不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病作出客觀準確的診斷,其敏感性超過任何其他方法。最近研究認為,VEP檢查在不同人、不同時期變化太大,缺乏特異性和敏感性,不如簡單的心理或智力測試有效。

(四)簡易智力測驗

  目前認為智力測驗對於診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗內容包括書寫、構詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等,而作為常規使用的是數字連接試驗,其結果容易計量,便於隨訪

(五)影像學檢查

  急性肝病患者頭部CT和MRI檢查時刻發現腦水腫,慢性肝病患者則可發現不同程度的腦萎縮。此外,肝硬化患者很磁共振成像顯示T1加權像在雙側蒼白球友增加的信號,表明錳的局部沉著。

(六)臨界視覺閃爍頻率監測

  可用於發現和監測輕微感性腦病。

診斷和鑒別診斷

  肝性腦病的主要診斷依據為:①嚴重肝病和(或)廣泛門體側枝循環;②精神紊亂、昏睡或昏迷;③肝性腦病的誘因;④明顯肝功能損害或血氨增高。撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。   對肝硬化患者進行常規的簡易智力測驗可發現亞臨床肝性腦病。   以精神癥狀為唯一突出表現的肝性腦病易被誤診為精神病,因此凡遇精神錯亂患者,應警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應與可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病病史,檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項將有助於診斷與鑒別診斷。

治療

  肝性腦病目前尚無特效療法,治療應採取綜合措施:

消除誘因

  某些因素可誘發或加重肝性腦病。肝硬化時,藥物在體內半衰期延長,廓清減少,腦病患者大腦的敏感性增加,多數不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮靜等類藥物,如使用不當,可出現昏睡,直至昏迷。當患者狂躁不安或有抽搐時,禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類,可減量使用(常量的1/2或1/3)安定、東莨菪鹼,並減少給葯次數。非乃更、撲爾敏抗組胺葯有時可作安定葯代用。必須及時控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意正水、電解質和酸鹼平衡失調。

減少腸內毒物的生成和吸收

  1.飲食 開始數日內禁食蛋白質。每日供給熱量1200~1600大卡和足量維生素,以碳水化合物為主要食物,昏迷不能進食者可經鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25%的蔗糖葡萄糖溶液,每ml產熱1大卡,每日可進3~6g必需氨基酸。胃不能排空時應停鼻飼,改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營養。在大量輸注葡萄糖的過程中,必須警惕低鉀血症、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后,可逐步增加蛋白質至40~60g/d。來源不同的蛋白質致昏迷的趨勢有所不同,一般認為肉類蛋白致腦病的作用最大,牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,故糾正患者的負氮平衡,以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少,含支鏈氨基酸較多,且能增加糞氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纖維,被腸菌酵解產酸有利於氨的排除,且有利通便,故適用於肝性腦病患者。   2.灌腸或導瀉 清除腸內積食、積血或其他含氮物質,可用生理鹽水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌腸,或口服或鼻飼25%硫酸鎂30~60ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療,特別有用。   3.抑制細菌生長 口服新霉素2~4g/日或選服巴龍霉素卡那霉素氨苄青黴素均有良效。長期服新霉素的患者中少數出現聽力腎功能減損,故服用新霉素不宜超過一個月。口服甲硝唑0.2g,每日4次,療效和新霉素相等,適用於腎功能不良者。   乳果糖(lactulose,β-galactosidofructose) 口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸,使腸腔呈酸性,從而減少氨的形成和吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者,乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。乳果糖有糖漿劑粉劑,日劑量30~100ml或30~100g分三次口服,從小劑量開始,以調節到每日排糞2~3次,糞pH5~6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛噁心、嘔吐等。乳山梨醇(1actitol,β-galactosido-sorbitol)是和乳果糖類似的雙糖,可製成片劑或糖漿劑,易保存,代謝方式和療效與乳果糖相同,日劑量30g,分三次口服。近年發現乳糖在乳糖酶缺乏的人群的結腸中,經細菌發酵產酸后也降低糞便pH,減少氨含量,用以治療肝性腦病,效果和乳果糖一樣,但價格較便宜。

促進有毒物質的代謝,糾正氨基酸代謝的紊亂

  1.降氨藥物 ①谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mmol)和谷氨酸鈉(每支5.75g/20ml,含鈉34mmol),每次用4支,加入葡萄糖液中靜脈滴注,每日1~2次。谷氨酸鉀、鈉比例血清鉀、鈉濃度和病情而定,尿少時少用鉀劑,明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。②精氨酸10~20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次,此葯可促動尿素合成,葯呈酸性,適用於血pH偏高的患者。降氨葯對慢性反覆發作的門體分流性腦病的療效較好,對重症肝炎所致的急性肝性昏迷無效。③苯甲酸鈉可與腸內殘餘氮質如甘氨酸或谷氨酰胺結合,形成馬尿酸,經腎臟排出,因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當。劑量為每日二次,每次口服5g。④苯乙酸與腸內谷氨酰胺結合,形成無毒的馬尿酸經腎排泄,也能降低血氨濃度。⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用。   2.支鏈氨基酸 口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液,在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡,抑制大腦中假神經遞質的形成,但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質的致昏迷作用較小,如患者不能耐受蛋白食物,攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。   3.GABA/BZ複合受體拮抗藥 GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹鹼(bicuculline),弱安定類葯受體的拮抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。氟馬西尼應用的劑量有較大的幅度,有報道用氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時以上,45%的暴發性肝衰竭腦病、78%的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發電位(SEP)有明顯改善,但停葯數小時后癥狀複發。另一組報道氟馬西尼劑量為靜脈注XX0.2mg,如3分鐘後腦電圖無改善,劑量增加到0.4mg,隨後0.8mg,1~2mg,最多1例總劑量9.6mg,14例患者中71%有改善。我院使用的劑量為0.5mg加0.9%生理鹽水10ml在5分鐘內推注完畢,再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘,對肝硬化伴發肝性腦病者的癥狀有很大改善。

移植

  對於許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉的慢性肝病,肝移植是一種公認有效的治療。由於移植操作過程的改良和標準化,供肝保存方法和手術技術上的進步,以及抗排異的低毒免疫抑製劑的應用,患者在移植后的生存率已明顯提高(參閱肝移植章)。

其他對症治療

  1.糾正水、電解質和酸鹼平衡失調 每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應加控制(一般約為尿量加1000ml),以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和鹼中毒,缺鉀者補充氯化鉀;鹼中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。   2.保護腦細胞功能 用冰帽降低顱內溫度,以減少能量消耗,保護腦細胞功能。   3.保持呼吸道通暢 深昏迷者,應作氣管切開給氧。   4.防治腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。   5.防止出血與休克 有出血傾向者,可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血,以糾正休克、缺氧和腎前性尿毒症。   6.腹膜或腎臟透析 如氮質血症是肝性腦病的原因,腹膜或血液透析可能有用。

預防

  積極防治肝病。肝病患者應避免一切誘發肝性腦病的因素。嚴密觀察肝病患者,及時發現肝性腦病的前驅期和昏迷前期的表現並進行適當治療。

預后

  誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預后較好。肝功能較好,作過分流手術,由於進食高蛋白而引起的門體分流性腦病預后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差,其預后也差。暴發性肝衰竭所致的肝性腦病預后最差。