妊娠期糖尿病

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[介紹]

概述:  妊娠合併糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合併妊娠),以及妊娠期糖尿病。

  妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期間發現或發病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根據其定義,該類糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期間才診斷的和隨著妊娠期而發生的2類,同時它既包括糖尿病,又包括糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)和空腹血糖不良(impaired fasting glucose,IFG)。

  部分患者在妊娠前即已經診斷糖尿病或糖耐量減低,妊娠后持續存在或進行性加重。為方便研究妊娠與糖尿病的關係,提高臨床診斷和防治水平,分類時應該按照如下原則進行:

  第1步,按照糖耐量減低或糖尿病的診斷與妊娠的時間關係,分為妊娠期糖尿病(妊娠期間診斷)和糖尿病合併妊娠(妊娠前即已診斷)。

  第2步,將糖尿病合併妊娠患者的糖尿病按照1997年WHO公布的標準進行分類,如1型,2型和特殊類型糖尿病。

  第3步,將妊娠期糖尿病分為妊娠前即已經發生但未診斷和隨妊娠而發生的兩類,前者按照第2步的方式進行分類。妊娠期糖尿病患者,大多數分娩后血糖恢復正常,所以GDM患者產後6周都要重新檢測血糖或進行葡萄糖耐量(OGTT)試驗,以便分為糖尿病、IGT、IFG和正常血糖。

[病因]

妊娠期糖尿病是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  妊娠期糖尿病是指妊娠期間發現或發病的糖耐量異常、空腹血糖異常和糖尿病的總稱,妊娠期糖尿病的控制不良可以導致嚴重的母體胎兒近期和遠期併發症和合併症。目前研究表明,年齡肥胖、種族、不良生育史和糖尿病家族史是影響妊娠期糖尿病的主要因素

  1.年齡因素 高齡妊娠是目前公認的妊娠期糖尿病的主要危險因素。Vereellini等發現,年齡在40歲及以上的孕婦發生妊娠期糖尿病的危險是20~30歲孕婦的8.2倍。其他學者還有較多的類似發現。年齡因素除影響糖尿病的發生外,年齡越大,孕婦診斷妊娠期糖尿病的孕周越小。Berkovitz等發現,在孕24周前診斷糖尿病的孕婦中,30歲及以上的孕婦占63.7%,而孕24周以後診斷的僅占45.2%(P<0.01=。

  2.肥胖 肥胖是發生糖耐量減低和糖尿病的重要的危險因素,對於妊娠期糖尿病也不例外。其他環境因素如年齡、經濟、文化水平及飲食結構等因素都與肥胖有協同作用。

  目前衡量肥胖的指標常用體質指數(BMI)。由於目前向心性肥胖越來越受到重視,腰圍、髖圍和腰髖比(waist-hipratio,WHR)已經成為重要的指標,特別是WHR。Jang等研究結果顯示,BMI≥20.9的孕婦患妊娠期糖尿病的危險是BMI≤19.1者的2倍。Berkovitz等研究發現,BMI>32.9的孕婦的糖尿病的危險是BMI于27.3~32.9組的2.82倍,是BMI<27.3者的3.82倍。Branchtein等對孕28周既往無糖尿病病史的孕婦的一項研究顯示,WHR和腰圍每增加1個標準差,前者為0.06,後者為8cm,血糖水平分別升高0.11mmol/L和0.13mmol/L。Zhang等以WHR 0.629~0.705為參考對妊娠前孕婦WHR與妊娠期糖尿病的關係進行研究發現,WHR 0.706~0.742組相對危險度為2.74,WHR 0.743~1.020組為4.02。該研究說明,WHR可能是妊娠期糖尿病極其重要的危險因素。

  3.種族 和成人的2型糖尿病與種族的關係類似,妊娠期糖尿病具有明顯的地域性和種族相關性。與歐洲白人婦女的妊娠期糖尿病的患病率相比,印度次大陸、亞洲、阿拉伯和黑人分別為前者的11倍、8倍、6倍和6倍。種族因素除由遺傳因素造成外,不能除外經濟文化、飲食習慣等因素在其中的作用。

  4.糖尿病家族史和不良產科病史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危險因素,有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危險是無糖尿病家族史者的1.55倍,一級親屬中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。

  產科因素中與妊娠期糖尿病有關的因素有高產次、巨大兒、死產史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史,具有這些病史的孕婦患糖尿病的危險是正常孕婦的2.0倍、5.8倍、8.5倍、22.5倍和23.2倍。

  總之,妊娠期糖尿病的病因很複雜,而且這些因素與非妊娠期的2型糖尿病有明顯的相似之處。

  (二)發病機制

  妊娠期糖尿病是于妊娠期診斷的糖耐量減低和糖尿病的總和。糖耐量減低的程度隨妊娠進展而不同,多數孕婦于產後糖耐量很快恢復正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠發生糖尿病的可能性很大,同時產後糖耐量恢復正常的婦女多年後診斷為2型糖尿病的幾率很高。綜合以上妊娠期糖尿病的特點和妊娠期糖尿病病因學特點,妊娠期糖尿病與2型糖尿病在許多方面相似,胰島素缺陷和胰島素抵抗是重要的發病機制。在研究妊娠期糖尿病的發病機制時,還要考慮妊娠這一特殊生理條件對妊娠期糖尿病的影響,妊娠期間特殊的內分泌和代謝變化是妊娠期糖尿病發生的重要因素。

  1.孕婦與糖代謝有關的內分泌和代謝變化

  (1)孕婦內分泌腺體的變化:妊娠期胰島XX,β細胞數目增多,孕中期血漿胰島素水平開始增高,孕末期達高峰,同時α細胞分泌的胰高血糖素同樣增高。垂體的體積和重量由第7孕周開始,最終體積增加20%~40%,重量增加1倍。垂體分泌的垂體促乳素、促甲狀腺素、促腎上腺素和促腎上腺皮質激素等均增加。妊娠期甲狀腺呈均勻性XX,孕期增加65%,血液中結合型T3和T4的總量增加,而遊離T3和T4的水平不變或略低。妊娠期腎上腺體積雖然無明顯XX,但腎上腺分泌的糖皮質激素明顯升高,但遊離激素水平並不升高。

  (2)胎盤的內分泌作用:胎盤除作為胎兒與母體進行物質交換的重要器官以外,還是妊娠期重要的內分泌器官。胎盤合成和分泌的胎盤生乳素、雌激素、孕激素和雄激素均與糖代謝有關,胎盤生乳素最重要。胎盤生乳素能加速脂肪分解和氧化,血中遊離脂肪酸增加,加速肝臟利用甘油和脂肪酸產生糖原;胎盤生乳素可以抑制胰島素的外周作用,使外周組織利用葡萄糖下降,升高血糖,以利胎兒利用。另外胎盤還合成胎盤胰島素酶,胎盤胰島素酶可以使胰島素降解為氨基酸而失去活性。

  妊娠期母體各內分泌腺體分泌的激素變化和胎盤分泌的生物活性物質中,僅胰島素具有降糖作用,而胎盤生乳素、胰高血糖素、胎盤分泌的甾類激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質激素等均有拮抗胰島素的作用。另外胎盤胰島素酶還可以加速胰島素降解,更加削弱了降糖機制的能力。在上述因素的共同作用下,妊娠期的糖代謝呈現以下特點:①孕婦處於相對低血糖狀態,造成低血糖的原因是由於胎兒對葡萄糖的大量需求和孕婦腎臟由於腎糖閾的下降而過量濾出,所以孕婦經常出現低血糖特別是在飢餓時。低血糖隨妊娠的進展而加劇,非妊娠期間的血糖值高於早期妊娠,而早期妊娠高於晚期妊娠。②孕婦處於低血糖狀態,低血糖可以導致胰島素分泌量下降,又由於血容量的增加,出現低胰島素血症,低胰島素血症引起脂肪分解,使遊離脂肪酸和酮體升高,所以孕婦容易出現酮症或酮症酸中毒。③血糖和血胰島素比值下降。血糖下降是導致血糖/胰島素比值下降的一個原因,而導致該值下降的主要原因是胰島素水平和胰島素總量所需的增加。④妊娠期婦女給予葡萄糖負荷后,血糖峰值高於非妊娠期婦女並延遲到達,恢復正常水平時間也較長,血胰島素的濃度變化與血糖變化類似。根據糖耐量試驗,相同的糖負荷,孕婦釋放的胰島素量明顯多於非妊娠狀態,所以孕婦處於胰島素抵抗狀態,但這種胰島素抵抗是多種其他激素拮抗的結果,並非胰島素、胰島素受體和第二信使系統異常所致。同時應該強調,這種胰島素抵抗是正常的和生理性的,它能在維持孕婦代謝平衡和血糖正常的情況下保證胎兒生長和發育的需求。

  2.胰島素分泌相對缺陷和胰島素抵抗 妊娠期糖尿病是以遺傳、年齡和肥胖等因素為基礎,由妊娠這一特定環境或內分泌代謝狀態決定的糖耐量異常綜合征,其重要特點如下:①妊娠期發生;②妊娠期糖耐量減低的水平不斷變化;③妊娠結束后多數糖耐量減低恢復;④再次妊娠則糖尿病的發生率很高;⑤妊娠期糖尿病患者多年以後發生2型糖尿病的幾率很高;⑥糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的重要的危險因素。所以在研究妊娠期糖尿病的發病機制的過程中,不但要考慮其與2型糖尿病的關係,同時還要考慮妊娠這一特殊的生理狀態,同時對妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示2型糖尿病的秘密。妊娠期糖尿病的發病機制目前考慮主要為胰島素分泌相對減少和胰島素敏感性下降。

  (1)胰島素分泌相對減少:孕婦空腹血漿胰島素水平逐漸增高,到妊娠晚期約為非妊娠期的2倍,但是妊娠期糖尿病者胰島素分泌增加量相對減少。妊娠期糖尿病患者除空腹胰島素水平相對增加量減少外,糖負荷后血漿胰島素水平或胰島素/葡萄糖比值或胰島素原指數下降。目前,這種胰島素分泌相對減少的原因不清,可能與患者的遺傳異質性有關。這種遺傳異質性在非妊娠的狀態下保持靜止狀態,在妊娠的刺激下,轉變成顯性狀態,出現胰島素分泌相對減少的情況,妊娠終止后又回到原來的狀態。除了妊娠,其他因素如年齡增長、體重增加的等同樣可以導致該遺傳異質性的激活。

  (2)胰島素抵抗:和2型糖尿病的胰島素抵抗一樣,妊娠期糖尿病的胰島素抵抗也需要考慮受體前、受體和受體后等多環節和多因素的過程,各個環節和因素造成胰島素抵抗的機制和特點也應該按照2型糖尿病的胰島素抵抗去分析。由於多數妊娠期糖尿病患者多年後發展成2型糖尿病的關係,所以二者的許多病因和機制應該是相同或相似的;相反,部分患者糖耐量恢復正常而且以後不發展成糖尿病,所以二者又有不同之處。

  多數妊娠期糖尿病患者孕前糖耐量正常,妊娠期間出現糖尿病,妊娠結束后糖耐量恢復正常,所以妊娠對糖耐量的影響很關鍵。妊娠期間高胰島素水平是胰島素抵抗即胰島素敏感性下降的標誌之一。妊娠期糖尿病患者妊娠期內分泌和代謝變化是造成這種胰島素抵抗的重要原因之一。妊娠期間,大量升糖激素產生,如垂體激素、胰高血糖素、胎盤生乳素和甾類激素等等。妊娠期間,血液中三酰甘油和遊離脂肪酸的濃度增加,二者可以抑制胰島素的分泌和功能。胎盤分泌胰島素酶,可以降解胰島素。在糖耐量正常的孕婦,上述機制相互作用的結果是血糖和糖耐量正常,而對於妊娠期糖尿病患者,上述機制中任何一個環節異常,均可以導致糖尿病的發生。

  妊娠期糖尿病的病因和發病機制是複雜的,它以一定的遺傳因素和環境因素為背景,在妊娠這一特殊的生理條件發生的以糖代謝異常為主要特徵的綜合征。研究妊娠期糖尿病必須與2型糖尿病相結合,而妊娠期糖尿病的跟蹤研究有助於對2型糖尿病病因、發病機制和發病過程的研究。

[癥狀]

妊娠期糖尿病早期癥狀有哪些?

  1型和2型糖尿病臨床表現不一樣,各有特點。男、女發病率無明顯差異,家族中母親患有糖尿病,下一代糖尿病的發病率高。

  1.1型糖尿病 此型患者發病率占糖尿病發病率的10%,40歲以前發病多見。大多數需胰島素終生替代治療。有典型的多飲、多食、多尿及體重減少即「三多一少」症。當遇有應激、感染、手術、停用降糖葯時,易併發酮症酸中毒。極少數患者也可出現高滲性非酮症糖尿病昏迷。久病,血糖控制不良的患者,腎病發生早,臨床表現嚴重。當臨床出現大量蛋白尿,同時併發高血壓、腎性貧血、氮質血症時,患者最後可能死於尿毒症。

  2.2型糖尿病 此型患者占糖尿病發病率的90%,40歲以後發病多見。大多數患者無「三多一少」症,僅在出現併發症或健康查體時發現。體型較肥胖。發病後體重可較前短時間減輕。早期在餐前可有低血糖反應,並且終身僅需口服降糖葯就能使血糖達標。僅有少數患者口服降糖葯失敗后,必須依靠胰島素治療。這類患者中一部分注XX一段時間胰島素后,使胰島功能得到恢復,再給口服降糖葯,仍可有效。另一部分患者則終生需胰島素治療。當遇有感染、應激、手術等誘因,也可發生酮症酸中毒。年齡越大,以往無糖尿病病史患者,高滲性非酮症糖尿病昏迷的發病率越高。此型患者絕大多數死於心、腦血管併發症。也可併發糖尿病腎病,但較1型糖尿病少見。

  妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型,其診斷與其他疾病一樣需要綜合徵狀、體征、病史、實驗室檢查結果和其他資料,其中血糖測定至關重要。但多數妊娠期糖尿病孕婦無明顯自覺癥狀,空腹血糖也正常,因此,妊娠期僅依靠空腹血糖檢查,容易導致漏診。另外,妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降,尿糖不能準確反映機體的血糖水平,所以,妊娠期不能借助尿糖檢查來篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查,異常者進行口服糖耐量試驗確診。

  1.妊娠期糖尿病的篩查 GDM篩查時間、辦法及標準尚未完全統一。

  (1)妊娠期糖尿病的篩查方法:目前最常採用的篩查方法為50g葡萄糖負荷試驗(glucose challenge test,GCT)簡稱50g糖篩查,該方法是由Osullivan 1964年提出的。進行篩查時隨機口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶於200ml水中,1次服下),服糖后1h取靜脈血查血糖。國外學者推薦進食后和空腹均可進行糖篩查,為避免早餐和50g葡萄糖同時服用,影響篩查結果,目前國內一些醫院建議空腹狀態下服用50g葡萄糖,或者早餐僅含少量碳水化合物。有文獻報道GCT與OGTT結果不甚一致,GCT≥10.2mmol/L的妊娠婦女,有43% OGTT正常。另有報道,GCT≥11.1mmol/L仍不能診斷GDM,其中20%的妊娠婦女OGTT仍正常,GCT高達13.3mmol/L,OGTT仍有正常者,而空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)與OGTT相關性更好,FBG≥5.6mmol/L,96%經OGTT診斷為GDM。Agarwal等研究顯示:GDM高發人群,可以以FBG代替GCT,此法僅3.7%妊娠婦女診斷錯誤。目前,我國仍以50g糖篩查方法對妊娠期糖尿病進行篩查,空腹血糖可作為參考。

  (2)篩查人群的選擇:哪些妊娠婦女須行GDM篩查一直存在爭論,第一、二、三屆國際GDM會議建議對全部妊娠婦女均行GDM的篩查,第四屆國際GDM會議則建議行選擇性篩查。美國糖尿病協會(ADA)將高齡、肥胖、一級親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大兒生產史及難以解釋的死胎史列為GDM危險因素洧上述危險因素者應作為GDM篩查的重點人群;認為在非GDM高發種族中,同時具有以下特徵者為GDM低危人群:①年齡<25歲;②體重正常(妊娠前BMI≤25);③無糖尿病家族史;④無不良孕產史(巨大兒、死胎、死產及畸胎史),不必作為篩查對象。

  但有研究發現,具有上述4項低危特徵者僅占妊娠婦女總數的10%~11%,為減少10%的篩查人群,卻可能使4%GDM漏診。Baliutaviciene等的研究亦證實,根據ADA的建議,對低危人群不進行GCT、篩查,將使10.9%的GDM漏診。目前,國內經濟條件較好的地區多數進行普遍篩查,而一些偏遠落後地區尚未開展GDM篩查,具體行普遍篩查還是選擇性篩查,各地可根據具體條件而定。

  (3)篩查時間的選擇:目前公認的篩查時間是妊娠24~28周,多數學者認為妊娠期胎盤分泌的胎盤泌乳素及雌孕激素對胰島素有拮抗作用,其分泌高峰為妊娠24~28周,此時妊娠婦女對胰島素的需要量達高峰,表現是糖耐量受損,在此期間容易檢出GDM。Nahtim等對255例妊娠婦女于妊娠14~18周行50g糖負荷試驗(GCT),如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L視為GCT陽性。隨後行100g糖的口服糖耐量試驗(OGTT)診斷GDM,GCT陰性者于妊娠24~28周重複上述步驟,此法56%GDM患者于妊娠16周左右得到診斷並進行必要治療,為改善妊娠結局爭取時間。Bartha等對3986例妊娠婦女于第1次產前檢查即進行GCT,以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L為陽性。隨後進行100g糖的OGTT,統計有27.7%GDM較早得到診斷,改善其妊娠結局,從而建議將GDM的篩查時間提前到妊娠18周前,未診斷者于妊娠24~24周重複檢查1次。目前國內的篩查時間為妊娠24~28周,如果該次篩查正常但又有糖尿病高危因素存在,應該在妊娠32~34周再複查。對具有多飲、多食、多尿者以及孕早期空腹尿糖反覆陽性等糖尿病高危因素者,應在首次孕期檢查時進行血糖篩查以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。

  (4)50g糖篩查界值的選擇:目前國內以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值,如服糖后1h血糖≥7.8mmol/L應進一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。Coustan等報道以7.8mmol/L做為界值,GDM的檢出率為80%~85%。如果將界值降至7.2mmol/L,敏感性達100%,但特異性較差,需要行OGTT的孕婦由14%增加至23%。國內有學者對1257例孕婦進行50g葡萄糖負荷試驗結果表明,血糖值在7.20~7.79mmol/L之間者,應結合有無GDM高危因素考慮是否須做OGTT。50g葡萄糖負荷試驗血糖值≥11.1mmol/L的孕婦,患有GDM的可能性極大,這部分孕婦應首先檢查空腹血糖,空腹血糖正常者再行OGTT。空腹血糖異常者,不須再做OGTT。 總之,對非糖尿病孕婦應用50g葡萄糖負荷試驗作為篩選GDM的方法,具有簡單易行、敏感性及特異性高等優點,值得推廣。

  2.妊娠期糖尿病的診斷 對於50g糖篩查實驗異常的孕婦須進一步行葡萄糖耐量實驗,葡萄糖耐量實驗所採用的葡萄糖負荷量及診斷標準目前國際上還不統一。常用的葡萄糖負荷量及診斷標準如表1所示。多數學者按下述標準診斷:2次或2次以上空腹血糖達到或超過5.8 mmol/L;或者OGTT4項值中至少2項達到或超過標準,可診斷為妊娠期糖尿病。按美國糖尿病資料組標準,空腹血糖正常而服糖后2h血糖為6.7~9.1mmol/L時,診為妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance test,GIGT)。按照WH0推薦的OGTT診斷標準,2次血糖值中任何一項異常可確診妊娠期糖尿病;如果空腹血糖<7.8mmol/L而服糖后2h血糖為7.8~11.1mmol/L,診斷GIGT。OGTT4項值中任何一項異常都會對圍生兒有影響,但國際上尚無統一命名,有人稱之為GIGT或妊娠期糖耐量單項異常。妊娠期糖尿病患者產後6周及3年內須複查空腹血糖和餐后2h血糖來區分糖尿病,糖耐量減低和正常血糖。

  

[食療]

妊娠期糖尿病吃什麼好?

  妊娠期糖尿病不適宜吃什麼?

  少食或忌食事物:

  精緻糖類:白砂糖、綿白糖、紅糖、冰糖等。

  甜食類:巧克力、甜餅乾、甜麵包、果醬、蜂蜜等。

  高澱粉食物:土豆、山芋等。

  油脂類:花生類、瓜子、核桃仁、松子仁等。忌動物性脂肪油(奶油、豬油、黃油等)。

  熬煮時間過長或過細的澱粉類食物,如大米粥、糯米粥、藕粉等。

  妊娠期糖尿病食譜

  食譜1:

  早餐:豆腐腦250克、雜糧饅頭50克、煮雞蛋一個50克

  早點:蘇打餅乾25克

  午餐:鹽水河蝦100克、木耳炒白菜190克、蝦皮冬瓜湯100克、蕎麥麵條100克

  午點:黃瓜汁150克

  晚餐:青椒肉絲130克、絲瓜雞蛋湯100克、芹菜拌海米110克、二米飯(稻米和小米)100克

  晚點:牛奶220克

  其他:色拉油25克、鹽4克

  食譜2:

  早餐:牛奶220克、蒸雞蛋羹50克、雜糧饅頭50克

  早點:咸切片麵包

  午餐:炒莧菜150克、冬瓜肉片湯125克、萵筍炒肉片125克、二米飯100克

  午點:黃瓜150克

  晚餐:紅燒豆腐50克、清蒸魚100克、蔬菜水餃200克

  晚點:西紅柿150克

  其他:色拉油25克、鹽4克

  食譜3:

  早餐:煮雞蛋50克、小米粥50克、牛奶220克

  早點:豆腐腦250克

  午餐:拌黃瓜80克、炒綠豆芽200克、二米飯100克、蒸扁魚100克、蝦皮菜秧榨菜湯150克

  午點:梨100克

  晚餐:青椒肉絲130克、芹菜炒肉130克、二米飯100克、西紅柿紫菜湯110克

  晚點:西紅柿150克

  其他:色拉油25克、鹽4克

  食譜4

  早餐:煮雞蛋50克、牛奶220克、麥麩麵包60克

  早點:花捲30克

  午餐:米飯100克、黑木耳燴豆腐70克、蘿蔔絲湯150克、青豆蝦仁70克

  午點:橙子150克

  晚餐:鮮蘑清湯90克、二米飯100克、蒸扁魚100克、炒莧菜150克

  晚點:牛奶220克

  其他:色拉油40克、鹽4克

  食譜5

  早餐:醬蛋50克、豆漿200克、麥麩麵包50克

  早點:柚150克

  午餐:二米飯100克、絲瓜雞蛋湯100克、白斬雞50克、苦瓜炒肉絲125克

  午點:小花捲30克、西紅柿150克

  晚餐:二米飯100克、小白菜湯120克、涼拌海帶100克、洋蔥炒鱔絲150克

  晚點:牛奶220克

  其他:色拉油25克、鹽4克

  食譜6

  早餐:煮雞蛋50克、牛奶220克、燕麥片粥50克

  早點:桃子100克

  午餐:韭菜炒肉180克、二米飯100飯、鯽魚豆腐湯180克

  午點:黃瓜150克

  晚餐:米飯100克、冬瓜湯100克、鹽水鴨50克、涼拌苦瓜150克

  晚點:牛奶220克

  其他:色拉油25克、鹽4克

  食譜7

  早餐:煮雞蛋50克、豆漿200克、煮玉米棒100克

  早點:咸切片麵包25克、西紅柿150克

  午餐:鹽水河蝦100克、二米飯100克、小白菜豆腐湯150克、蒜泥空心菜150克

  午點:

[預防]

妊娠期糖尿病應該如何預防?

  要是孕婦在沒有懷孕之前就患有糖尿病的話危害是很大的。

  1妊娠期糖尿病會加深糖尿病,嚴重的話會造成高脂血症及高氨基酸血症。

  2妊娠期糖尿病會讓糖尿病腎病加重。

  3妊娠期糖尿病會讓糖尿病視網膜病變加深。

  4妊娠期糖尿病會讓糖尿病酮症酸中毒發生率增高。

  5妊娠期糖尿病會壓迫你的神經系統。

[治療]

妊娠期糖尿病治療前的注意事項?

  疾病的預防通常是針對病因和誘發因素制定針對性的預防措施,從而在尚未發病時或疾病的早期防止疾病發生和繼續進展。然而對於妊娠期糖尿病的患者,由於其發病的特殊性,預防措施應該針對以下2方面。

  1.糖耐量異常發展成為糖尿病 根據家族史、過去不良生產史、年齡、種族、肥胖程度等將孕婦分為妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。對正常人群定期進行糖耐量篩查試驗,對高危人群制定詳細的篩查和嚴密監測的方案,以便及早發現糖耐量減低和糖尿病的孕婦。對上述孕婦早期制定包括精神、飲食、運動和胰島素等治療措施組成的綜合治療方案。

  (1)使糖耐量減低者糖耐量恢復正常,避免發展成為糖尿病;對糖尿病患者實施胰島素為基礎的治療,使血糖維持正常水平。

  (2)最終目的是降低或完全避免孕母和產婦併發症和合併症,降低和避免胎兒和新生兒各種異常。

  2.再次妊娠和多年以後發生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠結束后,糖耐量通常恢復正常,但再次妊娠再次發病的幾率高,多年後發展成糖尿病的幾率高,對妊娠期糖尿病患者產後應該多年跟蹤。

  上述預防措施的執行是相當複雜的,它不可能完全依賴於某個綜合醫院的產科來完成,它是一個社會問題,需要國家衛生政策的支持,組成專門的機構、人員,在全國建立系統和全面的多級網路系統,它需要多年的努力。

妊娠期糖尿病中醫治療方法

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妊娠期糖尿病西醫治療方法

  (一)治療

  1.糖尿病患者能否妊娠 糖尿病是一種有遺傳傾向的、糖代謝異常的疾病,長期患病可以影響心、腎、眼等全身器官。在1920年Banting推薦應用胰島素以前,特別是幼年型糖尿病患者,婚配的機會很少,常因酮症酸中毒等併發病而在青春期早年夭折,即使有婚配的機會,青春期后的糖尿病婦女,生育能力也低,首先是妊娠率低,僅為2%~6%;其次是流產、死產率高,即使受孕后也常因併發症,造成母體死亡(當時死亡率高達50%),或因病或被迫中止妊娠而流產,或因畸形等造成死亡。

  20世紀90年代,由於胰島素廣泛地應用於臨床,以及各科專家的同力合作,已使糖尿病患者婚配的幾率、受孕的概率、正常足月分娩的幾率,幾乎達到與非糖尿病者相同的水平,孕婦死亡率和胎兒及新生兒死亡率明顯降低,糖尿病孕婦的死亡率已由50%下降到0.4%左右;胎兒產前死亡率也由50%下降到1.6%~2%。

  現在糖尿病婦女妊娠和生育已不足為奇,只要糖尿病病情控制滿意,無心、腦、腎、眼及其他嚴重的併發症者,可以懷孕,沒有必要僅僅因患糖尿病而中斷妊娠或絕育。不過,糖尿病孕婦胎兒畸形、早產、圍生期死亡率、妊娠高血壓綜合征比非糖尿病孕婦多,因此為預防以上妊娠併發症,糖尿病婦女應在懷孕前嚴格控製糖尿病,使血糖降至正常水平。但糖尿病的控制在妊娠期遠較非孕期困難,患糖尿病的婦女能否成功地妊娠分娩與其疾病的病程,與糖尿病嚴重程度密切相關。所以,如在妊娠前糖尿病病程已很長,腎功能有了明顯異常,或眼底已有了視網膜新生血管,或已累及心臟或血糖控制不好,甚至反覆有酮症酸中毒時,尤其孕早期血糖很高時懷孕,則胎兒畸形發生率高,胎兒巨大、胎死宮中、孕婦發生併發症的危險性均會明顯地增加。

  因此,凡有糖尿病的婦女計劃妊娠前必須到醫院做全面、詳細的孕前和產前檢查,包括血壓、心電圖、眼底及腎功能進行糖尿病分級,了解目前糖尿病的嚴重程度以確定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的時間、方式等十分必要。

  糖尿病患者屬White分級的A、B、C級,其血糖控制理想后可妊娠,孕期在產科和內分泌科醫師的共同監護下可順利度過妊娠期。若糖尿病孕婦伴有腎病、冠狀動脈粥樣硬化、眼底增殖性視網膜病變時屬於White F、R、H級,以往多數學者認為一旦妊娠,孕婦病情可能加重,而且圍生兒預后不良,不主張妊娠,已經妊娠者應儘早終止,如果伴有高血壓,最好也要終止妊娠。但近年來許多研究資料表明:圍生兒預後主要與孕期血糖水平相關,糖尿病F、R期患者,妊娠期經過嚴格控制血糖,加強監測,孕期血糖控制正常者,孕婦、圍生兒預后均較好,認為不再是妊娠的禁忌證。但糖尿病患者不宜多次妊娠,因為每一次妊娠和分娩都會帶來負擔和風險。因為病程延長,併發症將漸漸加重,危險增多,所以不主張糖尿病患者晚育。

  對於糖尿病合併非增殖性視網膜病變者或增殖期視網膜病變者孕前或孕早期已接受了激光凝固治療者可以妊娠。糖尿病眼底病變主要與糖尿病病程及血糖控制情況有關,持續高血糖以及快速血糖正常化均加速病情發展。孕期血糖控制滿意者眼底變化較小,妊娠期併發高血壓時將加重眼底病變,而妊娠本身對其影響尚無定論。糖尿病合併非增殖性視網膜病變者,妊娠期眼底變化小,大多數能順利度過妊娠期,僅少數病情發展至視網膜增殖期病變而且產後常能恢復。

  糖尿病腎病者隨時間進展即使未妊娠,腎小球濾過率也逐漸下降。有學者測定,從早孕至晚期這一階段肌酐清除率下降幅度與非妊娠時相接近,孕期血糖控制理想時腎小球濾過率常能維持升高,故而認為妊娠對糖尿病腎病的預后無明顯影響。至今未見資料報道妊娠加劇糖尿病腎病病情惡化。當血肌酐水平>176.8μmol/L(2mg),糖尿病患者若不經過透析及腎移植,5年存活率極低,盡量避免妊娠。所以對於糖尿病F級患者是否能妊娠應根據腎功能詳細情況加以決定。

  2.糖尿病患者妊娠前處理 糖尿病患者成功妊娠的關鍵是要有計劃地懷孕,孕前要嚴格地控制血糖,尤其是從受孕到分娩這段時間內,需要非常嚴格地控製糖尿病病情,使母兒預后良好。如果只是在確定妊娠以後才進行嚴格的血糖控制,就會錯過胚胎生命中最初幾周的時間即胚胎組織開始生成的時期。

  (1)孕前應予系列有計劃的教育與指導:有專業的產科咨詢醫師針對每個患者的具體情況,對患者能否妊娠及妊娠前後的處理進行詳細的指導(包括有關生育、流產、早產、子代糖尿病的發生率、先天性畸形兒發生率、巨大兒及存在的血管併發症對妊娠的不良影響等問題),使患者充分了解到孕前至孕后整個圍生期如何控制血糖及控制血糖對減少各類圍生兒併發症發生率的重要性,並及時解除糖尿病婦女易出現的各種憂慮,同時全面評價有無血管併發症,權衡對母兒影響和制定相應防治措施。

  (2)積極控制並維持血糖代謝達到或接近正常水平:受孕前血糖水平及孕早期血糖與自然流產及胎兒畸形發生密切相關。為確保受孕前及早孕期問血糖正常,妊娠前應將血糖調整到正常水平。指導糖尿病婦女正確掌握自我血糖測定監護與處理糖尿病的知識與技術,並根據當時情況調整控制飲食,胰島素應用及注XX的正確性和了解低血糖的先兆癥狀及其防治措施。

  (3)糖尿病患者血糖、尿糖控制滿意、全身情況允許:可於計劃受孕前3個月停服口服避孕藥,以工具避孕代之,其中以XX較佳。糖尿病已控制並維持良好者才可終止避孕,並開始測定基礎體溫,以正確了解受孕日期。

  (4)口服降糖葯:如甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(優降糖)、苯乙雙胍(降糖靈)等均能通過胎盤,導致胎兒低血糖,且文獻中有不少關於降糖葯可能致畸的報道,有些藥物穿過胎盤達胎兒與胎兒體內膽紅素爭奪蛋白結合,使膽紅素遊離造成新生兒黃疸,同時雙胍類降糖葯具有導致胎兒乳酸中毒等作用,所以妊娠期不宜使用口服降糖葯,應於懷孕前停葯,改用胰島素控制血糖。

  (5)受孕后應做到:繼續控制與維持血糖達到或接近正常水平;鑒於孕后胎盤分泌對抗胰島素的各激素量隨孕周的進展而增加以及胰島素敏感度下降,故根據不同孕期血糖監護的結果,及時調整飲食計劃和胰島素的用量;謹慎使用一些對糖代謝有不利影響的藥物,如噻嗪類、β腎上腺素能製劑及類固醇等。

  3.妊娠合併糖尿病的孕期處理 研究表明,如果能在妊娠早期給予積極的治療,血糖水平控制在正常水平達3個月以上,其尿路感染、妊娠高血壓綜合征、剖宮產率均明顯低於未控制組,且死胎、死亡率明顯下降。

  (1)1型糖尿病合併妊娠的孕期處理:1型糖尿病合併妊娠的孕期處理由於胰島素的應用,1型糖尿病患者的治療和預后發生了質的改變。1型糖尿病患者可以正常妊娠、順利度過妊娠期和分娩期,但須要與產科醫師和內分泌醫師密切配合。

  ①胰島素的應用:妊娠合併1型糖尿病的胰島素應用目的和原則:理想的胰島素治療目的是盡可能模擬內源性胰島素的分泌使血糖得到最佳控制。

  ②妊娠合併1型糖尿病應用胰島素的方法:妊娠合併1型糖尿病患者通常妊娠前已經應用胰島素多年,並已經摸索出恰當的適合患者本人的胰島素、飲食和運動治療方案,妊娠期間可以在原有方案的基礎上適當調整,同時包括飲食變化、運動量的改變和妊娠不同時期對血糖的影響,及時調整胰島素的使用方案。妊娠期胰島素的應用以皮下注XX為主,必要時輔以靜脈注XX胰島素。所使用的胰島素以短效和中效為基礎,胰島素總量和每次注XX量在妊娠前的基礎上隨妊娠進展作適當調整。妊娠期應用胰島素的方案主要有以下幾種:

  A.餐前短效和睡前低精蛋白胰島素(中效胰島素)的治療方案:每餐前注XX短效胰島素,睡前注XX低精蛋白胰島素(中效胰島素)。為使白天獲得穩定的胰島素水平,1/3量的低精蛋白胰島素(中效胰島素)可以于早餐前注XX,這樣3餐前短效胰島素抵抗餐后高血糖,而低精蛋白胰島素(中效胰島素)可以使體內在白天和夜間的其餘時間維持穩定的胰島素水平。此種方法妊娠期多採用。

  B.短效和低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合注XX方案:將短效和低精蛋白胰島素(中效胰島素)按照一定的比例和量混合后或者將混合胰島素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分別注XX,相對簡便,患者容易接受。但妊娠容易出現各種糖尿病的急症情況,所以可以調整成第1種方案,特別是在妊娠早期和分娩期。

  C.胰島素泵持續胰島素注XX方案:胰島素泵可以將胰島素按照設定的方案自動將胰島素注入患者體內,按照應用途徑分可以分為皮下注XX和腹腔注XX,常用的是皮下注XX。胰島素泵的輸注是按照預先設定的輸注程序進行的,輸注程序包括持續輸注(基礎輸注)和餐前1次性(bolus)追加輸注2種程序。基礎輸注是以固定速度持續輸注24h,胰島素的用量約為全天的50%,用來控制基礎血糖。餐前追加輸注是每天需要預置在三餐前30min各輸注1次的臨時追加的胰島素量,目的是控制餐后血糖。

  胰島素泵的使用必須在醫師指導下進行,患者必須在固定3餐時間、飲食結構、熱量分配和運動的基礎上,進行程序的設置。胰島素的輸注速度根據定時血糖的測定進行調整,並逐漸形成穩定的規律。胰島素泵的輸注程序設定后仍要堅持監測血糖,並在出現飲食、運動等情況的改變時進行必要調整。

  ③胰島素泵持續輸注基礎速度的計算:

  第1種設定方法:體重在理想體重20%以內的多數人每天需要的胰島素總量為0.4~0.9U/kg,基礎率(basic ratio,U/h)=[(40%~60%)×每日胰島素總量]/24h。如果患者體重為70kg,日胰島素需要總量為28U。基礎率(BR)=28×0.4/24=0.5U/h。

  第2種設定方法:血糖控制穩定的患者可以根據當前胰島素應用總量的75%計算,如果以前應用40U/d,則基礎率=40×0.75×0.5/24=0.6U/h。

  胰島素泵餐前bolus輸注量的計算:理論上bolus輸注量是根據碳水化合物的量來計算的,通常每12~15g碳水化合物需要1U胰島素。但實際工作中的計算方法有如下2種,bolus輸注量根據餐后2h和4h的血糖水平進行調整。

  第1種方法:總bolus=(50%~60%)×全天胰島素總量,第一次計算不要達到總量的100%,然後根據進食量進行分配。以全天需要總量為50U胰島素的患者為例,常採用如下方案。

  BR為20U,bolus總量為30U。

  早餐前20%(6U),午餐前15%(4.5U),晚餐前15%(4.5U),加餐前5%(1.5U)。

  第2種方法:胰島素總量的75%為全天需要量,BR為50%,bolus總量為50%,然後平均分配到3餐前。如果患者以前每天應用60U胰島素,則總量為45U,bolus總量為22.5U,3餐前平均為7.5U。

  ④妊娠合併1型糖尿病血糖控制標準:1型糖尿病胰島素的調整需要以血糖的測定為標準,而應用胰島素后血糖的正常值範圍(表2)。

  這些標準為1999年WHO公布糖尿病新的診斷和分型標準之前的標準,上述標準是否恰當還有待進一步的研究來確定。妊娠期間血糖水平通常偏低,所以對於妊娠期糖尿病患者的血糖控制範圍需要單獨確定。

  

  監測尿糖和尿酮體的變化過去是調整胰島素治療的依據之一,但目前已經少用,僅作為參考。尿糖定性陽性僅說明血糖>12mmol/L,尿糖弱陽性或陰性,說明血糖<12mmol/L,而不能說明血糖控制在正常範圍。

  (2)2型糖尿病合併妊娠的孕期處理:治療目的是使2型糖尿病婦女妊娠前後的血糖、脂肪與氨基酸代謝正常,接近生理性的代謝環境,降低母嬰併發症發生率,改善糖尿病孕婦的生活質量,故計劃妊娠的2型糖尿病婦女單純飲食調節及運動治療無效時應加用胰島素控制代謝。

  2型糖尿病合併妊娠者,在妊娠期間糖尿病的治療要求很高,必須在有豐富經驗的醫師指導下進行。對胎兒畸形的預防要早,因為先天性畸形在XX后最初12周即已發生,最嚴重的畸形發生在受孕初6~7周內,即在停經后未確定是否妊娠前即已開始發生,因此,要特彆強調妊娠前有效控製糖尿病病情的重要性。

  ①飲食調節:2型糖尿病孕婦在睡前可加1餐,孕期體重增加不宜超過9kg,每月不超過1.5kg。

  ②運動治療:2型糖尿病孕婦可進行有規律的體育活動,這樣使血漿胰島素水平降低,改善胰島素抵抗,妊娠后應繼續堅持孕前的體育鍛煉。

  ③胰島素治療:2型糖尿病孕婦,經飲食調節血糖基本正常者不主張常規使用胰島素,但當單純控制飲食和運動效果不理想時,應採用胰島素治療。胰島素的