血卟啉病

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卟啉病又稱血紫質病,系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產生和排泄異常所引起的代謝疾病

  

簡介

  根據卟啉代謝紊亂的部位,分為紅細胞生成性血卟啉病肝性血卟啉。卟啉主要在紅骨髓和肝內合成,由於體內血紅素合成酶的突變,活性降低,使卟啉及卟啉前體產生、排泄增加,在體內堆積。

血卟啉病

卟啉代謝產物引起多器官功能受損,故臨床癥狀多樣。臨床表現腹痛神經精神癥狀、光感性皮膚損害等。本病中醫學中可屬「腹痛」,「心肝血虛」及 「水濕瘀毒」等範疇,治療原則為溫中理氣止痛養心安神疏肝理氣健脾燥濕活血化瘀,清熱解毒等,主要根據臨床不同表現,進行辨證論治。亦可配合針灸推拿葯浴等不同的對症治療。

病因

  1、急性間歇型血卟啉病較為多見,為常染色體顯性遺傳疾病,由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內PBG轉變成尿卟啉原Ⅲ減少,由此而發生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強,結果使ALA 及PBG的合成增多而自尿中排出增多。   2、中醫認為:蓄血之病名出《傷寒論·陽明病》:「陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。」 蓄血病指因瘀熱互結,氣機失常所致。

發病機理

  本病為常染色體顯性遺傳性疾病。在卟啉代謝合成膽紅素過程中,由於卟膽原合成酶缺乏,卟膽原不能代謝而在體內積聚,使膽紅素合成減少,可通過反饋作用使δ-氨基戊酸合成酶活性增加,結果δ-氨基酮戊酸和卟膽原性在體內產生增多,它們的增多可通過直接或間接機理在神經傳遞功能中起毒性作用,進而引起本病的發作

血卟啉病-臨床分類

  1、紅細胞生成性血卟啉病   2、肝性血卟啉病,後者又分4種類型即:(1)急性間歇性卟啉病(AIP):為卟膽原(PBG)脫氨酶缺乏所致;(2)遲發性皮膚型;(3)混合型;(4)隱匿型。

血卟啉病-臨床表現

  血卟啉病臨床表現為三大主症:腹痛、精神神經癥狀、皮損。急性間歇性卟啉病(AIP)臨床最常見。卟啉前物質抑制γ-氨基丁酸生成及釋放,影響正常神經遞質的功能。AIP是卟啉前體-卟啉原脫氨酶缺乏所致。使PBG 在肝臟合成排出增加,廣泛沉積于肝、腎、脊髓交感神經,產生輕重不一、複雜、多樣的臨床表現。另也有學者認為,NO為血管擴張物質。NO合成酶是一種細胞色素P450型血紅蛋白,血卟啉病時可以出現血紅蛋白合成障礙。NO生成減少,血管收縮使腦組織缺血缺氧,發展白質脫髓鞘,局灶性腦梗死。可解釋多種顱腦神經受損的癥狀。如抽搐癲癇、雙枕葉梗死至皮質盲;有少數病例出現頑固性低鈉血症、水中毒,與下丘腦滲透壓中樞受損有關。顱高壓往往是卟啉病的死亡原因聲嘶嗆咳吞咽困難呼吸麻痹的先兆。周圍感覺運動神經癥狀:全身痛四肢痛、背痛、行走困難、感覺異常、四肢

血卟啉病

癱瘓等癥狀曾有報道誤診格林巴利綜合征病情嚴重可出現呼吸肌麻痹,導致死亡。心動過速多出現在卟啉病並神經精神癥狀時,是本病活動的指征。曾有學者報道本病患作肌電圖檢查,結果顯示神經源性損害,神經傳導減慢,提示為周圍神經病變。有學者總結神經精神病變發生率約為50%~80%。筆者總結 78例患者為神經精神癥狀。精神癥狀更為複雜,輕者有神衰、失眠呆滯、自語、幻覺、妄想癔症錯亂多疑定向力、計算力減退。重者煩躁不安,躁狂,甚至發生打人、追殺他人。

腹痛

  腹痛是最主要和突出的癥狀,發作性的絞痛有時雖可極輕,但大多較嚴重,甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的,也可波及整個腹部,或放XX至背部腰部,可伴有噁心嘔吐。常有頑固性便秘。檢查時腹部大多沒有明顯壓痛,除略有脹氣外很少陽性發現。因此,不少病例被誤診為神經官能症癔症。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱白細胞增多心率加快火罐網被誤診為急腹症

精神癥狀

  神經系統的癥狀多種多樣,如四肢神經痛痛覺減退或麻木痛覺消失的較少見。可有單肢肌無力直至四肢鬆弛性癱瘓,在癱瘓出現前或同時可有肌肉劇痛,特別是小腿。腱反XX常常減低或消失。腹部、肋間或膈肌無力可導致呼吸麻痹而危及生命。還可出現視神經萎縮眼肌麻痹面神經癱瘓、吞咽困難和聲帶麻痹等癥狀。   不少病人在急性發作之前常有精神緊張煩躁不安容易激動,甚至出現幻覺個別病人可暫時失明,嚴重者可發生驚厥,甚至昏迷。發作時腦電圖可出現癲癇或類似電解質紊亂的變化。可有低熱、出汗血壓正常或增高也可出現體位性低血壓。心動過速每於發作時出現,特別多見於發生神經精神癥狀時,緩解時消失,因此可作為本型活動的指征。

急性發作

  急性發作的持續時間和次數有很大差異有些病人僅偶有間歇性輕微腹痛,有些初次發作就很凶險,甚至很快死亡發作間期沒有明顯的癥狀。患者的父親或母親及兄弟姊妹中有時可發現尿中含有過多的PBG(本病的診斷要點),但可能從來沒有明顯的癥狀。這種情況稱為隱性卟啉病。   增強ALA合成酶作用的藥物巴比妥酸鹽磺胺葯灰黃霉素、女激素及某些避孕藥,飲酒、飢餓低糖飲食、感染、創傷、精神刺激等可誘發本病或使發作期癥狀明顯加重。甲氧氯普胺麥角類利福平也可誘發本病。女XX人的發作可與月經妊娠有關。

血卟啉病診斷要點

  血卟啉病血卟啉病皮膚損害   1、發作性腹痛,腹部檢查無明顯壓痛;   2、神經精神癥狀;   3、皮膚損害;   4、小便在太陽暴曬下顏色變紅;   5、尿卟膽原陽性。

血卟啉病併發症

  血卟啉病嬰兒皰疹多在嬰兒期出現,但也可見於成人(遲發性皮膚血卟啉病)。主要由光線引起。最易致病的光波為405nm,能穿透玻璃窗,在皮膚暴露部如額、鼻、耳、頸、手等處出現紅斑、繼而變為皰疹、甚至潰爛,于結痂后常遺留瘢痕,引起畸形色素沉著皮疹可能為濕疹蕁麻疹、夏令癢疹多形性紅斑等類型。口腔黏膜可有紅色斑點,牙呈棕紅色同時可併發眼損害如結膜炎

血卟啉病

角膜炎及虹膜炎等。有部分病人皮膚不僅感光過敏炎症後期可有萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎現象。嚴重病例可因鼻、耳、手指的皮膚損害瘢痕形成。而變形病人可有特殊紫色面容,在紅細胞生成性血卟啉病和遲發性皮膚型,都可有多毛症。肝性血卟啉病除皮膚癥狀外,可同時或在病程演進中伴有腹部或神經精神癥狀,即所謂混合型。

血卟啉病診斷

  診斷該病的最重要的依據是尿中存在著大量ALA及PBG。剛解出的尿顏色大多正常,但若將尿置於直接日光中尿逐漸變成暗紅色,甚至變成黑色。這是 PBG在光的作用之下轉變成紅色的尿卟啉和卟膽素的結果。產生的尿卟啉有特殊的光譜,在紫外線照XX下發出紅色熒光。如將尿液變成強酸性煮沸30min尿色迅速變成暗紅色或棕紅色。   本病比較少見,易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經功能紊亂,特別是末梢神經癥狀、局部肌無力鬆弛性癱瘓等,神經精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重,或與月經來潮同時發作,或正在服用女性激素或避孕藥時發作者都要懷疑卟啉病的可能。

血卟啉病鑒別

急腹症

  急性間歇型腹痛發作時,常被誤診為各種急腹症甚至進行剖腹探查。但急腹症如急性闌尾炎膽囊炎胰腺炎腸梗阻腎絞痛等有各自的臨床特徵腹部有固定的壓痛及反跳痛,肌緊張等體征。尿液經曝曬、酸化加熱后不變紅色,PBG試驗陰性

鉛中毒

  鉛中毒可引起卟啉代謝障礙且發生腹絞痛,與急性間歇型的發作相似。鉛中毒病人有明確的鉛接觸史,血、尿鉛含量均增高,雖然尿中△-ALA和糞卟啉增多,但 PBG正常。

癥狀性卟啉尿

  卟啉尿是指尿中排出過多的卟啉。這些卟啉物質並不產生上述各種卟啉病的癥狀。因此,卟啉尿不是卟啉病。癥狀性卟啉尿以糞卟啉為主,尿卟啉不顯著。卟啉前體不增多,尿PBG試驗陰性。多種藥物如巴比妥類格魯米特甲丙氨酯利眠寧磺胺類甲苯磺丁脲氯磺丙脲苯妥英鈉、苯甲琥胺、丙咪嗪麥角製劑、灰黃霉素和氯黴素;鉛砷、金、四氯化碳、酒精、磷、硒、苯等中毒;肝臟疾病、結締組織病、多種血液病,均可引起癥狀性卟啉尿。   另外糞中的糞卟啉尿卟啉也可來自食物腸道出血等因此如含量在200μg/g干糞以下為正常,對診斷沒有意義。

癥狀性卟啉病

  也稱獲得性卟啉病,有個別病例因患肝細胞癌而發生紅色尿和皮膚對日光敏感的癥狀,這種病人的肝癌中含有大量尿卟啉。肝癌切除后,所有卟啉病的表現均消失。

血卟啉病西醫治療

  主要為對症治療和預防複發

紅細胞生成性血卟啉病

  1、皮膚損害:避免陽光照XX和創傷;外用3%二羥其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜劑。穿防護衣。口服β-胡蘿眩素60-180mg/d,或核黃素20-40mg/d,或每隔日口服阿的平50mg。   2、溶血性貧血:嚴重和長期溶血有脾切除指證,可能有良效且可降低對光敏感性消膽胺4g 3次/d,餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E,對防止肝病的進展有效。

肝性血卟啉病

  1、避免誘因:如過勞、精神刺激和飢鋨、感染等。   2、宜高糖飲食、禁酒,急性發作時,靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h,或25%葡萄糖液40-60ml/h,連續24h,配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。糖耐量減低者可並用胰島素治療。   3、激素:少數急性發作與月經周期有明顯關係病例,應用雄激素雌激素或口服女性避孕藥有良效,但可出現持續性高血壓,其機制不明。有體位性低血壓的病人用強的松10-20mg,3次/d獲良效。   4、對症治療:氯丙嗪減輕腹痛緩解神經精神癥狀,12.5-25mg 3次/d。甲派氯丙嗪療效更好,5-10mg 3-4次/d。嚴重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。   5、血紅蛋白:是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次3-6mg/kg體重,24h內不大於6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋后靜脈注XX,速度不大於40mg/min,6-10min注畢;也可加入500ml生理鹽水中靜脈注XX一次,第2次注XX至少間隔12小時,療程3-5d。   6、靜脈放血:遲發性皮膚型血卟啉病靜脈放血有療效。每2-3周放血一次,每次300-500ml,總量常需2000-4000ml。尿卟啉排出顯著減少或血紅蛋白降至11g%時停止放血。可使癥狀消失6-9個月,生化改善12-24個月。個體差異較大。   7、氯喹:間斷試用劑量,每次口服 125mg,每周2次,尿卟啉排出降至低於100μg/d時停用。療程可達數月至數年。對遲發性皮膚型病人可獲完全緩解.治療中應密切觀察肝功(SGPT)情況。   8、糾正水、電解質紊亂:對抗利尿激素釋放過多者,應限制水分攝入,並加用去甲基金黴素,每次200-400mg 3次/d,5-10d為一療程。如因出汗和胃腸道損失過量的鈉和進水量不足者,則需補充鹽類和水分。急性發作時偶見低鎂血症性抽搐,應予補充鎂鹽。

血卟啉病中醫治療

辨證論治

  1.濕熱壅盛證:腹痛脹滿;噁心欲嘔,口膩納呆,渴不欲飲,身熱不揚,煩躁如狂,舌紅苔黃膩,脈濡數。清熱祛濕。   2.腸道瘀滯證:腹部刺痛脹痛、拒按,部位不定,腹脹食少,噁心嘔吐,身現斑疹,舌暗或有瘀點,脈弦澀。活血化瘀行氣寬腸。   3.寒滯腸道證:脘腹劇痛,噁心嘔吐,腹脹腸鳴腹瀉或便秘,惡寒肢冷,面色蒼白,苔白,脈沉弦有力。散寒溫腸。   4.大腸熱結證:腹痛拒按發熱口渴,煩躁如狂,大便秘結或稀水旁流,小便黃,舌紅,苔黃,脈沉數。苦寒攻下。

用藥

  膈下逐瘀湯   處方:靈脂6克(炒)當歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥)丹皮6克 赤芍6克 烏葯6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克   功能主治:活血祛瘀,行氣止痛。治膈下瘀阻氣滯,形成痞塊,痛處不移,卧則腹墜;腎瀉久瀉。現用於慢性活動性肝炎、血卟啉病、糖尿病宮外孕不孕症等屬血瘀氣滯者。   用法用量:水煎服。病輕者少服,病重者多服,病去葯止。   摘錄:《醫林改錯》卷上

血卟啉病預后

  如能早期診斷、注意防治,預后不一定很差。長期反覆發作者,預后欠佳。有神經癥狀者預后不良,病人常在一次急性發作中死於上升性癱瘓或呼吸麻痹病,死率為15%~20%。死亡病例大多是30歲以前的青年。早期發現病人注意避免各種誘發因素。發作期間注意支持療法和護理特別對呼吸麻痹病人進行呼吸監護,合理應用血紅素搶救治療,病死率可大為降低。隨著年齡的增長本病傾向於減輕,預后較好。

血卟啉病預防

  1.避免誘因不宜服用各種引起癥狀性卟啉尿的藥物。避免過度疲勞、精神刺激和飢餓、飲酒、感染等各種誘因可減少本病發作。   2.飲食糖有抑制ALA合成酶的作用,因此高糖攝入對防止和治療多數病例的發作相當有效。急性發作時10%~25%葡萄糖或果糖以10~15g/h 的速度,靜脈滴注24h配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。