上消化道出血

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[介紹]

概述:  消化出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸(十二指腸懸韌帶以下約50cm一段)、以及胰管和膽道病變引起的出血,其臨床表現以嘔血和黑糞為主,是常見的外科急症

[病因]

消化道出血是由什麼原因引起的?

  引起上消化道出血的病因很多,如表36-1所示,但在外科臨床工作中以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張XX引起的出血最為常見。

表36-1 上消化道出血的病因

(一)胃、十二指腸疾病

(二)食管疾病

(三)血管病變

(四)肝膽胰疾病

(五)全身性疾病和其他

胃潰瘍

十二指腸潰瘍

急性胃粘膜糜爛

應激性潰瘍

慢性胃炎

胃癌

胃息肉

胃平滑肌肉瘤

平滑肌瘤

胃粘膜脫垂

手術吻合口潰瘍、套疊

胃肉芽腫病

十二指腸憩室

食管胃底靜脈曲張

食管責門粘膜撕裂綜合征

食管裂孔疝

食管炎

食管潰瘍

食管癌

食管良性腫瘤

食管憩室

動脈脾動脈瘤

胃壁小動脈瘤、血管瘤

胃粘膜下動靜脈畸形

遺傳性出血性毛細血管擴張症

肝硬化門脈高壓症

肝癌伴門脈高壓症

門靜脈血栓形成

門靜脈阻塞綜合征

膽道出血

壺腹癌

胰腺癌侵犯十二指腸

急性胰腺炎

流行性出血熱

鉤端螺旋體病

肺原性心臟病

肺氣腫合併感染

凝血機制障礙

白血病

紫癜

血友病

瀰漫性血管內凝血

淋巴瘤

尿毒症

澱粉樣變性

結節病

  在上消化道出血的病因中,潰瘍病約占半數,食管胃底靜脈曲張占1/4,近年來急性出血性胃炎糜爛性胃炎伴發出血的病例也有所增長,約有5%左右病例的出血病灶未能確定,即使剖腹探查也未能找到出血原因。

[癥狀]

上消化道出血早期癥狀有哪些?

  上消化道出血的病因眾多,故其臨床表現各不相同

  (一)病史與體征 病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。

  小量而緩慢的消化道出血,一般無明顯癥狀,或僅有輕度軟弱或頭昏,有的僅在作嘔出物或糞便潛血試驗檢查才被發現。一般而言,上消化道出血以嘔血或黑糞為主,這還取決於出血的數量及其速度。如出血量大,速度快,嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色,嚴重的常伴有出血性休克徵象,過快的腸蠕動致使出現暗紅色甚或鮮紅色的血便,易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內,與胃酸接觸後轉變為酸性血紅蛋白,使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣;如血液停留在腸內較長時間,血液中血紅蛋白的鐵與腸內硫化物細菌作用結合成硫化鐵,致使糞便變黑如瀝青,又稱柏油樣便。出血量超過60ml即可引起黑糞。

  急性大量出血或出血持續不止,則出現心悸冷汗煩躁面色蒼白皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥循環衰竭現象,若短期內失血量超過總循環血量的1/3,可危及生命。在出血后數小時內,血紅蛋白、紅細胞數和紅細胞壓積可能變化不大,不能用以評估出血的嚴重性。出血后3~4小時到數日內,組織液XX循環血內以補償其血容量,即使出血已停止,可見血紅蛋白、紅細胞數和紅細胞壓積繼續下降,並見骨髓刺激徵象,表現為晚幼紅細胞、嗜多染色性紅細胞和網織紅細胞增多. 後者在出血后4~5天可達5~15%。如在出血后2周,網織紅細胞持續增多,提示有繼續出血。大出血后數小時白細胞增高,約在3~4天後恢復正常。血尿素氮增高,可達40mg/dl, 由於腸內血液蛋白消化產物的吸收以及休克后腎血流量和腎小球濾過率的降低所致。出血停止,血尿素氮在2~3日內降至正常。如病人嘔吐失水腎功能良好,血尿素氮不斷增高則常提示有繼續出血。

  1、發現上消化道出血,要對出血的程度作一估計(見表36-2),以利於制定治療方案。

表36-2 消化道出血程度的分級

分級

失 血量

血 壓

脈 搏

血紅蛋白

症 狀

輕度

成人失血量<500ml占總循環血量的15%

基本正常

正常

無變化

可有頭昏

中度

成人失血量800~1000ml占總循環血量的20%

下降

100次/分

7~10gdl

一時性昏眩,口渴心煩少尿

重度

成人失血量>1,500ml占總循環血量的30%以上

收縮壓10.7kPa以下

>120次/分

<79/dl

心悸,四肢厥冷,冷汗,少尿或無尿神志恍惚

  2、其次要確定出血的原因。多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來自胃、十二指腸潰瘍。肝炎黃疸血吸蟲病慢性酒精中毒病史有利於食管胃底靜脈曲張XX出血的診斷,如體檢時可見蜘蛛痣肝掌脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等徵象,則可能性更大;有時不易與潰瘍病出血鑒別時,可試放置雙氣囊三腔管填塞止血,出血停止,則食管胃底靜脈曲張XX出血的診斷可以確立。

  應激性潰瘍是在機體應激狀態下發生的胃急性糜爛與淺表潰瘍,是上消化道出血的常見原因之一,多有外源性或內源性致病因素,前者多發生於服用水楊酸製劑保泰松消炎痛、腎上腺皮質類固醇、利血平或酒精之後,由於胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致;後者多發生在敗血症、顱內病變、大面積燒傷、嚴重創傷、休克、大手術之後,由於交感神經XX使胃粘膜血管痙攣收縮,迷走神經XX使胃粘膜下動靜脈短路開放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據上述病史,診斷不難。近年來由於纖維內窺鏡的廣泛應用,檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現的急性糜爛性胃炎日益增多,病人多伴有腹痛、噁心、嘔吐和消化不良表現,上述病史和臨床表現有助於診斷。

  伴有吞咽困難的嘔血,多起源於食管癌或食管潰瘍。食管責門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)系食管內壓力突然增高導致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血,多發生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之後。

  由膽道出血引起的上消化道出血,多系膽道蛔蟲、膽道炎症或膽石引起,其特徵是在反覆發作右上腹絞痛發熱、黃疸等膽道感染癥狀之後出現周期性嘔血或便血

  (二)纖維胃鏡檢查 可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變,有條件的單位能在急性出血時進行,可直接窺見活動性出血病變的狀況和部位,通過活體組織學檢查大多可以明確診斷。大量實踐證明,在急性出血期內進行內窺鏡檢是安全的,檢查距出血時間愈近,診斷陽性率愈高,只要操作熟練,應用得當,不會加重出血。檢查前用冰水洗胃,可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應低於5g/dl,檢查期間給 予吸氧,以防發生心肌缺氧所致的嚴重併發症

  (三)X線鋇餐檢查 仍為目前最常用的檢查方法,可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣對比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍,其診斷符合率與內窺鏡檢查相近似,並可起相互補充的作用。但鋇餐檢查不適用於急性活動性出血期間,僅應用於慢性出血或出血已停止病例的檢查。

  (四)選擇性血管造影 如果內窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者,可作選擇性血管造影,經股動脈插管至腹腔動脈或腸系膜上動脈各分支內,注入造影劑,可以發現造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發育不良和動靜脈畸形等改變,可應用於急性出血期間的檢查。

  (五)放XX性核素顯像 是近年開展的一種非損傷性檢查方法,現用99mTc標記紅細胞的腹部γ閃爍掃描,具有能持續動態觀察和靈敏度高的優點,當消化道出血僅占全身總血容量的1%時,即可檢出,加上標記的紅細胞在24小時后掃描仍能顯像,故對間歇性出血的診斷有獨特的價值。缺點是對出血的病因和定位診斷的作用有限,特異性差,其臨床應用尚受到一定的限制

[食療]

上消化道出血吃什麼好?

[預防]

上消化道出血應該如何預防?

  1.積極行針對出血病因的治療。

  2.注意生活習慣、飲食情志,避免刺激因素。

[治療]

上消化道出血治療前的注意事項?

  分手術治療和非手術治療兩大類。由於很多疾病和病變可以引起上消化道出血,每一個病種的手術治療和非手術治療的指征不盡相同,其中具體的治療措施也有所偏重,這裡不能詳細介紹每一個病種引起上消化道出血的治療方案,如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用,食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等,其詳細內容可參閱該疾病的有關章節。

  (一)抗休克和支持療法 建立一條通暢的靜脈補液通道,及時補充血容量,輸入全血血漿右旋糖酐平衡液,以維持重要臟器的有效灌注。定期複查紅細胞數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮等,糾正電解質紊亂和酸鹼平衡,保證一定的尿量

  (二)止血劑和血管活性藥物 靜脈注XX維生素K1或對羧基苄胺,在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨三七、止血粉,也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗,或取8~16mg去甲腎上腺素溶於100~200ml冰生理鹽水中注入胃腔內。垂體後葉素可用於治療食管胃底靜脈曲張XX出血,常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中,於20~30分鐘內靜脈內滴完,需要時可在3~4小時后重複使用。垂體後葉素可使內臟小動脈收縮,減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低,發揮止血作用。近年報道心得安有預防食管靜脈曲張再出血的作用。

  (三)經內窺鏡局部病灶止血法

  1、電凝止血 直接將單極電極壓在出血部位上,通過高頻電流產生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對潰瘍病出血,使用300kHz高頻電流,持續2秒鐘,電凝5次左右,止血成功率為80~95%。電凝止血法對出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用,但對較大血管的出血效果不滿意,尚有1.8%穿孔的發生率。近年有使用多電極電凝的止血方法,並能減少併發症的發生。

  2、電灼止血 應用單極電極,靠近而不直接接觸出血組織,通過發出電火花,使蛋白質受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺,故更適用於粘膜出血。

  3、激光光凝止血 激光照XX止血病灶后,光子被組織吸收,轉為熱能,使蛋白質凝固,血管收縮閉塞而致出血停止,常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種,氬激光止血安全且組織損傷小,激光照XX對出血血管直徑大於1mm者不易止血。

  4、微波組織凝固止血法 微波是波長很短的無線電波,波長介於超短波紅外線之間。生物體細胞屬有機電解質,其中極分子在微波場作用下引起極化,並隨著微波電場的交替變換而來迴轉動,在轉動過程中與相鄰分子產生類似摩擦的熱耗損,使組織加熱到一定溫度而發生凝固。一般使用30~50w微波發生器,照XX時間5~30秒,微波組織凝固區範圍直徑達3~5mm,凝固深度視電極XX的深度而定,一次照XX后組織修復可在2~4周內完成,無穿孔等併發症。對於較大創面的出血,需在其不同部位作多點凝固,方能達到止血目的。

  佐藤在38例上消化道出血病例對比微波、激光和局部注XX純酒精的止血效果,療效分別為100%、83%和86%。國內于1987年已開始這一治療,但受治的病例數和病種不多,尚待進一步總結臨床經驗

  5、熱探頭止血法 原型熱探頭是由一個中空的鋁圓筒構成,內有一個繞在陶制軸心上的加熱線圈,此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣,另有一個熱電偶裝在探頭的尖端,用來測量瞬時的實際溫度,通過自控系統調節熱量,使之達到所需的溫度。近年Olympus公司又生產多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管,連續供給熱探頭幾個脈衝的能量,每一脈衝給予15~20J能量,即可使出血部位及其周圍粘膜變白,止血成功。臨床上主要用於潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果,激光治療35例,止血成功率69%;熱探頭治療19例,全部獲得止血,療效好,較安全。熱探頭止血法值得進一步研究,很有前途。

  6、硬化劑治療 主要用於治療食管靜脈曲張XX出血,在直視下於曲張靜脈的附近反覆注入5%魚肝油酸鈉,每次2~3ml,總量15~25ml,取出內窺鏡后再用三腔管壓迫數小時,止血效果滿意。Paquet創用1%Aethoxylsclerol進行注XX,每次3~10ml,出血停止后隔4~7天再重複注XX,能使靜脈曲張消退,該葯可作血管內注XX,安全有效。

  (四)選擇性血管造影介入療法 在作選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時,可進行介入療法,必要時作胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈的超選擇性血管造影,針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴注垂葉後葉素、加壓素或去甲腎上腺素,使小動脈和毛細血管收縮,出血停止。對注入加壓素止血失敗者,胃腸壁血管畸形,以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術者,還可採用選擇性動脈栓塞。上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關內容。

  在某些食管靜脈曲張XX出血病人,經加壓素注XX和氣囊填塞不能止血,又不能耐受手術,可採用經皮經肝曲張靜脈栓塞術以控制出血。經皮作肝穿刺將導管通過門靜脈XX胃左靜脈或胃短靜脈,然後注入栓塞劑,止血率可達90%,但有一定數量的病例在一月后複發出血。

  (五)手術療法 手術療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位,尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血,如經上述非手術療法不能控制止血,患者病情穩定,手術治療的效果是令人滿意的。凡對出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例,經非手術治療未能奏效者,可改用手術治療,手術的目的是首先控制出血,然後根據病情許可對病變部位作徹底的手術治療。如經各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者,可考慮剖腹探查,找出病因,針對處理

上消化道出血中醫治療方法

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上消化道出血西醫治療方法

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[檢查]

上消化道出血應該做哪些檢查?

   一、化驗檢查:

  急性消化道出血時,重點化驗應包括血常規血型、出凝血時間大便或嘔吐物的匿血試驗(有條件可作放XX性核素或免疫學匿血測定法),肝功能血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。

  二、特殊檢查方法:

  (一)內鏡檢查 在急性上消化道出血時,纖維胃鏡檢查安全可靠,是當前首選的診斷方法,其診斷價值比X線鋇劑檢查為高,陽性率一般達80%~90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發現的賁門粘膜撕裂症、糜爛性胃炎、淺潰瘍,內鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發現的病灶(尤其存在兩個病灶時),難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察,即能確定,並可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點:

  1.胃鏡檢查的最好時機是在出血后24~48h內進行。如若延誤時間,一些淺表性粘腹損害部分或全部修復,從而使診斷的陽性率大大下降。國內報道一組904例上消化道出血、24h內做胃鏡找到出血灶者占77%,48h則降至57.6%,72h降至38.2%。因此,必須不失時機地抓緊檢查。

  2.處於失血性休克的病人,應首先補充血容量,待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。

  3.事先一般不必洗胃準備,但若出血過多,估計血塊會影響觀察時,可用冰水洗胃後進行檢查。

  (一)下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查,直腸炎直腸癌以及肛周病變引起的出血經檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功,因為大量血液及血凝塊難以清除掉,影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血,則可以經腸道準備后做纖維結腸鏡檢查。

  (二)選擇性動脈造影 當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時,應做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值,而且,尚可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據國外動物實驗結果,若造影劑外滲,能顯示出血部位,則出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d)。故最適宜於活動性出血時做檢查,陽性率可達50%~77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的範圍。禁忌證是碘過敏腎功能衰竭等。一些有嚴重的動脈硬化的病人,插管亦十分困難,不易成功。

  (三)X線鋇劑造影 儘管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越,但並不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,而且由於某些內鏡醫師經驗不足,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天後謹慎操作。對某些診斷困難病例,可以用Miller-Abbot管達小腸,分段抽吸腸液,在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查。

  (四)放XX性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放XX性核素掃描。其方法是採用核素(例如99m鍀)標記病人的紅細胞后,再從靜脈注入病人體內,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/min,核素便可以顯示出血部位。注XX一次99m鍀標記的紅細胞,可以監視病人消化道出血達24h。經驗證明,若該項檢查陰性,則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。

[混淆]

上消化道出血容易與哪些疾病混淆?

  上消化道出血比較常見,主要需要注意與下消化道出血相鑒別。

[類似疾病]

上消化道出血可能由哪些疾病引起?

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