心臟早搏

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早搏動(premature beat)簡稱早搏。是指異位起搏點發出的過早衝動引起的心臟搏動,為最常見的心律失常。可發生在竇性或異位性(如心房顫動)心律的基礎上。可偶發或頻發,可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生,形成二聯律或聯律性過早搏動。按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見,其次是房性,結性較少見,竇性罕見。

疾病簡介

  過早搏動(premature beat)亦稱期前收縮,期外收縮,簡稱早搏。是一種

過早搏動

提早的異位心搏,按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種,其中以室性最多見,其次為房性,竇性過早搏動罕見,過早搏動是常見的異位心律。可發生在竇性或異位性(如心房顫動)心律的基礎上。可偶發或頻發,可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生,形成二聯律或聯律性過早搏動。   早搏可見于正常人,或見於器質性心臟病患者,常見於冠心病風濕性心臟病高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見於奎尼丁普魯卡因酰胺洋地黃或銻劑中毒;血鉀過低;心臟手術或心導管檢查時對心髒的機械刺激等。

發病原因

  可發生於正常人。但心臟神經官能症與器質性心臟病患者更易發生。情緒激動,神經緊張疲勞消化不良,過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發作,亦可無明顯誘因,洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經藥物氯仿環丙烷麻醉藥毒性作用缺鉀以及心臟手術或心導管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發生過早搏動。

發病機理

  可能通過多種方式產生。   1、異常自律性所致衝動形成異常:    (1)在某些條件下,如竇XX到達異

正常的心電圖

位起搏點處時由於魏登斯基現象,使該處閾電位降低及舒張期除極坡度改變而引起過早搏動(圖1)。   (2)病變心房、心室或浦頃野纖維細胞膜對不同離子通透性改變,使快反應纖維轉變為慢反應纖維,舒張期自動除極因而加速,自律性增強,而產生過早搏動。   竇XX到達異位起搏點,使該處閾電位水平下移,因而異位起搏點舒張期除極在基本節律起搏點之前達到閾電位而引起早搏。   2、折返現象——環行折返或局灶性微折返 如折返途徑相同則過早搏動形態一致;如折返中傳導速度一致,則過早搏動與前一搏動的配對時間固定。   3、平行收縮。   4、觸發激動。

臨床表現

  過早搏動可無癥狀,亦可有心悸心跳暫停感。頻發的過早搏動可致(因心排血量減少引起)乏力頭暈等癥狀,原有心臟病者可因此而誘發或加重心絞痛心力衰竭聽診可發現心律不規則,早搏後有較長的代償間歇。早搏的第一心音多增強,第二心音多減弱或消失。早搏呈二或三聯律時,可聽到每兩或三次心搏後有長間歇。早搏XX兩次正規心搏間,可表現為三次心搏連續。脈搏觸診可發現脈搏間歇。

房性及室性早搏

  按其與基本心律的關係可有二種類型,以心室早搏為例:

治療藥物

  1.配對型即所有早搏和其前一個QRS波有固定距離,此型多見。   2.平行收縮型早搏與前面的QRS波群不配對,但早搏之間有固定規律,最長的早搏間距與最短早搏間跑之間呈整倍數關係,且常出現室性融合波。   與前一心動無固定配對時間,早搏發生遲者與竇性激動相遇形成室性融合波(Ⅱ第6個心動)。   實驗研究發現上述規律可由於竇性或異位衝動,在保護性傳入阻滯區緩慢遞減傳導,而在阻滯遠端產生閾值下電位,影響平行心律異常衝動形成的自發除極,使之提早,延遲或完全被抑制,而有所改變,稱為電張電流調變的平行心律(electrotonicmodulatedparasystole)。   房性或室性早搏有時由兩個以上異位起搏點產生,心電圖表現為二種或二種不同形態、配對間期不等的早搏,稱為多源性早搏。連續二次或三次和以上的早搏分別稱為連發和短陣心動過速

併發症

  早搏,又名期前收縮、期外收縮,是提前發生的一種心臟搏動,是最常見的一種心律失常生理與病理情況下均可發生,但以後者較多見。早搏可來自心房,房室交界心室,以室性早搏較多見。偶然發生者稱偶爾早搏,頻繁地出現者稱頻發早搏。迷走神經XX,可引起房性早搏,而交感神經XX,則產生室性早搏。心率緩慢較心率快時易發生早搏。一般來說,偶發早搏意義不大,多與XX,疲勞,飽餐,煙、酒、茶過度有關。頻發早搏常為病理性的,多見於冠心病,心肌炎等。休息或心率慢時發生的早搏多為功能性的,而運動或心率快時發生的早搏多為病理性的。發生早搏時伴有心悸、心慌頭昏、乏力、失眠精神緊張等感覺,通過聽診或心電圖檢查很容易診斷。但要確定早搏的頻率和發生的部位則要心電圖檢查。發生了早搏,精神不要緊張,可適當地服鎮靜葯。偶發早搏一般無須治療,只要避免以上列舉的誘因即可恢復正常。頻發早搏要尋找原因,針對病因治療。冠心病者要使用擴冠,活血瘀等藥物;心肌為要作抗病毒或抗炎,營養心臟等治療。[1]   本病會誘發室性心動過速心室顫動,在嚴重的情況下還會導致心性猝死。   1.室性心動過速:室性心動過速是指起源於希氏束分叉處以下的3—5個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。與陣發性室上形式上心動過速相似,但癥狀比較嚴重。小兒煩躁不安、蒼白、呼吸急促。年長兒可訴心悸、心前區疼痛、嚴重病例可有昏厥休克充血性心力衰竭者等。發作短暫者血液動力學的改變較輕,發作持續24小時以上者則可發生顯著的血液動力學改變。體檢發現心率增快,常在150次/min以上,節律整齊,心音可有強弱不等現象。   2.心室顫動(VF):是由於許多相互交叉的折返電活動波引起,其心電圖表現為混亂的記錄曲線。VF常可以致死,除非用直流電去顫(用胸部重擊或抗心律失常藥物去顫難以奏效)。   3.心性猝死:猝死系一臨床綜合征,指平素看來健康或病情已基本恢復或穩定者,突然發生意想不到的非人為死亡。大多數發生在急性發病後即刻至一小時內,最長不超過6小時者,主要由於原發性心室顫動,心室停搏或電機械分離,導致心臟突然停止有效收縮功能者。

診斷鑒別

診斷依據

  1、病史、癥狀:由於患者的敏感性不同,可無明顯不適或僅感心悸、心前區不適或心臟停跳感。高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病病史的詢問有助了解早搏原因指導治療,注意詢問近期內有無感冒發熱腹瀉病史有助是否患急XX毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應用有時會誘發早搏的發生。   2、體檢發現:除原有基礎心臟病的陽性體征外,心臟聽診時可發現在規則的心律中出現提早的心跳,其後有一較長的間歇(代償間歇),提早出現的第一心音增強,第二心音減弱,可伴有該次脈搏的減弱或消失。   3、輔助檢查:心電圖對早搏有診斷意義。房性早搏為提早出現的QRS波其前有一異形P波,其後有一不完全代償期,QRS波形多與正常QRS波形一致。結性早搏提早出現的QRS波與正常QRS波相一致,其前無P波,代償期完全。室性早搏提早出現的QRS波寬大畸形,代償期完全。24小時動態心電圖可詳細記錄早搏發生的多少,發生的規律,治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學檢查。心臟超聲檢查可發現心肌病和部分冠心病患者。長期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應測定血電解質,必要時測定血洋地黃濃度

輔助檢查

  過早搏動的共同心電圖特徵為較基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。   1、房性過早搏動P波提早出現,其形態與基本心律的P波不同,P-R間期>0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同,有時稍增寬或畸形,伴ST及T波相應改變的稱為心室內差異性傳導,需與室性過早搏動鑒別。房性過早搏動伴心室內差異傳導時畸形QRS波群前可見提早畸形的P'波。提

過早搏動心電圖

早畸P'波之後也可無相應的QRS波,稱為阻滯性房性早搏。需與竇性心律不齊或竇性靜止鑒別。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P'波的,可確診為阻滯性房性早搏。房性早搏衝動常侵入竇房結,使後者提前除極,竇房結自發除極再按原周期重新開始,形成不完全性代償間歇,偶見房性早搏後有完全性代償間歇。   頻發房性早搏(標記A)提前的畸形P'在前一次心搏T波上,下傳QRS波與竇性不同的為室內差異性傳導,第一個和第八個標記A其後無QRS波為阻滯性房性早搏   2、房室交接處性過早搏動除提早出現外,其心電圖特徵與房室交接處性逸搏相似。早搏衝動侵入竇房結的形成不完全性代償間歇,不干擾竇房結自發除極的則形成完全性代償間歇。   3、室性過早搏動QRS波群提早出現,其形態異常,時限大多>0.12s,T波與QRS波主波方向相反,ST隨T波移位,其前無P波。發生束支近端處的室性早搏,其QRS波群可不增寬。室性早搏后大多有完全代償間歇。基本心律較慢時,室性早搏可XX于兩次竇性心搏之間,形成XX型室性早搏。偶見室性早搏逆傳至心房的逆行P'波,常出現于室性早搏的ST段上。

疾病治療

  應參考有無器質性心臟病,是否影響心排血量以及發展成為嚴重心律失常的可能性而決定治療原則。   無器質性心臟病基礎的過早搏動,大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮,由緊張過度情緒激動或運動誘發的過早搏動可試用鎮靜劑和β-受體阻滯劑。   頻繁發作,癥狀明顯或伴有器質性心臟病者,宜儘快找出早搏發作的病因

過早搏動

和誘因,給予相應的病因和誘因治療,同時正確識別其潛在致命可能,積極治療病因和對症治療。   除病因治療外,可選用抗心律失常葯物治療,房性和房室交接處早搏大多選作用於心房和房室交接處的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類葯,而室性早搏則多選用作用於心室的Ⅰ類和Ⅲ類葯(參見上文藥物分類,也參見第七篇「臨床藥理學概論」)。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給葯。以Ⅰb類為首選。急性心肌梗塞初期仍常首選靜脈內利多卡因。心肌梗塞后若無禁忌,則常用β-阻滯劑治療。原發或繼發性QT間期延長綜合征患者,禁用Ⅰ類葯,原發性者可選用β-阻滯劑、苯妥英或卡馬西平。繼發性者去除病因,宜用異丙腎上腺素或心房或心室起搏治療。   近年研究(CAST1989)提示,抗心律失常有增加死亡率危險。即使有心臟病患者控制室性過早搏動,亦無證據證明使猝死率降低(除心肌梗塞後用β阻滯劑外)。因此應用抗心律失常葯應權衡其利弊。國內曾有非心肌梗塞心律失常患者(主要為過早搏動)較大系列多中心試驗、較長時期隨訪室上性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、室性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、美西律治療具有一定療效,未發現嚴重心臟事件,但用藥過程中仍需密切隨訪監測其效果和可能產生的不良反應。對有心功能不全者尤需謹慎。   1.出現早搏時不必過於緊張,請醫生進一步檢查早搏原因,評價早搏的嚴重程度。如果能找到早搏原因,只要將誘發早搏的原因去除,治好誘發早搏的疾病,早搏便可逐步消除。如果無法找到早搏原因,請醫生決定是否需要對早搏進行治療。絕大部分早搏的病人愈后都是良好的。   2.偶發性早搏,對血液循環的影響不大,尤其是並非由其它疾病引起的,早搏本身亦非嚴重疾病,一般不必治療,所以病員應消除思想顧慮,保持樂觀情緒。   3.頻發性早搏,尤其在心臟病基礎上可能演變為嚴重心律紊亂,或可能導致心絞痛與心力衰竭的,應注意治療。可以緩解早搏的藥物很多,如心得安、異搏停慢心律乙胺碘呋酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺等,這些葯的藥性多較劇烈,應在醫師的指導下服用,治療應有耐心,不要頻繁地換藥,待早搏控制后,仍需用少量藥物維持,以免病情反覆。   藥物治療無效的頻發早搏,病人無法耐受,或有一定惡性程度,可做XX頻消融治療,部分病人可獲根治。   對於找不到病因的頻發早搏,可能很早以前就已發生,許多病人已經習慣,經醫生評價為良性者,可以不必治療。   4.不吸煙,不飲酒,飲食不過飽,少吃刺激性食物。注意勞逸結合,睡眠充足。活動后早搏不增多的慢XX人應適當參加文體活動。

疾病護理

  1.早搏本身並非嚴重疾病,所以病員應消除思想顧慮,保持情緒穩定,應經常保持心情開朗,這是心臟早搏的護理重要的一點。避免過度XX或憂傷。情緒波動容易誘發早搏的發生。   2.注意休息,晚上宜早睡,不要熬夜,有失眠者,在心臟早搏護理時應額外在醫生指導下適當服些鎮靜劑或安眠藥,以保證大腦皮層能得到充分休息,否則可造成中樞神經功能紊亂,使心肌XX增高而誘發早搏。   3.在飲食上對心臟早搏護理應注意:不吸煙,不飲酒,飲食不過飽,少吃刺激性食物如酸、辣等調味品,少喝濃茶或咖啡,因為這些食物都可使心肌XX性增高,誘發早搏。   4.活動后早搏不增多的慢XX人應適當參加文體活動。   5.伴有嚴重心臟病或有明顯癥狀者須服用抗心律失常藥物。此類藥物應按醫囑服藥,在服藥期間應注意有無藥物不良反應。這是在心臟早搏護理特別需注意的一點。如乙胺碘呋酮、維拉帕米等常用藥可使心跳減慢,如服藥后每分鐘心跳在五十次以下,應及時停葯。安搏律定也容易引起神經系統副作用,如頭暈、手指震顫、搖晃等,應慎用

疾病預防

  1、要保持規律的生活及適當的體育鍛煉,不要過度熬夜,不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳利用一些健身器械進行健身訓練將為你的身體帶來長久的益處。   2、要戒煙及避免大量飲酒,因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。   3、要保持情緒穩定,要擺正工作、生活和學習的關係,情緒高度緊張及大起大落是引起功能性「早搏」的主要誘因。   4、要定期到醫院體檢,一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。   5、過早搏動簡稱早搏或稱期外收縮,是心臟病病人常見的臨床表現。早搏本身並非嚴重疾病,所以病員應消除思想顧慮,保持情緒穩定,應經常保持心情開朗,這是心臟早搏的護理重要的一點。避免過度XX或憂傷。情緒波動容易誘發早搏的發生   6、在飲食上對心臟早搏護理應注意:不吸煙,不飲酒,飲食不過飽,少吃刺激性食物如酸、辣等調味品,少喝濃茶或咖啡,因為這些食物都可使心肌XX性增高,誘發早搏   7、注意休息,晚上宜早睡,不要熬夜,有失眠者,在心臟早搏護理時應額外在醫生指導下適當服些鎮靜劑或安眠藥,以保證大腦皮層能得到充分休息,否則可造成中樞神經功能紊亂,使心肌XX增高而誘發早搏   8、活動后早搏不增多的慢XX人應適當參加文體活動   9、伴有嚴重心臟病或有明顯癥狀者須服用抗心律失常芍物。此類藥物應按醫囑服芍,在服藥期間應注意有無藥物不良反應。這是在心臟早搏護理特別需注意的一點。如乙胺碘呋酮、維拉帕米等常用芍可使心跳減慢,如服芍后每分鐘心跳在五十次以下,應及時停葯。安搏律定也容易引起神經系統副作用,如頭暈、手指震顫、搖晃等,應慎用[2]

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